4 курс / Акушерство и гинекология / Миткинов_О_Э_Методы_стартовой_респираторной_поддержки_у_недоношенных

71

не более чем на 3 см вод.ст. за каждый последующий вдох. Аппарат ИВЛ может повышать давление поддержки до уровня верхней границы тревог по давлению минус 5 см вод.ст.

Устанавливаемые параметры при вентиляции в режиме PRVC:

целевой дыхательный объем (Vtarget) – 4–5 мл/кг;

предел объема (Vlimit) – 6–8 мл/кг;

инспираторное давление – 14–20 см вод.ст.;

предел инспираторного давления – 26–30 см. вод.ст.;

давление в конце выдоха – 4–6 см вод.ст.;

частота дыхания – 40–60 в мин;

время вдоха – 0,25–0,3 сек;

чувствительность триггера по потоку – 0,2 л/мин.

Оба режима ИВЛ использованы в алгоритме Assist control – вспомогательная/контролируемая вентиляция.

Алгоритм проведения ИВЛ представлен на рис. 2.5.

72

Рандомизация

	Pressure control ventilation		Pressure regulated volume control
	стартовые параметры:			стартовые параметры:
	FiO2 0,4–1,0;			FiO2 0,4–1,.0;
 Pip 14–20 см вод.ст.;				Vtarget 4–5 мл/кг;
 Реер 4–6 см вод.ст.;				Vlimit 6–8 мл/кг;
	Fv 36–60 в мин;		 Pip 14–20 см вод.ст.;
	Ti 0,25–0,32 сек;		 Реер 4–6 см вод.ст.;
Алгоритм Assist Control			 Fv – 36–60 в мин;
			 Ti – 0,25–0,32 сек.
			Алгоритм Assist Control

Критерии снятия с ИВЛ на СРАР

FiO2 = 0,21;

Pip ≤ 16 см вод.ст.;

МАР ≤ 5 см вод.ст.;

SpO2 90–95%;

РО2 капиллярной крови > 45 мм рт.ст.;

хорошо переносит кратковременное прекращение

ИВЛ при манипуляциях.

Критерии перевода на высокочастотную ИВЛ

FiO2 > 0,8 и

МАР > 10 см вод.ст. в течение 2-х и более часов

или

 Индекс оксигенации > 12.

Рисунок 2.5. Алгоритм проведения ИВЛ.

73

2.2.4. Стратегия сурфактантотерапии

Сурфактанотерапию проводили согласно официальным рекомендациям Минздрава РФ (Байбарина Е.Н. и др., 2011). У всех детей использовали экзогенный сурфактант Порактант-α (куросурф, Chiesi) в дозировке 200 мг/кг.

Профилактическое введение применяли у всех детей с гестационным возрастом < 27 недель, а также у новорожденных с гестационным возрастом < 29 недель без антенатальной стероидной профилактики.

С терапевтической целью сурфактант вводили у всех детей, требующих проведения инвазивной ИВЛ.

2.3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анамнестические данные

С целью выявления факторов, влияющих на эффективность проведения вентиляции, частоту и тяжесть осложнений и неонатальные исходы в исследуемых группах анализировали следующие анамнестические данные:

1)пол;

2)национальность;

3)гестационный возраст;

4)массу тела при рождении;

5)оперативные роды или самостоятельные;

6)наличие внутриутробной фетоплацентарной недостаточности;

7)наличие у матери гестоза II-III степени;

8)наличие или отсутствие антенатальной стероидной профилактики. Перечисленные анамнестические данные рассматривали в качестве предик-

торов неэффективности неинвазивной вентиляции и риска развития бронхолегочной дисплазии.

74

Показатели вентиляции.

Эффективность проведения респираторной поддержки оценивали по динамическим изменениям следующих показателей:

1)фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси;

2)среднее давление в дыхательных путях;

3)индекс оксигенации.

При установке параметра FiO2 ориентировались на данные пульсоксиметрии (SpO2) и парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2); при этом нормальным уровнем SpO2 считали 90–95%, РаО2 55–85 мм рт.ст. Таким образом, динамика FiO2 определялась параметрами мониторинга и, в свою очередь показывала эффективность проведения респираторной терапии. Применяли как можно быстрое снижение FiO2 до 21%.

Величина среднего давления в дыхательных путях (МАР) является интегральным а не среднеарифметическим и рассчитывается как площадь под кривой давление-время, разделенная на время всего дыхательного цикла.

Наряду с FiO2 величина МАР оказывала решающее воздействие на поддержание достаточной оксигенации артериальной крови и зависила от других устанавливаемых параметров вентиляции, которые различны при неинвазивной вентиляции и традиционной ИВЛ, что рассмотрено в соответствующих главах.

Об эффективности оксигенации при проведении респираторной терапии принято судить по значениям РаО2 и SрO2, но более показательно вычисление индекса оксигенации, анализ которого позволяет врачу сделать заключение о том, какой ценой достигнуто данное значение парциального давления кислорода в артериальной крови, отражая степень нарушения диффузионной способности легких. Снижение индекса оксигенации расценивали как свидетельство эффективности респираторной поддержки.

Индекс оксигенации рассчитывали по формуле:

IO = MAP x FiO2 x 100% / Postductal PaO2

75

Нарастание инвазивности респираторной поддержки у недоношенных пациентов можно представить следующим образом:

неинвазивная вентиляция → традиционная ИВЛ → высокочастотная ИВЛ → ингаляция оксида азота → экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Существуют определенные показания для того чтобы увеличить инвазивность респираторной поддержки, тем самым признавая неэффективность стартового метода. Основными индикаторами при этом являются показатели вентиляции: FiO2, МАР и индекс оксигенации.

Показатели газового состава крови

Оценку эффективности проводимой респираторной терапии проводили исходя из показателей анализа газов артериальной крови на газоанализаторе ABL 850 Radiometer. Забор крови осуществляли из катетеризированной пупочной артерии или из периферической артерии.

Изучали динамические изменения следующих показателей:

рН – отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов Н+. Собственно определяет кислотно-щелочное состояние организма.

РаО2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови, является определяющим показателем оксигенации артериальной крови.

РаСО2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови, является важнейшим показателем адекватности альвеолярной вентиляции.

Лактат – показатель отражающий эффективность доставки кислорода тканям, уровень лактата увеличивается при тканевой гипоксии.

НСО3 – концентрация бикарбоната в плазме крови, является основным способом транспорта углекислого газа, одновременно создавая буферную емкость крови, избыточный расход бикарбоната наблюдается при метаболическом ацидозе.

76

2.4. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕОНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ

2.4.1. Синдром “утечки воздуха”

Клинически баротравма и волюмотравма проявляются развитием так называемого синдрома ―утечки воздуха‖. К синдромам ―утечки воздуха‖ из легких относятся осложнения, возникающие при разрыве альвеол и накоплении воздуха в окружающих пространствах и тканях. Эти осложнения могут развиться у новорожденных спонтанно (вне связи с терапевтическими процедурами), но чаще возникают при искусственной вентиляции легких, а также при использовании неинвазивных методик.

В исследуемых группах анализировали частоту и тяжесть пневмоторакса и интерстициальной легочной эмфиземы (ИЛЭ).

Диагностику пневмоторакса осуществляли по данным рентгенографии грудной клетки. В ряде случаев было отмечено развитие напряженного пневмоторакса, сопровождающегося катастрофическими клиническими проявлениями и требующего реанимационных мероприятий.

Скопление воздуха в интерстициальном пространстве может не иметь никаких клинических проявлений. Однако если выраженная интерстициальная эмфизема развивается у детей, находящихся на ИВЛ, то, как правило, отмечается увеличение потребности в кислороде, а также тенденция к повышению PaCO2. Таким образом, на первый план выступают вентиляционные расстройства, в то время как критических нарушений, связанных со сдавлением сосудов обычно не наблюдается. Прогрессирование интерстициальной эмфиземы примерно в 50% случаев приводит к развитию пневмоторакса.

Диагностика ИЛЭ довольно сложна, она зависит от качества рентгенологического материала и врачебной интерпретации. При этом может быть как гипердиагностика так и недооценка рентгенологических изменений.

77

Внашем исследовании при постановке диагноза ИЛЭ основывались на характерных рентгенологических изменениях, в ряде случаев не дожидаясь клинического ухудшения состояния пациента.

2.4.2.Вентилятор-индуцированная биотравма

Вэкспериментах на животных было показано, что при использовании агрессивной вентиляции (т.е. большие дыхательные объемы, высокое транспульмональное давление, высокое FiO2) ухудшается течение существующего ранее воспаления лѐгкого, при этом увеличиваются уровни альвеолярных и системных про-

иантивоспалительных цитокинов, наблюдается увеличение накопления нейтройфилов в легких и хемилюминесценция как маркер производства токсичного радикала кислорода, а также увеличение уровней медиаторов воспаления. Наиболее агрессивными из них являются провоспалительные цитокины – фактор некроза опухоли (ФНО или TNF) и особенно интерлейкин 1α (IL-1α) [Дударева М.В. и др., 2012].

Анализ вентилятор-индуцированной биологической травмы провели у пациентов с экстремально низкой массой тела, у которых проводили количественную оценку концентрации в сыворотке крови провоспалительных цитокинов – интерлейкин-1β(IL-1β) и фактор некроза опухоли (TNF-α), с помощью иммуноферментного анализа наборами IMMULITE 1000.

Висследование не включали: детей с врожденными пороками развития и эндокринными расстройствами; детей, матери которых страдали хорионамнионитом; а также недоношенных с тяжелыми инфекционными заболеваниями (врожденная пневмония, менингоэнцефалит), манифестация которых в первые 72 ч жизни была подтверждена наличием специфических иммуноглобулинов в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). Минимальные инфекционные проявления (омфалит, гнойный конъюнктивит, отит) не были причиной исключения из исследования.

