4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево_сечение_Краснопольский_В_И_,_Радзинский_В_Е_,_Логутова
.pdfКЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
под редакцией член-корреспондента РАМН В.И.Краснопольского
2-е издание, переработанное и дополненное
Москва ТОО "ТЕХЛИТ" "МЕДИЦИНА"
1997
УДК 618.5-089.882.61 ББК 57.16
К 36
Авторы: В.Й.Краснопольский, член-корр. РАМН, д-р.м.н., профессор;
B.Е.Радзинский, д-р.м.н., профессор; Л.С.Логутова, д-р.м.н., профессор;
C.Н.Буянова, д-р.м.н., профессор; А.Н.Аксенов, к.м.н., В.В.Щепатов, к.м.н.; АЛ.Озолс, к.м.н.
К 36 |
Кесарево сечение/Под ред. В.И.Краснопольского. |
2-е изд., |
|
перераб. и доп. -М.ЛОО “ТЕХЛИТ”; МЕДИЦИНА, 1997. |
-285с. |
Первое издание вышло в свет в 1993 году. Коллектив авторов принял решение переработатьи дополнитьпособие с учетом современныхвзглядов на некоторые аспекты освещаемой темы.
В пособии освещены эволюция кесарева сечения, показания, противопоказания к этой операции, условия, в которых ее целесообразно производить. Рассмотрены проблемы оптимального хирургического и анестезиологического обеспечения операции, профилактики и лечения послеоперационных осложнений, интенсивной терапии и реанимации новорожденных после абдоминального родоразрешения.
Обсуждены некоторые дискуссионные вопросы, вопросы контрацепции и реабилитации женщин после кесарева сечения.
Пособие предназначено для акушеров-гинекологов, неонатологов и анестезиологовреаниматологов.
УДК 618.5-089.882.61 ББК 57.16
ISBN 5-900990-02-8 |
© Оформление, оригинал-макет. |
|
ТОО “ТЕХЛИТ”, 1997 год. |
|
© В.И.Краснопольский, В.Е.Радзинский, |
|
Л.С.Логутова, С.Н.Буянова, А.Н.Аксенов, |
|
В.В.Щепатов, АЛ.Озолс, 1997 |
|
Содержание |
|
Введение.......................................................................................................... |
4 |
|
Глава 1. |
Эволюция абдоминального родоразрешения и его |
|
|
значение в современном акушерстве.................................... |
6 |
Глава 2. |
Показания к кесареву сечению............................................ |
18 |
Глава 3. Хирургические методы абдоминального |
|
|
|
родоразрешения......................................................................... |
48 |
Глава 4. Анестезиологическое и реанимационное обеспе |
|
|
|
чение кесарева сечения........................................................ .. |
77 |
Глава 5. |
Осложнения кесарева сечения, их профилактика |
|
|
и лечение.................................................................................... |
124 |
Глава 6. Адаптация новорожденных после кесарева сечения .... |
204 |
|
Глава 7. |
Беременность и роды после кесарева сечения............. |
229 |
Глава 8. Дискуссионные аспекты кесарева сечения.................... |
265 |
|
Список литературы................................................................................... |
281 |
Введение
Актуальность и своевременность издания настоящего пособия обусловлены существенными изменениями представлений об опе рации кесарева сечения, продолжающимся критическим осмысле нием проблемы, трансформацией взглядов на показания к опера ции, совершенствованием ее хирургического и анестезиологичес кого обеспечения. Все это привело к существенному изменению ситуации в современном родовспоможении.
Во-первых, во всех странах мира отмечается высокая и не име ющая тенденции к снижению частота абдоминального родоразрешения, что создает новую проблему - ведение беременности и ро дов у женщин с рубцом на матке.
Во-вторых, представления о показаниях к кесареву сечению пос тоянно меняются и в настоящее время среди них преобладают от носительные. При отсутствии надежных критериев оценки этих относительных показаний, а также при технической простоте опе рации и доступности ее даже для начинающего врача многие аку шерские проблемы часто решаются с помощью абдоминального родоразрешения. В то же время отсутствие тенденции к снижению материнской смертности и перинатальной заболеваемости и смер тности убеждают в том, что эта операция не может быть универ сальным средством рационального родоразрешения.
В-третьих, существует ряд сугубо технических проблем, от пра вильности решения которых во многом зависит исход операции для матери и плода: рациональный доступ и атравматическое из влечение плода, методика разреза и восстановления целостности матки, репаративные процессы и профилактика осложнений.
В-четвертых, прогрессирующее во всем мире снижение индек са здоровья населения обуславливает необходимость комплекса мер по обеспечению безопасности операции, важнейшие из которых - анестезиолого-реанимационное обеспечение, интенсивная терапия и послеоперационная реабилитация матери и ребенка. При этом особое значение приобретает интенсивная фармакотерапия, осно ванная на достижениях современной перинатальной фармаколо гии, нормализующей фетоплацентарный гомеостаз.
Деятельность акушера-гинеколога затрудняют несовершенство в странах СНГ правовых и нормативных юридических актов о ке саревом сечении на трупе и умирающей, о расширении объема оперативного вмешательства, стерилизации женщины после кеса рева сечения, а также отсутствие четких рекомендаций по кон трацепции у женщин, перенесших кесарево сечение, и др.
Введение |
5 |
В настоящем издании, подготовленном на основании анализа данных мировой литературы и результатов более чем 10-летних собственных исследований, систематизированы и обобщены ма териалы, ознакомление с которыми поможет клиницисту в реше нии общих и частных проблем абдоминального родоразрешения.
Отличием настоящего пособия является системный подход к проблеме родоразрешения путем кесарева сечения, максимально глубокое освещение всех аспектов операции и послеоперационно го периода с учетом состояния как матери, так и ребенка, включе ние в него новых сведений по оценке показаний к операции, ее технике и технологии, современным методам профилактики пос леоперационных осложнений, анестезиологическому, реанимаци онному и реабилитационному пособию, диспансеризации и родоразрешению женщин после различных операций на матке.
член-корр. РАМН проф. В.И.Краснопольский
Глава 1
Эволюция абдоминального родоразреше ния и его значение в современном
акушерстве
По дошедшим до нас из глубины веков сведениям, кесарево сечение является одной из самых древних операций.
Вмифах Древней Греции описано, что с помощью этой опера ции были извлечены из чрева умерших матерей Асклепий и Дио нис.
Вконце VII в. до н. э. римский император Нума Помпилиус издал закон, по которому погребение погибших беременных жен щин разрешалось только после извлечения ребенка путем чрево сечения. Впоследствии кесарево сечение (не только на умерших женщинах) стали производить во-многих странах.
ВXVI в. придворный врач французского короля Карла IX хи рург Амбруаз Паре начал выполнять кесарево сечение на живых женщинах, но исход операции всегда был смертельным. Ошибкой Амбруаза Паре и его последователей было то, что разрез на матке после операции не зашивали, рассчитывая на ее сократительную способность. Это ошибочное представление долгое время остава лось незыблемым, а обусловленная им тактика была причиной неизбежного смертельного исхода после кесарева сечения. Это привело к тому, что в течение трех веков операцию производили лишь в единичных случаях.
Введение антисептики не отразилось существенным образом на результатах кесарева сечения, так как рану на матке по-прежнему оставляли незашитой. Несмотря на отдельные удачные исходы, кесарево сечение означало смертный приговор для женщины. Опе рацию выполняли только ради спасения ребенка, когда спасти жизнь матери было уже невозможно.
Следующим этапом в разработке техники операции кесарева сечения явился предложенный в 1876 г. Г.Е. Рейном и независимо от него Е. Порро метод удаления матки после извлечения ребенка и вшивания культи шейки матки в брюшную рану. В результате этого летальность после кесарева сечения снизилась до 24,8 % (Г.Г. Гентер, 1932).
