4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2007 №03

К о н т р а ц е п ц и я

рые, как правило, значительно короче и менее обильны, чем менструации.

12.Положительное влияние при эндометриозе (F.Parazzini и соавт., 1994). По данным Т.Я.Пшеничниковой (1993 г.), эффективность лечения при малых формах эндометриоза и аденомиозе I степени составила 58%.

13.КОК обладают терапевтическим воздействием при гиперандрогении и связанных с ней патологических состояний кожи женщин (гирсутизм, акне, аллопеция, себорея).

14.Доказано положительное влияние КОК на минеральный обмен костей. Женщины, использующие КОК, имеют

большую массу костной ткани, что связано с повышением концентрации Cа2+ в плазме крови и его отложением в костях, что способствует профилактике постменопаузального остеопороза. Длительное применение КОК способствует увеличению костной массы, что в свою очередь ведет к уменьшению риска возникновения остеопороза в постменопаузе [4].

15.КОК являются оптимальным методом для женщин с врожденными и наследственными коагулопатиями: болезнь Виллебранда, дефицит фактора VII, носительство гемофилии А, тромбоцитопатия. Применение КОК уменьшает геморрагические проявления заболевания, в том числе гиперменорею и частоту апоплексии яичника, снижая уровень нетрудоспособности таких больных.

16.Положительное влияние при пептической язве желудка, язве двенадцатиперстной кишки, ревматоидном артрите, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

17.Снижается риск возникновения миомы матки на 17% каждые 5 лет приема, а также КОК являются одним из этапов комплексного консервативного лечения.

18.При синдроме поликистозных яичников КОК приводят к снижению уровней ЛГ и тестостерона, оказывая определенный терапевтический эффект.

По данным различных авторов, все перечисленные неконтрацептивные эффекты КОК имеют место также и при пролонгированном режиме их приема. Более того, пролонгированный режим усиливает положительное влияние и создает дополнительный лечебный эффект при ПМС, синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), миоме матки, эндометриозе. Так, например, в исследовании E.A.Ruchhoft и соавт. [8] применение Марвелона в пролонгированном режиме у женщин с СПКЯ приводило к более стойкому снижению уровня ЛГ, ФСГ и тестостерона, сопоставимому с таковым при использовании агонистов ГРГ, и гораздо большему, чем при стандартном режиме приема препарата.

В нашем одногодичном исследовании мы использовали Марвелон в пролонгированном режиме (прием препарата непрерывно в течение 63 дней

споследующим 7-дневным перерывом) в комплексном консервативном лечении больных с миомой матки различных размеров. Результаты исследования показали, что пролонгированный режим применения Марвелона

приводит к стабилизации миоматозных узлов размерами менее 2 см, а также эффективен в качестве второго поддерживающего этапа лечения после назначения агонистов ГРГ в качестве основного этапа. Динамические ультразвуковые исследования позволили выявить отсутствие рецидива роста узлов миомы матки на фоне поддерживающей терапии у большинства (96,7%) пациенток. Кроме того, при поддерживающей терапии Марвелоном в пролонгированном режиме удалось устранить или уменьшить клинические проявления осложненного течения миомы матки: нормализовать менструальный цикл, уменьшить объем кровопотери, симптомы дисменореи и ПМС. Всем пациенткам удалось провести профилактику гиперпластических процессов эндометрия. Мы считаем, что применение Марвелона в пролонгированном режиме в качестве поддерживающей терапии при комплексном консервативном лечении больных миомой матки способствует значительному снижению количества радикальных операций по поводу миомы матки и повышению уровня эффективности консервативного лечения данного контингента больных. Поэтому женщинам, которые не планируют в ближайшее время беременность, по окончании курса лечения агонистами может быть рекомендован прием Марвелона в пролонгированном режиме либо до беременности, либо до периода менопаузы.

Таким образом, учитывая преимущества, обеспечиваемые при пролонгированном приеме низкодозированных КОК, необходимо широко внедрять данный режим для достижения более результативного как контрацептивного, так и лечебного эффекта КОК, что, безусловно, позволит повысить качество жизни женщин.

Литература

1.Никитин С.В. К вопросу о современных прогестагенах и комбинированных оральных контрацептивах. Гинекология. 2003; 5 (5).

2.Прилепская В.Н., Куземин А.А., Назарова Н.М. Оральные контрацептивы нового поколения. Гинекология. 1999; 1: 4–5.

3.Серов В.Н., Никитин С.В. Новые возможности лечебного действия комбинированных оральных контрацептивов. Гинекология. 2000; 6 (2): 180–3.

4.Baird DT, Glasier AF. Hormonal contraception. N Eng J Med 1993; 328: 1543–9.

5.Kloosterboer H, Vonk-Noordegraaf CA. Selectivity in progesterone and androgen receptor binding of progestagens used in oral contraceptives. Contraception 1988; 39: 325–32.

6.Kuhl H. Comparative pharmacology of newer progestogens. Drugs 1996; 51 (2): 188–215.

7.Newton JR. Classification and comparison at per oral contraceptives containing new generation progestins. Human Reproduction Update 1995; 3 (1): 231–63.

8.Ruchhoft EA, Elkind-Hirsch KE, Malinak R. Pituitary function is altered during the same cycle in women with polycystic ovary syndrome treated with continuous or cyclic oral contraceptives or a gonadotropin-releasing hormone agonist. Fert Ster 1996; 66 (1): 54–60.

9.Sulak PJ, Kuehl TJ, Ortiz M. Acceptance of altering the standard 21-day/7-day oral contraceptive regimen to delay menses and reduce hormone withdrawal symptoms. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1142–9.

10.Thomas SL, Ellerstone C. Nuisanceor natural and healthy: should monthly menstruation be optional for women. Lancet 2000; 355: 922–24.

11.Wiegratz, Kuhl H. Long-cycle treatment with oral contraceptives. Drugs 2004; 64 (21): 2447–62.

32	К о н т р а ц е п ц и я

Особенности течения беременности, родов и состояние новорожденных у женщин, использовавших внутриматочную гормональную систему “Мирена”

М.Ю.Зильбер, Ю.А.Журавлева МУ ЦГКБ №24, ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Россоцздрава, Екатеринбург

Введение

Аборты и их осложнения остаются серьезной проблемой современности. Ранний сексуальный дебют приводит к увеличению нежелательных беременностей и у женщин до 20 лет на 100 рождений, по данным Госкомстата, цифра абортов равна 130, в последующих возрастах – 171. Надежная контрацепция является одной из ведущих частей охраны репродуктивного здоровья. По данным мировой статистики (ВОЗ), гормональными контрацептивами пользуются более 70 млн женщин.

Вопросы контрацепции в России имеют свои особенности [1, 2]. Эволюция контрацептивных средств от таблетированных препаратов до внутриматочных рилизинг-систем пролонгированного действия позволила дифференцировать не только возрастной и избирательный в отношении приемлемости подход, но и обеспечила надежную защиту от нежелательной беременности при экстрагенитальной патологии и заболеваниях репродуктивной системы.

