4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Слинько_О_М_,_Павлюченко_М_И_

поверхностным хламидийным Аг при нанесении на предметное стекло с мазком эндоцервикальных клеток.

Лечение. В неосложнённых случаях уретрита, цервицита и острого ВЗОТ эффективны тетрациклин, доксициклин или сульфизоксазол в течение 7-10 дней внутрь.

4. Вирус папилломы человека — генитальный вирус из группы паповавирусов, содержащих двунитчатую ДНК; вызывает различные повреждения слизистых оболочек у мужчин и женщин.

Клиника. При визуальном осмотре половых органов обычно выявляют поражения в виде остроконечных кондилом и диспластических повреждений. Однако субклинические и латентные поражения могут быть не видны невооружённым глазом.

Диагностика

-Прямое обследование: выявление кондилом. Их природу подтверждают при биопсии.

-Приблизительно в 1 % Пап-мазков выявляют патогномоничные клетки — койлоциты. Эти слущивающиеся клетки плоского эпителия имеют сморщенное ядро, окружённое прозрачной перинуклеарной зоной.

-Кольпоскопия. Исследование под увеличением тканей нижних отделов половой системы после окрашивания слабым раствором уксусной кислоты , что помогает выявить латентные или сопутствующие предраковые поражения, вызванные ВПЧ.

-Метод гибридизации ДНК недавно стали применять не только для выявления, но и для определения типа ВПЧ.

Лечение

Для лечения генитальных кондилом используют следующие методы и средства:

-Химические методы деструкции

-Криотерапия

-Электрокаутеризация

-Вапоризация лазером

-Крем с 5-фторурацилом

-Интерферон.

-При предраковых состояниях, обусловленных ВПЧ, лечение включает криотерапию, хирургическое удаление.

5. Вирус простого герпеса. Заболевания половой системы в основном вызывает ВПГ-2, содержащий двунитчатую ДНК. ВПГ-1 обнаруживают приблизительно в 13-15% случаев герпетического поражения гениталий. Эти вирусы обычно поражают кожу и слизистые оболочки нижних отделов полового тракта. В латентный период вирус сохраняется в ганглиях малого таза, а во время обострений обычно вызывает везикулярно-язвенные поражения гениталий.

21

Клиника. Первичная герпетическая инфекция гениталий — одновременно местное и системное заболевание. Сначала возникает парестезия вульвы, затем появляются множественные везикулярные высыпания.

Рецидивы заболевания часто возникают после менструации или стресса. Симптоматика и системные проявления бывают менее выраженными, продолжительность острого периода при рецидиве меньше, чем при первичном инфицировании.

Диагностика. Самый достоверный метод — получение культуры ВПГ из везикулярной жидкости. При цитологическом исследовании находят многоядерные эпителиальные клетки с внутриядерными включениями.

Лечение. Как пероральное, так и местное применение ацикловира уменьшает выраженность и продолжительность процесса. Длительное профилактическое применение ацикловира часто снижает частоту рецидивов.

Альтернативная схема лечения.

Острая фаза (первичное инфицирование или рецидивы).

-Бонафтон, метациклин, алпизарин, противокоревой у-глобулин, левамизол.

-Местное применение мазей: 3% госсипол, 3% бонафтон, 3% алпизарин.

Фаза постепенного исчезновения симптомов.

-Витамины В,, В6, хлорид кальция, аутогемотерапия, тазепам, тавегил.

-Местное лечение.

Фаза ремиссии. Вакцинотерапия герпетической вакциной: 4-6 курсов с перерывами по 6 месяцев.

6. Trichomonas vaginalis — простейшее, имеющее четыре свободных жгутика и короткую ундулирующую мембрану и вызывающие трихомоноз.

Клиника. Для Т. vaginalis характерны обильные жёлто-серые зловонные пенистые жидкие выделения. Это заболевание часто сопровождается сильным зудом вульвы. Отмечают гиперемию слизистой оболочки вульвы и влагалища. Иногда могут быть интенсивные эритематозные пятна на шейке матки (ярко-красного цвета).