78

При исследовании референтного диапазона данного метода у здоровых взрослых добровольцев результаты анализа IL-1β не превышали 5 пг/мл, результаты анализа TNF-α не превышали 8,1 пг/мл.

2.4.3. Бронхолегочная дисплазия

Диагностировали так называемую ―новую‖ (постсурфактантную) форму бронхолегочной дисплазии. Данная форма БЛД развивается у детей с гестационным возрастом менее 32 недель, которым с профилактической целью применяли препараты сурфактанта, а респираторная поддержка была щадящей.

Диагноз БЛД выставляли после 28 суток жизни на основании критериев, представленных в руководстве для практических врачей ―Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению бронхолегочной дисплазии‖ [Баранов А.А. и др., 2013].

Для установления диагноза БЛД обязательным являлось наличие кислородозависимости как собственно в 28 суток жизни, так и в ближайшие к данному сроку дни (до и после). Критерием кислородозависимости являлась потребность в респираторной терапии для поддержания уровня насыщения крови кислородом

SaO2 ≥ 90%.

Согласно данным критериям диагноз БЛД ставился после 28 дней жизни, на втором этапе выхаживания, в неонатальных отделениях Детской республиканской клинической больницы. Кроме того оценивали тяжесть течения БЛД, выделяя легкую, среднетяжелую и тяжелую степень БЛД.

2.4.4. Исследование неврологических исходов

Наряду с бронхолегочной дисплазией основными причинами инвалидизации у детей, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ являются перинатальные поражения мозга. Среди перинатальных поражений мозга прогностически значимы перивен-

79

трикулярная лейкомаляция, а также пери- и интравентрикулярные кровоизлияния (ПИВК). Катамнестически неблагоприятными поражениями нервной системы являются ПИВК 3–4 степени и кистозная форма перивентрикулярной лейкомаляции

3–4 степени [Аdеn U. Et al., 2013; Shankaran S. et al., 2014]. Но даже легкая степень поражения головного мозга у недоношенных детей может привести к различным отклонениям в развитии ЦНС.

Нейросонография

Всем детям проводили нейросонографию (НСГ) в динамике с целью объективизации клинических признаков перинатального поражения ЦНС и наблюдения за трансформацией выявленных структурных церебральных нарушений.

Нейросонографию проводили начиная со вторых суток жизни и далее в динамике до выписки пациента из стационара. Необходимая частота проведения НСГ определялась клинической картиной, но не менее 5 раз у пациентов в исследуемых группах.

Исследование проводили через большой родничок секторальными датчиками 5 и 7,5 МГц с помощью аппарата Logic book XP путем последовательного получения десяти стандартных сечений в коронарной и саггитальной плоскостях по общепринятой методике. Ишемические изменения оценивали согласно классификации L.S. de Vries et al. (1998), выделяющей четыре степени тяжести гипок- сически-ишемических поражений ЦНС. По мнению авторов, применявших данную методику, использование единого подхода к трактовке НСГ-картины позволяет стандартизировать получаемые результаты при оценке отдаленных исходов ишемических поражений ЦНС.

Нейросонография является информативной при всех степенях пери- и интравентрикулярных кровоизлияний, начиная от кровоизлияния в герминальный матрикс и заканчивая вовлечением перивентрикулярного вещества мозга. Физической основой визуализации кровоизлияния служит трансформация сети волокон фибрина в сгусток. Интравентрикулярное кровоизлияние визуализируется как гиперэхогенный субстрат, заполняющий часть или всю полость желудочка.

80

Согласно M. Levene (1990) выделяли четыре степени внутрижелудочковых кровоизлияний.

2.4.5.Исследование летальности

Визучаемых группах исследовали показатели летальности и выживаемости

в36 недель постконцептуального возраста и до выписки из стационара.

2.5.МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 6.1) для Windows. Предварительно проведен анализ каждого исследуемого признака на нормальность распределения по критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Учитывая, что распределение данных по большинству изучаемых признаков отличалось от нормального, в основном применялись непараметрические методы.

Описание количественных признаков представлено в виде медиан с 25-м и 75-м процентилем, т.е. первым и третьим квартилем. Качественные данные представлены в виде частот. При описании признаков с нормальным распределением представляли в виде среднего значения с отклонениями.

Для парного сравнения количественных признаков в независимых группах применяли критерий Манна–Уитни (рU) и критерий Стьюдента (t) (для признаков с нормальным распределением).

Сравнение количественных признаков в трех и более зависимых группах осуществлялось при помощи критерия Краскела–Уоллиса (рK-W). При получении статистически значимого результата рK-W < 0,05 проводили парные апостериорные сравнения групп с использованием критерия Манна–Уитни. Для преодоления проблемы множественного сравнения использована поправка Бонферрони – пере-