К таким видам контрацептивных средств относится внутриматочная гормональная рилизинг-система Мирена® (рис. 1).

Левоноргестрелсодержащая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) представляет собой пластиковое Т-образное внутриматочное средство с резервуаром, содержащим 52 мг ЛНГ. Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, которая регулирует скорость выделения ЛНГ до 20 мкг в сутки. ЛНГ – синтетический гестаген из группы 19-норстерои- дов, прочно и избирательно связывается с рецепторами прогестерона и является 100% биологически активным. ЛНГ обладает сильным антиэстрогенным и антигонадотропным эффектом и слабыми

андрогенными свойствами. Мирена® не оказывает системного влияния на организм, а ее эффект обусловлен преимущественным влиянием на эндометрий. Учитывая высокую контрацептивную активность, некоторые из исследователей приравнивают ее эффективность к хирургической стерилизации [3, 4]. Рекомендуемый срок использования составляет 5 лет.

Целью нашего исследования явилась оценка течения беременности, родов и состояние новорожденных у женщин, использовавших для предохранения перед настоящей беременностью внутриматочную гормональную систему Мирена® в сравнении с ВМС, содержащими медь.

Материалы и методы

Работа проведена в период с 2000 по 2007 г. Основные клинические исследования выполнены на базе женской консультации ЦГКБ №24 Екатеринбурга.

Для решения поставленной цели обследованы 70 женщин, использовавших ВМС, которые были разделены на 2 группы: 35 женщин, использовавших для предохранения от беременности ЛНГ-ВМС Мирена®, (основная группа), и 35 женщин, использовавших медьсодержащую ВМС (группа сравнения). Все беременные были обследованы согласно стандарту ведения беременности,

предусмотренному приказом №50 МЗ Российской Федерации. Клинико-лабо- раторные, иммунологические и ПЦРисследования проведены на базе отделения лабораторной диагностики МУ ЦГКБ №24.

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере. В работе использованы стандартные методы статистического анализа и компьютерные программы "Microsoft Excel 2002".

Результаты и обсуждение

Возраст женщин исследуемых групп составил 24–42 года. В группе наблюдения средний возраст составил 31±1,5 года, а в группе сравнения 25±0,5 года. Такая разница в показателях среднего возраста пациенток, использовавших ЛНГ-систе- му и медьсодержащую ВМС, была обусловлена наличием гинекологической и соматической патологии, при которой не рекомендован прием комбинированных оральных контрацептивов, а также заинтересованностью женщин первой группы в более длительной контрацепции и, возможно, более стабильным финансовым положением.

Частота экстрагенитальной патологии в 1-й группе (основная) распределилась следующим образом: сердечнососудистая патология – у 7 (19,4%) женщин, заболевания желудочно-ки-

Таблица 1. Структура гинекологической патологии в анамнезе у беременных после использования ЛНГ-системы Мирена® и медьсодержащих ВМС

Вид патологии	Группа 1-я (n=45)		Группа 2-я (n=15)
	абс.	%	абс.	%
Фиброматоз матки	12	26,6	2	13,3
Аденомиоз	8	22,2	1	6,6
Гиперполименорея	10	27,8	0	0
Эктопия шейки матки	15	33,3	12	80,0

Таблица 2. Осложнения беременности у женщин после использования ЛНГ-системы Мирена® и медьсодержащих ВМС

Осложнения	Группа 1-я, (n =35)		Группа 2-я, (n=35)		Женская консультация,
					за 2006 г. (n=1780)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Угрожающий выкидыш	13	36,1	25	69,4	916	49,6
Плацентарная недостаточность	15	41,7	21	58,3	785	44,1
Гестоз	16	45,7	19	54,2	801	43,4

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №3

34	К о н т р а ц е п ц и я

шечного тракта – у 8 (22,2%), заболевания почек – у 6 (13,9%), патология эндокринной системы – у 4 (11,1%). Экстрагенитальная патология в группе сравнения выявлена у 11 (31,4%) человек, из них патология сердечно-сосу- дистой системы – у 3 (33,3%), патология почек – у 3 (33,3%), патология эндокринной системы – у 4 (44,4%), заболевания желудочно-кишечного тракта – у 1 (2,9%).

Выявленная гинекологическая патология распределилась следующим образом: фиброматоз тела матки встречался у 12 (33,3%) пациенток 1-й группы и у 2 (5,71%) – 2-й, аденомиоз у 8 (22,2%) 1-й группы и у 1 (2,86%) – 2-й, гиперполименорея у 10 (27,8%) 1-й группы, во 2-й группе не выявлена, эрозии шейки матки

ванамнезе у 15 (58%) беременных 1-й группы и у 12 (33,3%) – 2-й. Такие патологии, как сальпингоофориты (25,5 и 28%), хронический эндометрит (34,1 и 22,3%), функциональные кисты яичников (3,4 и 5,2%), дисменорея (23 и 18%), встречались с одинаковой частотой в обеих группах.

Изучение репродуктивной функции у обследуемых женщин показало, что соотношение родов и абортов в основной группе составило – 1:1,4, а в группе сравнения 1:1,2, и среднее число беременностей у пациенток (до настоящей беременности) было в 1-й группе 3,94±0,5 и во 2-й – 2,38±0,24, но статистически значимого различия не выявлено (p>0,05).

Длительность использования ЛНГ-сис- темы Мирена® составляла у пациенток 1-

йгруппы 4,34±0,26 года, медьсодержащей ВМС у пациенток 2-й группы – 4,22±0,24 года (p>0,05).

Время восстановления фертильности у

женщин 1-й группы после удаления ЛНГсистемы Мирена® составило 4,03±0,4 мес, 2-й группы после извлечения медьсодержащей ВМС – 3,76±0,5 мес; статистически значимого различия не выявлено (p>0,05).

При оценке лабораторных данных, представленных на рис. 2, у беременных, использовавших перед беременностью с

целью контрацепции ЛНГ-систему Мирена®, выявлено достоверное различие (p<0,05) показателей уровня гемоглобина в сыворотке крови.

Более высокий уровень гемоглобина был отмечен у пациенток 1-й группы, и он держался примерно на одном уровне

втечение всей беременности. Это можно

объяснить тем, что на фоне ЛНГ-системы Мирена® до беременности происходило значительное снижение длительности и объема потери крови во время менструации [2], что привело к повышению содержания в сыворотке крови ферритина и гемоглобина, т.е. происходило накопление запаса железа в организме [5].

Течение беременности у пациенток 1-

йгруппы достоверно реже (p<0,05) осложнялось угрозой прерывания беременности. Плацентарная недостаточность, которая является сочетанной патологией, обусловленной заболеванием матери, плода и плаценты, формировалась статистически достоверно реже у беременных 1-й группы, что можно объ-

Рис. 1. Мирена®: сочетание преимуществ нескольких методов контрацепции.

Стерилизация			Мирена®		ВМС
					Удобство применения
Необратимость			Лечебные		Болезненные и обильные
Индекс Перля 0,1–0,3			и профилактические		менструации
			свойства		Увеличение частоты
					воспалительных заболеваний
					органов малого таза
			Оральные
			контрацептивы
			Необходимость
			ежедневного приема

яснить хорошей гормональной подготовкой эндометрия (быстрое его восстановление после ЛНГ-системы) и созданием более благоприятных условий для имплантации плодного яйца.

Гестоз с одинаковой частотой встретился у беременных обеих групп, а средняя прибавка массы тела за беременность составила 12,04±1,04 кг и 11,9±1,04 кг соответственно (p>0,05).

Данные по осложнениям беременности представлены в табл. 1.

Коррекцию осложнений беременности проводили по стандартным схемам.

У всех 70 обследованных беременных произошли срочные роды живым плодом. Антропометрические показатели детей: масса тела детей при рождении в 1-й группе 3458±148,12 г, во 2-й 3331,78± 115,7 г; оценка по шкале Апгар 7,14±0,2 и 7,16±0,2 балла соответственно, но полученные показатели не имели достоверного статистического различия.

Анализ исходов беременности для новорожденных показал, что в обеих группах с одинаковой частой – у 6 (16,7%) и 9 (25%) детей – выявлена ПП центральной нервной системы, у 1 (2,8%) и 3 (8,3%) диагностирована травма шейного отдела позвоночника, острая гипоксия плода определена у 2 (5,6%) и 3 (8,3%) детей соответственно. Врожденных пороков развития плода не выявлено (табл. 2).

Выводы

1.Результаты исследования показали, что ЛНГ-система Мирена® у всех пациенток группы наблюдения обеспечила 100% контрацептивный, длительно действующий и легко обратимый эффект, восстановление фертильности произошло в среднем в течение 4 мес.

2.У пациенток, использовавших перед беременностью ЛНГ-систему Мирена®, за счет снижения менструальной кровопотери и накопления запаса железа в организме происходит профилактика развития анемии, что способствует лучшей прегравидарной подготовке организма женщины.

3.В обеих исследуемых группах одинаково часто выявлялись инфекции, передаваемые половым путем, но в группе

женщин, использовавших для предохранения ЛНГ-систему Мирена®, реже наблюдали невынашивание и формирование плацентарной недостаточности. Ми-

Рис. 2. Сравнительная характеристика показателя гемоглобина по триместрам у беременных основной группы и группы сравнения.

рена не оказала отрицательного влияния на новорожденных. Дети, рожденные женщинами, использовавшими в качестве контрацептива систему Мирена®, достоверно не отличались по массе тала и оценке по шкале Апгар. Перинатальные исходы детей, матери которых использовали ЛНГ-систему перед беременностью, по ряду показателей превосходили таковые у детей контрольной группы.

4. Проведенные исследования свидетельствуют о высокой приемлемости ЛНГ-системы благодаря сочетанию защитных и лечебных свойств, снижении осложнений беременности, улучшении по ряду показателей перинатальных исходов и позволяют рекомендовать систему в качестве предгравидарной подготовки у женщин.

Литература

1.Прилепская В.Н., Ревазова Ф.С. Левоноргестрелсодержащая внутриматочная система "Мирена": клинико-морфологические аспекты. Гинекология (экстравыпуск). 2005; 8–11.

2.Кулаков В.И., Прилепская В.Н Практическая гинекология. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ. 2002; 603–7.

3.Роговская С.И. Внутриматочная гормональная рилизинг-система: контрацептивные и лечебные аспекты. Гинекология (экстравыпуск). 2006; 11–4.

4.Острейкова Л.И. Гормональная внутриматочная левоноргестрел-рилизинг система: от контрацепции до ЗГТ. Поликлиническая гинекология. Под редакцией проф. В.Н. Прилепской 2004; 416–40.

5.Pakarinen P, Toivonen J, Luukkainen T. Терапевтические аспекты использования левоноргестрелсодержащей внутриматочной системы "Мирена" и консультирование пациенток. Гинекология (экстравыпуск). 2005; 3–7.

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №3

Роль заместительной гормонотерапии

всоциальной адаптации женщин с тяжелыми проявлениями климактерического синдрома

впостменопаузе

Г.В.Чижова, Т.П.Цветкова ГОУДПО Институт повышения квалификации специалистов

здравоохранения МЗ Хабаровского края, Хабаровск

Цель исследования. Оценить эффективность препарата Анжелик® для лечения климактерических расстройств и продемонстрировать его возможности при коррекции социальной дезадаптации женщин с тяжелыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе.

Методология. Проспективное исследование.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 58 женщин с тяжелыми проявлениями климактерического синдрома и 33 относительно здоровые женщины в постменопаузе. Использовали общепринятые методы клинического исследования гинекологических больных с патологическим климаксом, ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желез, маммографию, определяли содержание липопротеинов высокой и низкой плотности, гормонов крови (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, пролактин, прогестерон, свободный тестостерон), исследование крови на гемостаз, учитывали массу тела, проводили контроль уровня артериального давления, оценку качества жизни (шкала "качество жизни"), сексуальности (анкета параметров сексуальной функции), исследование памяти (тесты А.Р.Лурия), внимания (тесты Кооса), самооценки (тесты Т.В.Дембо, оценивали модальность настроения (анкета "САН").

Результаты исследования. Выявлена эффективность препарата при лечении тяжелых проявлений климактерического синдрома в постменопаузе.

Достигнуто дополнительное снижение повышенного артериального давления у женщин с мягкой гипертензией. Улучшены показатели когнитивных функций (память, внимание), повышен уровень самооценки, достигнута стабилизация модальности настроения и сексуальности у женщин с тяжелыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе.

Заключение. Для социальной адаптации женщин с тяжелыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе актуальна заместительная гормонотерапия, в частности препарат Анжелик®. Положительный терапевтический эффект достигается уже к 3 мес приема препарата, максимальный эффект – к 6–8 мес.

The purpose of research. To estimate efficiency of preparation Аngelic for treatment of climacteric frustration and to show opportunities of his use for correction social dezadaptaishn

36	К л и м а к т е р и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а

women with heavy displays of a climac-		менная менопауза, а также профилак-	в постменопаузе связана с возрастаю-
teric syndrome in postmenopauzae.		тика остеопороза [1, 4].	щим интересом широкого круга специ-
Methodology. Prospectev research		Тем не менее, несмотря на высокую	алистов (медицинские и социальные
Establishment. Institute of improvement		эффективность лечения, многие жен-	работники, психологи и др.) к вопросам
of professional skill of experts of public		щины отказываются от гормональной	лечения разных форм КС, а также улуч-
health services Khabarovsk territory.		терапии или вынуждены сменить пре-	шения здоровья и качества жизни дан-
Material of research. 58 women in post-		парат из-за побочных эффектов. По	ной категории лиц. Цель данной рабо-
menopauzae with heavy displays of a cli-		данным Европейского исследования, у	ты – новый аспект исследования воз-
macteric syndrome and 33 concerning		23% женщин продолжительность ЗГТ	можностей ЗГТ в коррекции социаль-
healthy women in postmenopauzae.		не превысила 1 года, 41% женщин ис-	ной дезадаптации женщин в постмено-
Methods of research: the standard meth-		пользовали данный метод в течение	паузе [7, 11]. Под "социальной дезадап-
ods of clinical research of gynecologic		1–5 лет, 20% – 6–10 лет и 16% – более 10	тацией женщин в постменопаузе" пони-
patients with a pathological climax, ultra-		лет.	мают сочетание когнитивных и эмоци-
sonic research of bodies of a small basin		Очевидно, что кратковременная те-	ональных показателей состояния пси-
and dairy gelezae, mammografia, defini-		рапия не позволяет полностью исполь-	хической сферы женщин в постмено-
tion, lipoproteidae high and low density,		зовать все возможности эстрогенов, а	паузе, определяющее качество их жиз-
definition of a level of hormones of blood,		особенно достичь отдаленных профи-	ни. В рамках когнитивных процессов
the analysis of blood on a hemostasis, the		лактических эффектов. [3, 6]. Повыше-	нами рассмотрены внимание и память,
account of weight of a body, the control of		ние приемлемости терапии является	эмоциональная сфера представлена по-
a level of arterial pressure, a rating of qual-		важнейшим условием ее максимальной	казателями самооценки, самочувствия,
ity of a life (a scale "quality of a life"), sexu-		эффективности.	активности, модальностью настроения,
alities (the questionnaire of parameters of		Снижение дозы эстрогена (точнее,	уровнем сексуальности [2, 8, 10].
sexual function), research of memory		подбор так называемой минимальной	Материалы и методы
under A.Lurija's tests, attention under tests		эффективной дозы) и совершенствова-
Кооsа, self-ratings under T.Dembo's tests, a		ние прогестагенного компонента поз-	В обследовании и лечении участвова-
rating of a modality of mood (the ques-		воляют улучшить переносимость и по-	ла 91 женщина 52–67 лет. Использова-
tionnaire "DIGNITY").		высить безопасность ЗГТ, что в конеч-	ли общепринятые методы клиническо-
Results of research. Efficiency of a prepa-		ном итоге ведет к повышению привер-	го исследования гинекологических
ration is revealed at treatment of heavy dis-		женности пациенток лечению ("комп-	больных с КС (ультразвуковое исследо-
plays of a climacteric syndrome in post-		лаентность" терапии). В связи с этим	вание – УЗИ малого таза, УЗИ молочных
menopauzae.		большой интерес представляет новый	желез, маммография, определение ли-
The additional therapeutic effect of		низкодозированный препарат для тера-	попротеинов высокой и низкой плот-
decrease in the raised arterial pressure at		пии климактерических расстройств и	ности, определение уровня гормонов
women with a soft hypertensia is achieved.		профилактики остеопороза Анжелик®	крови –	фолликулостимулирующий
Parameters	коgnitivae functions are	("Schering", Германия). Каждая таблетка	гормон,	лютеинизирующий гормон,
improved (memory, attention), is raised a		Анжелика® содержит 1 мг эстрадиола (в	пролактин, прогестерон, свободный те-
level of a self-rating, stabilization of a		форме гемигидрата) и 2 мг дроспире-	стостерон, – анализ крови на гемостаз,
modality of mood and sexuality at women		нона. Показано, что в постменопаузе	учет массы тела, контроль артериально-
with heavy displays of a climacteric syn-		низкой дозы эстрогена (1 мг 17β -эстра-	го давления – АД).
drome in postmenopauzae is achieved.		диола) вполне достаточно для обеспе-	Степень тяжести КС оценивали по ме-
The conclusion. For social adaptation of		чения необходимых эффектов: купиро-	нопаузальному индексу (МИ) Куперма-
women with heavy displays of a climac-		вания вазомоторных симптомов, благо-	на в модификации Е.В.Уваровой [5].
teric syndrome in postmenopauzae it is		приятного влияния на липидный про-	Под наблюдением находились жен-
actual replaceable gormonoterapia, in par-		филь, предотвращения уменьшения ко-	щины двух групп: 58 пациенток с тяже-
ticular preparation Аngelic. The positive		стной массы и хорошей переносимо-	лыми формами КС (степень тяжести –
therapeutic effect is reached by 3 month of		сти [6, 7].	35,2 балла; основная группа) и 33 отно-
reception of a preparation, the maximal		Дроспиренон, входящий в состав Ан-	сительно здоровые женщины, без кли-
effect - to 6-8 month.		желика®, по фармакодинамическим	нических проявлений КС (контрольная
Менопауза является закономерным		свойствам ближе к натуральному проге-	группа). Обследованные не различа-
физиологическим состоянием, однако		стерону, чем другие синтетические про-	лись по возрасту, социальному статусу и
гормональные сдвиги, происходящие в		гестагены. Благодаря сродству к мине-	ведущему виду деятельности.
этот период, особенно резкое сниже-		ралокортикоидным рецепторам дрос-	Для достижения поставленной в ра-
ние уровня эстрогенов, вносят сущест-		пиренон относится к числу антагони-	боте цели дополнительно был подоб-
венный вклад в изменение качества		стов альдостерона и оказывает влияние	ран специальный пакет диагностиче-
жизни и патогенез многих "возрас-		не только на ренин-ангиотензин-аль-	ских методик. Для оценки когнитивных
тных" заболеваний женщин.		достероновую систему, но и непосред-	функций (память, внимание) использо-
Патогенетическим методом коррек-		ственно на сердечно-сосудистую систе-	вали патопсихологические методики
ции климактерических расстройств и		му. Кроме того, дроспиренон не угнета-	(А.Р.Лурия, Кооса). Эмоциональный ста-
профилактики метаболических нару-		ет выработку андрогенов. Симптомы	тус оценивали посредством анкеты ка-
шений (костный метаболизм, обмен		менопаузы определяются не только	чества жизни в модификации Хол-
липидов)	является заместительная	биологическими причинами, в их раз-	мса–Рея, анкеты параметров сексуаль-
гормональная терапия (ЗГТ) эстроген-		витии большую роль играют социаль-	ной функции, опросника САН, методи-
гестагенными препаратами. Преиму-		ные и индивидуальные факторы, а так-	ки самооценки (Т.В.Дембо) [9, 10].
ществом этого метода является то, что		же стиль адаптации к стрессовым воз-	Результаты исследования
с помощью одного лекарства обеспе-		действиям. В ряде работ показана пря-
чивается воздействие на многие орга-		мая взаимосвязь между соматическими	Результаты исследований свидетель-
ны и системы, во многих случаях поз-		и психическими проявлениями в жизни	ствуют о том, что проведенная терапия
воляющее избежать полипрагмазии и		человека, что позволяет распростра-	способствовала купированию симпто-
снизить стоимость лечения по сравне-		нить эти положения на область гинеко-	мов КС. МИ в основной группе после на-
нию с использованием симптоматиче-		логии и предположить значительное	значения препарата Анжелик® соста-
ской терапии. В настоящее время по-		влияние психосоциальных стрессов на	вил 10,5 балла уже к 3-му мес приема
казания к терапии эстроген-гестаген-		формирование вегетативных и эмоци-	препарата (максимально приблизился
ными препаратами четко определены.		ональных расстройств при климакте-	к показателю группы контроля, равно-
К ним относятся купирование климак-		рическом синдроме (КС) [7, 12].	му 10,2).
терических расстройств и симптомов		Актуальность проблемы исследова-	Установлен дополнительный гипо-
урогенитальной атрофии, преждевре-		ния социальной дезадаптации женщин	тензивный эффект препарата Анже-

