4 курс / Акушерство и гинекология / Преждевременное_прерывание_беременности_Современные_аспекты_тактики

39

38

Инфицирование новорожденных С. trahomatis происходит в 6070% случаев преимущественно интранатапьно. Сторонники абсолютной патогенности М. hominis и U. urealyticum считают их ответственными за развитие самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела (О.А. Остроумов, 2002; Т.Ю. Пестрикова, О.Г. Красникова, Г.Л. Кириленко и др.,2003; Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, О.Г. Щербакова и др.,2004).

При оценке по тестам функциональной диагностики у 86% женщин выявляется НЛФ в чередовании с ановуляцией. При гормональном обследовании пациенток с НЛФ отмечено, что уровень ЛГ, ФСГ, эстрогенов на 7-8 день цикла и прогестерона на 22-23 день цикла находится в пределах нормативных колебаний. Наличие НЛФ при нормальном уровне гормонов может быть обусловлено несколькими причинами: гиперандрогенией, развитием хронического эндометрита с поражением рецепторного аппарата эндометрия, наличием пороков развития матки, внутриматочных синехий.

У 27% с привычным невынашиванием выявлены разные формы гиперандрогении.

Причиной невынашивания являются в основном стертые «неклассические» формы гиперандрогении, выявляемые в некоторых случаях лишь при нагрузочных пробах или при беременности. При гиперандрогении любого генеза прерывание беременности наступает в большинстве наблюдений в I триместре по типу неразвивающейся беременности, анэмбрионии.

У 40% пациенток развивается функциональная ИЦН, у 24% беременных в I триместре наблюдается предлежание ветвистого хориона (имплантация в нижних отделах матки).

Прерывание беременности II и ill триместров нередко происходит вслед за внутриутробной гибелью плода в критические периоды беременности для этого вида патологии (24-26, 28-32 недели) и обусловлено развитием ПН и этапами развития эндокринной системы плода (начало гормональной продукции надпочечниками и гипофизом плода).

После выкидышей примерно у 1/3 женщин с гиперандрогенией усугубляются эндокринные нарушения, что не только ухудшает исход последующей беременности, но и приводит к вторичному бесплодию, нарушениям менструальной функции, вплоть до аменореи, усилению гирсутизма.

40

Всвязи с этим своевременная диагностика (рис.2) и коррекция гиперандрогении с помощью тщательного и всестороннего обследования пациенток вне беременности и подбора патогенетически обоснованной реабилитационной терапии с целью подготовки к последующей беременности, является профилактикой невынашивания беременности и других нарушений репродуктивной функции, обусловленных гиперандрогенией.

2.1.2.Классификация невынашивания беременности

Впонятие НБ включают все случаи самопроизвольного прерывания беременности в сроки от зачатия до 37 недель (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды). Проблема НБ определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности. Перинатальная смертность у недоношенных детей в 33 раза выше по сравнению с аналогичным показателем у доношенных детей (В.И. Кулаков, В.М. Сидельникова, А.А. Агаджакова, 2003).

Классификация НБ, основанная на сроках гестации, включает:

1)прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель называют самопроизвольным абортом или выкидышем; 2) прерывание беременности в сроке 28-37 недель называют преждевременными родами (ПР). Срок гестации от 22 до 28 недель по номенклатуре ВОЗ относят к ранним ПР и большинство стран мира именно с этого срока гестации исчисляют перинатальную заболеваемость и смертность. В РФ показатели перинатальной заболеваемости и смертности указывают с 28 недель беременности.

Прерывание беременности в сроке 22-27 недель (масса плода колеблется от 500 до 1000 г) чаще всего обусловлено истмикоцервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным разрывом плодных оболочек. Наличие инфекции в половом тракте исключает пролонгирование беременности. Легкие плода незрелы и добиться их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий промежуток времени не удается. В этой связи исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный, т.к. чрезвычайно высока заболеваемость и смертность.

ПР при сроке гестации 28-37 недель (масса плода составляет 1000-1800г) обусловлены разнообразными причинами. Первобеременных женщин в этой категории родов более 30%. Более чем у половины женщин возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Несмотря на то, что легкие плода

незрелые, назначением глюкокортикоидов удается добиться их ускоренного созревания через 2-3 суток. Поэтому, исход родов для плода этого срока гестации более благоприятен, чем в предыдущей

группе.

ПР при сроке гестации 34-37 недель (масса плода составляет 1900-2500 г) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах, а первобеременные составляют более 50%. У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика, направленная на пролонгирование беременности. Легкие плода, как правило, зрелые.

Наибольший процент прерывания беременности приходится на сроки 34-37 недель (55,3%), тогда как в сроки беременности 22-

27 недель - в 10 раз реже (5,7%).

По данным ВОЗ, привычное невынашивание (привычный выкидыш, повторный спонтанный аборт, рецидивирующий спонтанный аборт) определяется как три и более беременностей, закончившихся самопроизвольным выкидышем. По данным Brenner (Израиль), рецидивирующий спонтанный выкидыш имеет место у 1- 2% женщин репродуктивного возраста. Brandenberger (Швейцария) указывает, что привычным невынашиванием страдает одна из четырехсот супружеских пар или 0,4 - 0,8% беременных женщин. По данным Noens (Бельгия), привычное невынашивание является причиной бездетности среди 2-5% супружеских пар детородного возраста. Ежегодно более чем у 500000 женщин в США диагностируется привычное невынашивание.

В РФ привычным выкидышем принято считать самопроизвольное прерывание беременности два и более раз подряд. Частота привычного невынашивания в популяции составляет 2% от числа беременностей. В структуре невынашивания беременности частота привычного выкидыша составляет 5-20% (В.М. Сидельникова, 2002).

В структуре ПР выделяют две категории. К первой категории ПР относят искусственное прерывание беременности, обусловленное опасностью для жизни и здоровья женщины (гестоз, пороки сердца, неподдающаяся лечению патология почек, гипертоническая болезнь и т.д.). В эту же категорию включают ПР, обусловленные ухудшением внутренней среды до такой степени, что если плод не удалить из матки, то он или погибнет, или пострадает (ПН, синдром задержки развития плода, внутриутробное инфицирование и т.д.). Безусловно, во многих случаях возможно сочетание показаний для преждевременного прерывания

43

42

беременности как по показаниям со стороны матери, так и по показаниям со стороны плода.

Во вторую категорию родов включают самопроизвольные или идиопатические роды, т.е. ПР без дополнительных отклонений, угрожающих состоянию женщины. Родовая деятельность развивается, несмотря на проводимую сохраняющую терапию.

Несмотря на многообразие этиологических факторов ПР, некоторые авторы (В.И. Кулаков. Л.Е. Мурашко, 2002) указывают на значительное число ПР «неясной этиологии» (17-58%).

2.1.3. Аборт, классификация, этиология, патогенез,

клиника, тактика

По определению ВОЗ спонтанным абортом называется «изгнание или удаление плода массой 500 граммов или менее, что приблизительно равно сроку беременности до 20-22 недели, или другого продукта беременности (например пузырного заноса) вне зависимости от его веса и срока беременности и наличия или отсутствия признаков жизни» (FIGO, 1977).

По клиническому течению выделяют угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, несостоявшийся аборт (табл.5).

На угрозу прерывания беременности указывают небольшие тянущие боли; ощущение тяжести внизу живота при отсутствие кровянистых выделений; а во втором триместре боли могут быть схваткообразными; появляются прожилки крови и слизи из цервикального канала; величина матки соответствует предполагаемому сроку беременности; наружный зев закрыт (при истмикоцервикальной недостаточности расширен); тонус матки повышен.

Начавшийся аборт характеризуется схваткообразными болями и небольшими кровянистыми выделениями, что связано с отслойкой некоторой части плодного яйца от стенок матки. Величина матки соответствует сроку беременности, цервикальный канал закрыт, но может быть несколько расширенным.

При угрожающем и начавшемся аборте сохранение беременности возможно.

При аборте в ходу плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается через расширенный цервикальный канал. Аборт в ходу сопровождается иногда значительными кровянистыми выделениями. Сохранение беременности невозможно, плодное яйцо удаляется в неотложном порядке.

44

45

Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки оболочек. Канал шейки матки приоткрыт; величина матки не соответствует сроку беременности, а значительно меньше. Неполный аборт сопровождается кровотечением, которое может быть продолжительным и обильным.

Полный аборт в ранние сроки беременности наблюдается реже, чем в поздние сроки. При полном аборте матка полностью освобождается от элементов плодного яйца, сокращается, шеечный канал закрывается и кровотечение прекращается.

При несостоявшемся аборте имеет место несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности (величина матки значительно меньше); цервикальный канал может быть приоткрыт; при длительной задержке плодного яйца в полости матки из цервикального канала отходит густая слизь коричневого цвета или околоплодные воды.

2.1.4. Преждевременные роды, клиника, тактика Помимо медицинских аспектов, проблема ПР и рождения

недоношенных (маловесных) детей имеет и социальный аспект. У женщин, имевших в анамнезе самопроизвольный аборт или ПР, негативные, психоэмоциональные факторы оказывают воздействие как на пациентку, так и на врача, поскольку предполагается высокий риск ожидания неблагоприятного исхода при каждой новой беременности (В.И. Кулаков, Л.Е. Мурашка, 2002).

Механизм развития ПР представляет собой многогранный процесс, в который вовлекаются различные системы материнского, плодового организмов, включая фетоплацентарный комплекс ( р и с . 3 ) .

Наибольшую остроту данная проблема приобретает при осложнении гестационного периода НБ, завершении беременности ПР и рождении недоношенного ребенка. Высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности среди недоношенных детей остаются широко известным фактом. Осложнениями, способными привести к гибели недоношенного ребенка, являются, как правило, дыхательные нарушения, аномалии развития, внутричерепные кровоизлияния, сепсис и т.д. У выживших недоношенных детей нередко наблюдаются легочные дисплазии, отклонения в неврологическом статусе в виде гидроцефалии, как врожденного, так и посттравматического характера, спастических параличей, потери слуха, нарушений зрения. Среди основных факторов, приводящих к последующей инвалидизации среди оставшихся в живых недоношенных детей, выделяют поражения головного и спинного мозга той или иной степени тяжести.

46

Ежегодная сумма на отделение (6 коек) дня маловесных детей составляет около 3,5 млн долларов, оснащение одного места для такого ребенка - до 65000 долларов, стоимость пребывания одного маловесного ребенка в течение курса выхаживания и лечения колеблется от 80000 до 150000 долларов (длительность пребывания может достигать 90 дней). Если же принимать во внимание необходимость последующих затрат на лечение детей, ставших инвалидами, необходимость ф и н а н с о Е 1 Ы Х вложений в эту отрасль еще больше возрастает.

Преждевременное рождение ребенка заставляет родителей пережить острый эмоциональный кризис. У матери, у которой уже раньше был выкидыш, рождение мертвого ребенка, смерть ребенка в раннем неонатальном периоде может вызвать возобновление и обострение страдания, связанного с предыдущей потерей. Например, у 5 1 % многорожавших женщин, которые родили недоношенного ребенка, уже были, по меньшей мере, один выкидыш или случай смерти ребенка в перинатальном периоде. Однако большинство матерей, у которых родившийся недоношенный ребенок умирал, беременеют снова через год или еще раньше после смерти реэбенка, то есть значительно ранее, чем матери, у которых недоношенные дети выжили. Это в дальнейшем приводит вновь к преждевременному прерыванию беременности, так как часто такие супружеские пары не обследуются, в связи с чем причины, вызвавшие преждевременное прерывание предшествующей беременности, не всегда известны и.устранены до наступления настоящей беременности. Кроме этого, спустя год в группе обследуемых женщин, родивших недоношенных (маловесных) детей, примерно 22% матерей ЗЗЯЕЗЛЯЮТ, что их собственное здоровье намного ухудшилось с момента рождения ребенка, и еще 18% женщин считают, что у них появилось больше всяких недомоганий, чем обычно. Состояние тревоги, сопутствующее рождению и последующему уходу за недоношенным ребенком, не исчезает автоматически сразу после того, как ребенок будет выписан из стационара. У значительной части матерей состояние тревоги о здоровье и умственном развитии их детей продолжает существовать и по достижении детей школьного возраста. Хотя большинство этих опасений не связаны с развитием тяжелой инвалидности, они имеют реальную основу в виде фактического существования многочисленных физических и психических нарушений. Данные литературы свидетельствуют о высокой частоте неврологических и хронических респираторных заболеваний у выживших недоношенных детей, что приводит к более длительному пребыванию их в стационаре и повторной госпитале щии.

2.1.4.1. Клиническое течение преждевременных родов

Взависимости от клинического течения выделяют угрожающие

иначавшиеся ПР.

Угрожающие ПР характеризуются болями в пояснице и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены При влагалищном исследовании обнаруживается, что шейка матки сохранена, наружный зеа закрыт. У повторнородящих жзнщин шейка может пропускать кончик пальца. Нередко отмечается преждевременный разрыв плодных оболочек и повышенная двигательная активность плода (рис. 4).

При начавшихся ПР характерно ощущение давления в области влагалища, прямой кишки или промежности. Беременные описывают подобное давление как «ношение ребенка слишком низко». Появление обильных влагалищных выделений связано с устранением слизистой пробки из шейки матки вследствие раннего ее сглаживания и открытия маточного зева.

Выявление сформированного нижнего сегмента у беременной с жалобами на боли внизу живота, повышенную сократительную активность матки или чрезмерное давление во влагалище указывают на угрозу развития родовой деятельности. При влагалищном исследовании в верхней, а иногда и в средней трети влагалища определяется истонченный нижний сегмент матки, в котором располагается предлежащая часть плода. В большинстве случаев развертывание нижнего сегмента происходит одновременно со вставлением предлежащей части плода и развитием регулярной родовой деятельности (частота схваток не менее 3-х за 10 минут).

2.1.4.2. Преждевременный разрыв плодных оболочек Разрыв оболочки до начала родов называют

преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) или преждевременным излитием околоплодных вод.

ПРПО - распространенная акушерская патология, встречающаяся в 10-19% при своевременных родах, в 2-3% при преждевременных родах (до 37 недель гестации) (Р.И. Шалина, Е.Я.Караганова, СВ. Носарева, 2003).

ПРПО является одной из причин, приводящих к позышению перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. В 7,7- 53,3% заболеваемость новорожденных связана с внутриутробным инфицированием и в 7-13% обусловлена перенесенной •ипоксией плода. Одной из главных причин материнской заболеваемости при ПРПО остается хориоамнионит и эндометрит.

48

49

Таблица 6

Тактика в зависимости от срока развития преждевременных родов

ПРПО при сроке беременности < 37 недель

	< 32 недель	32 - 34 недели	34 - 36 недель	>	36 недель
Выжидательная		Выжидательная	Выжидательная	Нет	необходи-
тактика:		тактика:	тактика:	мости в
• антибиотико-		• антибиотики для	• эффективность	определении
	терапия при	пролонгирования	терапии	степени
	положительных	латентного	глюкокор-	зрелости
	результатах	периода;	тикоидами не	легких плода
	бактериологичес-	• глюкокортикоиды	доказана;	(риск развития
	кого исследования	(дексаметазон в	•еженедельно	инфекции
	мазков из	суточной дозе 8-	проводят	превышает
	влагалища и	12 мг;	исследование	риск,
	канала шейки	преднизолон -1 -	околоплодных	связанный с
	матки;	2 м г/сутки).	вод	недоношен-
•	ограниченна		(полученных из	ностью плода)
	физической	Глюкокортикоиды	влагалища	- проводят
	активности;	рекомендуется	путем	экстренное
•	контроль за	назначать всем	амниоцентеза)	родоразре-
	развитием	пациенткам со	для оценки	шение
	инфекции;	сроком	степени
•	регулярные	беременности	зрелости легких
	исследования	менее 32 недели,	плода
	состояния плода;	т.к. это уменьшает
•	регулярный	риск развития
	контроль за	синдрома
	ростом плода с	дыхательных
	помощью УЗ И;	растройств,
*	назначение	некротизирующего
	глюкокортикоидов;	колита.
•	антибиотики для	внутрижелудоч-
	пролонгирования	кового
латентного		кровоизлияния
	периода

Прот* вопоказания к выж!адательной тактике

•дистресс-с^|дром у плода;

•кровотечениэ из половых путей >неясной этиологии;

•наличие род эвой деятельности; хориоамниоь1ИТ

Многие авторы указывают, что роды при ПРПО сопровождаются затяжным течением, которое приводит к физическому и нервному истощению роженицы, нарушению физиологического течения всех трех периодов родов, повышению частоты оперативного родоразрешения, учащению гнойносептических заболеваний родильниц и новорожденных.

Вопрос о своевременности разрыва плодного пузыря неоднократно обсуждался в литературе. Согласно канонам классического акушерства, целостность плодного пузыря должна нарушаться при полном или почти полном открытии шейки матки, т.е. когда его основная функция в родах уже выполнена. Это было подтверждено работой латино-американских исследователей, которые провели и описали 517 своевременных родов, во время которых не применяли амниотомию. Согласно их данным, у большинства рожениц околоплодные воды изливались в конце первого, начале второго периодов родов, только у 18% пациенток целостность плодного пузыря нарушалась спонтанно при открытии

шейки матки от 4 до 7 см.

Если вопрос о своевременности излития вод в родах считается решенным, то причины, приводящие к ПРПО, остаются дискутабельными до настоящего момента.

О значимости инфицирования при ПРПО свидетельствовали исследования, при которых было обнаружено, что у всех беременных и рожениц с ПРПО имеются нарушения биоценоза влагалища. При изучении роли восходящей инфекции в этиологии ПРПО, подтвердилась связь ПРПО с инфицированием Chi. trachomatis, N. gonorrhoeae и колонизацией стрептококка группы В. Также сообщалось, что женщины с ПРПО, у которых был выявлен стрептококк группы В, имели в родах более короткий латентный период, у них чаще возникали хориоамнионит, эндометрит, неонатальные инфекции, чем у беременных с ПРПО и отсутствием стрептококка группы В в цервикальном канале.

Ряд авторов сообщали, что беременные с диагнозом бактериальный вагиноз на сроке 8-17 недель гестации имели большой риск ПРПО при преждевременных родах. Одновременно было обнаружено, что при биохимическом исследовании содержания секрета цервикального канала у пациенток с ПРПО обнаружена зластаза, содержащаяся в лейкоцитах (лейкоцитарная эластаза, сериновая протеаза), способная разрушать компоненты внеклеточной матрицы плодных оболочек.

Также было отмечено, что локальное истончение оболочки может быть результатом восходящей инфекции и воспаления.

51

50

Гистологический хориоамнионит (выявленный при наличии 4- 15 нейтрофилов в хориальной пластинке) наблюдался в 2-3 раза чаще при разрыве плодной оболочки непосредственно перед наступлением родов, а не после их начала. Это свидетельствует о том, что воспаление во многих случаях - причина, а не следствие ПРПО.

Влитературе имеются указания о том, что повышенное содержание АФП (более чем в 2 раза) ЕЮ втором триместре беременности свидетельствует о возможном риске ПРПО при преждевременных родах; но в то же время некоторые авторы подчеркивают, что изменение концентрации АФП в третьем триместре беременности особого влияния на возникновение ПРПО не имело.

Впоследнее время выдвинуто предположение о наличии связи между атмосферным давлением и ПРПО. Эта гипотеза основана на данных, свидетельствующих о том, что давление в матке при отсутствии ее сокращений остается постоянным, в то время как атмосферное давление периодически изменяется Внезапное изменение барометрического давления может привести к разрыву оболочек. Однако, статистически значимой связи между барометрическим давлением и ПРПО не выявлено.

Тактика ведения беременных с ПРПО зависит, в первую очередь, от срока беременности и от причины, вызывающей ПРПО (табл.6).

Таким образом, ПРПО является полиэтиологичной патологией, основная причина возникновения которой остается до настоящего времени окончательно не выясненной. ПРПО связано с рядом патологических состояний в организме женщины, что обусловливает необходимость использования специальных методов исследования, позволяющих выявить эти нарушения еще до появления клинических признаков.. Важной задачей является определение факторов риска ПРПО, разработка методов прогнозирования и проведения корригирующих мероприятий с целью профилактики преждевременного излития околоплодных во, что, безусловно приведет к снижению материнской и перинатальной заболеваемости.

2.1.5. Акушерская тактика при истмикоцервикальной недостаточности

2.1.5.1. Этиология, патогенез и классификация истмикоцервикальной недостаточности

В структуре невынашивания во I! триместре беременности на долю истмикоцервикальной недостаточности (ИЦН) в сочетании с

генитальным инфантилизмом приходится 40%, а в III триместре беременности ИЦН встречается в каждом третьем случае (В.М, Сидельникова, 2000). Недостаточность шейки матки вызывается структурными и функциональными изменениями истмического отдела матки, размеры которого зависят от циклических изменений в организме женщины. Так, при двухфазном менструальном цикле в 1-й фазе отмечается повышение тонуса маточной мускулатуры и, соответственно, расширение истмического отдела, а во 2-й - снижение тонуса матки и сужение истмического ее отдела.

Различают органическую и функциональную ИЦН. Органическая, или постравматическая, или вторичная ИЦН

возникает в результате предшествующих выскабливаний полости матки, сопровождавшихся предварительным механическим расширением цервикального канала, а также патологических родов, в т.ч. с применением малых акушерских операций, приведших к глубоким разрывам шейки матки.

Патогенез функциональной ИЦН изучен недостаточно. Определенную роль в ее развитии играет раздражение а- и торможение р-адренорецепторов. Чувствительность а-рецепторов усиливается при гиперэстрогении, а- и (3-рецепторов - при повышении концентрации прогестерона. Активация а-рецепторов ведет к сокращению шейки матки и расширению перешейка, обратная ситуация наблюдается при активации р-рецепторов. Функциональная ИЦН, таким образом, возникает при эндокринных нарушениях (гипофункция яичников). При гиперандрогении функциональная ИЦН встречается у каждой третьей больной. Кроме того, функциональная ИЦН может возникать в результате нарушения пропорционального соотношения между мышечной тканью, содержание которой возрастает до 50% (при норме 15%), что приводит к раннему размягчению шейки, и соединительной тканьиэ, а также изменения реакции структурных элементов шейки матки на нейрогуморальные раздражители.

Очень часто наблюдается врожденная ИЦН у женщин с генитальным инфантилизмом и пороками развития матки.

2,1.5.2. Диагностика и коррекция истмикоцервикальной недостаточности

Диагностика ИЦН основывается на клинико-анамнестических, инструментальных и лабораторных данных (рис. 4). При свободном введении в цервикальный канал расширителя Гегара № 6 в секреторную фазу менструального цикла ставится диагноз ИЦН. Одним из широко применяемых диагностических методов является рентгенологический, который производится на 18-20 день цикла.

52

53

Рис. 4. Диагностический и тактический алгоритм ведения беременности у женщин с ИЦН

При этом у женщин с ИЦН средняя ширина истмуса равняется 6,09 мм при норме 2,63 мм. Следует отметить, что постановка точного диагноза ИЦН, по мнению ряда авторов, возможна только во время беременности, так как при этом имеются объективные условия функциональной оценки состояния шейки матки и истмического ее отдела.

В целях оптимизации тактики ведения беременных с ИЦН сотрудниками отделения невынашивания беременности НЦ АГиП РАМН предложена балльная оценка состояния шейки матки. Так, длина шейки матки 2 см соответствует 1 баллу; 2 см - 2 баллам. Не проходимый для расширителя Гегара № 6 наружный зев соответствует 1 баллу, проходимый - 2 баллам. Внутренний зев, по данным гистеросальпингографии менее 0,5 см, соответствует 1 баллу, превышающий 0,5 см - 2 баллам.

Сумма в 4-6 баллов указывает на необходимость хирургической коррекции ИЦН во время беременности.

В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки применяется трансвагинальное эхографическое исследование. При этом для оценки состояния истмического отдела шейки матки и в прогностических целях, согласно сводным литературным данным, приводимым А.Д. Липман и соавт. (1996), следует учитывать следующие моменты:

• длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторнобеременных при сроке менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска;

•у женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки, равная 3,7 см для перво- и 4,5 см - для повторнобеременных (при трансвагинальном сканировании);

•у многорожавших женщин нормальная длина шейки матки в 1314 недель составляет 3,6-3,7 см без статистически достоверной разницы у здоровых женщин и пациенток с ИЦН. На ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17-20 недель до 2,9 см;

•длина шейки матки, равная 2 см, является абсолютным признаком невынашивания беременности и требует соответствующей хирургической коррекции;

«при оценке информативности длины шейки матки необходимо учитывать способ ее измерения, поскольку результаты трансабдоминального ультразвукового исследования достоверно отличаются от результатов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см;

•ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме

постепенно возрастает с 10 по 36 неделю от 2,58 до 4,02 см;

• прогностическим признаком угрозы прерывания беременности является снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16±0,04 при норме, равной 1,53±0,03.

На изменение рассмотренных выше параметров шейки матки значительно влияют низкое расположение плаценты и тонус матки. Механизм прерывания беременности при ИЦН, вне зависимости от ее характера, состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зиянием внутреннего зева и цервикального канала плодное яйцо не имеет опоры в нижнем сегменте матки. При повышении внутриматочного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал, инфицируются и вскрываются. В патогенезе преждевременного прерывания беременности при ИЦН

55

54

значительная роль отводится инфекционной патологии. El этом случае механизм прерывания беременности одинаков и для органической, и для функциональной ИЦН.

2.1.5.2.1. Лечение ИЦН вне беременности.

При выявлении ИЦН лечение должно быть этиологическим. Так, при грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных старыми разрывами (если это единственная причина невынашивания), необходимо оперативное лечение вне беременности (пластика шейки матки).

До хирургического лечения необходимо тщательное бактериологическое исследование и профилактическое антибактериальное лечение, так как при ИЦН в большинстве случаев полость матки инфицирована в связи с отсутствием запирательной функции истмического отдела шейки матки.

Впервые вне беременности операцию на шейке матки по поводу ИЦН предложил Лаша. Операция состоит в иссечении овального лоскута ткани с целью удаления рубцовой ткани на месте разрыва для того, чтобы восстановить фиброзно-мышечную целостность шейки матки.

В настоящее время известно несколько модификаций метода Лаша.

Оригинальный метод реконструктивно-пластической операции на шейке матки предложен В.И. Ельцовым-Стрелковым и соавт. Операция состоит из пяти этапов:

*рассечение шейки,

*расслоение шейки;

*формирование канала шейки матки;

*формирование наружного зева;

*окончательное формирование шейки матки

При наступлении беременности после пластической операции на шейке матки целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При функциональной ИЦН или при анатомической, но не требующей реконструктивной операции, первым этапом подготовки к следующей беременности является тщательное бактериологическое исследование и антибактериальная терапия с учетом возбудителя в течение 2-3-х менструальных циклов в сочетании с физиотерапией. После этого необходимо проведение иммунологического и гормонального контроля и патогенетической терапии с учетом полученных данных. Гормональная подготовка является заключительным этапом лечения перед беременностью.

Хирургическую операцию по поводу истмикоцервикальной недостаточности проводят вне беременности.

2.1.5.2.2. Лечение беременных с ИЦН Методы и модификации хирургического лечения ИЦН во время

беременности можно разделить на три группы:

1)механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки,

2) зашивание наружного зева шейки матки; 3)сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры

по боковым стенкам шейки матки.

Метод сужения канала шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по б о к о Е ! Ы М стенкам его является наиболее патогенетически обоснованным. Однако он не нашел широкого применения ввиду сложности, а также в связи с тем, что он неприемлем при выраженном укорочении шейки матки, Рубцовых изменениях, старых разрывах.

Метод сужения внутреннего зева шейки матки используется более широко при всех вариантах ИЦН. Кроме того, методы сужения внутреннего зева более благоприятны, так как при этих операциях остается дренажное отверстие. При зашивании наружного зева в полости матки образуется замкнутое пространство, что является неблагоприятным при наличии в матке скрытой инфекции. Среди операций, устраняющих неполноценность внутреннего зева шейки матки, наиболее широкое распространение получили модификации метода Широдкара, метод Макдональда, круговой шов по методу Любимовой, П-образные швы по методу Любимовой и Мамедалиевой. При зашивании наружного зева шейки матки чаще всего используют метод Сценди, при сужении канала шейки матки - модификацию метода Терьяна.

Несмотря на многообразие существующих методов, вопрос о хирургической коррекции ИЦН нельзя считать полностью решенным. Значительная травматизация шейки матки в родах при всех методах ее зашивания, недостаточная их эффективность при пролабировании плодного пузыря заставляют искать новые методы лечения ИЦН.

Показания к хирургическому лечению ИЦН следующие:

• наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов (во II - III триместре беременности);

* прогрессирующая по данным клинического обследования недостаточность шейки матки (изменение консистенции, появление дряблости, укорочение, постепенное увеличение

56	57