131
случаях способствует восстановлению диуреза, снижению уровня креатинина и постепенному восстановлению функции трансплантата, что у 60% больных позволило избежать «трансплантатэктомии» [Бирюкова Л.С. и др., 2001]. В
последние годы плазмаферез стали проводить ещё интраоперационно сразу после включения пересаженной почки в кровоток, поскольку было установлено, что уровень основных провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8, IL-10), токсинов
среднемолекулярной массы и продуктов перекисного окисления липидов возрастает и достигает максимума к моменту окончания операции [Каабак М.М. и др., 2006]. Помимо снижения содержания в крови таких эндотоксинов, восстановление начальной азот- и водовыделительной функции почек наступало значительно быстрее – к 5-6-м суткам вместо 12-18 суток в случаях без использования плазмафереза [Салимов Э.Л. и др., 2005].
Более того, пересаженный орган, будь то почка, сердце, лёгкое, печень или костный мозг, является постоянным побудителем воспроизводства антител в течение всей жизни, что делает этот процесс одним из вариантов аутоиммунных болезней. Так, антимиозиновые антитела часто обнаруживают при реакции отторжения пересаженного сердца [Shütz A. et al., 1997]. Отторжение трансплантата может произойти даже через 10 лет. Аллореактивные антитела
формируются против трансплантата и они задерживаются и после его отторжения, что снижает шансы приживления последующего трансплантата.
Нарушения функции В клеток являются одной из причин такой резистентной аллоиммунизации или гиперреактивности. При этом ведущее значение принадлежит не столько Т-клеточной регуляции, сколько уремии при почечной недостаточности [Okashe K. et al., 1997].
Нередким последствием трансплантации клеток костного мозга является поражение печени, среди причин которого выделяют веноокклюзивную болезнь печени, хроническую реакцию отторжения, вирусные или грибковые инфекции и холестатические расстройства. Гепатит С среди выживших больных после трансплантации встречается от 5 до 70% случаев, а цирроз печени развивался у
3,8% больных [Strasser S.I. et al., 1999].
Современная иммуносупрессивная терапия состоит из комбинации трёх медикаментов – циклоспорина, азатиоприна и преднизолона. Они улучшают исходы трансплантации, однако таят угрозу септических осложнений и даже развития опухолевых процессов. И в то же время не в состоянии полностью предотвратить и кризы острого отторжения и хронического – васкулопатии трансплантата [Barr M.L. et al., 1998]. Процессы хронического отторжения
пересаженных лёгких по данным двух трансплантационных центров составляют от 60 до 80%. Использование антилимфоцитарных антител во время эпизодов
отторжения трансплантата сопряжено с активизацией вирусных инфекций и
132
лимфопролиферативных заболеваний. Метотрексат также способствует развитию лимфопении и инфекционных осложнений [Salerno C.T. et al., 1999] Кроме того, известны и нефро- и нейротоксичный эффекты циклоспорина, что зачастую
сводит на нет результаты операций и приводит к самым неблагоприятным последствиям [Twiddle D.A. et al., 1999]. Одним из последствий приёма циклоспорина А является и гипертриглицеридемия, развивающаяся после
пересадки клеток костного мозга и которую можно купировать с помощью плазмафереза или каскадной плазмофильтрации [Giannini G. et al., 2005].
Поскольку же при подобных аутоиммунных процессах практически единственным и по-настоящему патогенетическим лечением является эфферентная терапия, а среди её методов самым эффективным остаётся плазмаферез, то и в трансплантологии должен распространиться принцип периодического проведения курсов плазмафереза c целью удаления антител против пересаженного органа [Cardella C., 1985; Korach J-M. et al., 2000; Keren A., 2005; Pradhan M. et al., 2008]. При этом, конечно, остаётся актуальной иммуносупрессивная терапия, но плазмаферез поможет проводить её в субтоксических дозах без риска побочных осложнений. Наилучший эффект
достигался при сочетании курсов плазмафереза с внутривенным введением иммуноглобулинов [Statinska J. et al., 2009].
А.А.Рагимов и соавт. (1997), в частности, сообщают, что иммуносупрессивная терапия после трансплантации сердца, даже в случаях, когда причиной трансплантации была не ишемическая болезнь сердца, а дилатационная кардиомиопатия, приводит к существенным нарушениям липидного состава крови и возникновению ишемических расстройств в пересаженном сердце. Поскольку
одним из самых эффективных методов терапии гиперлипидемических состояний является плазмаферез, он и был спустя 2-7 лет после операции включён в программу лечения 8 больных, перенесших ортотопическую трансплантацию сердца. После курса плазмафереза отмечалась выраженная положительная динамика в состоянии гемореологии и липидного обмена. Существенно снижалось
содержание в крови общего холестерина и липопротеидов низкой плотности без существенных изменений концентрации иммуносупрессоров. На
сцинтитомограммах отмечено значительное улучшение перфузии миокарда в зонах ишемии. У двух пациентов с помощью плазмафереза удалось улучшить ситуацию и при возникновении криза отторжения [Рагимов А.А. и др., 1998].
Надо иметь в виду, что при пересадке органов неизбежно возникает целый ряд расстройств, лечение которых должно требовать эфферентной терапии. Ведь практически у всех пациентов, которым требуется пересадка органов, к моменту операции имеются весьма значительные нарушения гомеостаза и эндотоксикоз, обусловленный несостоятельностью этого органа. Это либо почечная, либо сердечная, либо лёгочная, или даже полиорганная недостаточность. Донорский
133
орган, который только что перенёс гипоксию в период изъятия и транспортировки, а перед этим стресс и предсмертный эндотоксикоз донора, после пересадки попадает не в самые лучшие условия внутренней среды нового хозяина, что делает проблематичным его адекватное функционирование на новом месте. И.Н.Соловьёва и соавт. (2004, 2005) отмечали, что содержание токсинов
среднемолекулярной массы и малонового диальдегида и до операции были выше нормальных величин и они продолжали нарастать по ходу операции, достигая максимума через 1 час после пуска кровотока в трансплантате (почке). Поэтому
представляется актуальной эфферентная терапия и детоксикация реципиента в предоперационном периоде, а в идеале и донора перед изъятием у него органа.
Целесообразна эфферентная терапия и в послеоперационном периоде для санации внутренней среды от интраоперационных стрессорных агентов, что должно облегчить «включение» пересаженного органа [Cochat P et al., 1993; Соловьева И.Н., Рагимов А.А., 2000]. Плазмаферез в объёме 1 ОЦП в ближайшие 2-3 часа после включения в кровоток пересаженной почки снижал уровень средних молекул на 25% ниже дооперационного уровня, предотвращал олигоанурию, необходимость гемодиализа, способствовал более быстрой
нормализации креатинина и повышал актуарную выживаемость трансплантатов [Каабак М.М. и др., 2002; Соловьёва И.Н., и др., 2004, 2007]. Такая же тактика интра- и послеоперационного плазмафереза была использована и при пересадке
сердца в условиях высокого содержания реактивных антител и тканевой несовместимости [Lick S.D. et al., 2008].
Э.Г.Мосешвили и соавт. (2007) удалось купировать острое отторжение, наступившее через 10 дней после трансплантации почки, использовав анти CD3
мышиные моноклональные антитела в сочетании с интенсивным курсом плазмафереза (7 сеансов с удалением до 2,5-3 л плазмы за одну процедуру).
В настоящее время оптимальной тактикой предотвращения отторжения трансплантата считается сочетание плазмафереза с внутривенным введением иммуноглобулинов (иногда с добавлением ретуксимаба) [Cruzado J.M. et al., 2009; Lefaucheur C. et al., 2009; Reichman T.W. et al., 2009].
В.И.Шумаков и соавт. (1997) считали, что нарушения функции трансплантата в
раннем послеоперационном периоде обусловлены гипоксией в течение консервации, иммунологическим конфликтом, развитием внутрисосудистого свёртывания крови и нарушениями микроциркуляции в пересаженном органе, чреватыми его функциональной несостоятельностью. Поэтому у 11
высокосенсибилизированных больных с высоким титром антител при повторной трансплантации почки непосредственно перед её пересадкой интраоперационно было элиминировано 30-40% ОЦП и 40-50% ОЦП при включении трансплантата в кровоток (замещение удалённой плазмы проводилось альбумином и свежезамороженной плазмой). Во всех случаях трансплантат начинал нормально
134
функционировать ещё на операционном столе с нормализацией уровней креатинина и мочевины на 3-4 день и без кризов отторжения. При необходимости
повторные сеансы плазмафереза проводились и в разные сроки послеоперационного периода [Морозов Б.Н. и др., 1999; Akalin E. et al., 2008].
Одному из таких больных программный плазмаферез успешно проводился в течение трёх лет с интервалами через 4 месяца [Морозов Б.Н. и др., 2001]. При этом плазмаферез не вызывал снижения концентрации циклоспорина А, что позволяло не изменять его дозировки в течение эфферентной терапии [Рагимов А.А. и др., 2001].
Такая превентивная эфферентная терапия особенно актуальна и при пересадке лёгких. Во-первых, донорское лёгкое в принципе не может быть «нормальным», поскольку к моменту констатации смерти у донора должен развиваться такой эндотоксикоз, который не может не привести к развитию в его лёгких явлений респираторного дистресса, а ишемия и гипоксия в момент
извлечения органа и его транспортировки не могут не добавить дополнительных повреждений. Это было показано в работах сотрудников лаборатории экспериментальной патологии ВНИИ пульмонологии Е.Н. Данилова, Г.М. Кудряшова и Е.Д.Шехунова ещё в 1980-1990-х годах. Кроме того, по мере
нарастания срока ишемии лёгочной ткани возрастает выброс таких токсичных субстанций, как «большой комплекс гистосовместимости» II класса, а в бронхоальвеолярной лаважной жидкости возрастает содержание интерлейкина-2 и интерферона-γ, что значительно увеличивает риск отторжения [Serrick C. et al., 1997].
Во-вторых, сразу после пересадки и включения в кровоток на него обрушиваются патологические метаболиты реципиента, длительно находившегося в состоянии тяжёлой дыхательной недостаточности, вместе с интраоперационными БАВ. Всё это также требует детоксикации в самом раннем послеоперационном, а может быть даже и интраоперационном периоде. Это подтверждает тот факт, что практически во всех случаях пересадки лёгких в ГНЦ пульмонологии (Санкт-Петербург) развивались явления респираторного дистресс- синдрома, явившиеся в конечном итоге основными причинами танатогенеза и неблагоприятных исходов операций.
Если же пересаженное лёгкое и избежит реакции отторжения, то у значительного числа (до 60-80%) таких больных развивается прогрессирующий облитерирующий бронхиолит, представляющий не менее трудноразрешимую проблему [Shreeniwas R. et al., 1996; Hirsch J. et al., 1999]. Он выявляется по снижению объёма форсированного выдоха за 1 секунду до уровня менее 80% по сравнению с ранним (базовым) посттрансплантационным периодом. Этот синдром можно считать разновидностью хронической реакции отторжения. Он характеризуется прогрессирующим фибропролиферативным процессом lamina
135
propria стенки бронха с сужением просвета последнего [Jaramillo A. et al., 1999, 2005; Belperio J.A. et al., 2009]. M.A.Smith и соавт. (1998) пришли к выводу, что облитерирующий бронхиолит, возникающий в течение первых двух лет после трансплантации лёгких, является результатом аутоиммунных процессов, в которых антитела к HLA (human leukocyte antigen) и цитомегаловирусу играют ведущую роль. Это было выявлено у серонегативных (по цитомегаловирусу) реципиентов, которым пересаживались лёгкие от серопозитивных доноров.
Проведение плазмафереза с последующим введением иммуноглобулинов или ретуксимаба позволяет не только предотвратить кризы отторжения, но и предотвратить формирование облитерирующего бронхиолита [Martinu T. et al., 2009]. Тем не менее, надо иметь в виду, что и такой широко используемый препарат, как ретуксимаб (антилимфоцитарный иммуноглобулин) может приводить к тяжёлым осложнениям, которые с успехом нивелируются также с помощью плдазмафереза [Hastings D. et al., 2009].
Обнадёживающие результаты если не излечения, то, по меньшей мере,
задержки прогрессирования обструктивного процесса в бронхах получены с помощью фотофереза, когда после приёма внутрь препарата метоксалена в дозе 1 мг/кг для достижения концентрации в плазме крови более 50 мг/дл, 90 минут
спустя проводился лейкаферез с экстракорпоральным облучением тонкого слоя лейкоцитов длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами и последующей реинфузией этих лейкоцитов. Подобные процедуры проводились 1-2 раза в месяц до стабилизации явлений облитерирующего альвеолита [O’Hagon A.R. et al., 1996, 1999;]. M.L.Barr и соавт. (1998) и C.T. Salerno с соавт. (1999) использовали иную методику фотофереза, когда кровь больного извлекалась и разделялась на безлейкоцитарную эритромассу, которая сразу возвращалась пациенту, и лейко- обогащённую плазму, которая подвергалась ультрафиолетовому облучению в присутствии экстракорпорально добавленных растворов метоксалена или 8- метоксипсоралена. Последние являются фотоактивными и ковалентно
связываются с пиридиновыми основаниями молекул мембран и цитоплазмы лейкоцитов, что приводит к летальному их повреждению. Эти клетки затем реинфузируются пациенту и погибают в течение 1-2 недель, однако в течение этого интервала они стимулируют аутосупрессорную реакцию, частично направленную против Т-клеток, но повреждающую и необлучённые клоны Т- клеток. Использование такого метода позволило снизить частоту как кризов отторжения, так и инфекционных осложнений.
M.L. del Rosario и соавт. (1999) также проводили облучение выделенных из
венозной крови мононуклеаров ультрафиолетовыми средневолновыми лучами дозой 1,2 Дж/см2 в открытом полипропиленовом контейнере, содержащем суспензию клеток толщиной 1 мм. Данная процедура проводилась без использования фотоактиваторов. Такая процедура способствовала подавлению
136
выделения цитокинов облучёнными клетками, снижению образования мембрано- клеточных белков, таких как антигены большого комплекса гистосовместимости класса II и молекул клеточной адгезии, снижению их антигенности. Возврат этих
лимфоцитов увеличивал толерантность организма к пересаженным клеткам костного мозга.
Конечно было бы заманчиво таким образом воздействовать на специфические Т-клетки, повреждающие трансплантат, однако такая реакция не является
селективной и возможное летальное повреждение при ультрафиолетовом облучении остальных клонов лимфоцитов может привести к самым непредсказуемым последствиям для организма в целом. Поэтому самым
безопасным и элементарно простым методом борьбы с аутоиммунными реакциями при трансплантации остаётся обычный неселективный плазмаферез, выводящий постепенно формируемые аутоантитела.
Хронический гепатит
Хронический гепатит представляет одну из наиболее тяжёлых разновидностей аутоиммунных болезней. Известно, что после острого гепатита В хронизация наступает у 5-10% больных, а по данным американской статистики только в США число больных хроническим гепатитом В составляет 1,25 млн человек. В то же время, смертность от хронического гепатита В в 5 -10 раз выше, чем от острого, входя в первую десятку причин смертности населения, в 50 раз превосходя частоту смертельных исходов ВИЧ-инфекции [Everhart J.E., Hoofnagle J.H., 1992].
В масштабах Земли инфицировано вирусом гепатита В более 1/3 популяции (около 1 млрд человек), и у около ¼ из них развивается хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени. При этом погибает 1-2 млн людей в год. В Европе каждый год инфицируется 1 млн людей, из них около 90000 станут хроническими больными и 22000 умрут от цирроза и рака [Zuckerman A.J., 1999]..
Хроническими формами гепатита С в США страдают около 4,5 млн человек
[Olynyk J.K., Bacon B.R., 1995; Marvick C., 1997], а в России их число достигает даже 10 млн человек [Шехтман М.М., 2000]. Его последствия ещё более тяжёлые, поскольку вирус гепатита С (HCV) обладает наиболее высоким хрониогенным потенциалом, являясь основной причиной формирования всей группы хронических болезней печени - хронического гепатита, цирроза и гепатокарциномы [Соринсон С.Н., 1998; Pontisso P. et al., 1998]. От поражений печени, вызванных вирусом гепатита С в США ежегодно погибают более 8000 человек [Raymond R.S. et al., 1998]. В масштабах Земли число больных гепатитом С (170 млн человек), намного выше, чем больных СПИД (40 млн человек), при том, что этот гепатит является таким же инкурабельным заболеванием [Green S.T., 1999].
137
При обследовании 20 человек через 18 лет после их случайного заражения HCV в центре донорского плазмафереза в г. Зальцбурге было обнаружено, что 90% имели признаки хронической HCV инфекции, 50% имели прогрессирующий хронический гепатит и 20% - цирроз печени [Datz C. et al., 1999].
Вирус гепатита D также всегда ведёт к хронизации [Соринсон С.Н. и др., 1996]. К сожалению и частота трансформации в гепатокарциному, хотя и через 2030 лет от начала заболевания, приближается к 100% [Sherlock S., Dooley J., 1997].
Вирус гепатита G ещё мало изучен. Он встречается у 1,6% доноров крови, а также у 20% наркоманов и больных после многократных гемотрансфузий [Campo N. et al., 1999].
Однако может возникнуть вопрос - почему раздел хронических гепатитов мы рассматриваем не в главе инфекционных болезней, где уже касались острых форм вирусных гепатитов, а в главе аутоиммунных болезней? Имеется много свидетельств, что вирусная инфекция, как бы тяжело или, напротив, легко она ни протекала, вызывает целый каскад иммунопатогенных реакций, приводя в конечном итоге к формированию аутоиммунного гепатита [Manns M.P., 1994; Jurado A. et al., 1997]. Подтверждением аутоиммунной природы хронического гепатита (особенно при инфицировании вирусом гепатита С) является почти закономерное его сочетание с другими видами аутоиммунных болезней - васкулитами, гломерулонефритом, криоглобулинемией, полимиозитом, фиброзирующим альвеолитом, порфирией, увеитом, кератитом,
тромбоцитопенией и т.п. [Ueda T. et al., 1992; Coroneos E. et al., 1997; Roccatello D., 1997; Willson R.A., 1997; Crieber B. et al., 1998; Puchner K.P., Berg T., 2009].
Нередко инфицирование HCV сопровождается и кожными проявлениями, такими как пруритус, крапивница, порфирия, плоский лишай. При этом такие дерматозы
долгое время могут быть лишь единственными проявлениями основного заболевания [Güngör E., et al., 1999]. У больных с гипертрофической кардиомиопатией признаки HCV-инфекции обнаруживают значительно чаще, чем в контрольных группах (15,7% против 2.4%) [Matsumori A. et al., 1998]. Поскольку вирус гепатита С является лимфотропным, он может быть триггером клональной В-клеточной пролиферации. И действительно, маркеры гепатита С часто обнаруживают при неходжкинской В-клеточной лимфоме. С другой стороны,
токсические последствия химиотерапии этого вида лимфомы также наиболее тяжёлые при сопутствующем хроническом гепатите С [Vallisa D. et al., 1999].
В частности, в генезе поражений почек ведущими считают циркулирующие иммунные комплексы, содержащие антиген вируса С [Sansonno D. et al., 1996]. Даже после трансплантации печени, когда иммуносупрессивная терапия способствует нарастанию уровня виремии HCV, могут возобновиться и признаки нефротического синдрома [Pasсual M. et al., 1997].
138
У больных хроническим гепатитом С нередко обнаруживаются аутоантитела - ревматоидный фактор, антитиреоидный иммуноглобулин, антинуклеарные и антимитохондриальные антитела и др. Криоглобулинемия в 36-45% сопутствует хроническому гепатиту С. Высказывалось предположение, что эта вирусная инфекция «запускает» механизмы формирования и аутоиммунного гепатита [Van Thiel D.H. et al., 1995; Mountz J.D. et al., 1996]. У трети таких больных
обнаруживают аутоантитела к специфическому печёночному липопротеину человека (анти-ЛПЧ) [Демчило А.П., Жаворонок С.В., 2006].
Вирусная HCV инфекция участвует в патогенезе и смешанной криоглобулинемии, как за счёт прямого формирования иммунных комплексов, приводящих к васкулиту, так и возбуждая лимфопролиферативные процессы, лежащие в основе этой болезни. Это связано с определённым лимфотропизмом HCV и может быть также ответственно за трансформацию смешанной криоглобулинемии в малигнизированную лимфому. HCV-инфекция очевидно участвует также и в патогенезе идиопатической В-клеточной неходжкинской лимфомы по таким же патогенетическим механизмам [Zignego A.L. et al., 1997].
Антитела к HCV можно обнаружить у 72% больных с «аутоиммунным» гепатитом, у 50% больных с алкогольным гепатитом, у 66% наркоманов и у 2,4% здоровых лиц. Кроме того, 21,3% позитивных на HBsAg больных хроническим гепатитом оказались позитивными и на HCV-вирусы, что говорит о более значительном, чем можно предположить, распространении этого вида вирусной инфекции [Sagnelli E. Et al., 1997].
Кстати, развитие аутоиммунных механизмов, только меньшей выраженности, описано и при некоторых других вирусных инфекциях (гепатит D, herpes simplex-1, вирус Эпштейна-Барр), но только при гепатите С они приобретают злокачественный самопрогрессирующий характер [Соринсон С.Н., 1998].
Именно поэтому надо быть осторожным в назначении интерферона больным вирусным гепатитом С, у которых не исключён аутоиммунный гепатит [Boker K.H.W., Manns M.P., 1994]. Установлено, что интерферон, широко используемый в лечении вирусных инфекций, может даже стимулировать аутоиммунные процессы и явиться причиной обострений [Heathcoto E.J., 1995; Rostaing L. et al., 1996; Puchner K.P., Berg T., 2009]. На фоне интерферонотерапии у таких больных
обнаруживали нарастание вдвое частоты формирования аутоантител к печёночному липопротеиду человека, а также антинуклеарных и антимитохондриальных аутоантител [Жаворонок С.В., Демчило А.П., 2006]. Более того, у больных с аутоиммунной предрасположенностью интерферон может спровоцировать развитие аутоиммунного тиреоидита [Garcia-Buly L. et al., 1995; Minelli R. et al., 1999], и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии [Marzo M.E. et al., 1998; Puchner K.P., Berg T., 2009]. В
эксперименте на мышах нанесение интерферона-γ на кожу животным вызывало
139
формирование антинуклеарных (анти ДНК) аутоантител, которые откладывались
в сосудах клубочков почек и приводили к тяжёлому пролиферативному гломерулонефриту [Seery J.P., 1997]. К.-П. Майер (2000) прямо заявляет, что
применение интерферона при аутоиммунном гепатите может привести к его тяжёлому течению и даже смертельному исходу. Однако, поскольку при хроническом гепатите С никогда нельзя исключить аутоиммунный его характер, то становится понятным высокий риск интерферонотерапии в таких случаях. При
этом только плазмаферез является достойной альтернативной противовирусной терапии гепатита С [Puncher K.P., Berg T., 2009].
Одними из факторов, запускающих формирование аутоантител, являются цитокины IL-1β и TNF-α, которые зачастую присутствуют в препаратах интерферона-α, что и может стимулировать аутоиммунные расстройства при интерферонотерапии. Их уровень повышается даже при вакцинации против вирусных гепатитов А и В, а также против стафилококковой, протейной и синегнойной инфекции [Невская Л.В., 1998]. Есть сообщения и об отсутствии эффекта терапии интерфероном-α при сочетанной HCV- и HBV-инфекции [Zignego A.L. et al., 1997]. Многие больные не переносят терапию интерфероном из-за большого числа побочных осложнений [Raymond R.S. et al., 1998]. В частности, сообщается о значительном возрастании уровней общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности при одновременном снижении липопротеидов высокой плотности при лечении α-интерфероном [RuizMoreno M. et al., 1992; Yamagushi S. et al., 1994; Fernandez-Miranda C. et al., 1998].
Среди других побочных эффектов интерферонотерапии описывают кожные проявления (сухость кожи и зуд, эритемы, уплотнения, обратимые облысения,
провокация псориаза и Herpes labialis) [Durusoy Ç. et al., 1999].
S. Kiefersauer и соавт. (1997) отмечали, что при HCV-инфекции, по крайней мере 50% больных остаются хронически инфицированными. IFN-α терапия оказалась эффективной лишь у 25% больных HCV. Предположив, что CD8+ Т- лимфоциты препятствовали лечебному эффекту, они использовали введение моноклональных антител к CD8+, что привело к возрастанию соотношения CD4+/CD8+ c 1,6 до 3,0 во время лечения с постепенным снижением до 2,3 через 1 год после последней инфузии моноклональных антител. У этих больных постепенно снизились ALT и наступило клиническое улучшение, чего нельзя было достичь с помощью интерферонов α,β и γ. У HCV имеется несколько генотипов, при этом генотип 1b является наиболее хрониогенным и он же более резистентен
кинтерферонотерапии [Bellentani S. et al., 1999].
Сдругой стороны, следует учитывать и колоссальную стоимость интенсивного курса лечения интерфероном, которая может достичь $10 000 [Bennett W.G. et al., 1997; Kim W.R. et al., 1997], а в больницах Великобритании – до £ 23 000 при общей стоимости обслуживания £ 93 000 [Harvey R.S.J., et al., 1999].
140
В последние годы всё более широкий размах приобретают трансплантации печени при хронических гепатитах, циррозах и опухолях печени. Однако и после таких операций HCV персистирует, приводя к рецидивам хронического гепатита у 50-60% таких больных. Трёхмесячный курс рибавирина способствует нормализации уровня аминотрансфераз и улучшению гистологической картины,
однако после прекращения такой терапии биохимические признаки гепатита вновь возвращаются, что говорит о неспособности и рибавирина предотвратить прогрессирование фиброза у больных с аутоиммунным гепатитом С [Bizzollon T. et al., 1999; Cattral M.S. et al., 1999].
Коварство HCV-инфекции заключается в длительном «светлом промежутке» от момента инфицирования до клинических проявлений поражения печени - от 10 до 20 лет. Однако такая «бессимптомность» течения довольно относительная. Действительно, могут отсутствовать гипербилирубинемия и признаки портальной гипертензии. Однако внимательный анализ таких пациентов вскрывает менее оптимистическую картину. У таких больных более значительная усталость наблюдается в 78%, депрессия в 53%, боли в суставах – в 53%, слабость – в 51%, расстройства сна в 51%, абдоминальный дискомфорт в 51%, уменьшение массы тела в 43%, головные боли в 39%, кожный зуд в 39%, иктеричность в 20% случаев. Это говорит о том, что такие больные имеют значительное ухудшение качества жизни, что противоречит общему мнению, что хронический гепатит
является бессимптомным практически до момента появления признаков цирроза [Ahmad I. et al., 1999]. Не исключено, что таким проявлениям способствуют приведенные выше другие аутоиммунные сопутствующие заболевания, также находящиеся ещё в субклинической фазе.
Тем не менее, нельзя забывать и то, что в ближайшие годы миллионы
носителей вируса гепатита С станут тяжёло больными с резким увеличением смертности от хронического гепатита и цирроза печени.
Все вышеприведенные факты с убедительностью доказывают аутоиммунную природу хронического гепатита, почти закономерно развивающегося после перенесенного вирусного гепатита B, C и D, а раз так, то только плазмаферез позволит сгладить его проявления и отдалить неизбежный исход. При этом встаёт
вопрос и о превентивном назначении курсов плазмафереза уже в самом раннем реабилитационном периоде после острого вирусного гепатита (особенно С и D), поскольку нет никаких гарантий, что удастся избежать хронизации процесса. Ведь возникновение аутоантител спровоцировано как самой вирусной инфекцией, так и теми изменениями антигенной структуры гепатоцитов, которые происходили на высоте болезни. «Случайное» обнаружение HCV также должно поставить вопрос о проведении таких превентивных курсов плазмафереза. Учитывая же фактическую неизлечимость этого вида вирусной инфекции, когда даже через 1020 лет бессимптомного течения развиваются признаки хронического гепатита,