4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Ответы Диф.Зачет АиГ 4 курс

18. ГБ и беременность. Влияние на плод. Лечение

Хроническая АГ – была до беремнности / появилась до 20 нед Гестационная – после 20 нед. И при них нет протеинурии.

После распознавания гипертонической болезни у беременных необходимо установить стадию заболевания и решить вопрос о допустимости продолжения беременности. В I стадии беременность не противопоказана, во II стадии, особенно в фазе Б (по А. Л. Мясникову), беременность рекомендуется прервать. Однако при настойчивом желании больной иметь ребенка беременность может быть сохранена, но больная нуждается в систематическом наблюдении и лечении. Беременность в III стадии заболевания наблюдается редко и ее следует считать категорически противопоказанной.

Течение беременности при гипертонической болезни часто бывает осложненным. Наиболее часто встречаются недонашивание, возникновение позднего токсикоза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровоизлияние в мозг, гипоксия и гипотрофия плода, мертворождае-мость. Установлено, что процент осложнений беременности у больных во II стадии гипертонической болезни значительно выше, чем в I стадии.

Дополнения: К 13 вопросу:

Признаки при

гинекологическ

Дополните

Тип

ом

льные

аборта

Симптомы

исследовании

УЗИ

сведения

- Тяжесть

или

незначительные

-

Соответствие

Общее

боли

внизу

размеров матки

состояние

Угрожа

живота

и

в

сроку задержки

Не

беременной

ющий

области

менструации<br

информатив

остается

аборт

крестца<br>-

>-

Сокращение

но

удовлетвор

Отсутствие

матки

при

ительным

специфических

пальпации

симптомов

-

-

Укорочение

Схваткообразные

Выявляют

Начавш

боли,

более

шейки

частичную

Плодное

ийся

выраженные, чем

матки<br>-

отслойку

яйцо

самопр

при угрожающем

Плотность

тела

хориона или

отслаивает

оизволь

аборте<br>-

матки

ретрохориал

ся

на

ный

Появление

соответствует

ьную

небольшом

аборт

сроку задержки

участке

кровянистых

гематому

менструации

выделений

Аборт

-

Болевые

-

Расширение

-

Как

при	ощущения		менее	канала		шейки			правило,
(ИЦН)	выражены		или	матки<br>-					начинается
	отсутствуют			Укорочение					с
				шейки матки до					преждевре
				25 мм и менее					менного
									излития
									околоплодн
									ых вод
	-			-	Плодное яйцо				Чаще	всего
	Схваткообразные
	боли		внизу	находится			в		начинается
				канале		шейки			с
	живота<br>-
Аборт в				матки<br>-				-	преждевре
ходу	Выраженное			Выступление					менного
	кровотечение<br
				нижнего полюса					излития
	>-	Раскрытый		плодного яйца					околоплодн
	канал		шейки
				во влагалище					ых вод
	матки
				-	Раскрытый
				канал		шейки
	-			матки<br>-					В	матке
	Схваткообразные			Матка		мягкой			обычно
Неполн	боли		внизу	консистенции,					задержива
ый	живота<br>-			меньше,		чем		-	ются
аборт	Кровотечение			должна		быть	в		плодные
	различной			соответствии			с		оболочки и
	интенсивности			предполагаемы					хорион
				м		сроком
				беременности
	-	Плодное	яйцо	-		Матка
Полный	полностью			сокращается<br
				>-				-
аборт	изгоняется		из
	полости матки			Кровотечение
				прекращается

ИЦН - Хирургическую коррекцию ИЦН целесообразно осуществлять путем наложения кругового шва на шейку матки (серкляж) синтетической лентой (или синтетической нитью) при возникновении клинических проявлений ИЦН, отсутствии признаков инфекции и противопоказаний к сохранению

беременности — в 16 нед 0 дней – 26 нед 6 дней беременности (после 24 недель — на 3-м уровне). Альтернативой циркулярному шву может быть использование разгрузочного акушерского пессария, применяемого в различных модификациях при укорочении шейки матки менее 25 мм с целью профилактики преждевременных родов до 37 нед беременности

Критерии диагностики антифосфолипидного синдрома (Сидней, 2006)

(diagnostics of antiphospholipid syndrome, Sydney 2006)

• Клинические критерии:

–наличие в анамнезе венозных или артериальных тромбозов;

–три спонтанных выкидыша и более до 10 нед, когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашивания;

–одна и более смерть морфологически нормального плода более 10 нед беременности;

–одни преждевременные роды и более до 34 нед как следствие тяжелой ПЭ и/или тяжелой плацентарной недостаточности.

