Работа участковым терапевтом. Стартер пак новичка в работе / Кулакова
.docxНаправление на рентгеновскую остеоденситометрию
Диагноз: Остеопороз
Область исследования: шейка бедренной кости, поясничные позвоночники_____________
ФИО пациента
Адрес пациента
№ страхового полиса _
Контактный телефон пациента
Рост пациента вес пациента
Медицинское учреждение: ГБУЗ “ГП 210 филиал 3 ДЗМ” (213)
ФИО врача, направившего на исследование:
Контактный телефон врача:
Дата: _________________________Подпись:______________________________________
Информированное добровольное согласие пациента на проведение медицинского рентгенологического обследования (остеоденситометрия)
Я,
соглашаюсь на проведение мне рентгеновского обследования, необходимого для постановки диагноза и назначения лечения. Мне сообщена, разъяснена врачомметодика исследования. В обязательном порядке мне будет сообщена информация о полученной дозе облучения и мерах, которые необходимо соблюдать, чтобы не допустить отрицательные последствия во время и после рентгеновского обследования. Меня уведомили, что правом на принятие решения о проведении рентгенологического обследования имеет пациент иил его законный представитель. Пациент может отказаться от рентгенологического обследования. Я принимаю решение осуществить рентгенологическое обследование на предложенных мне условиях.
Подпись пациента: Дата:
Лечащий врач: