5 курс / Инфекционные болезни / meningokokkovaya_infektsia_lektsia

Для подтверждения наличия у пациента одной из клинических форм менингококковой инфекции - менингококцемии предлагается и достаточно необычный, с моей точки зрения, метод бактериологического

исследования, при котором используется экссудат или пунктат из

элементов геморрагической сыпи. Шансы выделить в этом случае менингококк - пятьдесят на пятьдесят.Как говорится, вполне сносно. Правда,

честно говоря, за многие годы работы врачом-инфекционистом я лично к такому варианту выделения менингококка в силу разных причин ни разу не прибегал.

Экспресс-методом выявления менингококковой инфекции может считаться и бактериоскопическое исследование мазка "толстой капли"

венозной или капиллярной крови. В отличие от бактериологического анализа, этот метод действительно "скоростной" и может сработать в максимально ранние сроки заболевания.Но, правда, у него есть и серьѐзные недостатки. Я имею в виду достаточно большое число ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Это обстоятельство врачу-клиницисту,

конечно же, необходимо иметь в виду.

Лично мне очень симпатичен ещѐ один способ верификации менингококковой инфекции, не получивший, к сожалению, широкого распространения. Но он хорош, в первую очередь, тем, что, как и бактериоскопическоеисследование, позволяет получить результат быстро и в максимально ранние сроки заболевания. Речь идет о выявлении в

сыворотке

крови

или

спинномозговой

жидкости

больного

специфического (менингококкового) полисахаридного антигена с

помощью таких серологических методов как ВИЭФ, РНГА, ИФА и латекс-

агглютинация. Если, например, в крови обнаруживается высокий уровень специфического полисахаридного антигена N.meningitidis, то это с высокой вероятностью свидетельствует в пользу менингококцемии, если средний - и

менингококцемии, и менингита, если минимальный - менингококкового назофарингита.У лиц, являющихся здоровыми "носителями" менингококка,

29

никакого специфического полисахаридного антигена в крови не будет и в помине.Ну и, наконец, обнаружение этого антигена в ликворе, причѐм в любой концентрации, однозначно доказывает наличие у больного менингококкового менингита.

Альтернативным, причѐм весьма чувствительным и специфичным методом распознавания менингококковой инфекции, является обнаружение в различных биологических субстратах пациента (крови, ликворе,

отделяемом носоглотки и др.) ДНК менингококка, естественно с помощью ПЦР. Полагаю, что именно этот метод является на сегодняшний день наиболее перспективным.

Что касается рекомендуемых некоторыми специалистами

серологических исследований, предназначенных для выявления противоменингококковых антител, то для раннего и точного подтверждения менингококковой инфекции они малопригодны, и поэтому в клинических условиях практически не применяются.

И еще одну важную в диагностическом отношении вещь я хотел бы довести до вашего сведения. Ни одно из перечисленных выше лабораторных исследований, позволяющих получить патогномоничный признак менингококковой инфекции, не обладает 100% - й чувствительностью. Или,

другими словами, искомый результат может быть получен в большей или меньшей мере лишь у части больных. И что из этого следует? Да то, что если такой патогномоничный лабораторный показатель удалось выявить, то это действительно свидетельствует о наличии у пациента менингококковой инфекции. А если результат любого из перечисленных выше лабораторных исследований окажется отрицательным, то это не исключает наличие у обследованного пациента данного заболевания.

Какое же неотложное лечение требуется проводить больному с уже подтверждѐнным или только предполагаемым диагнозом менингококковой инфекции? В этом разделе лекции я буду в основном ссылаться на изданные

30

Министерством здравоохранения Российской Федерации "Методические указания по клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции".

Если вам не удалось исключить у обратившегося к вам пациента менингококковый назофарингит, то вотношении лечения этой клинической формы менингококковой инфекции можете особенно не заморачиваться.