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №3

К л и м а к т е р и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а	37

лик®. У всех 58 пациенток основной группы отмечали повышение АД до назначения препарата (139–145/89–93 мм рт. ст.) на фоне терапии, уже к 3-му мес отмечалось снижение систолического и диастолического АД на 15–20 и на 10–15 мм рт. ст. соответственно. Ни у одной из пациенток с исходной гипертензией не отмечено кризовых состояний. В контрольной группе у женщин с нормальным уровнем АД существенных изменений этого показателя не выявлено.

По итогам анкетирования все 33 женщины контрольной группы имели следующие результаты по методике САН: самочувствие – 43 балла, активность – 40, настроение – 50 баллов, активно интересовались анкетой и охотно отвечали на вопросы.

У всех женщин основной группы все показатели социальной дезадаптации резко снизились. Результаты анкетирования имели следующие значения (самочувствие – 20 баллов, активность – 18, настроение – 16 баллов, по методике САН). Отмечалось снижение концентрации внимания и памяти, сексуальной активности, повышенная утомляемость, заниженная самооценка. Таким образом, социальная адаптация пациенток данной группы была снижена в 2,3 раза по сравнению с группой контроля.

Через 8 мес приема препарата Анжелик® в основной группе отмечено существенное позитивное изменение в значении всех исследуемых показателей. Все 58 женщин находились в положительном эмоциональном тонусе (по методике САН, самочувствие – 40 баллов, активность – 38, настроение – 46 баллов), были контактны, активно интересовались и охотно обсуждали

результаты исследования. У всех отмечалось:

•повышение концентрации внимания, памяти;

•увеличение общей, познавательной

исексуальной активности;

•снижение утомляемости;

•стабилизация половой функции;

•оптимизация самооценки;

•увеличение способности к получению новых практических навыков в сфере профессиональной деятельности.

Результаты проведенного сравнительного анализа подтвердили высокую эффективность данного препарата как средства коррекции социальной дезадаптации женщин в постменопаузе. Достоверность результатов была подтверждена с использованием метода математической обработки данных (статистический Т-критерий Вилкоксона). Так как результаты Тэмп находились в зоне значимых различий, это позволило считать их достоверными с точностью до p=0,05.

Таким образом, положительное влияние гормонотерапии на социальную адаптацию участниц экспериментальных групп может быть объяснено прямым влиянием эстрогенов на центральную нервную систему. Обоснование связи улучшения когнитивных и эмо-

циональных функций с применением препарата Анжелик® основано на доказанном феномене: рецепторы к эстрогенам обнаружены в отделах головного мозга – преоптической области гипоталамуса, миндалине и гиппокампе, которые обеспечивают деятельность психики, в целом и, согласно теории о сис- темно-динамической локализации высших психических функций, относятся к блоку приема, переработки и хранения информации.

Обсуждение

Оценка действия гормональной терапии показала высокую эффективность в лечении симптомов КС. Терапия Анжеликом способствовала повышению устойчивости организма женщин к стрессовым ситуациям. При ЗГТ средний показатель, характеризующий качество жизни, существенно повышался.

Таким образом, для социальной адаптации женщин с тяжелыми проявлениями КС в постменопаузе актуальна ЗГТ, в частности препаратом "Анжелик". Положительный терапевтический эффект наступал к 3-му мес и достигал максимума к 6–8-му мес приема препарата.

Литература

1.Аверков А.В., Бреусенко В.Г., Крюченкова М.Е. и др. Вестн. Росс. ассоц. акуш.-гин. 2002; 2: 77–83.

2.Здоровье женщин и менопауза. Пер. с англ. М.: ГЭ- ОТАР-МЕД, 2004.

3.Кудряшева О.Ю., Затейщиков Г.А., Сидоренко Б.А. Кардиология. 2003; 4: 51–61.

4.Руководство по климактерию. Руководство для врачей. Под ред. В.П.Сметник, В.И.Кулакова. М.: МИА, 2004.

5.Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. М.: Медпресс-Ин- форм, 2006.

6.Kanis JA, McCloskey TV. Risk factors in osteoporosis. Maturitas 2005; 30 (16): 229–33.

7.Neves-e-Castro M, Samsioe G, Doren M, O`Skouby S. (от имени Европейского Общества по изучению менопаузы и андропаузы). Результаты исследований WHI и HERS – значение для женщин и врачей, назначающих ЗГТ (Пер. с англ.). Maturitas 2005; 42: 255–8.

8.Samsioe G et al. Urogenital symptoms aged 50–59 years. Gyn Endocrin, 2005; 13Is 2 (2): 113–7.

9.Schindler AE et al. Classification and pharmacology of progestins. Maturitas 2005; 46 (1): 7–16.

10.Speroff L. Postmenopausal hormone replacement therapy: some common and uncommon guestions. The prescrieber`s guide to Hormone Replacement Therapy edited by M.Whitehead. Parthenon Pabl. Ltd., 2001; 41–53.

11.Studd JWW, The Management of the Menopause. New York: Parphenon Publishing Group, 2000.

12.Writing Group for the Women`s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;

288(3): 321–33.

Генитальный эндометриоз (клиническая лекция)

Е.А.Кудрина Кафедра акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М.Сеченова

современной гинекологической	Результаты эпидемиологических ис-	торой эндометриоидные гетеротопии
Впрактике эндометриоз является од-	следований указывают на то, что у	локализуются во внутренних и наруж-
ним из самых распространенных забо-	90–99% больных эндометриоидные по-	ных половых органах.
леваний. По статистике, эндометриоз	ражения выявляются в возрасте от 20 до	При экстрагенитальном эндометри-
занимает третье место после воспали-	50 лет, причем наиболее часто в репро-	озе эндометриоидные очаги встреча-
тельных заболеваний внутренних по-	дуктивном периоде независимо от эт-	ются в области послеоперационного
ловых органов и миомы матки и приво-	нической принадлежности и социаль-	рубца, кишечника, мочевого пузыря,
дит к функциональным и структурным	но-экономических условий.	тазового отдела мочеточников, плевры,
изменениям в репродуктивной системе,	Эндометриоз – генетически обусло-	диафрагмы и других органов и тканей.
нередко оказывая отрицательное влия-	вленное, дисгормональное, иммуноза-	Эндометриоз отличается от истинной
ние на психоэмоциональное состояние	висимое хроническое заболевание с	опухоли отсутствием выраженной кле-
женщин, значительно ухудшает качест-	доброкачественным разрастанием тка-	точной атипии и зависимостью клини-
во жизни пациенток. Наиболее частая	ни, сходной по морфологическому	ческих проявлений от овариально-мен-
форма заболевания – генитальный эн-	строению и функции с эндометрием за	струальной функции. В то же время эн-
дометриоз (92–94%), значительно реже	пределами слизистой оболочки матки.	дометриоз способен к инфильтративно-
встречается экстрагенитальная локали-	Генитальный эндометриоз – наибо-	му росту с проникновением (инвазией)
зация эндометриоза (6–8%).	лее частая форма заболевания, при ко-	в окружающие ткани и органы и к их де-

ТОМ 9 №3

ГИНЕКОЛОГИЯ

38	К л и н и ч е с к а я л е к ц и я

струкции. Эндометриоз может метастазировать лимфогенным и гематогенным путем, врастать в любую ткань или орган: стенку кишки (чаще дистальный отдел толстой кишки), мочеточник, мочевой пузырь, брюшину и т.д.).

Злокачественные перерождения эндометриоза

Злокачественные перерождения эндометриоза возможны и встречаются редко, примерно в 1% всех случаев заболевания.

Среди онкологических аспектов эндометриоза необходимо выделить злокачественную трансформацию эндометриоза яичников, которая составляет 75%.

Вторая по частоте локализация новообразований эндометриоидного происхождения – ректовагинальная перегородка, затем следуют матка, маточные трубы, прямая кишка, мочевой пузырь. Клинические особенности злокачественной трансформации эндометриоза характеризуются быстрым ростом опухоли, ее большими размерами, резким увеличением онкомаркеров. Эти данные имеют важное значение для определения алгоритма обследования, лечения и последующего наблюдения пациенток с эндометриозом с учетом онкологического риска.

Этиология

Этиология эндометриоза до настоящего времени не установлена и продолжает оставаться предметом обсуждения. Существует большое число гипотез возникновения этой "загадочной" болезни. Однако ни одна из них не объясняет появление эндометриоидных гетеротопий за пределами слизистой матки, и ни одна из них не стала окончательно доказанной и общепризнанной.

1.Метапластическая концепция объясняет появление эндометриоидной гетеротопии метаплазией эмбриональной брюшины или целомического эпителия под влиянием хронического воспаления, гормонального и иммунологического дисбаланса, механической травмы

идругих воздействий. Теория допускает возможность превращения в эндометриоидную ткань эндотелия лимфатических сосудов, мезотелия плевры, эпителия канальцев почек и других тканей.

2.Имплантационная (транслокационная) концепция рассматривает возможность развития эндометриоза из жизнеспособных клеток эндометрия, смещенных в толщу стенки матки или перенесенных ретроградно через маточные трубы в брюшную полость во время менструации.

Ретроградная менструация является физиологическим процессом, во время которого жизнеспособные клетки эндометрия попадают в брюшную полость. Но почему физиологическое состояние столь часто вызывает развитие патологического процесса – на этот вопрос до сих пор нет убедительного ответа.

3.Дизонтогенетическия эмбриональная концепция предусматривает возникновение эндометриоза из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности, Мюллерова протока. Эндометриоз нередко сочетается с врожденными аномалиями половых органов (двурогая матка), мочевыделительной системы и др.

К сожалению, ни одна из концепций происхождения эндометриоза не в состоянии объяснить ключевой момент развития эндометриоза. Очевидно, этот процесс невозможен без следующих условий:

• "регургетированные" клетки эндометрия обладают повышенной способностью к выживанию, адгезии, имплантации и пролиферации;

• "защитные" факторы организма (брюшной полости) не в состоянии обеспечить уничтожение (гибель) эктопических эндометриальных клеток или предотвратить метаплазию целомического эпителия.

Эти условия могут реализоваться под воздействием одного или совокупности нескольких факторов, комбинация которых может варьировать:

• генетическая предрасположенность;

• нарушение местного и общего иммунитета;

• гормональный дисбаланс (гиперэстрогения);

• нарушение метаболизма клеток эндометрия;

• нарушение в системах ангиогенеза;

• хроническое воспаление, механическая травма;

• влияние неблагоприятной экологии. Современные достижения молекулярной биологии и медицины послужили толчком в изучении различных аспектов

происхождения эндометриоза.

4.Иммунологическая теория развития эндометриоза предполагает, что врожденные и приобретенные нарушения иммунитета могут лежать в основе развития эндометриоидной болезни. Ряд авторов рассматривают эндометриоз как аутоиммунное заболевание, считая, что патологические изменения в иммунологической защите провоцируют прогрессирование эндометриоза. Установлено, что при эндометриозе развивается Т-клеточный иммунодефицит, угнетение функции Т-супрессоров, понижение функции NK-клеток (естественные киллеры), активация В-лимфоцитов, брюшинных макрофагов и реакция гиперчувствительности замедленного типа.

Известно, что при активации макрофаги секретируют цитокины, простагландины, гидролитические ферменты и компоненты комплемента.

В свою очередь, цитокины служат посредниками межклеточных взаимодействий, регулируют кроветворение, иммунный ответ, клеточный цикл в различных тканях, участвуют во многих физиологических и патологических процессах.

Эндометриоидная ткань, как перитонеальные макрофаги при эндометриозе, продуцируют VEGF (фактор роста эндотелиальных сосудов), который оказывает выраженное стимулирующее действие, на ангиогенез и пролиферацию эндотелиальных клеток, инициируя прогрессирование заболевания.

Наряду с этим для эндометриоза характерен сложный комплекс молекулярнобиологических расстройств, приводящих к изменению пролиферативной активности клеток слизистой тела матки и эндометриоидной гетеротопии. Данное положение подтверждается высокой экспрессией пролиферативных факторов: инсулиноподобного фактора роста 2, эпидермального фактора роста и их рецепторов, онкобелка С-тус на фоне снижения апоптоза, эстроген- и прогестеронрецепторных связей. Этот процесс способствует имплантации, росту и распространению эндометриодных очагов. Появление экспрессии белка Р53 свидетельствует о приобретении злокачественного потенциала. Так, столь высокая пролиферативная активность клеток эктопического эндометрия, возможно, вызывает повреждение иммунной системы, и наблюдаемые изменения локального и общего иммунитета, вероятно, носят вторичный характер.

5.Развитие эндометриоза как генетически обусловленной патологии – одно из новейших предположений, однако способ наследования эндометриоза не известен.

В результате цитогенетических исследований установлена взаимосвязь HLAантигена с эндометриозом, найдены количественные и структурные изменения хромосом в тканях эндометриоза. Возможно, это наличие одного или нескольких дефектов генов отвечает за предрасположенность к эндометриозу.

Генетическая концепция предполагает рассматривать эндометриоз как полигенное/мультифакторное заболевание.

