4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Задачи / zadachi
.docxЗадача № 9 Повторнобеременная, повторнородящая, 36 лет поступила в родильный дом в сроке 40 недель с регулярной родовой деятельностью и открытием шейки матки на 8 см. У пациентки в анамнезе кесарево сечение 2 года назад. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Жалоб не предъявляет. Рубец на матке пальпаторно не определяется, область его безболезненная. При УЗИ нижний сегмент с четкими и ровными контурами, толщина его 4,5 мм. Структура нижнего сегмента в области предполагаемого рубца однородная. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Определите тактику ведения.
1. Диагноз: 2 период 2 срочных родов. ОАГА (рубец на матке).
2. Состоятельный рубец - при отсутствии отягощенного анамнеза, экстренных ситуаций - возможно родоразрешение через естественные пути.
Задача № 11 У повторнобеременной 28 лет в сроке 32 недели гестации, поступившей в родильный дом с обильными кровяными выделениями, при ультразвуковом исследовании обнаружено: размеры плода соответствуют 32 неделям беременности, плацента на передней стенке матки перекрывает внутренний зев. Определяется гипоэхогенный участок между базальной поверхностью плаценты и внутренним зевом около 7 см длиной. Околоплодных вод умеренное количество. Сердцебиение плода не определяется. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Определите тактику ведения.
1. Диагноз: Беременность 32 недели, ОАГА (центральное предлежание плаценты, кровотечение, антенатальная гибель плода
2. Экстренное кесарево. Перелить свежезамороженную плазму. Выраженная анемия - может возникнуть ДВС синдром. Профилактика ДВС синдрома.
Задача № 12 Повторнобеременная, первородящая в сроке 36 – 37 недель. Данная беременность 3-я, предыдущие 2 беременности закончились медицинскими абортами в сроках 8 – 9 недель по желанию женщины. При поступлении в родильный дом отмечаются умеренные кровянистые выделения из половых путей (общая кровопотеря за 8 часов в пределах 100 – 150 мл). Матка четко контурируется, умеренно возбудима, расслабляется, безболезненна. Положение плода продольное. Головка плода над входом в малый таз. Патологических изменений со стороны шейки матки и влагалища не выявлено. Шейка укорочена, наружный зев закрыт. В правом своде определяется пастозность. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Определите тактику ведения.
1. Диагноз: Бер-ть 36-37 нед. ОАГА (2 мед.аборта). Предлежание плаценты пастозность. Узи для уточнения диагноза.
2. Кесарево (не срочное)
Задача № 13 Повторнобеременная, повторнородящая женщина в возрасте 39 лет поступила в родильное отделение в сроке 35 недель, с жалобами на кровянистые выделениями из половых путей. В анамнезе 3 медицинских аборта. При ультразвуковом исследовании обнаружено: размеры плода соответствуют 35 неделям беременности, плацента расположена на передней стенке матки, на 2 см выше области внутреннего зева. Между базальной поверхностью плаценты и стенкой матки определяется эхонегативная прослойка размером 4 х 1 см. Околоплодных вод умеренное количество. Частота сердечных сокращений плода около 100 уд/мин. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Определите тактику ведения.
1. Диагноз: Беременность 35 нед. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечение. Острая внутриутробная гипоксия плода. 2. Экстренное кесарево
Задача № 14 Повторнобеременная, первородящая, 34 лет в сроке беременности 36 недель поступила в родильный дом с жалобами на кровянистые выделения из влагалища. При поступлении АД 145/90 мм рт. ст., имеются выраженные отеки нижних конечностей, следы белка в моче. Во время осмотра кровянистые выделения в умеренном количестве. Головка плода находится высоко над входом в малый таз. Схваток нет. Сердцебиение ясное, 140 ударов в мин. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Определите тактику ведения.
1.Диагноз: Беременность 36 нед. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (?). Предлежание - головка высоко, кровотечение без причин. В обоих случаях КС. Для уточнения УЗИ. Низкая плацентация (?) - наблюдение в родблоке.
Задача № 15 Повторнобеременная, первородящая, в возрасте 38 лет поступила в родильный дом с кровянистыми выделениями и болями в животе в сроке 35 недель. АД 150/95 мм рт. ст., в моче – следы белка. При ультразвуковом исследовании обнаружено: размеры плода соответствуют 35 неделям беременности. Плацента расположена на передней стенке матки, на 10 см выше внутреннего зева. В центральной части плаценты между ее базальной поверхностью и стенкой матки определяется гипоэхогенный участок размером 3 х 4 см. Околоплодных вод умеренное количество. Сердцебиение плода аритмичное, 100 ударов в мин. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Определите тактику ведения
1. Диагноз: Беременность 35 недель. ОАГА. Возрастная первородящая. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечение. Острая внутриутробная гипоксия плода. 2. Экстренное кесарево
Задача № 16 Повторнородящая 29 лет, не обследована, на учете в женской консультации не стоит, срок беременности 39 недель. Первые роды без особенностей. Вторая беременность – самоаборт в сроке 7 недель, осложнившийся воспалительным процессом матки, выполнялось выскабливание полости матки. Размеры таза 25-28-31-21. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Схватки появились 3 часа назад, регулярные, хорошей силы. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов в минуту. Через час после появления схваток началось кровотечение из родовых путей. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие шейки матки 6 см. Всюду определяется губчатая ткань, слева удается достичь оболочки плода. Обильное кровотечение. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Тактика ведения.