Дело в том, что в большинстве случаев этиотропная и патогенетическая терапия таким больным вообще не требуется. Тем не менее, за ними, и в первую очередьв первые 2-3 суток заболевания,требуется "глаз да глаз".

Надеюсь, вы понимаете почему? Правильно, а вдруг у этих пациентов в самое ближайшее время начнут появляться симптомы менингококцемии или менингита. Так что очень важно в таких случаях оставаться начеку. Лишь при выраженных интоксикации и лихорадке вы вправе назначать такому больному в течение 3-5 дней антибактериальную терапию с использованием либо ампициллина, либо левомицетина, либо рифампицина. Вполне обоснованно проведение этим пациентам и дезинтоксикационной терапии (в

пероральном или внутривенном режимах).

При подозрении на наличие генерализованной формы менингококковой инфекции (менингококцемии или менингита) больного необходимо в экстренном порядке госпитализировать в инфекционный стационар, а при клинических признаках шока, нарушенного сознания или дыхательных расстройств - напрямую в реанимационное отделение. Во время транспортировки пациенту с менингитом необходимо ввести разовую дозу бензил-пенициллина, а с менингококцемией - левомицетина сукцината.

Рекомендуемые в настоящее время антибиотики для этиотропной терапии больных с генерализованными формами менингококковой инфекции представлены в табл.1. Это так называемые препараты выбора, но больному назначается, естественно, какой-то один из них.

31

Таблица 1

Антибактериальные препараты для этиотропного лечения генерализованных форм менингококковой инфекции

Препарат	Суточная доза	Путь		Интервалы между
		введения		разовыми дозами
Бензил-	200-300 тыс. единиц на	в/м,		4 часа,
пенициллин	кг массы больного	в/в		2-3 часа
Левомицетин-	80-100 мг на кг массы	в/м,		6-8 часов
сукцинат	тела больного	в/в
Цефтриаксон	4г	в/м, в/в		24 часа
Так, бензил-пенициллин, по-прежнему, остаѐтся "на плаву", хотя именно
при этом заболевании указанный антибиотик нужно				назначать в очень

больших дозах. А куда деваться, ведь бензил-пенициллин очень плохо проходит через гематоэнцефалический барьер, и в субарахноидальное пространство попадает всего ничего. В принципе могут быть использованы и полусинтетические пенициллины, в частности ампициллин или ампиокс в

суточной дозе 200-400 мг/кг.
Препараты пенициллинового ряда	бесспорно хороши тем, что

обладают выраженным бактерицидным действием. Это приводит, с одной стороны, к очень быстрой гибели менингококков (это хорошо!), а с другой, к

быстрому увеличению концентрации эндотоксина, являющегося, надеюсь,

вы ещѐ не забыли, продуктом распада этих микроорганизмов (это плохо!).А

почему, собственно говоря, плохо? Да потому, что это неминуемо приведет к значительному повышению концентрации эндотоксина в крови, чтоусугубит интоксикацию организма. Поэтому, при менингококцемии, тем более осложненной токсико-инфекционным шоком, все-таки рекомендуют назначать не бензил-пенициллин, а левомицетин сукцинат, обладающий, как известно, не бактерицидным, а бактериостатическим действием. Но это,

правда, палка о двух концах. Ведь для того, чтобы "сработал"

32

бактериостатический эффект левомицетина, требуется немало времени, а у некоторых больных с генерализованными формами менингококковой инфекции, (в том числе, при позднем обращении к врачу, при развитии энцефалита, а тем более вентрикулита), его может уже и не быть. Поэтому,

некоторые специалисты, и я с ними полностью солидарен, приблизительно за час-два до первого введения бензил-пенициллина или другого бактерицидного антибиотика начинают проводить таким пациентам активную дезинтоксикационную терапию с использованием кристаллоидных и коллоидных препаратов.