• Лабораторные критерии:

–антикардиолипиновые антитела среднего и высокого титра при исследовании стандартным иммуноферментным методом, определяемые в 2 и более исследованиях с интервалом 12 нед;

–волчаночный антикоагулянт в плазме в 2 и более исследованиях

с интервалом 12 нед;

– IgGили IgM-антитела к β2-гликопротеину I в 2 и более исследованиях с интервалом 12 нед.

Кратко суть: Взаимодействуя с фосфолипидами мембран клеток эндотелия сосудов, тромбоцитов, нейтрофилов, антитела вызывают нарушение гемостаза, выражающиеся в склонности к гиперкоагуляции.

02656

19. Пиелонефрит и беременность (хронический, гестационный). Клиника, диагностика, ведение беременных. Влияние на плод. Лечение и профилактика.

Ответ:

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани и вовлечением чашечнолоханочной системы и канальцев, затем — клубочков и сосудов почек. Пиелонефрит — бактериальная форма интерстициального нефрита.

Гестационный пиелонефрит — это пиелонефрит, впервые выявленный во время беременности. Гестационный пиелонефрит — острое заболевание, возникшее у здоровой женщины, не имевшей в анамнезе хронический пиелонефрит, в его течении выделяют стадию выздоровления и рецидив.

Классификация:

•По течению:

–острый пиелонефрит;

–хронический пиелонефрит (латентный или рецидивирующий).

Этиология. Возбудители заболевания — разнообразные (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Чаще воспаление вызывает кишечная палочка, реже — энтерококки, протей, стафилококки и стрептококки. Нефропатогенность микроорганизмов определяется тропизмом к паренхиме почек, феноменом прилипания к эпителию мочевыводящих путей, способностью размножаться в кислой среде и др.

Путь распространения инфекции: гематогенный и уриногенный (восходящий — инфект из уретры попадает в мочевой пузырь и через мочеточник в почечную лоханку).

Факторы риска пиелонефрита:

• предшествующие инфекции мочевыводящих путей; • мочекаменная болезнь; • аномалии мочевыводящих путей; • воспалительные заболевания женских половых органов; • носительство патогенной и условно-патогенной флоры; • низкий социальноэкономический статус.

В патогенезе гестационного пиелонефрита большое значение имеют анатомическое строение и функциональное состояние мочеполовой системы женщин, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, дисбиоз влагалища, бессимптомная бактериурия у беременной и бессимптомная бактериоспермия у мужа. Немалое значение в развитии пиелонефрита имеют инфекционные заболевания, возникшие во время беременности.

Под действием прогестерона нарушается пассаж мочи, происходит повышение гидростатического давления в чашечнолоханочной системе, меняется органный кровоток, что благоприятствуют распространению патогенных микроорганизмов. При развитии пузырномочеточникового рефлюкса инфицированная моча попадает в лоханки, происходит адгезия возбудителя к уротелию и развивается пиелонефрит. Воспалительные изменения в почке начинаются как очаговый процесс, после каждой новой атаки становятся более распространенными; воспаление, сначала серозное,

приобретает гнойный характер и снижает фильтрационную способность почек, уменьшается количество мочи (олигурия, анурия), меняется качество выделяемой мочи (мутная, пиурия). Односторонний процесс может распространиться на вторую почку. Окклюзия мочеточника приводит к задержке мочи и гидронефрозу. При прогрессировании процесса в почках образуются гнойные очаги.

Клиническая картина острого пиелонефрита. Общая реакция (при инфекции): интоксикация, высокая температура тела, озноб, головная боль, слабость, потливость, тошнота, рвота (sweating, nausea, vomity). Локальные симптомы: боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, напоминающие почечную колику (renal colic), дизурические явления (не всегда), уменьшение количества мочи, мутная моча (cloudy urine). Беременная старается занять вынужденное положение (forced position) — на боку с прижатыми к животу ногами. Во II и в III триместрах боли обычно менее интенсивные. Острый серозный пиелонефрит может протекать бессимптомно, его обнаруживают только по лабораторным данным. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при обострении заболевания независимо от срока гестации.

Диагностика:

ОАК, БАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, микробиологическое исследование мочи, микробиологическое исследование влагалищного содержимого, УЗИ, цистоскопия.

Осложнения:

Акушерские осложнения: – угроза прерывания беременности; – самопроизвольные аборты; – преждевременные роды; – ПЭ; – анемия; – ФПН; – многоводие; – послеродовой эндометрит.

Плодовые осложнения: – хроническая гипоксия плода; – ЗРП; – внутриутробное инфицирование.

Лечение:

• купирование основных симптомов заболевания;

• восстановление функции мочевыделительной системы;

• нормализация лабораторных показателей;

•подбор антибактериальной терапии с учетом срока беременности, тяжести и длительности заболевания;

•профилактика рецидивов и осложнений заболевания.

•диета № 7;

•обильное питье низкоминерализованных вод;

•коленно-локтевое положение на 10–15 мин несколько раз в день;

•сон на здоровом боку.

Хирургическое лечение проводят в стационаре по следующим показаниям:

•нарушение пассажа мочи

•развитие гнойно-деструктивного воспаления

Критерии выздоровления — отсутствие лейкоцитурии при троекратном исследовании мочи.

Беременность прерывают досрочно при сочетании пиелонефрита с тяжелой ПЭ, отсутствии эффекта от проводимого лечения, острой почечной недостаточности, гипоксии плода.

20. Гестационный сахарный диабет. Диагностика. Клиническое течение. Лечение. Влияние на плод.

Ответ:

Сахарный диабет (СД) — заболевание, характеризуемое недостаточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вырабатывает малое количество гормона, или относительной, когда ткани больного человека невосприимчивы к инсулину, хотя секреторная функция поджелудочной железы не нарушена.

Гестационный СД — это гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, но не соответствующая критериям манифестного СД.

К группе высокого риска относят беременных, имеющих хотя бы один из следующих признаков:

• ожирение (исходный до беременности индекс массы тела

30,0 кг/м2);

• СД 2-го типа у ближайших родственников;

• любые нарушения углеводного обмена (гестационный СД в предыдущую беременность);

• нарушенная толерантность к глюкозе (нарушенная гликемия натощак) в анамнезе;

• глюкозурия.

NB! ПГТТ с 75 г глюкозы на поздних сроках может быть опасным для плода!

Патогенез осложнений гестации:

Диабетическая фетопатия — симптомокомплекс, включающий характерный внешний вид, функциональную незрелость органов и систем плода, ускорение темпов роста его массы тела, высокую частоту пороков развития, отклонения от нормального течения периода новорожденности, высокую перинатальную смертность. Выделяют две формы диабетической фетопатии: • гипертрофическая (макросомия плода при обычной длине тела; увеличение размеров и массы плаценты) (рис. 22.11); • гипопластическая (плацентарная недостаточность проявляется ЗРП, низкой массой тела при рождении; уменьшенными размерами плаценты и более тяжелыми симптомами внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении); УЗ-признаки диабетической фетопатии:

•крупный плод — макросомия (размеры диаметра живота ≥75 перцентиля); • гепатоспленомегалия;

•кардиомегалия/кардиопатия;

•двуконтурность головки плода;

•отек и утолщение подкожного жирового слоя;

•утолщение шейной складки.

Клиническая картина:

Для СД характерны сухость во рту, жажда (полидипсия), потребление увеличенного количества жидкости (более 2 л), полиурия, зуд кожи, особенно в области ануса, половых органов, преходящее нарушение зрения, похудение, нарушение сна, потеря веса. Выражена склонность к гнойничковым заболеваниям кожи (пиодермия, фурункулез), а также слизистых оболочек (вагинит).

NB! У здоровой беременной уровень глюкозы в плазме натощак снижается по мере увеличения срока беременности.

Ведение и лечение беременных с гестационным сахарным диабетом:

Наблюдение осуществляют акушеры-гинекологи, эндокринологи, терапевты, врачи общей практики в течение 1–2 нед.

•Диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов.

•Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 мин в неделю, плавание в бассейне.

•Самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу.

Самоконтроль включает:

– определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 ч после основных приемов пищи (рис. 22.9);

– определение кетонурии или кетонемии утром натощак;

– определение АД;

– определение шевелений плода;

– определение массы тела;

– ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.