4 курс / Акушерство и гинекология / Артериальная_гипертензия_беременных_Пристром_А_М_

сопровождаемое протеинурией и снижением перфузии внутренних органов вследствие сосудистого спазма и активации коагуляционного каскада.

Чаще ПЭ возникает после 28-недельного срока.

Единой общепринятой классификации ПЭ в настоящее время нет. Чаще всего используется классификация Американской ассоциации акушеров и гинекологов, которая легла в основу современной классификации ВОЗ (таблица 7). В России принята классификация гестоза, представленная в таблице 8.

Классификация ВОЗ (1998)

642.4Легкая или неуточненная преэклампсия

642.5Тяжелая преэклампсия

642.6Эклампсия

Таблица 7 – Классификация Американской ассоциации акушеров и гинекологов

Класс I. Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью

А. ПЭ	Гипертензия с протеинурией и/или отеками возникает после 20-
	й недели беременности
Легкая	ПЭ считается легкой, если нет признаков тяжелой
Тяжелая	Один или более из числа следующих признаков:
	• АД > 160/110 мм рт. ст. при 2 измерениях, произведенных в
		течение 6 часов;
	• Протеинурия более 5 г в суточной порции мочи;
	• Олигурия < 400 мл мочи в сутки;
	• Неврологические и/или зрительные нарушения (например,
		нарушения сознания, головная боль, ухудшение зрения);
	•	Отек легких/цианоз;
	• Боли в эпигастрии и/или правом подреберье (иногда могут
		предшествовать разрыву печени);
	• Дисфункция печени неизвестной этиологии;
	•	Тромбоцитопения

Б. Эклампсия Проявление судорог у беременных с ПЭ

Класс II. ХАГ (любой этиологии), на фоне которой протекает беременность

Наличие постоянной гипертензии до 20-й недели беременности

Класс III. ХАГ (любой этиологии) с присоединившейся преэклампсией/эклампсией

А. Присоединившаяся	Развитие ПЭ у беременных с ХАГ сосудистой или
ПЭ	почечной этиологии
Б. Присоединившаяся	Развитие эклампсии у беременных с ХАГ сосудистой
эклампсия	или почечной этиологии

51

Таблица 8 – Российская классификация гестоза

А. Гестоз Водянка Отеки:

беременных • нижних конечностей

	• нижних конечностей и туловища
	• всего тела, в том числе лица
Нефропатия	•	гипертензия и отеки
	•	гипертензия и протеинурия
	• гипертензия, протеинурия, отеки
ПЭ	• присоединение к признакам нефропатии неврологических
		или зрительных нарушений (головная боль, нарушение
		сознания, нарушение зрения)
	• присоединение к признакам нефропатии болей в
		эпигастральной области, рвоты
Эклампсия	Появление судорог у беременных с гестозом

Б. Сочетанный гестоз

Присоединение нефропатии к имевшимся до беременности заболеваниям почек, АГ, СД, метаболическому синдрому (ожирение) и др.

Основное различие между американской и российской классификациями заключается в терминах – «гестоз» и «преэклампсия» [52]. В американской классификации ставится знак равенства между нефропатией и ПЭ, повышая настороженность лечащего врача. В то же время, в ней выделяют легкую и тяжелую ПЭ, как бы стирая между ними грань. Особое внимание уделяется АГ, причем четко выделяется гипертензия, бывшая до беременности, что является несомненным преимуществом этой классификации. В Республике Беларусь наряду с международным термином ПЭ используется старый термин «поздний гестоз», который в целом соответствует понятию ПЭ, хотя и является не вполне корректным. В целом, классификация Американской ассоциации акушеров и гинекологов в большей степени отвечает запросам практики, не отличается от рекомендуемой ВОЗ и, видимо, найдет более широкое применение в нашей стране.

5.3.2Диагностические критерии преэклампсии

Внастоящее время общепризнанными диагностическими критериями ПЭ считаются [220]:

1. Артериальная гипертензия. Повышение АД наиболее важный признак ПЭ. Характерно повышение АД после 20-й недели беременности. Для постановки диагноза ПЭ используется повышение ДАД более 90 мм рт. ст., зарегистрированное два или большее число раз с перерывом не менее 4 часов

52

между измерениями, или однократное повышение ДАД выше 110 мм рт. ст. Следует иметь ввиду, что приблизительно у 10-20% беременных с ПЭ первоначально отмечается нормальное АД, поэтому необходимо помнить о возможности развития данного заболевания у женщин в III триместре беременности, сопровождающимся болями в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота [271]. Однако не следует забывать и о том, что ПЭ может развиться у женщин с нормальными цифрами АД (<140/90 мм рт. ст). Об относительной нормотонии при тяжелой ПЭ сообщают в своих исследованиях S.A.Fridman с соавторами [156]. Эти данные свидетельствуют о том, что диагностический алгоритм ПЭ должен базироваться помимо АГ также и на других манифестных признаках. АГ, связанная с ПЭ, как правило, нормализуется в течение 6 недель после родов.