Да, и ещѐ об одной вещи я хотел бы вам сказать несколько слов. А всѐ потому, что некоторые студенты меня спрашивают: "Юрий Михайлович, а

зачем,собственно говоря, больным с менингококцемией, у которых нет симптомов менингита, всѐ-таки назначают бензил-пенициллин в больших дозах? Ведь возбудителя за гематоэнцефалическим "забором" в этом случае нет?" Отвечу. Дело в том, чтоне менее, чем в 70-80% случаев менингококцемия сочетается у таких больных с менингитом, причѐм развитие последнегоможетв этих случаях запаздывать на несколько часов.

Вот почему и назначают при любом клиническом раскладе большие дозы этого антибиотика.

Эти вопросы отпадают, честно говоря, сами собой, когда врач ориентируется при лечении тяжелых больных с менингококковой инфекцией на использованиене препаратов пенициллинового ряда, а на антибиотик,

относящийся к цефалоспоринам III-го поколения - цефтриаксон. Чем он замечателен? А тем, что, во-первых, легко преодолевает гематоэнцефалический барьер, а во-вторых, успешно справляется и с такими микроорганизмами как стафилококки и пневмококки, также обладающими способностью вызывать гнойный менингит. Как вы понимаете, такой препарат бесценен, когда этиология заболевания остаѐтся, до поры, до времени, неустановленной.

33

Этиотропная терапия при менингококцемии продолжается в среднем 4-5

суток. У больных же с менингококковым менингитом ориентиром для отмены антибиотиков является так называемая санация спинномозговой жидкости. При снижении цитоза до 100 и менее клеток в 1 мкл и повышении относительного количества лимфоцитов до 70% и более этиотропные средства могут быть у такого пациента отменены.Продолжительность пенициллинотерапии составляет у больных менингококковым менингитом порядка 5-8 суток. Лечение другими антибиотиками обычно длится 6-10, а

конкретно цефтриаксоном - 3-7 суток. Контрольная (повторная) пункция проводится таким лицам, как правилона 6-8 дни этиотропного лечения.

При развитии менингококкового менингоэнцефалита, либо вентрикулита, либо при поздно начатой антибиотикотерапии следует следить за динамикой неврологической симптоматики, чтобы, в случае чего,

продлить курс указанных этиотропных средств до 10-14 дней.

Что еще необходимо иметь в виду? В процессе лечения ни в коем случае нельзя снижать дозу антибиотиков, поскольку при уменьшении выраженности воспалительного процесса проницаемость гематоэнцефалического барьера уменьшается и концентрация антибиотиков в субарахноидальном пространстве может значительно падать.

Не трудно догадаться, что лечение больных менингококковой инфекцией не может ограничиваться только применением антибиотиков.

Важнейшую роль играет и патогенетическая терапия. О чѐм же идѐт речь? В

первую очередь, об использовании лекарственных средств, способных

удалять из организма больных менингококковой инфекцией эндотоксин

возбудителя. Последний, как вы могли убедиться, попадая в кровь, вызывает целую серию патологических сдвигов, несовместимых, зачастую, с жизнью пациента. Более того, антибиотикотерапия, направленная на уничтожение N. meningitidis, неминуемо приводит к значительному увеличению концентрации эндотоксина в крови, что может провоцировать развитие у таких больных токсико-инфекционного шока. К счастью, эндотоксин

34

менингококка, будучи по своей химической структуре липополисахаридом, а

следовательно водорастворимым веществом, легко может быть выведен из организма страдающего менингококковой инфекцией с помощью стандартных медикаментозных средств неспецифической дезинтоксикационной направленности. Лишь бы не было у пациента шокового состояния и исправно работали бы почки.

Применение дезинтоксикационных препаратов, направленных на быстрейшее выведение из крови пациентов эндотоксина менингококка,

показано и при менингококковом назофарингите, и при менингококцемии, и

при менингите. В первом случае можно обойтись пероральными средствами типа регидрона или глюкосолана. При генерализованных же формах заболевания должны быть использованы внутривенно вводимые препараты низкомолекулярного поливинилпирролидона (гемодез, компенсан, перистон

идр.) или низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез,

поливисолин и др.), а также - антигипоксанты, в частности растворы сукцината (реамберин, ремаксол, цитофлавин, мексидол и др.).

Применение с целью неспецифической дезинтоксикационной терапии кристаллоидных препаратов типа физиологического раствора, раствора Рингера, лактасола практически гарантированно не обеспечит желаемого результата.

Значимым разделом лечения больных с менингококковым менингитом бесспорно является и так называемая дегидратационная терапия, способная значительно снизить риск развития отѐка и набухания мозга, а следовательно и смерти от его вклинения в большое затылочное отверстие. Здесь с лучшей стороны зарекомендовали себя такой мочегонный препарат как лазикси осмодиуретики типа маннита или сорбита.

В ряде случаев, у больных с менингококцемией практикуется использование медикаментозных средств, улучшающих микроциркуляцию крови. Это и трентал, и препараты низкомолекулярного декстрана

(реополиглюкин, реомакродекс, микродез и др.). И хотя их эффективность

35

при этом заболевании строго не доказана, я, как инфекционист, в принципе не против.

Интенсивная терапия больных менингококковой инфекцией,

осложненной токсико-инфекционным шоком, а также - отѐком и набуханием мозга, - это, конечноже, не то, чем должен в совершенстве владеть студент 5

курса. Тем не менее, подходы к лечению такого рода осложнений должны быть "вашему брату" известны. Хотя бы потому, что они могут пригодиться в терапии ряда других заболеваний, сопровождающихся развитием токсико-

инфекционного шока и отѐка мозга. Используемые для этого препараты вы можете увидеть в табл. 2 и табл. 3.

В заключение я хотел бы поблагодарить вас за активную работу на этой лекции. Это вам бесспорно воздастся. Желаю вам не болеть, в том числе и менингококковой инфекцией. Ну и, конечно же, не растерять приобретѐнные сегодня умения по диагностике и неотложному лечению этого заболевания.

До скорых встреч.

36

Таблица 2 Препараты для лечения инфекционно-токсического шока у больных менингококцемией

Мероприятия

Шок 1 степени

Шок 2 степени

Шок 3 степени

Место нахождения

Палата

интенсивной

Отделение реанимации

Отделение реанимации

больного

терапии

Этиотропная

Препаратом

выбора является

левомицетин-сукцинат. Если до начала интенсивной

терапия

терапии применялся пенициллин, смена антибиотика нецелесообразна.

Антибиотики

вводятся в/в в дозах, соответствующих возрасту и клинической форме болезни.

Инфузионная

Кристаллоидные

Те

же

растворы.

Кристаллоидные

терапия

(полиионные растворы) и

Реополиглюкин

только

препараты в

сочетании

с

коллоидные

препараты

при

отсутствии

альбумином 3:1, струйно в

(реополиглюкин, альбумин,

тромбоцитопении.

По

течение 30-60 мин. При

плазма) в отношении 3:1

показаниям криоплазма, в

отсутствии

диуреза

и

режиме

умеренной

появлении

признаков

гиперволемии.

гипергидратации

-

переход на минимальный

водный режим.

Глюко-

Преднизолон из расчѐта 4-5

Преднизолон из расчѐта 5-

Преднизолон

из

расчѐта

кортикостероидная

мг/кг при поступлении

10 мг/кг при поступлении

10 мг/кг при поступлении

терапия

струйно или гидрокортизон

струйно

или

струйно

или

в дозе 10-15 мг/кг в/м. При

гидрокортизон в дозе 20-

гидрокортизон в дозе 25-

положительной

динамике

25

мг/кг

в/м.

При

40

мг/кг

в/м.