1. Диагноз: 1 период 2 срочных родов. ОАГА. Самоаборт, осложнившийся...Боковое предлежание плаценты. Кровотечение. 2. Вскрытие плодного пузыря. Остановка кровотечения. Если кровотечение не прекращается - КС.
Задача № 17 Первобеременная 30 лет в срок беременности 40 недель 5 дней поступила в родильное отделение с целью индукции родовой деятельности. Размеры таза 26-29-31-21. Живот мягкий при пальпации. Матка с четкими контурами, безболезненна при пальпации, в нормотонусе. Предлежание плода головное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов в минуту. Шейка матки “зрелая”. С целью индукции родовой деятельности выполнена амниотомия. Через 2 часа началась регулярная родовая деятельность. Открытие шейки матки 4 см. Спустя 8 часов на открытие 7 см выставляется диагноз “вторичная слабость родовой деятельности”. Начата родостимуляция окситоцином – результат положительный. Через 5 часов при влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, края шейки матки отечные. Предлежит головка плода. На головке определяется родовая опухоль. Мыс достижим. Схватки сильные, частые, во время пауз между схватками стенка матки почти не расслабляется. Пальпация нижнего сегмента матки болезненная. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов в минуту. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Определите тактику ведения.
1. Диагноз: 2 период 1 срочных родов. Общеравномерно суженный таз 1 степени. Крупный плод. Клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки. 2.Экстренное КС. До начала снять родовую деятельность (?)
Задача № 19 Беременная 38 недель, пришла в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, преимущественно справа и нерегулярные схваткообразные боли. Из анамнеза: беременность 4-я. Первая – естественные роды в срок; вторая – самоаборт на малом сроке; третья – кесарево сечение в доношенном сроке по поводу острого интранатального дистресса плода. Объективно – женщина возбуждена, ЧСС 76 ударов в минуту, АД 125/80 мм рт. ст. D=S. Живот при пальпации мягкий. Матка с четкими контурами, возбудима при пальпации. Предлежащая часть – головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов в минуту. Область послеоперационного рубца болезненна при пальпации справа. По данным УЗИ отмечается истончение области послеоперационного рубца. Влагалищное исследование: шейка матки центрирована, длинной 1 см, края мягкие, цервикальный канал проходим для 1 пальца, девиации за шейку матки болезненны, область рубца при пальпации через своды болезненна справа. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Определите тактику ведения
1. Диагноз: 1 период 3 срочных родов. ОАГА (самоаборт на малом сроке, кесарево сечение по поводу острого интранатального дистресса плода, истончение области послеоперационного рубца)
2. Лапаротомия. Кесарево сечение, тк рубец на матке.
Задача № 20 Роды в сроке 40 недель. Беременность 2-я. Первая беременность – естественные роды, крупный плод. Схватки в течение 12 часов, регулярные. В связи со вторичной слабостью родовой деятельности проводится родостимуляция окситоцином – результат положительный. На данный момент: схватки продолжаются в течение часа; шейка матки – открытие полное, головка плода на III плоскости малого таза, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок у лона. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов в минуту. Отмечается отечность тканей промежности. Живот при пальпации мягкий, матка с четкими контурами, потуги 4-5 за 10 минут, слабые, малоэффективные, продвижение головки во время потуги отсутствует. Женщина психоэмоционально утомлена. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Тактика.
1. Диагноз: 2 период 2 срочных родов. ОАГА (крупный плод, вторичная слабость родовой деятельности). Угроза развития гипоксии плода.
2. Тактика: окситоцин. Вакуум. В противном случае КС.
Задача № 21 Беременная 33 лет доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, головокружение, боли в животе. Беременность 39 недель. Первая беременность 6 лет назад закончилась срочными родами. Затем было 2 медицинских аборта в ранние сроки беременности. Данная беременность 4-я, до 36 недель протекала без осложнений. За три недели до поступления в родильный дом появились отеки на ногах и лице. Накануне поступления почувствовала острые боли в животе, появились кровянистые выделения из половых путей. При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, ноги и лицо отечные. Пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 90/55 мм рт. ст. Живот вздут, симптомов раздражения брюшины нет. ОЖ – 103 см, ВДМ – 39 см. Матка напряжена, не расслабляется, болезненна при пальпации, асимметричная. Из половых путей в небольшом количестве выделяется темная кровь. Тоны сердца плода не выслушиваются. В моче обнаружен белок 1,7 г/л. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Тактика.