2.Протеинурия определяется как выделение белка с мочой в количестве 0,5 г/сут и более. Обычно это значение коррелирует с концентрацией белка 0,3 г/л или более в случайном анализе мочи при отсутствии данных за инфекцию мочевых путей. Протеинурия 1+ при использовании индикаторных тестполосок соответствует 0,3-0,45 г/л, а 2+ – 0,45-1,0 г/л. Протеинурия может встречаться и при других патологических состояниях, которые необходимо исключить, в первую очередь, инфекцию мочеполового тракта. Поэтому PJ.Saudan с соавторами [180] наиболее показательным считают не протеинурию, а соотношение протеинурия/креатинин.

3.Отеки. Отеки рук и лица, а также генерализованные отеки, сохраняющиеся после 12-часового постельного режима, являются признаком ПЭ, но только при наличии АГ. Отеки развиваются почти в 60% случаев на фоне нормальной беременности, в связи с чем они больше не рассматриваются как признак ПЭ [167, 299]. Как указывают многие специалисты безотёчная форма ПЭ («сухая» ПЭ) является наиболее опасной и неблагоприятной в прогностическом плане, такая форма ПЭ наблюдается у 32% пациенток [269]. В то же время, должно настораживать быстрое развитие генерализованных отеков. Поэтому отёчный синдром необходимо оценивать по степени выраженности и сопряжения с другими симптомами ПЭ.

До 40% женщин, у которых развилась ПЭ, за неделю имели только либо повышение АД, либо протеинурию [131]. Поэтому появление во второй половине беременности изолированно АГ или протеинурии у беременных должно настораживать доктора в плане возможного развития ПЭ. Причем многие исследователи считают оправданной гипердиагностику ПЭ.

ПЭ предлагается разделять на умеренную и тяжелую форму в зависимости от степени повышения АД, протеинурии и других характеристик. Однако единых критериев тяжелой ПЭ до сих пор не существует. В Техническом бюллетене Американского колледжа акушеров и гинекологов для

53

тяжелой формы ПЭ помимо признаков повышенного АД и протеинурии были определены следующие признаки, которые помогают установить степень тяжести болезни и отделить умеренную степень от тяжелой:

1.Олигурия (менее 500 мл/сут)

2.Нарушение сознания, головная боль, скотомы и другие проявления нарушения зрения.

3.Отек легких или цианоз.

4.Боль в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота.

5.Значительные нарушения функции печени.

6.Значительная тромбоцитопения.

7.Гемолиз в мелких кровеносных сосудах.

8.Повышенный уровень креатинина в сыворотке крови.

9.ЗВРП или маловодие.

По мнению Канадского общества по АГ [255] термин «тяжелая преэклампсия» предполагает наличие АГ с протеинурией и одним либо несколькими следующими симптомами:

Материнские симптомы:

•Тошнота, рвота

•Головная боль

•Зрительные расстройства

•Персистирующая боль в эпигастрии или верхнем правом квадранте живота

•Боль в грудной клетке

•Одышка

Данные объективного обследования матери:

•ДАД выше 110 мм рт. ст. и/или САД выше 160 мм рт. ст.

•Олигурия (менее 500 мл/сут)

•Отек легких

•Преждевременная отслойка плаценты

Лабораторные данные:

•Тромбоциты менее 100000/мл

•Повышение АСТ, АЛТ

•Альбумин плазмы менее 18 г/л

•Протеинурия более 3 г/сут

Клинические проявления ПЭ приводятся в таблицах 9 и 10.

54

Таблица 9 – Субъективные проявления (жалобы) беременных с преэклампсией

Жалобы	Патофизиология
Сильная, чаще всего пульсирующая,	Вазоспазм, отек
головная боль в области лба
Нарушения зрения	Церебральный вазоспазм, отек
Острая боль в правом подреберье	Растяжение капсулы увеличенной
	печенью; субкапсулярные кровоизлияния
Затрудненное носовое дыхание,	Отек
«заложенность носа»
Снижение слуха, «заложенность в	Ангиоспазм
ушах»
Боли в области сердца	Сердечная недостаточность
Усиление одышки, периодическое	Сердечная недостаточность
чувство нехватки воздуха
Покашливание, особенно в	Сердечная недостаточность, угроза отека
положении лежа	легких
Тошнота, рвота	Нарушение мозгового кровообращения
Таблица 10 – Объективные проявления у беременных с преэклампсией
Симптомы	Патофизиология
Болезненность при пальпации в	Увеличение печени, растяжение капсулы
правом подреберье	печени, субкапсулярное кровоизлияние
Гиперрефлексия (оживленный	Повышенная возбудимость центральной
коленный рефлекс)	нервной системы
Цианоз, тахипноэ	Отек легких
Осиплость голоса	Отек носоглотки
Желтуха	Гипербилирубинемия вследствие
	нарушения функции печени, гемолиза
Односложность ответов, апатия,	Общемозговые проявления
вялость, заторможенность или,
наоборот, моторное, речевое и
психическое возбуждение
Гипертермия 38-41,5°С, ознобы	Поражение вегетативных центров

5.3.3 Факторы риска развития преэклампсии

Факторы риска развития ПЭ разделяются на материнские, медицинские и плацентарные/плодовые. Факторы риска с относительным риском развития ПЭ [89, 132] представлены в таблице 11.

55

Таблица 11 – Факторы риска развития преэклампсии

Факторы риска	ОР
Материнские
Первая беременность	6-15
Возникновение ПЭ при предыдущих беременностях	7-8
Черная раса	3-5
Наличие ПЭ в семейном анамнезе	3-4
Возраст моложе 18 лет или старше 35 лет	2-3
Первая беременность с данным партнером	не установлен
Медицинские
АГ	8-40
Антифосфолипидный синдром	6-10
СД, особенно при наличии микрососудистых осложнений	3-4
ИМТ > 35 кг/м2	2-4
Патология почек	3
Симптоматическая АГ (гиперкортицизм, феохромоцитома,	не установлен
гиперальдостеронизм, стеноз почечной артерии)
Системные заболевания соединительной ткани	не установлен
Тромбофилия	не установлен
Плацентарные/плодовые
Гидатидиформная патология плаценты	10
Многоводие	10
Многоплодие	5-6
Патология плода в предыдущую беременность	не установлен

Многочисленные исследования показали, что риск развития ПЭ увеличивается у женщин, которые в предыдущую беременность имели ПЭ (ОР 7,19, 95% ДИ 5,85-8,83) [202, 254]; при наличии антифосфолипидного синдрома

(ОР 9,72, 95% ДИ 4,34-21,75) [83]; сахарный диабет (ОР 3,56, ДИ 2,54-4,99) [234]; многоплодную беременность (ОР 2,93, 95% ДИ 2,04-4,21) [259, 264],

первую беременность (ОР 2,91, 95% ДИ 1,28-6,61) [260]; повышенное АД (ДАД 80 мм рт. ст.) в анамнезе (ОР 1,38, 95% ДИ 1,01-1,87); повышенный индекс массы тела на начало беременности (ОР 2,47, 95% ДИ 1,66-3,67) [174, 235] или в анамнезе (ОР 1,55, 95% ДИ 1,28-1,88); возраст матери старше 40 лет (ОР 1,96, 95% ДИ 1,34-2,87) [236]; или ПЭ у родственников (мать, сестры) (ОР 2,90, 95% ДИ 1,70-4,93) [116]. В то же время исследование, проведенное в Норвегии в 1967-2003 гг. показало выраженную связь риска развития ПЭ с семейным анамнезом, как со стороны матери, так и со стороны отца [280].

56

По некоторым данным [147] предполагается, что риск развития ПЭ увеличивается на 30% ежегодно после 34 лет. Также было показано [95, 279], что риск развития ПЭ увеличивается, если прошло 10 лет и более после предыдущей беременности, есть аутоиммунные заболевания [284], заболевания почек [209] и повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ОР 2,4) [237]. АМ.Davies с соавторами [302] выявили, что у женщин с ХАГ риск развития ПЭ значительно выше по сравнению с беременныминормотониками (12,1% и 0,3% соответственно, р<0,05). LM.McCowan с соавторами [230] сравнили группу из 129 женщин с ХАГ с группой из 26 беременных, у которых на ХАГ наслоилась ПЭ, и оказалось, что во 2-й группе достоверно выше были перинатальная смертность (ОР 8,8, 95% ДИ 2,6-39,0), маловесные по сроку гестации новорожденные (ОР 5,6, 95% ДИ 1,8-16,0) и преждевременные (до 32 недель) роды (ОР 15,0, 95% ДИ 5,7-38,0).

DW.Branch с соавторами [228] считают, что женщинам, у которых ПЭ развилась ранее 34-й недели, должен проводиться скрининг на содержание антифосфолипидных антител, поскольку если они выявляются, то повышается риск неблагоприятного исхода беременности и вероятность повторения тяжелой АГ при последующих беременностях.

ДАД до 20-й недели беременности ≥ 110 мм рт. ст. (ОР 5,2, 95% ДИ 1,5- 17,2) или ≥ 100 мм рт. ст. (ОР 3,2, 95% ДИ 1,0-7,8) – наиболее значимый фактор наслоения ПЭ на существующую ХАГ.

К сожалению, на сегодняшний день нет высокочувствительного и специфичного теста для прогнозирования вероятности наступления ранней тяжелой ПЭ, которая требует лечения. Попытки создания идеального скрининга или предиктового теста для ПЭ до сих пор были безуспешными [255]. В литературе можно найти многочисленные ссылки на различные клинические, биофизические и биохимических исследования, позволяющие прогнозировать развитие ПЭ [126]. Однако в большинстве случаев их результаты достаточно противоречивы. Несколько параметров были выявлены как имеющие статистически достоверное значение в виде маркеров заболевания. Среди них АД в середине беременности, результаты СМАД, β- хорионический гонадотропин сыворотки, чувствительность к ангиотензину II, экскреция кальция с мочой, калликреин мочи, допплер маточной артерии, фибронектин плазмы, активация тромбоцитов. Было отмечено, что среди женщин, имевших наиболее низкую концентрацию свободного PIGF в моче на 21-32 неделе (менее 118 пг/мл) риск развития ПЭ до 37 недели был максимальным; отношение шансов составило 22,5. Снижение уровня PIGF в моче беременных достоверно связано с развитием ПЭ [307]. Однако, к сожалению, все перечисленные параметры имеют недостаточную предсказательную ценность применительно к конкретному пациенту [157], и

57

нужно признать, что на современном этапе не существует идеального прогностического, отвечающего всем необходимым критериям способа прогнозирования развития ПЭ [39].

Два наиболее важных момента, предполагающих раннее развитие ПЭ, на которые следует обращать внимание клиницистам:

•недостаточное снижение АД в середине беременности [232],

•впервые возникшее появление протеинурии во второй половине беременности.

5.3.4 Наблюдение беременных с преэклампсии

Цель наблюдения беременных с ПЭ – минимизация перинатальных осложнений без ущерба для здоровья матери [89]. И поскольку лечения ПЭ в настоящий момент не существует, ведение таких беременных во многом базируется вокруг определения оптимального срока родоразрешения.

При установлении диагноза ПЭ дальнейшая тактика определяется результатами исследования состояния матери и плода. На основании этих результатов принимается решение о необходимости госпитализации, проведении выжидательной тактики или родоразрешения.

Пациентки с ПЭ нуждаются в тщательном наблюдении, так как возможно внезапное ухудшение состояния. Наличие симптомов (таких как головная боль, боли в эпигастрии и нарушения зрения) и протеинурии повышает риск эклампсии и отслойки плаценты, для женщин с указанными симптомами показано наблюдение в стационаре.

Общепринято, что беременным с тяжелой ПЭ, вне зависимости от срока гестации, показано экстренное родоразрешение; женщинам с ПЭ любой степени тяжести, достигшим 37 недель беременности и выше, во избежание осложнений для матери и плода также необходимо индуцировать роды; а беременным, у которых имеются признаки умеренной ПЭ и менее 37 недель гестации, рекомендуется госпитализация, постельный режим и соответствующее лабораторное обследование. Наблюдение предусматривает контроль АД матери, массы тела, данных лабораторный и инструментальных исследований состояния матери и плода. Кроме того, женщина должна быть проинформирована о симптомах нарастания ПЭ. При прогрессировании заболевания показано экстренное родоразрешение.