При

через 4-6 часов вводится 0,5

положительной динамике

положительной динамике

начальной

дозы,

при

через

3-4

часа

0,5

через 3-4 часа вводится

отрицательной

-

начальной

дозы,

при

0,5 начальной дозы, при

(нарастании

тахикардии,

отрицательной - в той же

отрицательной - в той же

цианозе, одышке, падении

или повышенной дозах.

или повышенной дозах.

АД) в той же или

повышенной дозах.

ДОКСА

1,0-2,0 мл х 3 р в день.

Коррекция ацидоза

Квартасоль,

4% р-р бикарбоната натрия

При

поступлении

глюкозокалиевая смесь.

1/3

расчетной

дозы,

параллельно

с

квартосоль,

инфузионной терапией 4%

глюкозокалиевая смесь.

р-р бикарбонат натрия,

глюкозокалиевая

смесь,

квартосоль.

Лазикс

0,3-0,5

мг/кг

при

1

мг/кг

после

0,5

мг/кг

после

поступлении,

затем

по

стабилизации

стабилизации

показаниям.

гемодинамики.

гемодинамики,

при

отсутствии диуреза - 2-3

мг/кг.

Допамин

Не показан.

При отсутствии эффекта или ухудшении состояния

после введения глюкокортикостероидов, коррекции

ацидоза из расчѐта 1-7 мкг/кг массы в минуту.

Сердечные

-

Показаны.

Показаны.

гликозиды

Калий

Под контролем содержания в крови и ЭКГ до 2-3 суточных потребностей.

Кислород

30-40%

30-40%

ИВЛ при поступлении.

кислородовоздушная смесь

кислородовоздушная

смесь,

по

показаниям

ИВЛ.

Плазмаферез

Показан.

Тактика

при

Ограничение инфузий, поддержание АД с помощью допамина,

препараты кальция,

острой

почечной

плазмаферез и другие методы экстракорпоральной детоксикации.

недостаточности

37

Таблица 3

Препараты для лечения отѐка - набухания мозга у больных

менингококковым менингитом

Мероприятия	1 степень		2 степень	3 степень
Место нахождения	Палата		Отделение	Отделение
больного	интенсивной		реанимации.	реанимации.
	терапии.
Дегидратация	Лазикс	0,5-1,0	Лазикс до 1,0 мг/кг, повторно
	мг/кг, повторно		через 6-8 часов.
	через 8-12 часов.
Глюкокортико-	Дексазон	0,2-0,3	Дексазон 0,5 мг/кг в сутки или
стероидные	мг/кг в сутки или		преднизолон 3-4 мг/кг в сутки.
препараты	преднизолон 1-2
	мг/кг в сутки.
Оксигенотерапия	Ингаляционно.		Ингаляционно,	ИВЛ.
			ИВЛ.
Режим инфузий	Изоволеми-		Изоволеми-	Изоволеми-
	ческий		ческий	ческий (ОЦК,
	(гематокрит –		(гематокрит,	ЦВД –
	норма).		ОЦК, ЦВД –	контроль).
			норма).
Общее количество	2,5-2,0 л в сутки		2,5-3,0 л в сутки.	2,0-3,0 л в
жидкости				сутки.
Путь введения	Через рот – 50%,		Через зонд – 50%, в/в – 50%.
	в/в – 50%.
Инфузионная	Коллоидные растворы (альбумин, концентрированная
терапия	плазма, реополиглюкин), кристаллоиды
	(глюкозокалиевая смесь, квартасоль, р-р Рингера) в
			отношении 1:3.
"Литическая" смесь	Аминазин + супрастин + новокаин в возрастных
	дозировках в равных количествах через 6-8 часов.
Противосудорожная	Фенобарбитал,		То же. При отсутствии эффекта –
терапия	седуксен, ГОМК.		гексенал, тиопентал.
Коррекция	По показаниям коррекция электролитов и КОС.
метаболических
нарушений

38