4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Вопросы к зачету / 37-50

37. Особенности ведения беременности и родов в тазовых предлежаниях.

Ответ:

Роды в тазовом предлежании плода встречаются в 3-5% случаев. Их следует считать патологическими из-за большого числа осложнений у матери и особенно у плода. Перинатальная смертность в 4-5 раз выше, чем при головных предлежаниях. Тазовое предлежание — понятие обобщающее, оно свидетельствует о том, что у входа в малый таз находится тазовый конец.

Устойчивое тазовое предлежание формируется к 34 нед. беременности, до этого срока плод может менять свое предлежание. Во многом это объясняется изменением соотношения количества амниотической жидкости и объема плода в разные сроки беременности.

● Этиология:

Материнские факторы: аномалии развития матки, миому, узкий таз, большое число родов в анамнезе, снижение и повышение тонуса маточной мускулатуры. Плодовые факторы: аномалии развития плода, недоношенность, сниженная двигательная активность плода, многоплодие.

Плацентарные факторы: предлежание плаценты, локализация плаценты в области трубных углов и дна, многоводие, маловодие.

● Классификация:

Различают следующие варианты тазовых предлежаний: чистое ягодичное, ягодичноножное, и ножное. Чистое ягодичное предлежание называют еще неполным, а смешанное ягодично-ножное - полным.

При чисто ягодичных предлежаниях к плоскости входа в малый таз предлежат только ягодицы: ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, в результате чего они вытянуты вдоль туловища. Стопы при этом расположены в области личика.

При смешанных ягодично-ножных предлежаниях ко входу в малый таз вместе с ягодицами предлежат ступни ножек. Ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разогнуты в голеностопных суставах - плод как бы сидит на корточках.

Ножные предлежания - ко входу в таз предлежат обе ножки, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах. Неполное ножное предлежание означает предлежание одной ножки, разогнутой в тазобедренном и коленном суставах. Другая ножка, согнутая в тазобедренном суставе и разогнутая в коленном, расположена вдоль туловища плода.

● Диагностика:

Диагностика основывается на данных наружного акушерского, влагалищного, ультразвукового исследования.

Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предлежание: в дне матки определяют плотную, крупную, округлую часть — головку. У входа в таз пальпируется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров. Сердцебиение плода выслушивается справа или слева выше пупка.

При влагалищном обследовании во время беременности через своды определяют крупную мягковатую часть или мелкие части, во время родов — пальпируют крестец, копчик, межъягодичную складку, половые органы, анус (если плод находится в чистом ягодичном предлежании) и стопы (если плод находится в ножном или ягодичноножном предлежаний).

При УЗИ тазовое предлежание диагностируется без труда.

● Биомеханизм родов:

При тазовом предлежании биомеханизм родов имеет те же закономерности, что и при головном, и состоит из следующих моментов:

1-ый момент: Вставление ягодиц во вход в малый таз; 2-ой момент: Опускание ягодиц; 3-ий момент: Крестцовая ротация;

4-ый момент: Внутренний поворот ягодиц; 5-ый момент: Рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней

лопатки; 6-ой момент: Рождение плечевого пояса;

7-ой момент: Рождение головки.

●Течение беременности и родов:

Впервой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания, токсикоз, истмико-цервикальная недостаточность; Во второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании отмечаются

угроза преждевременных родов, задержка роста плода, маловодие.

●Осложнения родов: несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод. Выпадение петель пуповины и мелких частей плода. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности.

●Акушерская тактика:

Беременные с тазовым предлежанием до 28-30 нед нуждаются только в выжидательном наблюдении, поскольку у большинства происходит спонтанный поворот плода на головку. С 30 нед беременности рекомендуют упражнения, направленные на изменение тазового предлежания в головное. Беременная, лежащая на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение 1-й недели.

Метод родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым предлежанием в стационар при сроке 39 нед. При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути.

38. Родовой травматизм матери. Разрывы промежности, шейки матки, стенок влагалища.

Ответ:

39. Разрыв матки. Классификация. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика. Меры профилактики.

Ответ:

40. Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания. Современные технологии при выполнении операции и в послеоперационном периоде.

Ответ:

Кесарево сечение - хирургическая операция, при которой рассекают беременную матку и извлекают плод и послед.

Хирургический доступ при кесаревом сечении чаще всего абдоминальный, т.е. брюшностеночный и крайне редко при малых сроках беременности - влагалищный.

● Показания:

I.- Плановые (после 39 недели в связи с ↓ риска респираторных ослож.); - Экстренные.

II.1) Предлежание плаценты;

2)Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

3)Предыдущие операции на матке (в том числе КС);

4)Неправильное положение и предлежание плода (поперечное, косое);

5)Многоплодная беременность (при неправ.положении любого плода);

6)Беременнсоть 41+ нед. при отсутствии эф. от подготовки к родам;

7)Плодо-тазовые диспропорции (~анатомически узкий таз);

8)Анатомические препятствия в родовом пути (опухоли, рубцы, узлы);

9)Угрожающий или начавшийся разрыв матки;

10)Тяж. Преэклампсия, HELLP или Эклампсия при берем. и в родах;

11)Заболевания, исключающие потуги (Декомпенсация ССС заб-я);

12)Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах);

13)Выпадение пуповины;

14)Некоторые аномалии развития (гастрошизис) и коагуляции плода;

15)Некоторые материнские инфекции (ВИЧ, генитальный Herp 3ст.).

Анестезиологическое обеспечение кесарева сечения

В современном акушерстве для обезболивания КС предпочтение следует отдавать региональным методам анестезии (эпидуральная, спинальная или спинальноэпидуральная анестезия).

В тех же случаях, когда операция производится по жизненным показаниям со стороны матери, методом выбора должен быть эндотрахеальный наркоз с продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.

При неосложненном течении послеоперационного периода после производства контрольного УЗИ на 6-7 сутки после КС родильница может быть выписана домой. Выписка родильницы должна быть предворена телефонограммой в женскую консультацию, где она наблюдалась при беременности, для осуществления активного патронажа в первые двое суток после выписки.

41. Плодоразрушающие операции. Виды операций. Инструментарий. Показания для выполнения.

Ответ:

Плодоразрушающие операции (эмбриотомии) – выполняются с целью уменьшения объема и размеров плода для его извлечения через естественные родовые пути. Проводятся только на мертвом плоде.