1. Диагноз: Беременность 39 недель. Преэклампсия тяжелой степени. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок 2 степени. антенатальная гибель плода.
2. Катетеризация центральной и периферической вен, мочевого пузыря, ИВЛ, противошоковые мероприятия, интенсивная терапия преэклампсии, экстренное кесарево сечение.
Задача № 22 Первородящая 28 лет доставлена в родильный дом из участковой больницы. Срок беременности 39 недель 5 дней. Роды продолжаются сутки. Роженица перестала ощущать движение плода. Воды излились за 20 часов до поступления в родильный дом. Температура тела 38,5 С. Размеры таза: 25– 28–31–20 см. ОЖ – 105 см, ВДМ – 39 см. Головка плода на входе в малый таз. Симптом ГенкельВастена положительный. Тоны сердца плода не прослушиваются. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, передняя губа шейки матки отечна, плодного пузыря нет, головка плода на входе в малый таз, роднички на головке плода не определяются из-за большой родовой опухоли, мыс крестца не достигается, выделения со зловонным запахом. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Тактика.
1. Диагноз: Роды 1, срочные, затяжные. Преждевременное излитие околоплодных вод. Хорионамнионит в родах. Крупный плод (?). Клинически узкий таз. антенатальная гибель плода.
2. Внутривенный наркоз, плодоразрущающая операция.
Задача № 23 В женскую консультацию обратилась пациентка 25 лет в сроке беременности 24 недели с жалобами на желтушность кожных покровов в течение 7 дней, легкий кожный зуд. В течение 2 недель отмечает слабость, сонливость, плохой аппетит, утомляемость; последние 3 дня - темную пенистую мочу и светлый кал. Из анамнеза выяснено, что 3 месяца назад лечилась у стоматолога. При осмотре – желтушность кожных покровов, склер глаз, твердого неба. Печень увеличена. Матка овоидной формы, в нормальном тонусе. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Выделения из половых путей светлые. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Определите тактику ведения.
1. Диагноз: Беременность 24 недели. Острый гепатит В (?).
2. Бх крови, исследование крови на наличие маркеров гепатита В. При подтверждении - госпитализация в инфекционное отделение для лечения.
Задача № 24 Пациентка 37 лет доставлена бригадой скорой помощи с жалобами на сильную боль над лоном, слабость, тошноту. Срок беременности 15 недель. 5 лет назад диагностирована миома матки (субсерозный узел). Болеет третий день. Боль появилась без видимой причины, нарастала по интенсивности, температура повысилась до 37,7 С, присоединилось вздутие кишечника. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 97 ударов в минуту, АД - 105/75 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут, резко болезненный над лоном, слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика выслушивается. При бимануальном исследовании определяется увеличенная до 18 недель матка, бугристая, резко болезненная при исследовании. Придатки с обеих сторон не определяются, безболезненные. Своды свободны. Параметрий не инфильтрирован. Выделения светлые. Состояние не улучшилось, боли не купировались, клиника «острого живота» нарастает. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Определите тактику ведения.
1. Диагноз: Беременность 15 недель. ОАКА (миома матки, некроз субсерозного узла) 2. Лапаротомия. Консервативная миомэктомия. Терапия по сохранению беременности.
Задача № 25 Беременная 26 лет в сроке гестации 27 недель доставлена в приемное отделение с жалобами на боли в правой поясничной области, внизу живота, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,0 С. Из анамнеза: данная беременность первая, первый триместр осложнялся острым циститом, неспецифическим вагинитом. Объективно: состояние удовлетворительное, температура 38,2 С. Живот при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Матка увеличена до 27 недель беременности, тонус повышен. Симптом поколачивания поясницы в области проекции почек положительный справа. При УЗИ влагалищным датчиком шейка матки укорочена до 25 мм, внутренний зев закрыт. Общий анализ крови: лейкоциты – 14 х 10^9 /л, гемоглобин – 110 г/л, эритроциты – 3,44 х 10^12/л. Общий анализ мочи: удельный вес – 1020, белок – 1 г/л, лейкоциты – 50-60 в поле зрения, эритроциты – отсутствуют, определяются бактерии в большом количестве. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Определите тактику ведения.
1. Диагноз: Беременность 27 недель. ОАГА (острый цистит, неспецифический вагинит, гестационный пиелонефрит, острый период.) 2. Госпитализация, АБ - пенициллин, консультация уролога. При неэффективности лечения - прерывание беременности. Возможно развитие преэклампсии.