6.Определенный интерес представляет концепция развития эндометриоидных структур в зависимости от гормонального статуса, нарушения содержания и соотношения стероидных гормонов. Для возникновения эндометриоза имеют значение нарушения изменения функционирования гипоталамо-гипо- физарно-яичниковой системы, а именно гиперэстрогения, снижение базального уровня прогестерона. У многих больных эндометриозом выявлены гиперпролактинемия и нарушение андрогенной функции коры надпочечников, дисфункция щитовидной железы.

Экспериментальные и клинические наблюдения показывают, что эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием. Эндометриоз не встречается до наступления менархе и редко диагностируется у женщин с хронической ановуляцией. Индуцированная лекарственными препаратами или естественная менопауза приводит к регрессии эндометриоза. Однако эндомет-

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №3

К л и н и ч е с к а я л е к ц и я	39

риоз может наблюдаться и в постменопаузе. При этом наиболее часто он ассоциируется с повышением уровня эстрогенов, обусловленным метаболическим синдромом или экзогенным введением эстрогенов при заместительной гормональной терапии.

Как было показано в эксперименте на кастрированных обезьянах, в течение первых 4 нед развития эндометриоза не требуется гормональных влияний, однако в дальнейшем эстрадиол, прогестерон или их комбинация необходимы для поддержания роста и развития эндометриодных очагов.

7. В последние годы выдвигаются предположения о влиянии неблагоприятной экологической обстановки, в том числе загрязнения окружающей среды вредными побочными продуктами промышленного производства (диоксидин), на возникновение эндометриоза. На это указывает более высокая частота данного заболевания в развитых странах по сравнению с развивающимися.

Таким образом, основными этиологическими факторами развития эндометриоза следует считать генетическую предрасположенность, ретроградную менструацию, целомическую метаплазию, активацию эмбриональных остатков, изменения метаболизма клеток эндометрия, усиление пролиферативной активности и автономный рост эндометриоидных гетеротопий, ятрогенные причины.

Факторами риска развития эндометриоза являются гиперэстрогения, раннее менархе, обильные и длительные менструации, ожирение, курение, стресс, неблагоприятная экология.

Классификация

Внастоящее время принято выделять генитальный (внутренний и наружный)

иэкстрагенитальный эндометриоз.

Впоследние годы активно обсуждается вопрос о единстве этиологии и патогенетических механизмов развития наружного и внутреннего эндометриоза.

Многие исследователи высказывают мнение о том, что "внутренний эндометриоз" надо рассматривать как отдельное заболевание, и называют его аденомиозом, а "эндометриозом" – в основном заболевание, которое традиционно относят к наружному генитальному эндометриозу. Ряд исследователей, опираясь на данные морфофункциональных особенностей наружного и внутреннего эндометриоза, считают, что ретроцервикальный эндометриоз – это вариант аденомиоза.

Не существует и общепризнанной классификации эндометриоза: в течение последних 50 лет предложено около 10 ее различных вариантов. Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала классификация Американского общества по репродуктивной медицине 1996 г. (классификация наружного генитального эндометриоза по степени распространения). В этой клас-

сификации предпринята первая попытка оценить выраженность (тяжесть) отдельных эндометриоидных поражений в баллах и определить стадию заболевания на основе суммации баллов.

Классификация является ориентиром для выбора доступа, метода и объема хирургического лечения.

Недостатком данной классификации является частое несоответствие стадии распространения процесса истинной тяжести заболевания. Тяжесть эндометриоза в первую очередь определяется не размерами образования, а сопутствующим рубцово-спаечным процессом, инфильтрацией окружающих тканей клетчаточных пространств малого таза (вокруг шейки матки, мочеточников, дистального отдела толстой кишки) и той клинической картиной, которая характеризует течение конкретного варианта заболевания.

Классификация внутреннего эндометриоза (аденомиоза) (Б.И.Железнов, А.Н.Стрижаков, 1985 г. и Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 1998 г.):

I стадия – патологический процесс ограничен под слизистой оболочкой матки; II стадия – патологический процесс распространяется до середины толщи-

ны миометрия;

III стадия – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова;

IV стадия – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и сосудистых органов. В зарубежной литературе принято выделять диффузную, очаговую формы аденомиоза.

Существуют также классификации ретроцервикального эндометриоза. Одна из них (Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 1998 г.) дает четкое представление об эндометриоидной инвазии и тяжести заболевания:

I стадия – эндометриоидный очаг располагается в ретровагинальной клетчатке;

II стадия – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;

III стадия – распространение патологического процесса под крестцово-ма- точные связки и серозный покров прямой кишки;

IV стадия – вовлечение в патологический процесс стенки прямой кишки, брюшины прямокишечного маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Эпидемиология

Основными источниками информации по эпидемиологии эндометриоза являются данные хирургических вмешательств (в том числе и лапароскопия), а также результаты обследования с помощью различных методов визуализации.

До тех пор, пока в широкую практику не будут внедрены методы неинвазивной диагностики эндометриоза, истин-

ная распространенность этого заболевания останется неизвестной.

Частота наружного генитального эндометриоза составляет 7–10% в общей популяции, достигает 50% у женщин с бесплодием и 80% у женщин с тазовыми болями. В течение последнего десятилетия отмечено увеличение частоты заболевания эндометриозом (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных).

Аденомиоз диагностируется более чем у 60% женщин в возрасте 40–50 лет и выявляется у 30% подвергшихся тотальной гистерэктомии.

Важно понимать, что дооперационный диагноз эндометриоза всегда носит предварительный (эмпирический) характер, поэтому наиболее важные клинические симптомы (тазовые боли, менометроррагии, бесплодие, нарушение функции соседних органов) указывают на возможность у пациентки эндометриоза и определяют в первую очередь показания к углубленному обследованию.

Клиника

Клиническая картина эндометриоза разнообразна, набор симптомов и степень их выраженности индивидуально варьируют, определяя для каждой больной вариант течения заболевания.

Клинический опыт позволяет констатировать, что эндометриоз ассоциирован с тазовыми болями. Тазовые боли (тянущие боли внизу живота и в области поясницы, усиливающиеся во время и накануне менструации) характерны как для наружного эндометриоза, так и для аденомиоза. Жалобы на диспареунию (боли при половом контакте) предъявляют 26–70% пациенток, страдающих НГЭ (наружный генитальный эндометриоз) с преимущественным поражением ретроцервикальной перегородки, крестцово-маточ- ных связок. Не всегда наблюдается корреляция между анатомическими характеристиками эндометриоза, длительностью процесса и выраженностью болевого синдрома. Достаточно частое явление – отсутствие болевой симптоматики при значительных размерах эндометриоидных кист яичников. В то же время интенсивные тазовые боли часто сопутствуют "малым" формам эндометриоза. Почти у 35% пациенток, больных наружным генитальным эндометриозом, за несколько дней до начала менструации появляются мажущего характера кровянистые выделения из половых путей. Менометроррагия является одним из характерных симптомов аденомиоза, а также его сочетания с миомой матки.

