Микрофото 7
Йикрофото 9
Таким образом, при наших гистологических исследованиях спинного, ■мозга, корешков его и межпозвоночных ганглиев, при отморожении од ной из нижних конечностей нами наблюдались двусторонние поражения, во всех случаях развивающиеся параллельно степени и длительности
отморожения.
1. Во всех случаях нами наблюдались явления очаговой инфильтра ции круглыми клетками дорсальных отделов мягкой и паутинной мозго
вых оболочек спинного мозга.
2- Нами наблюдались, как правило, двусторонние явления набуха ния— отека отдельных волокон корешков спинного мозга в отделах, соответствующих отморожению, одинаково интенсивно выраженных как на этой стороне, так и на противоположной, интактной стороне.
3. Регрессивные явления со стороны ганглиозных клеток межпозво ночных ганглиев с обеих сторон при одностороннем поражении отморо жением одной нижней конечности являлись обычной находкой в наших
исследованиях.
Весьма возможно, что наши наблюдения подводят некоторый морфо логический фундамент под работу проф. С. Н. Давиденкова о явления*, реперкуссии при невритах отмороженных.
'к
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
К ВОПРОСУ ОБ ИЗМЕНЕНИЯХ НЕРВНЫХ ОКОНЧАНИЙ КОЖИ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ
П р е д в а р и т е л ь н о е с о о б щ е н и е
Полковник мед. службы М. И. ЛИВИИ
Заслуживающая внимание в мирное время и весьма актуальная про блема отморожения в военное время всесторонне разрабатывается со ветскими учеными, в особенности проф. С. С. Гирголавом и его сотруд никами. Целый ряд ранее не отмеченных клинических проявлений отмо рожений был получен в госпиталях нашего распределительного эвако- «ункта. В частности, были установлены некоторые новые факторы, свиде тельствующие об участии межпозвоночных ганглиев при отморожении (Я. Е. Браул) и о роли поражения нервов при отморожении как на сто- 1*оне повреждения, так и на противоположной стороне (С. Н. Давиден ков, А. Ф . Вербов). Изучены были также ранние поражения костносуставного аппарата и динамика дальнейших фаз (Д. Г. Рохлин).
Как в клинических, так и в рентгенологических наблюдениях, сде ланных указанными исследователями, подчеркивалась роль трофоневротических изменений при различных стадиях отморожения. Однако чув ствительные нервы и их окончания до настоящего времени мало изу чались, хотя вышеуказанные наблюдения заставляют искать таковые.
Выполняя этот пробел, мы подвергли гистологическому изучени» кусочки кожи, взятые у 47 больных, которые были тщательно клини чески исследованы. Всего было сделано 115 биопсий. Биопсии подвер гались случаи, относящиеся к различным степеням отморожения и раз ной давности процесса. Взятый для гистологического исследования мате риал был обработан по способу Рамон и Кахала, в модификации, пред ложенной Торсуевым. Биопсии подверглись участки кожи вблизи мест отморожения, отступя 0,5—1,5 см от границ реактивных изменений, абычно в области тыла стопы, чаще всего у головки 1-й плюсневой кости или в области основной фаланги 1-го пальца. В нескольких слу чаях кожа была взята' на некотором протяжении от места поражения из 3—4 участков. Ввиду того, что одинаковые гистологические измене ния часто обнаруживаются при различных степенях отморожения, мы считаем возможным изложить в предварительном сообщении полученные нами данные лишь в зависимости от характера патологических измене ний окончаний нервов в коже.
Изменения швановской оболочки (фото № 1) наблюдаются в глубо ких отделах кожи при отморожениях всех степеней с давностью 3—4 месяца; при отморожениях меньшей давности такие изменения не. были отмечены.
175
Основные изменения заключались в иабухании оболочки. Набухание швановской оболочки сопровождается подчас изменениями со стороны нервных волокон: они слабо или интенсивно импрегнируются серебром, на волокнах появляются утолщения в виде варикозных вздутий, часть
нервных |
волоконец представляется утолщенной, иногда сопровождается |
т о н к и м и , |
извивающимися, слабо аргентофильными волоконцами. |
Микрофото 1. Набухание гавановских |
Микрофото 2.|Разветвления на концах |
|
оболочек вдоль по разветвляющимся |
двух параллельно идущих |
нервных, |
нервным волоконцам. Варикозные утол |
волоконец на мальпигиевом |
слое. |
щения волоконец |
Варикозные утолщения |
|
.Микрофото 3. Пучок нервных волоконец. Часть волоконец тонка. Варикозные вздутия нервных волоконец
Изменения нервных волокон в глубоких отделах сетчатого слоя дермы сводятся в большинстве случаев и при всех степенях отмороже ния к образованию в пучках нервных волоконец варикозных веретено образных вздутий (фото № 2).
176
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При |
отморожениях |
IV степени с длительностью процесса в 3—4 |
|||||||
месяца |
часто отмечается наличие распада нервных волокон |
на крупинки |
|||||||
и отдельные коротенькие палочки. В |
большинстве |
случаев |
нервные во |
||||||
локна |
идут почти |
прямолинейно и крайне редко |
извиты, в то время как |
||||||
нервные |
окончания |
сосочкового слоя почти всегда извиты и принимают |
|||||||
разнообразные причудливые формы |
и направления. |
|
|||||||
В |
глубоких отделах сосочкового слоя кожи |
волокна подвергаются |
|||||||
самым |
разнообразным |
изменениям- |
Наряду |
с |
набуханием |
швановской |
|||
оболочки, |
которое здесь встречается |
чаще, чем где-либо в другом месте, |
|||||||
видны |
при различных |
стадиях отморожения |
|
варикозные |
утолщения |
||||
(фото № |
3) извивающихся ввлокон, сплошное |
диффузное утолщение, со |
|||||||
провождение волокон тоненькими слабо аргентофиальными извивающи мися волоконцами. В этих же глубоких отделах сосочкового слоя на блюдается иногда резко выраженный распад на крупинкин (фото № 4).
Микрофото 4. Распадающееся на кру- |
Микрофото 5. Сетка из новообразованных |
панки ветвящееся нервное окончание |
нервных волоконец. По длине воло |
|
конец образуются варикозные вздутия |
Особенно часто распад такого характера констатирован при отмороже ниях IV степени небольшой давности (1—2 месяца). В этом же слое нами наблюдалась интенсивно выраженная нейротизация—возникновение тонких переплетающихся нервных волокон, захватывающих обширные участки кожи (фото № 5).
Иногда можно обнаружить набухание вновь образованных волокон» Нейротизация имеет место, судя по нашим наблюдениям, чаще всего при отморожении III степени и чаще сопровождается варикозными взду
тиями на вновь образованных волоконцах.
В наших случаях в Мальпигиевом слое чаще всего наблюдался рас пад нервных волокон на аргентофильные зерна (фото № 6). Явления распада нервных волокон наблюдались и тогда, когда в глубоких слоях кожи нервные волокна подчас были мало изменены или совершенно не нодвергались изменениям. Часто в этом слое кожи можно было видеть сплошное набухание слабо извитых нервных волокон. В некоторых слу чаях набухшие нервные волокна на границе с эпидермисом образовали
И Сборник 1 |
П 7 |
изгиб в виде петли. В значительной |
части случаев, по нашим наблюде |
||
ниям, набухшие нервные |
волокна в |
сосочках сопровождались сильно |
|
извитыми и слабо аргеягофильньши |
тоненькими волоконцами. В этом |
||
же с \о е намг! |
наблюдались волокна с резко и слабо выраженной арген- |
||
т о ф и \ьностью; |
реже в этом слое, по нашим наблюдениям, обнаружива |
||
ются явления |
варикозного |
вздутия |
нервных волокон и нейротизация. |
Нейротизация |
в этом слое |
сводится |
к возникновению очень тонких во |
локон, слабо аргентофильных и густо переплетающихся. Обычно нейро тизация протекает в непосредствен ном соседстве с эпидермисом.
Микрофото 6. Петля, образованная на |
Микрофото 7. Мейенерово тельце. |
|
бухшим нервным волоконцем у эпидер |
Набухание основного подходящего |
|
миса. В конце петли густое сплетение |
волокна и отдельных частей Мейс- |
|
и оаспад новообразованных нервных |
нероза тельца |
|
волоконец |
|
|
В Мейснеровых тельцах, |
по нашим материалам, наблюдается значи |
|
тельное утолщение волокон |
и образование веретенообразных вздутий, |
|
основное приводящее волокно имеет грубый вид (фото № 7). Тимофеевский аппарат представляется в значительной части случаев вари козно утолщенным, резко извитым. Характерной особенностью боль шинства наблюдавшихся нами случаев является наличие изменений, воз никающих на противоположной, не пораженной конечности (феномен сегментарной реперкуссии).
Изменения со стороны нервных волокон на не пораженной отморо жением конечности, возникающие реперкуссивно, чаще всего совер шенно не отличаются от изменений нервных окончаний, наблюдаемых на таких же участках пораженной конечности.
Сообщение является предварительным. Материал разрабатывается и углубляется для изучения параллелей между клиническими и гисто логическими данными.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
V. ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
СУДОРОЖНЫЕ ПРИПАДКИ И ИХ ЭКСПЕРТИЗА 1
Полковник мед. службы Д. А. КРАСНОВ и с т . лейтенант мед. службы В. И. РА ТН ЕР
Судорожные припадки какого бы то ни было происхождения в во енное время чаще всего идут под диагнозом „эпилепсия", хотя это да леко не всегда оправдывается. Так, по материалам N-ского эвакопункта
из |
нескольких сот (около 300) человек, прошедших через госпитали |
с |
таким диагнозом, 30% возвращено в часть, из них 25°/0 — в строй. |
Это значит, что среди них оказалось много истериков и даже агравантов. В своей статье, посвященной эпилепсии, проф. С. Н. Давиденков дает анализ эпилептических припадков и подчеркивает тяжелое впечатление, ироизводимое последними на окружающих. Следует отметить, что если в далеком прошлом объяснение судорожных припадков было мистиче ским, то еще и в настоящее время для наблюдающих судорожный при падок он нередко кажется чем-то устрашающим. А так как свидетелями припадков довольно редко оказываются врачи, в частности специалисты, то погрешности в описаниях и в оценке того или иного припадка могут быть частыми, хотя механизм его возникновения давно потерял свою таинственность, а формы припадков в достаточной степени изучены. Их должны знать все лица медперсонала, особенно же врачи различных специальностей, так как каждому врачу закон дает право подтверждать эпилептический припадок. От этого права нельзя отказываться, пользо
ваться же им надо с сознанием ответственности.
Год нашей работы здесь показал, что в специальное нервное отде ление попала лишь пятая часть эпилептиков, лечившихся и испытывав шихся в системе N-ского эвакопункта. Значит очень многие суждения о припадках в смысле их диагностики, лечения, использования и т. д. неизбежно в военное время выносятся и вне специальных отделений, а нередко и без участия специалистов невропатологов или психиатров. Мы до последнего времени не имели основания констатировать увели чение заболеваний эпилепсией сравнительно с довоенным периодом. Но в последнее время в связи с изменением как возрастного контингента, так и требований к призываемым в армию попали истинные эпилептики, дающие в ряде случаев тяжелые проявления. Из группы истинных эпи лептиков представляют интерес два случая эпилептического статуса, •опровождавшегося многими сотнями припадков и кончившихся ле тально, несмотря на все виды помощи.
1 Доложено 8 января 1943 года на заседании, посвященном 30-летию профессорской деятельности з. д. н. С. Н. Давиденкова.
181
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Из числа больных эпилепсией один давал многочисленные серии припадков, приближавшихся к джексоновскому типу, которые под вли янием консервативной терапии прекратились полностью.
Как пример эпилептического эквивалента, можно привести больного* доставленного в приемный покой в бессознательном состоянии. Двига тельное возбуждение у него сменилось зрительными галлюцинациями, преследовавшими больного около двух недель и прекратившимися пол
ностью. Другой пример касается |
лейтенанта К-б, который в сумереч |
|
ном состоянии |
сознания пытался |
начать стрельбу в своих, принимая |
их за врагов. |
Неоднократно его |
связывали. |
Изредка у эпилептиков могут наблюдаться, наряду с непроизволь ными судорожными припадками, также и навеянные эндогенно „команд ные* и другие истерические припадки.
Не так давно у нас был молодой кр*ц О-ков. Из анамнеза его вы ясняем, что припадки у него с 11 лет и, как результат их, — эпилептическве слабоумие. Истинные припадки начинались с неистового крика,, связанного со спазмом голосовой щели; падал он внезапно, ушибался, зрачки расширялись и не реагировали, отмечались тонические и клонические судороги, последующий сон и амнезия. У него же наблюда лись другие припадки, которые можно рассматривать как попытку, мо жет быть подсознательно, убедить врача в его заболевании, или как самовнушенные с боевым оттенком. Так, например, идя по лестнице, он вдруг, вскрикнув: „За родину", падал, но осторожно и не ушибаясь; довольно быстро поднимался, при этом не было потери сознания и су дорог. Такое сочетание, несомненно, относится к весьма редким. Та кой полиморфизм припадков встречается, хотя стереотипность их яв ляется более обычной. У одного нашего больного из наблюдавшихся 14 типичных припадков 8 сопровождались к концу неудержимым влечением куда-то бежать — эпилептической фугой.
Весьма важно добросовестное описание припадков, которое может явиться подспорьем при диагностике их. С этой точки зрения бывают также ценными иногда описания наблюдаемого припадка, сделанные лицом и не с медицинским образованием.
К нам поступил больной К-ов, старший политрук части котороге изложил в письменной форме все, что происходило с больным во время
■рипадка и вне его, |
следующим образом: „В |
ночь с 9 на 10 февраля |
с К-вым произошел |
припадок. Стоя в кругу |
товарищей, он внезапно, |
как сноп, упал на пол. Падая, больной сильно ударился лбом о стойку нар и упал навзничь, лицом вверх. Судороги наступили не сразу. Сна чала он вытянулся, как струна, лицо и шея посинели, зубы сжались, глаза сделались страшными, закатились под лоб, потом он начал биться головой и спиной об пол. Все наши усилия облегчить припадок боль ному мало помогли. В этот момент он обладал тройной силой, и все ирисутствовавшие в помещении (57 чел.) пришли в недоумение, расте рянность. Так продолжалось 3—5 минут, потом он затих. Мы быстро освободили ему ворот, сняли пояс и все же не могли установить пульса. Похоже было, что человек мертв. Зубы не разжимались, изо рта шла пена. Нашатырный спирт, который давали ему нюхать, не действовал. Пришел больной в себя только минут через 30—40 при вмешательстве врача. Увидя себя в незнакомом месте, на полу, ощупав карманы, часы
и |
оглядев с недоумением притихших товарищей, больной понял, что |
|
с |
ним |
произошло, и тихо зарыдал. Когда он успокоился, мы тепло |
с |
ним |
поговорили о его состоянии. Он жаловался на головную боль в |
182
был настолько слаб, что не мог ровно, без покачивания, передвигаться. Потом мы видели, что он менял белье, так как обмочился во время припадка. К-ов скрывал свою болезнь. Несмотря на припадки, он ни разу не сорвал выполнения порученной командованием работы, всегда был точен, аккуратен и скромен".
Такая характеристика припадка, сделанная в военное время вблизи фронта, с успехом может быть использована при клиническом изучении
больного и показывает, |
как важны |
описания непосредственных свиде |
телей, иногда даже не |
столь грамотные и изобразительные, как это, |
|
но обязательно добросовестные. |
|
|
Гораздо чаще мы встречаемся |
и в госпиталях, и на других этапах |
|
с истерическими припадками, которые часто представляются в частях, как эпилептические. Особенно интересна группа больных, одновременно поступивших к нам в октябре с. г. из одной части с диагнозом „эпи лепсия". Однако при тщательном обследовании этот диагноз не под твердился ни в одном случае. В шести случаях нами был установлен истерический, частью установочный характер припадков, причем боль ные связывают возникновение припадков с перенесенной в далеком про шлом травмой.
Медикаментозная, а главное суггестивная терапия в сочетании с по- литико-воспитательной работой дали вполне благоприятный стойкий эффект, но не одинаково быстрый в разных случаях. Попытка симули ровать эпилептические припадки двумя другими больными была нами легко распознана и ликвидирована.
Каждый больной этой группы прибыл с большим количеством актов, составленных в части, и многочисленными подписями, удостоверявшими периодическое повторение у них припадков. Эпилепсия, как было ука зано выше, не подтвердилась, и это лишний раз подчеркивает, что к выдаче такого рода справок в частях следует относиться очень серьезно. Необходимо отметить, что кроме документации требуется изучение лич ности испытуемого и правильно поставленное днем и ночью наблюдение.
В медицинской литературе Отечественной войны имеется указание на применение адиурекрина для провокации эпилептических припадков (проф. Гиляровский).
Что касается испытания путем провокации припадков разными спо собами, то в нашем отделении этот метод не применяется. В своей ра боте .Эпилептики и невропаты в условиях военной службы" (Сборник ЛКВГ № 1, 1933 г.) Д. А. Краснов считает его и небезвредным и малопоказательным. Тогда было сделано много наблюдений, в которых участвовали Юрман, Рончевский и др. Как характер, так и частота припадков должны изучаться в обычной для бойца или для служащего обстановке, а госпитализация не должна быть длительной.
Ознакомление с документацией у вышеупомянутой группы испы
туемых |
выявила интересный факт в смысле гражданской экспертизы, |
||
а именно: недостаточно серьезное отношение |
к такого |
рода больным |
|
и к документам еще в мирное время. Об этом |
свидетельствуют доку |
||
менты, |
удостоверяющие инвалидность второй |
группы |
по эпилепсии |
с частыми припадками у некоторых лиц, хотя они у последних отсут ствуют.
Такие недочеты в работе врачебно-трудовых экспертных комиссий наблюдались в Воронежской, Ивановской и других областях. Так, у двух братьев, страдавших истерией с установочными припадками, была не правильно диагностирована эпилепсия, и в течение ряда лет они числи
183
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/