Диагностика. рН влагалища — 5-6. Цитологически в нативном препарате выявляют признаки интенсивной воспалительной реакции и подвижные трихомонады. Эти микроорганизмы по размеру в два раза больше лейкоцитов. Культуру Trichomonas vaginalis обычно используют для определения чувствительности к лекарственным средствам.

Лечение

а. Основные принципы: одновременное лечение полового партнёра, запрещение половой жизни в период лечения.

б. Основное средство лечения — метронидазол внутрь курсами по 1-7 дней. При неэффективности терапии метронидазол вводят в/в в течение 10-14 дней.

в. Также используют тинидазол, трихомонацид, нитазол.

22

г. После купирования воспалительного процесса, а также при торпидной форме заболевания применяют осарсол, борную кислоту, инстилляцию 1% нитрата серебра.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Акушерство и гинекология: пер. с англ. доп.// гл. ред. Савельева Г.М. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.- Obstetrics and Gynecology// Ed. By William W. Beck, Jr.// Philadelphia.

2.Запорожан В.Н. Акушерство и гинекология. Книга 2: Гинекология: Учебник.- К.: Здоров’я,

2001.- 328 с.: ил.

3.Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія.- К.: Здоров’я, 1999.- 520с.

4.Хміль С.В., Кучма З.М., Романчук Л.І. Гінекологія: Підручник.- Тернопіль: Укрмедкнига,

1999.- 544с.

ТЕМА: ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ, РАК ЭНДОМЕТРИЯ. ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. РАК ШЕЙКИ МАТКИ.

Рак эндометрия — одно из наиболее распространённых злокачественных новообразований женских половых органов; составляет 9% всех раковых опухолей у женщин. Заболеваемость раком эндометрия неуклонно увеличивается. Ежегодно в США регистрируют смерть около 3 тысяч больных и выявляют примерно 34 тыс. новых случаев рака эндометрия.

Факторы риска

а. Ожирение. У женщин с массой, превышающей норму на 10-25 кг, риск развития рака эндометрия в 3 раза больше, чем при нормальной массе тела. У женщин, чья масса превышает норму более чем на 25 кг, риск заболевания в 9 раз больше.

б. Хроническая ановуляция или поликистоз яичников. Повышенный риск у больных с хронической ановуляцией связывают с несбалансированной стимуляцией эндометрия эстрогенами.

в. Гранулёзотекаклеточные опухоли яичников. Гормонально активные опухоли яичников,

секретирующие эстрогены, в 25% случаев сопровождаются раком эндометрия.

г. Экзогенные эстрогены. Между пероральным применением эстрогенов и раком эндометрия существует значительная корреляция, если терапию эстрогенами проводят без дополнительного назначения прогестерона.

Патогенез. Превращение в периферической жировой ткани яичникового или надпочечникового андростендиона (андрогенного предшественника эстрогенов) в эстрон (слабый эстроген) нарушает нормальную циклическую функцию гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы. В результате прекращаются овуляция и последующая секреция

23

прогестерона — мощного антиэстрогенного гормона. Поэтому происходит хроническая, ничем не ослабленная стимуляция эндометрия эстроном, ведущая к гиперплазии и раку эндометрия.

Основные гистологические подтипы рака эндометрия — аденокарцинома (60%) и аденоакантома (22%). К остальным подтипам относят папиллярный серозный рак,

светлоклеточный рак и железисто-плоскоклеточный рак. Гистологическая дифференцировка коррелирует с глубиной проникновения в миометрий, наличием метастазов в тазовые и парааортальные лимфатические узлы и общей 5-летней выживаемостью.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ

Первичный очаг

0 стадия - T1 – преинвазивная карцинома

1 cтадия - T1

T1A – ограниченный участок поражения, полость матки по зонду – 8 см

T1B – диффузное распространение, полость матки по зонду – более 8 см

2 стадия - T2 – переход на шейку матки

3 стадия - T3 – переход на нижнюю треть влагалища и параметрий

4 стадия - T4

T4A – переход на мочевой пузырь, прямую кишку

Регионарные лимфоузлы

Nx – не пальпируются

Nx- - не поражены / при гистологическом исследовании

Nx+ - поражены /при гистологическом исследовании

N0 – не поражены / при лимфографии

N1 – поражены / при лимфографии

N2 – пальпируются увеличенные лимфатические узлы

Отдаленные метастазы

MO – не обнаружены

M1 – обнаружены

Степень дифференцировки

G1 – высокодифференцированная опухоль

G2 – умеренная степень дифференцировки

G3 – низкодифференцированный рак

24

Примечание: все случаи Nx+ и N2 – относятся к 3 стадии; М1 – к 4 стадии

Диагностика.

1.Фракционное выскабливание цервикального канала и полости матки.

2.Альтернативные методы диагностики включают биопсию эндометрия.

3.Обследование до лечения включает обычные анализы крови, мочи, рентгенографию грудной клетки, гистероскопию и гистерографию.

-При наличии признаков дисфункции мочевого пузыря необходимо выполнить внутривенную пиелографию, КТ и цистоскопию.

-Больным с нарушениями функции кишечника следует провести ректороманоскопию и ирригоскопию.

-При высоком риске метастазирования опухоли проводят лимфангиографию для выявления поражённости парааортальных лимфатических узлов.

Лечение. Лечебная тактика меняется от предоперационной лучевой терапии на ранних стадиях заболевания (стадий I и II со скрытым эндоцервикальным поражением) до тотальной абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии с биопсией парааортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогенов и прогестерона и патогистологической оценкой глубины проникновения в миометрий. Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии.

Прогноз

-Стадия болезни в момент диагностики опухоли — самый важный прогностический фактор. 5- летняя выживаемость варьирует от 76% в 1 стадии до 9 % в IV стадии заболевания.

-Другие важные прогностические факторы: поражение шейки матки и лимфатических узлов

(особенно тазовых и/или парааортальных), инвазия миометрия, патогистологическая дифференцировка. Меньшее значение имеют возраст больной, клеточный тип опухоли, её размер, наличие раковых клеток в асцитической жидкости.

Существует мнение, что гиперплазия эндометрия предшествует раку эндометрия. Выделяют несколько типов железистой пролиферации с различной степенью структурных нарушений (расслоение эпителия с или без цитологической атипии). Инвазивного роста нет. Без лечения риск развития рака эндометрия составляет 1-14%.

Классификация гиперплазии эндометрия

фоновые

1)железистая гиперплазия эндометрия;

2)железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;

3)полипоз эндометрия,

а также предраковые:

25

1)гиперплазия желез эндометрия с пролиферацией клеток;

2)аденоматоз (атипичная гиперплазия эндометрия).

Лечение гиперплазии эндометрия

1.У девушек в возрасте от 13 до 20 лет всегда бывает лечебный эффект от циклического введения эстрогенов с прогестином на протяжении 6 месяцев, после чего необходимо повторить биопсию эндометрия. Если, несмотря на лечение, у больной нет овуляций, пероральный приём эстрогенов с прогестинами или циклический прием медроксипрогестерона ацетата (10 мг в течение 10 дней с интервалом в 2 месяца) необходимо продолжить для стабилизации состояния эндометрия и предотвращения возможных кровотечений.

2.Женщин детородного возраста можно лечить тремя курсами циклического приёма эстрогенов с прогестинами с последующей повторной биопсией эндометрия.

-Если беременность желательна, овуляцию можно вызвать кломифеном.

-Если беременность нежелательна, необходимо выявить причину ановуляции и лечить или циклическим приёмом эстрогенов с прогестинами, или циклическим приёмом медроксипрогестерона ацетата.

3. Женщины в период перименопаузы и постменопаузы.

-Циклический приём медроксипрогестерона ацетата (10-20 мг в течение 10-12 дней ежемесячно) или медроксипрогестерона ацетата депо (три курса по 200 мг в/м каждые 2 месяца) в течение 3-6 месяцев.

-Необходимо повторное проведение биопсии через 3-6 месяцев.

-Устойчивая гиперплазия эндометрия после лечения гестагенами повышает риск развития рака эндометрия. Это происходит приблизительно у 3% больных после лечения.

-Гистерэктомия оправдана либо у женщин с персистирующей гиперплазией после лечения гестагенными средствами, либо у женщин с тяжёлой атипичной аденоматозной гиперплазией.

ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

1) Истинная эрозия шейки матки - патологический процесс, который возникает вследствие повреждения и последующей десквамации многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки.

Этиология. Причинами возникновения наиболее часто является: эндоцервщит, эндометрит, за счет гнойных выделений из цервикального каналу, которые приводят к вторичному воспалению и слущиванию эпителия. К травме эпителия может привести также неаккуратное гинекологическое исследование.

Клиника. Признаки основного заболевания, жалобы на гнойные выделения, после гинекологического осмотра, полового акта, контактные кровотечения.

26

Диагностика Базируется на данных клинической картины, кольпоскопического и цитологического исследования. Эрозию виявляют при осмотре в зеркалах. Истинная эрозия шейки матки чаще визуализируется на задней (реже передней) губе шейки матки, имеет яркокрасный цвет, кровоточит при дотрагивании. Дно эрозии - измененная соединительная ткань с субэпителиальными сосудами. При кольпоскопическом исследовании диагностируют воспалительные изменения, нарушения микроциркуляции, расширения сосудов, отек, на поверхности эрозии - отложения фибрина.

Истинная эрозия существует не дольше 2-3 недель. После этого происходит регенерация эпителия за счет цилиндрического эпителия, который обладает более высокой способностью к регенерации по сравнению с многослойным плоским эпителием. Процес переходит в следующую стадию - образования псевдоерозии шейки матки.

Лечение Ликвидация воспалительных процессов и создание оптимальных условий для заживления эрозии - тампоны с рыбьим жиром, масло шиповника или облипихи. Для повышения регенеративной способности тканей шейки матки применяют лазеротерапию, которую проводят с помощью гелево-неоновых или полупроводниковых лазерей.

2) Псевдоэрозия шейки матки – доброкачественный патологический процесс шейки матки, в возникновении которого определенная роль принадлежит аутоиммунным процессам и изменениям гормональных соотношений в организме женщины.

Классификация Выделяют врожденную, посттравматическую и дисгормональную эктопию.

Клиника. Обычно жалобы носят сопутствующий характер: выделения из влагалища, боль внизу живота, контактные кровотечения. При осмотре в зеркалах - вокруг наружного зева шейки матки или на задней губе изменения эпителия красного цвета, кровоточащие при дотрагивании.

Диагностика базируется на данных осмотра шейки матки в зеркалах, простой и расширенной кольпоскопии, биопсии. При простой кольпоскопии видны гроздеподобные скопления яркокрасного цвета и сосочки. При расширенной (нанесение на поверхность эрозий 3% раствора уксуксной кислоты) вследствие кратковременного сокращения сосудов и отека эпителия сосочки становятся более рельефными и преобретают четкие границы, напоминая гроздья винограда.

При проведении пробы Шиллера (нанесение на шейку матки 3% раствора Люголя или 5% спиртового раствора йода) эрозия преобретает светло-розовый цвет. Проба дает возможность виявить наибольшие изменения области эпителия для взятия прицельной биопсии скальпелем или специальными инструментами.

Лечение.

•женщины с врожденными эктопиями эпителия подлежат наблюдению до 23 лет. Лечения не требуют;

•лечение эрозий начинают с лечения заболевания, которые привели к возникновению

(эндоцервицит, эндометрит, сальпингоофорит, эктропион, эндокринные нарушення);

• после ликвидации воспаления применяют регенеративную терапию: прикладывают к шейке матки тампоны с рыбьим жиром, масло шиповника или облепихи. Применяют лазеротерапию.

27

•если после проведенного лечения эрозия не заэпителизировалась, проводят медикаментозную деструкцию патологического субстрата препаратами солковагин (солкогин), ваготил, или применяют диатермокоагуляцию, криодеструкцию эрозированной поверхности. Перед проведением диатермокоагуляции или криодеструкции рекомендована биопсия;

•при наличие признаков перерождения рекомендовано радикальное хирургическое вмешательство (конусовидная резекция или ампутация шейки матки).

3) Полипы слизистой оболочки цервикального канала образуются из слизистой оболочки наружного зева, средней или верхней трети эндоцервикса, и могут иметь узкую или широкую основу.

Классификация. Морфологически выделяют железистые, железисто-фиброзные и аденоматозные полипы.

Клиника Наиболее часто полипы образуются после 40 лет. Неосложненные полипы протекают бессимптомно, и выявляются преимущественно при онкопрофосмотрах. У некоторых женщин могут появиться слизистые или незначительные кровянистые выделения из влагалища.

Диагностика. При осмотре в зеркалах видны образования преимущественно круглой формы, располагающиеся в цервикальном канале или свисают во влагалище. При расширенной кольпоскоппии полипы имеют характерную сосочковую поверхность; если полип покрыт плоским эпителием (эпидермальный полип), то его поверхность гладкая. Полипы из слизистой оболочки эндоцервикса не окрашиваются раствором Люголя.

Лечение. Полипы удаляют путем выкручивания с последующей коагуляцией ножки приее визуализации. Если основание ножки полипа находится высоко в цервикальном канале, проводят выскабливание цервикального каналу с последующим гистологическим исследованием полипа и результатов соскоба. Также возможна криодеструкция основания полипа, дающее достоверно меньшее число рецедивов. Если полип рецидивирует больным необходима консультация онкогинеколога.

4)Эндометриоз. К фоновым заболеваниям шейки матки относится также эндометриоз. (описание в 5 теме).

5)Папилома шейки матки. Заболевание вызывается папиломавирусом человека и наиболее часто встречается у молодых женщин, ведущих активную половую жизнь.

Классификация:

•остроконечные кондиломы

•плоские кондиломы

Диагностика. Выявляются при осмотре наружных половых органов или шейки матки в зеркалах. Характерная цитологическая особенность - койлоцитоз, проявляющийся в виде просветвления цитоплазмы вокруг ядра.

Клиника: проявляются признаками кольпита, зудом.

Лечение. При больших папиломатозных разростаниях проводят биопсию, с последующей лазерокоагуляцией или криодеструкцией жидким азотом. Небольшие разростания лечат

28

путем диатермокоагуляции ножки папиломы с последующим гистологическим исследованием ткани. Из консервативных методов пременяют присыпания порошком резорцина, обрабобку кондилином или феризолом. Очень эффективно применение солкодерма - смеси органических и неорганических кислот, под действием которых ткань папилом коагулируется и отпадает.

6) Эктропион — выворот слизистой оболочки шейки матки вследствие ее неполноценного восстановления после родовой травмы или аборта, который эпителизируются за счет цилиндрического эпителия цервикального канала. Таким образом, цилиндрический эпителий оказывается за пределами эндоцервикса в кислой среде влагалища, провоцируя развитие хронического эндоцервицита, гипертрофию шейки матки.

Клиника. В некоторых случаях жалобы не предъявляются, при осложненных формах беспокоят ноющие боли внизу живота, выделения из половых путей, нарушения менструальной функции в виде предменструального синдрома, меноррагии.

Диагностика. Наличие старого разрыва шейки матки, ее деформацию выявляют при осмотре в зеркалах. В отличие от эрозии, если сблизить края разрыва, эктропион «исчезает». При кольпоскопии диагностируют атипическую картину, обусловленную хроническим воспалитедбным процессом. Комплексное обследование больных включает, кроме расширенной кольпоскопии, цитологическое обследование, биопсия шейки матки, фракционное выскабливание полости матки и цервикального канала.

Лечение. Начинают с санации влагалища. При небольших размерах разрыва проводят диатермокоагуляцию эрозированной поверхности эктропиона. При значительной деформации шейки матки, глубоких разрывах производят реконструктивно-пластические операции. Наличие дисплазии является показанием к более радикальному виду лечения — конусоподобной или клиновидноподобной ампутации шейки матки.

7) Лейкоплакия шейки матки – относится к гиперкератозам. Этиология заболевания связана с гормональной недостаточностью и дефицитом витамина А. Гистологически лейкоплакия характеризуется утолщением многослойного плоского эпителия за счет базального и зернистого слоев с явлениями паракератоза и ороговения. Выделяют простую лейкоплакию без признаков атипии (относится к фоновым заболеваниям) и лейкоплакию с признаками базально-клеточной гиперактивности и атипии (относится к предраковым, поскольку у 1575% больных с этой формой лейкоплакии развивается плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки).

Клиника. Заболевание не имеет характерной клинической картины, выявляется при профилактических осмотрах или при обращении к гинекологу по другому поводу. В некоторых случаях больные жалуются на большое количество выделений из половых путей и контактные кровотечения (возможно в результате малигнизации).

Диагностика. Лейкоплакию выявляют при осмотре шейки матки в зеркалах в виде белесоватых бляшек с перламутровым оттенком, которые при кольпоскопии являются йоднегативные участками с темно-красными точками. При цитологическом исследовании в мазках-отпечатках находят пласты полигональных ороговевших клеток с пикнотическим ядром неправильной формы — дискератоциты. Основной метод диагностики — биопсия. При расположении в цервикальном канале - выскабливание слизистой оболочки эндоцервикса.

Лечение. Если лейкоплакия сочетается с воспалительным процессом, необходимо провести санацию влагалища, с учетом вида возбудителя. Не рекомендуется применять препараты,

29

влияющие на тканевой обмен и регенерацию ткани (масло шиповника или облипихи). Из препаратов группы химических коагулянтов особого внимания заслуживает солковагин. При ограниченных участках лейкоплакии можно проводить курс гормонотерапии (прогестерон в виде тампонов), криодеструкцию или воздействие високоинтенсивным углекислым лазером.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Решением Комитета экспертов ВОЗ (1973) все предраковые состояния шейки матки объединили термином «дисплазия» (цервикальная интроэпителиальная неоплазия – CIN). Кроме самой дисплазии, к этой группе относится также лейкоплакия с атипией клеточных элементов, эритроплакия и аденоматоз.

Факторы риска:

-раннее начало половой жизни,

-частая смена половых партнеров,

-посттравматические изменения шейки матки,

-инфицирование организма вирусами ПРУ и УН8-2,

-изменение гормонального равновесия (гиперэстрогения).

1) Дисплазия - это патологический процесс, при котором в эпителии шейки матки появляются клетки с разной степенью атипии, характеризующиеся нарушенным процессом дифференцировки, роста, созревания и отторжения. В зависимости от глубину поражения эпителия выделяют три степени дисплазии:

•слабую (CIN I) -гиперплазия и атипия клеток базального типа занимает 1/3 толщи эпителия;

•среднюю (СIN II)- изменения захватывают около половины толщины слизистой;

•тяжелую, или выраженную (СIN III)- поврежден весь эпителий или не менее 2/3.

Диагностика. Цитологическое обследование мазков выявляет клетки базального и парабазального слоев с признаками дискариоза. Для верификации диагноза необходима прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием. Переход дисплазии в рак шейки матки отмечается у 40-60% больных.

2) Лейкоплакия з атипией. При простой лейкоплакии при цитологическом исследовании находят только клетки многослойного плоского эпителия без ядер, при атипичной лейкоплакии выявляют не только клетки без ядер, но и клетки базального и парабазального слоя.

3)Эритроплакия – это разновидность дискератозов, характеризующаяся истончением и ороговением эпителия. Имеет вид ярко-красных пятен вследствие просвечивания сосудов базальной мембраны сквозь истонченный слой эпителия.

4)Аденоматоз шейки матки (атипическая железистая гиперплазия).

Лечение предраковых состояний проводят путем диатермоэксцизии, криохирургической или лазерной деструкции.

30