Однако применение такой методики операции продолжалось недолго, так как уже в 1881 г. F. Kehrer зашил разрез матки трех
Эволюция абдоминального родоразрешения... |
7 |
этажным швом. Женщина выжила, и с этого момента начинается новый этап становления операции кесарева сечения. Его выпол няли значительно чаще и уже не только на умирающей, но и в целях спасения жизни женщины. Это привело к резкому измене нию показаний к кесареву сечению. Операцию стали производить по жизненным показаниям со стороны матери — эклампсия, пред лежание плаценты, абсолютно узкий таз. На этом этапе жизнь матери оценивалась выше, чем жизнь ребенка.
Однако материнская смертность после абдоминального родо разрешения по-прежнему оставалась высокой и в основном была связана с гнойно-септической послеоперационной заболеваемостью (перитонит, сепсис).
В 1908-1910 гг. разными авторами (Frank, Doderlein, Latzko) пред ложена методика экстраперитонеального кесарева сечения. Одна ко эта операция, являясь технически более сложной, чем интрапе ритонеальное кесарево сечение, не нашла столь широкого рас пространения. Но акушеры обратили внимание, что даже при ос ложнениях в процессе ее производства — ранении брюшины и попадании содержимого матки в брюшную полость — перитонит в послеоперационном периоде развивается крайне редко.
Это послужило поводом для разработки методики интрапери тонеального ретровезикального кесарева сечения, окончательно ут вердившейся в 20-х годах нашего столетия, и являющейся основ ной в настоящее время.
Следующий этап становления операции относится к середине 50-х годов, когда началась эра антибиотиков. К этому времени были достаточно разработаны и внедрены в практику переливание крови, хирургическое обезболивание, усовершенствована техника операции. Ближайшие исходы операции для матери значительно улучшились. Появились сообщения о большом числе операций кесарева сечения с незначительной материнской смертностью. Летальный исход от септических осложнений во многих родовспо могательных учреждениях стал исключением, и причинами мате ринской смертности чаще всего являлась та патология, которая обусловила проведение абдоминального родоразрешения.
Это обстоятельство повлияло на расширение показаний к кеса реву сечению в интересах плода.
Одновременно появилась новая задача — родоразрешение жен щин, перенесших эту операцию. Возникла проблема определения условий, при которых допускаются роды через естественные родо вые пути или производство повторного кесарева сечения. Появи лась необходимость диагностики новой акушерской патологии — угрожающего разрыва матки по рубцу и изучения отдаленных ре
8 |
Глава 1 |
зультатов абдоминального родоразрешения для матери и ребенка (А.С. Слепых, 1986).
Успехи в развитии абдоминального родоразрешения на совре менном этапе были бы невозможны без достижений в области мик робиологии, общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии, иммунологии, трансфузиологии, фармакологии.
Успехи в развитии микробиологии позволили выделять и иден тифицировать большинство представителей аэробной и анаэроб ной бактериальной микрофлоры и вирусов, определять их чув ствительность к антибиотикам и другим лекарственным препара там. Появление в последние годы большого количества высокоэф фективных антибиотиков широкого спектра действия определило возможность эффективно лечить тяжелые послеоперационные сеп тические осложнения.
Заимствование из общей хирургии методов асептики и анти септики, современных методов лечения гнойных ран, применение новых видов шовного материала сыграло значительную роль в оп тимизации результатов кесарева сечения.
Понимание природы глубинных иммунных процессов в орга низме как здоровых беременных женщин, так и беременных с раз личными экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями бе ременности и родов позволило своевременно диагностировать и лечить иммунодефицитные состояния. Успехи в развитии тран сфузиологии позволили свести к минимуму посттрансфузионные осложнения.
Одно из самых существенных достижений — анестезиологичес кое и реанимационное обеспечение кесарева сечения. Еще 20-25 лет тому назад кесарево сечение производилось в основном под местной анестезией, а в настоящее время акушеры-гинекологи с трудом представляют возможность проведения такой операции.
Совершенствующиеся в последние два десятилетия методы анес тезиологического обеспечения кесарева сечения с учетом влияния наркотических веществ на плод, а также успехи реанимации ново рожденных позволили значительно улучшить исходы кесарева се чения для новорожденного.
Успехи в развитии абдоминального родоразрешения вызвали значительное увеличение частоты кесарева сечения во всем мире за последние 15-20 лет. Так, по сводным данным 31 автора (А.С. Слепых, 1986), за период с 1940 по 1958 г. частота кесарева сече ния в США составила 3,49 %, в ГДР и ФРГ - 3,17 %, во Франции - 2,83 %, в КНР - 2,76 %, в Испании - 2,36 %, в Швейцарии - 2,94 %, в Италии - 4,37 %, в Польше - 4,15 %. В то же время, согласно данным 28 отечественных авторов, с 1942 по 1960 г. в СССР пока
Эволюция абдоминального родоразрешения... |
9 |
затель кесарева сечения в среднем составил лишь 1 %. Это обсто ятельство было связано с утвердившимися в бывшем СССР кон сервативными установками в акушерстве, при которых интересы плода практически не учитывались (А.С. Слепых, 1986).
К середине 80-х годов частота кесарева сечения во всех странах мира возросла в 3-4 раза, достигнув в Европе 12-16,7 %, Канаде - 18,7 %, США - 20,4 % (F. Beguin, 1983; K.Y. Zeveno и соавт., 1985), в СССР - в среднем 3 % (В.В. Абрамченко, Е.А. Ланцев, 1985; А.С. Слепых, 1986; Т.А. Старостина, О.Г. Фролова, 1989).
Говоря о частоте кесарева сечения, необходимо учитывать и тот факт, что колебания этого показателя не только в отдельно взятых родовспомогательныхучреждениях, но и в различных регионах каж дой страны чрезвычайно велики. В крупных, технически хорошо оснащенных родовспомогательных стационарах с высококвалифи цированным персоналом частота кесарева сечения значительно выше, чем в небольших родильных домах. Так, если в большинст ве сельских больниц в 1983-1990 гг. показатель частоты кесарева сечения не превышал 1 %, то в Центре охраны здоровья матери и ребенка РАМН он достигал 21 % (В.И. Кулаков и соавт., 1989), клиниках Симферополя - 10,5 % (А.Н. Рыбалка, Ю.П. Вдовичен ко, 1989), в Республиканской клинической больнице Ашгабата - 10,2 % (Т.М. Хайдарова, В.Е. Радзинский, 1989), в клинике кафед ры акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета II Мос ковского мединститута - 6,5 % (Н.В. Стрижова, 1991), в клиниках Минска - 9,8 % (В.И. Платковская и соавт., 1991).
Кроме того, на частоту кесарева сечения влияют многие факто ры: уровень стационарного родовспоможения в данной области или стране, удельный вес акушерской патологии среди госпитали зированных беременных и рожениц в данном родовспомогатель ном учреждении, принятые тактические установки, квалифика ция акушеров, уровень экономического развития страны, религи озные запреты, паритет. Так, в республиках Средней Азии до се редины 1980-х гг. кесарево сечение многорожавшим женщинам производилось в единичных случаях, что во многом обусловлено имевшим место в прежние годы стремлением к родоразрешению их только через естественные родовые пути, даже если это завер шалось эмбриотомией. Однако рост перинатальной заболеваемос ти и смертности у данной категории женщин обусловил необходи мость оптимизации тактики родоразрешения многорожавших жен щин за счет увеличения частоты кесарева сечения.
В странах Западной Европы и Америки имеют значение и та кие факторы, как принадлежность родовспомогательного учреж дения муниципалитету или частному лицу, меркантильные сооб