Лабораторные исследования у беременных с преэклампсией. Всем женщинам с факторами риска развития ПЭ или с неблагоприятными прогностическими признаками имеет смысл проводить перечисленные выше лабораторные тесты на ранних сроках беременности [199, 261].

Суммированные в таблице 12 тесты позволяют не только дифференцировать ПЭ от других форм АГ (пиелонефрит, гломерулонефрит,

58

ХАГ, ГГ), но и могут свидетельствовать о прогрессировании заболевания и его тяжести.

Таблица 12 – Основные лабораторные исследования, рекомендуемые при преэклампсии

Тест		Интерпретация результата теста
Гемоглобин и	Гемоконцентрация характерна для ПЭ и является
гематокрит	индикатором тяжести процесса: нормальный или
	повышенный гемоглобин (≥ 130 г/л), повышенный
	гематокрит (≥ 0,40) указывают на возможную гиповолемию.
	Показатели могут быть снижены, если процесс
	сопровождает гемолиз
Тромбоциты	При нормальной беременности в связи с увеличением ОЦК
	уровень тромбоцитов снижается (< 200 000 в мл). При ПЭ
	количество тромбоцитов продолжает снижаться вследствие
	их внутрисосудистого разрушения. Клинически значимые
	нарушения коагуляции появляются при количестве
	тромбоцитов < 100 000 в мл
Экскреция белка	АГ с протеинурией более 0,3 г/л или 0,5 г/сут должна
	рассматриваться как проявление ПЭ, пока не доказано
	обратное
Уровень	Креатинин крови выше 0,078 ммоль/л, мочевина выше 8,0
креатинина	ммоль/л, особенно в сочетании с олигурией, говорят о
	тяжелой ПЭ
Уровень	Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови при
мочевой	нормальной беременности снижается из-за возрастания
кислоты	почечной секреции мочевой кислоты. При ПЭ повышение
	уровня мочевой кислоты в крови выше 0,35 ммоль/л
	коррелирует с плохим прогнозом для матери и плода
Уровень	Повышение непрямого билирубина и печеночных
трансаминаз,	трансаминаз (АСТ, АЛТ) в крови в 2-3 раза говорит о
билирубина	тяжелой ПЭ с вовлечением в патологический процесс
	печени. Повышение уровня АСТ часто наблюдается перед
	усилением	протеинурии,	что	является	плохим
	прогностическим признаком
Альбумин, ЛДГ,	Эти данные свидетельствуют о коагулопатии, включая
мазок крови и	тромбоцитопению, гипоальбуминемия указывает на
коагуляционный	эндотелиальную проницаемость, ЛДГ, шизоцитоз и
профиль	сфероцитоз – на присутствие гемолиза

59

Всем женщинам с подозрением на ПЭ при первичном обращении к доктору должен быть проведен ряд лабораторных тестов [89]. Необходимым считается выполнение следующих исследований:

•общий анализ крови с определением гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов;

•общий анализ мочи с микроскопией осадка;

•суточная протеинурия, или суточное соотношение протеинурия/креатинин, если протеинурия определена только качественным методом (тест-полосками);

•анализ крови с определением электролитов, креатинина, мочевой кислоты, трансаминаз, альбумина;

•коагулограмма при наличии тромбоцитопении и гемолиза.

Наблюдение беременных с тяжелой преэклампсией

•Постоянный контроль АД (каждые 15 минут в течение 4 часов, затем каждые 30 минут).

•Контроль вводимой жидкости.

•Оценивается сатурация кислорода. Должна быть более 95%.

•Частота дыхания 1 раз в час.

•Температура каждые 4 часа.

Показания для амбулаторного наблюдения беременных с преэклампсией:

•АД менее 140/90 мм рт. ст.

•Протеинурия 1+ и менее однократно

•Отсутствие признаков повреждения внутренних органов

•Нормальный уровень тромбоцитов

Вэтом случае рекомендуется:

•Частота визитов к акушеру-гинекологу и терапевту – каждые 3-4

дня

•Контроль состояния матери и плода

•Снижение активности беременных

Еженедельно рекомендуется:

•Общий анализ крови, включая тромбоциты

•Мочевая кислота

•Ферменты печени

Показания для экстренной госпитализации:

•АД более 140/90 мм рт. ст.

•Повторно протеинурия 1+ и более

•Гиперурикемия (мочевая кислота > 0,35 ммоль/л)

•Тромбоцитопения (менее 100000/л3)

•Признаки повреждения внутренних органов

60