4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Схема ИБ АиГ

https://dotest.rostgmu.ru/mod/scorm/player.php?a=7480&currentorg=pz_istoriia_r odov_organization&scoid=15529

I. Паспортные данные

+номер истории, имя, инициалы

II.Жалобы больной при поступлении

III. Анамнез

(вич, туб, covid, hep, венерические заб-я отдельной строкой, аллергические реакции на ЛС) + указать вредные привычки отдельной строкой

Отдельный пункт анамнеза – Акушерского-гинекологический анамнез (будет разделен на 2 части:

акушерский анамнез: (то, что было до настоящей беременности, нужно перечислить все предыдущие беременности, осложнения и пр.) гинекологический анамнез: (обязательно становление менструальной функции, их продолжительность, интервал. Операции, нарушения цикла и прочее есть в ИБ)

Отдельный пункт анамнеза – Течение настоящей беременности

IV. Объективный (первичный) осмотр

Наружный осмотр: посистемно важнейшие органы и системы, если нет отклонений, то всё равно расписываем норму по всем системам.

В конце акушер-гинекол исследование: высота дна матки, окружность живота, 4 приема Леопольда, размеры таза, аускультация и тп.

Осмотр наружных половых органов, как сформированы, тип оволосенения, наличие высыпаний, состояние слизистой, кожи. Далее осмотр в гинекологических зеркалах (визуализация СО влагалища и СО шейки матки) Выделения описать, их характер.

Далее внутреннее влагалищное акушерское бимануальное исследование (за исключением случая предлежания плаценты).

Оценить длину, положение шейки матки, констистенцию и проходимость цервикального канала для исследующего пальца. Далее пальпаторно оцениваются плодные оболочки, предлежащая часть. Если достаточно открыта шейка матки, то обязательно оценивается положение головки по отношению к костям таза, положение родничков и швов. Если не головка, то ягодицы, ножки, ручка + измерение диагональной конъюгаты.

Далее

нам нужны только анализы в день или за день, за два до поступления в стационар, на основании которых и выставляется диагноз ~ экг, узи, ктг, доплер, оак, оам, группа крови, rh, коагуллограмма.

V. Далее выставляется КЛИНИЧЕСКИЙ диагноз из 4 частей (см. тетрадь прошлый семестр)

!(до диагноза надо указать предполагаемую массу плода, оценить предполагаему кровопотерю в родах, оценить риски (перинатальный, его может не быть, и риск тромбоэмболических осложнений) если это есть, то просто пишем кол-во баллов по данному риску)

VI. Акушерская тактика (переписываем как есть в истории)

После этого врач может назначить лечение и доп.исследования

Лист назначений переписывать не надо

Далее

с заполнением партограммы, перерисовываем партограмму

Если Кесарево сечение, то пишем предоперационный эпикриз, протокол операции (переписываем как есть в истории) Анестезиологический протокол писать не надо.

VII. Выписной эпикриз Переписать что происходило

Указать обязательно окончательный (заключительный) диагноз Рекомендации (переписать всё)

Далее литературная справка (рефератик на 5 страничек) по тому заболеванию, которое встретилось у пациента, какое хотите описать

Заканчивается списком литературы 2-3 источника