Инсульт // ишемический инсульт
Ишемический инсульт
Ишемический инсульт - вариант острого нарушения мозгового кровообращения, при котором все патологические изменения связаны с недостатком кровоснабжения того или иного отдела мозга.
Статистика.
Ежегодно, от инсульта в мире страдает около 20 миллионов человек, 5млн. из которых умирает. Приблизительно одна треть выживших, остаются инвалидами и нуждаются в постороннем уходе. А у одного из 4-6 пациентов случается повторный инсульт в течение 5 лет.
Варианты ишемического инсульта.
Существует две основные разновидности: это классическая ишемия (недостаток кровоснабжения) из-за спазма сосуда и эмболия кровеносного сосуда. Естественно, что речь идет только об артериальных сосудах.
Причины ишемического инсульта.
По данным статистики, причины инсульта распределены следующим образом.
около 55% случаев нарушения мозгового кровоснабжения происходит из-за спазма сосудов. Чаще всего он происходит на фоне гипертонической болезни и атеросклероза. Дело в том, что данные заболевания оказывают влияние на тонус сосудов. И, не в лучшую сторону. В результате их длительного течения, стенка сосудов перестает реагировать на так называемые релаксирующие (расслабляющие) факторы. А значит, спазм сосуда, который, в норме, не происходит из-за действия этих факторов, при данных заболеваниях имеет очень большую степень вероятности.
оставшиеся 45% - это случай эмболии сосуда. В качестве эмбол выступают частички атеросклеротических бляшек из сосудов шеи и нижних отделов головы.
Патогенез развития ишемического инсульта.
Недостаток кровообрабщения участка мозга приводит к его быстрому отеку. Все зависит от выраженности этого недостатка.
Механизм развития отека связан с нарушением нормальной ликвородинамики (обращения межклеточной жидкости головного мозга) и перехода электролитов через мембраны клеток. Это является результатом нарушения нормальной работы нейронов.
С момента начала отека, начинает прекращаться работа нервных клеток. Если кровообращение не будет восстановлено в течении нескольких минут, нейроны гибнут.
Клиника ишемического инсульта.
Ишемический инсульт, практически всегда развивается постепенно, поэтому и нарастание клиники может быть как в течение нескольких минут, так и в течение 2-3 дней.
Это хорошо прослеживается по такому феномену, как предвестники, которые часто наблюдаются при ишемическом инсульте. К предвестникам относят незначительные нарушения речи, чувствительности и слабость, которые очень быстро проходят. Чаще всего они отмечаются за один, реже за два-три дня до начала появления самой клиники инсульта.
Клиника инсульта и время ее появления зависят от выраженности и локализации ишемии.
К наиболее частым признакам инсульта относят:
параличи и парезы конечностей. То есть, нарушение двигательной активности и чувствительности в первом случае, только нарушение чувствительности и слабость во втором.
дизартрия - нарушения речи вплоть до полного ее отсутствия.
нарушения психического поведения и сознания. Как крайний вариант - развитие комы.
нистагм - произвольные движения глазных яблок. В норме, подобное можно наблюдать после продолжительного раскручивания человека.
парез взора - невозможность вращать глазными яблоками. Пациент, как бы устремляет взор в одну сторону и не больше не может повернуть глаза в другую.
атаксия - нарушение походки. Больной не может самостоятельно передвигаться или, в более легких случаях, делает это с трудом.
Менее частыми, но значимы для диагностики инсульта являются:
диплопия - двоение в глазах.
скотомы - выпадение полей зрения.
головокружение, возникшее не на фоне высокого артериального давления.
Диагностика инсульта.
На современном этапе развития медицины существует достаточно большое количество диагностических методов, которые позволяют с высокой степенью точности определить наличие инсульта, его вид и локализацию. Но, так как данная патология является социально значимой и, встретиться с ней может врач любой специальности (чаще так и бывает), сбор анамнеза и визуальный осмотр играют большую роль. Тем более, что прогноз часто зависит от времени начала лечения.
В первую очередь необходимо оценить состояние пациента: сознание или кома, адекватен или нет, наличие параличей, парезов и другой симптоматики.
Затем измеряют артериальное давление. Причем, желательно это делать на разных руках, так как при инсульте часто нарушается гемодинамика - цифры давления могут сильно разница.
К специальным диагностическим исследованиям может приступать только врач-невролог или нейрохирург.
пункция спинного мозга не показана при ишемическом инсульте. Основное ее назначение заключается в дифференциальной диагностике геморрагического инсульта.
эхо- и электроэнцефалография дают представление об электрической активности мозга. При инсульте, она, естественно, нарушена.
ангиография. Рентгеновский снимок черепа после введения контраста в кровь.
СКТ и МРТ. Являются одними из самых новейших и наиточнейших методов диагностики острого нарушения мозгового кровообращения. Сейчас они входят в стандарты медицинской помощи.
Что делать, если есть подозрение на инсульт? Первая помощь на догоспитальном этапе.
Самое главное не паниковать и быстро вызвать скорую помощь. Немедленно начать мероприятия по поддержанию жизненно важных функций организма:
Нормализация функции внешнего дыхания, восстановление проходимости дыхательных путей. Запрокинуть голову назад, пальцами обеих рук захватить углы нижней челюсти и выдвинуть ее вперед. Очистить дыхательные пути от рвотных масс, высунуть язык. Освободить грудную клетку от стесняющей одежды, обеспечить доступ свежего воздуха.
Измерение артериального давления. Самостоятельное снижение не рекомендуется.
Профилактика отека мозга. Для этого голову и туловище больного следует приподнять на 20-30 см.
При судорожном синдроме нужно позаботиться о том, чтобы больной не прикусил себе язык. Для этого нужно вставить между зубами кусок свернутой плотной ткани. Голову следует придерживать, контролировать, чтоб человек не ударился. В это время не следует давать ему никаких таблеток. Желательно чаще вытирать выделяющуюся изо рта пену, чтоб она не попала в дыхательные пути.
При необходимости проведение сердечно-легочной реанимации.
Периоды после ишемического инсульта.
Первые 3-6 часов – острейший период, 1-21 сутки – острый период. При инсульте с тяжелыми остаточными явлениями выделяют поздний восстановительный период – до 6 месяцев, и стойкие остаточные явления – до двух лет.
Лечение в стационаре.
В зависимости от степени тяжести пациента помещают в неврологическое, нейрохирургическое или реанимационное отделение.
Базисная терапия:
обеспечить адекватную функцию внешнего дыхания, по показаниям – ИВЛ. Регулярная пульсоксиметрия
коррекция гемоциркуляторных нарушений
коррекция АД только если его уровень больше 220/120 мм.рт.ст.
контроль гликемии
уменьшение отека головного мозга.
снижение температуры тела выше 37.5? С, общее охлаждение пациента
профилактика появления очагов инфекции – антибиотикотерапия.
симптоматическая терапия.
Специфическая терапия.
Направлена на восстановление кровотока, защиту нервных клеток от повреждений. Восстановление кровотока может осуществляться двумя способами: терапевтическим и хирургическое.
Терапевтическое лечение.
1) Тромболитическая терапия – лечение препаратами, которые растворяют тромбы в сосудах. В наше время наиболее действенным считается рекомбинантный тканевой активатор плазминогена - rt-РА актилизе, который вводится в первые 3 часа заболевания в дозе 0.9 мг/кг внутривенно болюсно.
Плюсы этого метода: уменьшается масштаб повреждения нервной ткани, снижается вероятность развития осложнений, снижается летальность.
Минус: необходимость в дорогой технике для диагностики, поздняя доставка пациента в стационар, множество противопоказаний для проведения этого вида лечения.
2) Антикоагулянтная терапия – лечение путем блокирования факторов свертывания крови, препаратами низкомолекулярных гепаринов.
Ранее, назначался рутинно, всем пациентам. В данный момент назначается только индивидуально, по показаниям.
3) Антитромбоцитарная (антиагрегантная) терапия – предупреждает образование новых тромбов, и как следствие – повторных инсультов.
В основном используется ацетилсалициловая кислота. Применяется перорально в дозе 325 мг в первые 24-48 часов с начала развития инсульта.
Хирургическое лечение.
Представляет собой оперативные вмешательства по удалению тромба, который вызвал закупорку, а также различные манипуляции на артериях.
Профилактика и лечение осложнений.
Неврологическая симптоматика при ишемическом инсульте менее тяжелая, чем при геморрагическом. Поэтому основной задачей, чаще всего, является - не допустить развития осложнений.
Отек мозга.
Развивается на первые-вторые сутки после инсульта. Максимальные проявления на 3-5е сутки. Возникает как реакция головного мозга на снижение или прекращение кровообращения. Объем поражения мозговой ткани прямо пропорционален тяжести отека.
Лечение – базисное + введение мочегонных препаратов.
Воспалительные процессы в легких.
Чаще всего – аспирационная пневмония. Возникает у пациентов с выраженным нарушением глотания, вследствие чего, пища попадает в дыхательные пути.
Профилактика: зондовое кормление, своевременная санация ротовой полости и глотки от слизи и мокроты, полоскание с антисептиком.
На втором месте - гипостатическая пневмония. Возникает из-за длительной иммобилизации пациента и угнетения кашлевого рефлекса.
Профилактика: дыхание с положительным давлением в конце выдоха. Проще говоря - дыхательная гимнастика. Лучшим методом которой является надувание воздушных шариков.
Лечение - антибиотикотерапия.
Летальность от пневмоний 20-40% в остром периоде инсульта.
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Закупорка сосудов кровяными сгустками. ТЭЛА – закупорка сгустками легочных сосудов.
Развивается в основном у пожилых пациентов с тромбофлебитом вен нижних конечностей, при фибрилляции предсердий, при длительном обездвиживании, сахарном диабете. Чаще всего возникает со вторых до четвертых суток заболевания. Распространенное и грозное осложнение. Летальность от тромбоза 25%.
Профилактика: ранние активные и пассивные движения, эластическое бинтование нижних конечностей или использование эластических чулок.
Лечение: антитромботическая терапия.
Пролежни.
Чаще всего возникают в области затылка, лопаток, крестца, ягодиц, коленей и пяток. Опасны тем, что могут инфицироваться и представлять собой угрозу для всего организма.
Профилактика: регулярное (каждые 1-2 часа) изменение положения больного, контроль состояния кожи, обработка камфорным спиртом, легкий массаж.
Лечение: обработка пролежней перекисью водорода, использование мазей, накладывание повязок.
Воспаления мочевыводящих путей.
Это осложнение, чаще всего, развивается вследствие катетеризации мочевого пузыря у больных, с недержанием или задержкой мочи на фоне инсульта.
Профилактика: соблюдение стерильности при выполнении процедуры, использование катетеров подходящего размера, промывание катетеризированного мочевого пузыря.
Лечение: антибактериальная терапия.
Нарушение функции кишечника.
Проявляется в виде запора.
Профилактика и лечение: дробное питание, продукты, богатые клетчаткой, достаточное количество питья.
Реабилитация после ишемического инсульта.
В реабилитации после инсульта нуждаются практически все, так как заболевание является одним из наиболее инвалидизирующих.
Реабилитация делится на 2 этапа: больничный (ранний) и домашний.
Принципы реабилитации:
наиболее раннее начало
комплексный подход
настойчивость
постоянство
длительность
Задачами реабилитации является: максимальное восстановление всех нарушенных функций.
Восстановление двигательной активности следует начать как можно раньше. Начинать нужно с нескольких шагов возле опоры, затем без нее, и в последующем самостоятельное передвижение и выполнение бытовых процессов – питания, одевания.
Восстанавливать речевые расстройства нужно со специалистами – нейропсихологами и логопедами. Так как не редко, нарушение речи, сопровождается такими расстройствами как: нарушение счета, нарушение письма, нарушение чтения.
Борьба с депрессией, которая часто развивается у пациентов.