Работа участковым терапевтом. Стартер пак новичка в работе / Направление на МРТ с КУ
.pdf
НАПРАВЛЕНИЕ НА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ ТОМОГРАФИЮ с контрастным усилением
ФИО (полностью) пациента, год рождения_________________________________________
________________________________________________________________________________
Адрес, контактный телефон пациента______________________________________________
_________________________________________________________________________________
Страховой полис _________________________________________________________________
Направлен (учреждение, лечащий врач – контактный телефон)
________________________________________________________________________________
Направительный диагноз:________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Краткие данные анамнеза:________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Результаты проведенных исследований:
-рентгенологическое_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
-УЗИ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
-ДРУГИЕ_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Отсутствуют противопоказания к введению контрастного препарата
(подпись лечащего врача) ________________________________________________
ИССЛЕДУЕМЫЙ ОРГАН ИЛИ УРОВЕНЬ________________________________________
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Лечащий врач:______________________________ |
(подпись) ___________ |
|
|
|
|
Заведующий отделением:______________________________(подпись) __________________________