Бесплодие нередко сопровождает эндометриоз и встречается у 46–50% пациенток. Причинно-следственные связи между двумя этими состояниями не всегда ясны. Частота наступления беременности после лечения эндометриоза составляет от 30 до 80%; в нашей клинике

ТОМ 9 №3

ГИНЕКОЛОГИЯ

40	К л и н и ч е с к а я л е к ц и я

репродуктивная функция восстанавливается у 40% больных эндометриозом.

Диагностика

Диагностика эндометриоза предусматривает следующие методы обследования.

1.Гинекологическое обследование пациентки. Достоверно диагностировать эндометриоз во время гинекологического исследования пациентки не представляется возможным. Промежность, влагалище, шейка матки должны быть внимательно осмотрены, хотя здесь эндометриоз встречается нечасто. Косвенными признаками эндометриоза, которые возможно определить при влагалищном исследовании, являются некоторое увеличение размеров матки, ее округлая форма в случае аденомиоза, объемные образования яичников при наличии эндометриоидных кист, напряжение, уплотнение

иболезненность крестцово-маточных связок, пальпируемые образования в заднем своде влагалища. При распространенных формах эндометриоза матка и придатки могут быть фиксированы, ограничены в подвижности. Данные физикального обследования могут быть ложноположительными, в связи с этим для подтверждения диагноза применяют дополнительные методы диагностики.

2.Ультразвуковое исследование (УЗИ) считается наиболее доступным и оптимальным методом в алгоритме обследования больных с разными формами эндометриоза, хотя и не позволяет выявить поверхностные очаги. Разработанные УЗИ-критерии разных локализаций эндометриоза позволяют с высокой степенью точности диагностировать аденомиоз, эндометриоидные кисты яичников, ретроцервикальный эндометриоз.

3.Метод гистероскопии в выявлении аденомиоза является спорным, так как визуальная характеристика очагов крайне субъективна. Для повышения значимости этого метода в диагностике аденомиоза при гистероскопии следует выполнять биопсию миометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата.

4.При наличии эндометриоза ректовагинальной клетчатки целесообразно проведение обследования толстой кишки (ректосигмоскопия) и экскреторной урографии для уточнения распространенности инвазии эндометриоза на клетчаточные пространства малого таза

исоседних органов.

5.В последние годы исследуется роль в патогенезе и значение в диагностике эндометриоза различных биомолекулярных факторов (пролиферация, апоптоз, неоангиогенез, инвазия). Однако для широкого диагностического применения до настоящего времени не предложен ни один маркер, концентрация которого коррелировала бы с наличием заболевания, степенью его распространения и регрессии в результате лечения.

6.Абсолютное большинство гинекологов признают наиболее точным мето-

дом диагностики наружного генитального эндометриоза лапароскопию. Лапароскопия не только позволяет обнаружить очаги эндометриоза и с максимальной точностью дифференцировать их от опухолевого процесса (произвести биопсию "подозрительных структур"), но и в 75% случаев установить причину хронических тазовых болей и/или бесплодия. При локализации очагов эндометриоза на поверхности брюшины информативность лапароскопической диагностики составляет 100%.

Лечение

Впоследние годы широко обсуждается лечение эндометриоза. Терапия эндометриоза должна быть комплексной

иэтапной. Современный и оптимальный подход лечения больных эндометриозом заключается в комбинации (сочетании) хирургического метода и супрессивной гормональной терапии. Эта точка зрения имеет много сторонников.

Несмотря на хорошие результаты при использовании консервативных методов терапии эндометриоза, эффективность хирургического удаления (ликвидация) анатомического субстрата эндометриоза является неоспоримой.

Оперативное удаление очага эндометриоза или его деструкции с помощью технических средств (термодеструкция, электрокоагуляция, ультразвук, лазер) следует рассматривать как надежный метод устранения патологического субстрата. Хирургическое устранение очагов эндометриоза производят путем лапароскопии, лапаротомии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с лапароскопией.

Принцип органосберегающей консервативной хирургии имеет особое значение для пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в восстановлении и сохранении генеративной функции. В настоящее время лапароскопия является наиболее адекватным доступом для хирургического лечения и контроля его эффективности у больных эндометриозом. Лапароскопическое удаление очагов эндометриоза на брюшине малого таза, поверхности яичников, ретроцервикальной перегородки, эндометриоидных кист яичников, рассечение спаечных сращений, а также лапароскопическая гистерэктомия при эндометриозе общепризнано.

Врезультате лапароскопических хирургических вмешательств устраняется клиническая симптоматика, значительно уменьшается или исчезает болевой синдром, диспареуния, восстанавливаются генеративная функция и трудоспособность.

Лапароскопическое лечение может быть неоднократным в связи с хроническим, рецидивирующим течением заболевания. При рецидиве заболевания целесообразно произвести повторную операцию для устранения новых очагов эндометриоза.

Радикальным лечением аденомиоза следует считать лишь тотальную гистерэктомию.

Итак, показаниями к хирургическому лечению больных внутренним эндометриозом следует считать:

•очаговую или диффузную форму;

•отсутствие положительного клинического эффекта консервативной терапии;

•аденомиоз II–III степени распространения;

•гиперплазию эндометрия;

•сочетание аденомиоза с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмешательства (миома матки, опухоли яичников, пролиферативные процессы эндометрия).

Каждый из основных оперативных доступов (лапаротомия, лапароскопия, лапаровагинальный) с целью гистерэктомии имеет свои показания и преимущества в конкретной ситуации. Лапаротомия является доступом выбора при распространенных формах эндометриоза с длительным персистирующим течением, нарушениями функций и поражением эндометриозом соседних органов (мочевой пузырь, мочеточники, клетчаточные пространства малого таза, кишечника), при значительных размерах матки, а также при сочетании с другими гинекологическими заболеваниями, подозрении на злокачественную трансформацию и при отсутствии условий для проведения адекватной эндохирургии.

При проведении гормональной терапии эндометриоза следует учитывать, что он представляет собой хроническое, персистирующее заболевание. Ни один медикаментозный препарат не устраняет морфологический субстрат эндометриоза, оказывая только опосредованное влияние на его биологическую активность. Этим и объясняется непродолжительный клинический эффект гормональной терапии. Выбор гормонального препарата, дозы, длительности лечения определяется возрастом больной, клиническими проявлениями заболевания, локализацией и распространенностью эндометриоза, состоянием молочных желез, костной тканью.

Кроме того, консервативное лечение зависит от репродуктивных планов, состояния внутренних органов, центральной нервной системы, показателей гемостаза.

Гормональная терапия предусматривает снижение уровня эстрогенов и поддержание гипоэстрогенного состояния на протяжении лечения. Характер и длительность воздействия на эндометриоз зависят от вида, дозы и продолжительности гормонального препарата.

За последние 30 лет при лечении эндометриоза стали широко применяться гормональные препараты, вызывающие состояние "псевдобеременности" (эст- роген-гестагены, прогестагены), "псевдоменопаузы" (антигонадотропин), "ме-

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №3