4 курс / Акушерство и гинекология / Синдром_мертвого_плода_Салов_И_А_,_Хворостухина_Н_Ф_

резистентности. Для качественной оценки кровотока используются систоло-

диастолический коэффициент (СДК) и индекс резистентности (ИР).

В результате проведенного анализа качественных показателей маточной гемодинамики (СДК и ИР) у пациенток с физиологическим течением беременности установлено: в I триместре соотношение систола/диастола равнялось 7,79 ± 0,48, в начале II триместра соотношение резко уменьшалось

(2,51 ± 0,32; Р < 0,001), в конце III триместра СДК незначительно снижался - 1,81 ± 0,23 (Р > 0,1). ИР составил, соответственно - 0,871 ± 0,058; 0,579 ± 0,027 (Р < 0,01); 0,442 ± 0,049 (Р > 0,2).

При неразвивающейся беременности с задержкой погибшего плода в матке до 3 недель СДК составил в I триместре 7,45 ± 0,69, в начале II

триместра - 4,02 ± 0,63 (Р < 0,01), в конце III триместра - 3,84 ± 0,79 (Р > 0,5).

Значения ИР колебались от 0,852 ± 0,054 в I триместре до 0,651 ± 0,044 в

конце III триместра. У беременных с задержкой погибшего плода в матке более 3 недель, по мере увеличения срока гестации СДК достоверно не изменялся и составил в I триместре 8,04 ± 0,69, в III триместре - 5,98 ± 0,65 (Р > 0,05). Значения ИР соответствовали - 0,891 ± 0,046 и 0,817 ± 0,040.

Среди пациенток с внутриутробной гибелью плода наблюдалось заметное увеличение СДК и ИР по сравнению с группой здоровых беременных. Нами констатировано также достоверное увеличение данных показателей по мере увеличения времени пребывания погибшего плода в матке.

Таким образом, у женщин с давностью внутриутробной гибели плода до 3 недель наблюдается умеренное снижение гемодинамики в маточно-

30

плацентарной системе. Показатели интервиллезного кровотока прогрессивно ухудшаются у беременных с длительной задержкой неразвивающегося плодного яйца в матке, что является высокоинформативным признаком данной патологии.

Вышеуказанные сонографические и допплерометрические показатели позволяют с высокой степенью достоверности идентифицировать время фетальной гибели, от чего в значительной степени зависят частота и тяжесть гемостатических осложнений, а также адекватная направленность профилактических и лечебных мероприятий при данной патологии беременности.

СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ МАТКИ

ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Основным симптомом синдрома мертвого плода является длительная внутриутробная задержка погибшего плода (эмбриона), приводящая к гемостазиологической дисфункции и возможным маточным геморрагиям после эвакуации плодного яйца.

Наружная гистерография Функциональное состояние матки оценивается методом наружной

гистерографии, принцип которого заключается в получении гистерограмм,

отражающих сократительную деятельность матки. Запись осуществляется в течение 20 минут, в положении женщины на спине. В качестве

31

преобразователя состояния матки используется датчик с тензометрическим сопротивлением, позволяющий механические импульсы матки преобразовывать в электрические сигналы, которые после усиления регистрируются в виде кривой изображения волн сокращений матки на движущейся бумажной ленте со скоростью 1 см/мин. Обработка гистерограмм мы проводили методом качественного и количественного анализа. Учитывались частота, амплитуда и длительность отдельных сокращений. Гистерограммы оценивались математическим методом,

разработанным А.З.Хасиным. В результате количественной оценки механогистерограмм определялась интенсивность ритмических сокращений матки по формуле:

	∑ А х Т
Е =	------------------ ,
	t

где Е – эффективность сократительной деятельности матки, усл.ед.;

∑ - математический знак суммы;

А – величина амплитуды единичного сокращения, мм рт. ст;

Т – длительность единичного сокращения, с;

t– время анализируемого процесса, 1200 с.

Врезультате проведенного гистерографического исследования во время физиологической беременности зарегистрирована спонтанная сократительная активность матки, усиливающаяся с увеличением срока

гестации. Качественное детектирование выявило различные контрактильные

32

волны с выраженным полиморфизмом, которые можно разделить на волны

1-го и 2-го порядка. К волнам 1-го порядка мы относили высокоамплитудные длительные волны с выраженной фазой покоя между ними. Волны 2-го порядка отличались значительно меньшей амплитудой и продолжительностью, большей частотой, а также отсутствием паузы между ними.

Анализ полученных данных показал, что спонтанная ритмическая,

сократительная деятельность матки, в динамике физиологически протекающей беременности, характеризовалась следующими особенностями:

у 67,3% женщин на гистерограммах регистрировались как волны 2-го, так и волны 1-го порядка, в то время как у 32,7% - только волны 2-го порядка.

Первый вид ритмической сократительной деятельности матки – изотонические сокращения (волны 2-го порядка), проявлялся с начала исследования (16-17 недель) и регистрировался до конца беременности у всех без исключения женщин. С развитием беременности амплитуда и продолжительность волн 2-го порядка постепенно возрастали, количество их несколько уменьшалось.

Другой вид ритмической, сократительной деятельности матки – изометрические сокращения (волны 1-го порядка), регистрировались у подавляющего большинства беременных, причем выявлялись гистерографически только с 25-26 недель беременности. По мере прогрессирования беременности амплитуда и продолжительность волн 1-го порядка претерпели те же изменения, что и параметры волн 2-го порядка,

33

однако в более существенной мере, т.е. возросли. Количество волн 1-го порядка, в отличие от волн 2-го порядка, не уменьшилось, а увеличилось.

Показатель Е волн 1-го и 2-го порядков повышался параллельно с прогрессированием беременности, т.е. эффективность ритмических сокращений матки плавно нарастала с 16-20 недель, достигая максимальных значений к 40-й неделе. Так, в 36-40 недель его среднее значение, по

сравнению с таковым в 16-20 недель, стало почти в 7,5 раз больше.

У женщин с неразвивающейся беременностью проведенные гистерографические исследования показали, что средняя эффективность спонтанной сократительной деятельности матки при данной патологии снижена, по сравнению с контрольными нормативами, что свидетельствует об инертности матки при внутриутробной гибели плода. В то же время нами

констатированы определенные различия показателей сократительной

способности миометрия у женщин с missed abortion et labour в

зависимости от срока гестации и времени фетальной гибели. У пациенток

с внутриутробной задержкой			до 3	недель погибшего во II триместре плода
на фоновых гистерограммах ни в одном случае нами					не
регистрировались		волны	1-го	порядка, а у 89,8% женщин	не
регистрировались волны 2-го			порядка. В III триместре гестации у данного
контингента женщин в 69,2%			случаях отмечались волны 2-го порядка и
единичные	волны	1-го	порядка. Эффективность сократительной
деятельности	матки	при задержке		погибшего плода до 3 недель,	с
увеличением	гестационного		срока,	достоверно не изменялась (P > 0,5),

34

однако при сравнении с контрольными нормативами мы констатировали достоверное различие показателя Е во все изучаемые гестационные периоды (Pк < 0,001). При этом констатировано, что эффективность сократительной деятельности матки у женщин с давностью гибели плода до

3 недель наиболее снижена, по сравнению с контрольными нормативами, во

II триместре беременности. Так, при сроке гестации 21-25 недель показатель Е в соответствии с общепринятыми рекомендациями принимался равным 0, что достоверно ниже, чем при физиологически

протекающей беременности - 1,01 ± 0,21 усл. ед.; (Pк < 0,001).

Анализируя особенности сократительной деятельности миометрия по мере увеличения срока задержки мертвого плода в матке (более 3 недель),

мы отметили на гистерограммах у женщин во II триместре увеличение количества и изменения качества волн 2-го порядка, выявление волн 1-го порядка. Показатель Е у больных в III триместре (2,06 ± 0,41 усл.ед.) был

достоверно выше, чем во II триместре - 0,66 ± 0,25 усл. ед.; (P < 0,05). В то же время эффективность сократительной деятельности матки при давности гибели плода более 3 недель существенно не отличалась от таковой при физиологически протекающей беременности (Рк > 0,2). Пациенток с внутриутробной задержкой погибшего плода более 3 недель в поздние гестационные сроки мы не наблюдали. У данной группы женщин спонтанная активация сократительной деятельности матки и плодоизгнание происходили в течение 1-5-х суток после фетальной гибели.

35

Таким образом, снижение значений гистерографических показателей, в

сопоставлении с нормативными параметрами, свидетельствует о нарушении сократительной деятельности матки у женщин с внутриутробной гибелью плода. При этом регресс контрактильной способности наиболее выражен в первые 3 недели фетальной задержки, что является основным причинным фактором высокой частоты случаев (72,7%) пролонгированной неспособности матки к спонтанному плодоизгнанию при данной патологии беременности.

ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Лабораторная диагностика тромбогенной активности крови

(внутрисосудистый механизм гемостаза)

Большинство авторов считают, что кровотечения, возникающие при искусственном прерывании беременности у женщин с внутриутробной гибелью плода, обусловлены нарушением сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, а также фибринолиза.

Внутрисосудистые условия гемостаза при неразвивающейся беременности изучаются комплексно: биохимическими методами,

электрокоагулографически с помощью коагулографа Н – 334, при этом определяют время свертывания крови, время рекальцификации плазмы,

активность протромбинового комплекса, концентрацию фибриногена,

36

фибринолитическую активность крови, ретракцию сгустка крови, оценивают хронометрическую и структурную коагуляцию.

Для оценки глубины и достоверности гипокоагулемических изменений проводят определение в плазме крови комплексов фибриномономера,

используя тест по Godal. О наличии диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови у обследованных судят по выраженности признаков гиперкоагуляции и фибринолиза, по результатам определения продуктов деградации фибриногена и фибрина методом склеивания

стафилококков (Hawiger J. et al., 1970).

Исследование тромбоцитарного гемостаза проводят путем определения количества тромбоцитов в крови, ретракции кровяного сгустка (Балуда В.П.

и соавт., 1980), способности тромбоцитов к агрегации (Баркаган Л.З. и соавт.,

1986 – гемолизат-агрегационный тест).

У всех больных с задержкой мертвого плода в матке возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови,

который является важнейшим патогенетическим фоном развития тромбогеморрагических осложнений. Динамический контроль за гемостазом позволяет своевременно выявить декомпенсацию системы гемостаза и угрозу

коагулопатического	кровотечения,	оценить	эффективность
профилактической терапии.
При внутриутробной гибели эмбриона в I триместре беременности и
задержки плодного	яйца в матке	менее 3	недель синдром

37

диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови протекает в

хронической компенсированной форме (табл. 2, 3).

Таблица 2

Данные коагулограмм у больных с неразвивающейся беременностью и здоровых беременных

	Здоровые	Больные с НБ	Больные с НБ
Показатели коагулограмм	беременные	(хроническая	(подострая
		форма ДВС)	форма ДВС)
1	2	3	4
Первичный гемостаз
Количество тромбоцитов х 10³	120 ± 41	240 ± 48	90 ± 15
Длительность кровотечения
по Дуке, с	150 ± 30	45 ± 10	250 ± 41
Резистентность капилляров
(количество петехий)	0 – 5	-	5
Индекс активации агрегации
тромбоцитов	0,99 ± 0,03	1,26 ± 0,08	0,70 ± 0,02
(гемолизат-агрегационный тест
по Л.З.Баркагану)
Вторичный гемостаз
I фаза
(протромбинообразования):
Время свертывания по Ли-Уайту,	5 - 7	3 - 4	10
мин
Время рекальцификации плазмы
по Бергергофу и Року, с	99,7 ± 6,0	83,1 ± 5,7	130,1 ± 8,2
II фаза (тромбинообразования):
Протромбиновый индекс (II, V,	97,5 ± 2,8	115,2 ± 4,1	61,2 ± 2,2
VII, X) по В.Н.Туголукову, %
III фаза (фибринообразования):
Фибриноген по Р.А.Рутберг, г/л	3,76 ± 0,18	4,91 ± 0,92	1,41 ± 0,32
Антикоагулянтная система:
Толерантность плазмы к	178,0 ± 11,6	128,1 ± 14,2	310,0 ± 15,3
гепарину по Сигу, с
Фибринолитическая система:
Спонтанный фибринолиз, %	10,7 ± 0,9	7,8 ± 0,8	22,0 ± 0,9
Гемостатические свойства
кровяного сгустка и другие
показатели посткоагуляционной
фазы:
Ретракция, %	60,0 ± 5,1	74,0 ± 6,1	48,1 ± 4,1
Гематокрит, %	45 ± 2	50 ± 5	28 ± 4
Дополнительные данные оценки
форм ДВС-синдрома:
ПДФФ по Haviger, х 10 ³ г/л	5,1 ± 0,2	27,5 ± 4,5	63,8 ± 7,2

38

Таблица 3

Данные электрокоагулограмм у больных с неразвивающейся беременностью и у здоровых беременных (М ± m)

	Здоровые		Больные с НБ		Больные с НБ
Показатели	беременные		(хроническая		(подострая
электрокоагулограмм			форма ДВС)		форма ДВС)
1		2		3		4
Начало свертывания крови	162,0 ± 11,9		152,0 ± 10,2		191,2 ± 15,1
(Т1), с
Конец свертывания крови	435,0 ± 21,6		401,0 ± 19,5		619,0 ± 27,8
(Т2), с
Продолжительность свертывания	297,0 ± 9,5		248,0 ± 16,5		426,1 ± 23,4
крови (Т), с
Скорость свертывания за первую
минуту (У1), у.е.	1,20	± 0,12	1,2	± 0,3	1,0	± 0,5
Скорость свертывания за вторую
минуту (У2), у.е.	0,80	± 0,07	0,80	± 0,13	6,0	± 0,2
Скорость свертывания за третью
минуту (У3), у.е.	0,50	± 0,09	0,50	± 0,20	0,40	± 0,18
Максимальная амплитуда
(Ам), у.е.	3,40	± 0,14	3,30	± 0,15	3,9	± 0,3
Максимальная амплитуда
(Ао), у.е.	0,070	± 0,009	0,12	± 0,03	0,050	± 0,006
Время начала ретракции и
фибринолиза (ТРФ), с	1240 ± 120		751	± 125	1671 ± 136
Скорость ретракции и
фибринолиза (УРФ), у.е.	0,08	± 0,04	0,2	± 0,1	0,050	± 0,009
Амплитуда ретракции и
фибринолиза (АРФ), у.е.	0,50	± 0,04	0,60	± 0,05	0,30	± 0,03

При более длительной (свыше 3 недель) задержке погибшего эмбриона в матке в 10% случаев прогрессирование нарушений системы гемостаза приводит к декомпенсации свертывания крови и развитию подострой формы синдрома ДВС, коагулопатии потребления и высокому риску

геморрагических осложнений.

Во II и III триместрах беременности (по календарному сроку) переход

хронической формы ДВС-синдрома в подострую (коагулопатия и

39