6 курс / Гастроэнтерология / Komarov_F_I_Grebenev_A_L_Rukovodstvo_po_gastroenterologii_3_toma

жения поджелудочной железы, если она не наступила ранее от алкогольного поражения других органов и систем или иных причин.

Осложнениями хронического панкреатита являются возникновение абсцесса, кисты или кальцификатов поджелудочной железы, тяжелого сахарного диабета, тромбоза селезеночной вены, развитие рубцово-воспалительного стеноза главного протока, а также БСД с развитием механической желтухи, холангита и др. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

Редкими осложнениями тяжелопротекающего панкреатита могут быть «панкреатогенный» асцит и кишечный межпетлевой абсцесс. Асцит при панкреатите является достаточно серьезным осложнением течения заболевания, встречается он у больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, при гипоальбуминемии (вследствие нарушений пищеварения в кишечнике и недостаточности всасывания аминокислот, особенно в период обострения хронического панкреатита). Н. Gouerou и соавт. (1976) на 400 наблюдавщихся ими больных с тяжелопротекающим хроническим панкреатитом у 14 отмечали наличие асцита. Возникновение асцита является неблагоприятным признаком: 5 из 14 больных вскоре умерли. Одной из причин возникновения асцита при панкреатите может быть также и тромбоз сосудов системы воротной вены. По нашему мнению, немаловажную роль играет нередкое сочетание панкреатита и хронического гепатита или цирроза печени (вследствие чего не только всасывание аминокислот в кишечнике, но и синтез альбуминов в печени страдает).

6.5. ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагностика хронического панкреатита представляет значительные трудности, обусловленные анатомическим расположением поджелудочной железы, ее тесной функциональной связью с другими органами желудочно-кишечного тракта, отсутствием простых и достоверных методов исследования.

Не потерял своего значения метод копрологического исследования, особенно если оно проводится неоднократно (3—4—5 раз и более с небольшими интервалами) — в этом случае результаты исследования становятся более достоверными. По результатам копрологического исследования можно судить о состоянии пищеварительного процесса, который в значительной степени зависит от функции поджелудочной железы. При панкреатогенных расстройствах пищеварения в наибольшей степени нарушается переваривание жиров (так как оно происходит исключительно за счет панкреатической липазы), поэтому в этих случаях при копрологическом исследовании обнаруживается в первую очередь стеаторея, в меньшей степени — креато- и амилорея.

Широкое распространение в практической медицине для диагностики заболеваний поджелудочной железы получили методы определения панкреатических ферментов в сыворотке крови и моче.

92

Основные достоинства этих методов — их относительная простота и нетрудоемкость.

Панкреатические ферменты поступают в кровь несколькими путями: во-первых, из секреторных ходов и протоков железы, во-вто- рых, из ацинарных клеток в интерстициальную жидкость и оттуда в лимфу и кровь (так называемый феномен уклонения ферментов), в-третьих, идет всасывание ферментов в проксимальных отделах тонкой кишки.

Повышение уровня ферментов в крови и моче происходит при возникновении препятствия к оттоку панкреатического секрета и повышении давления в протоках поджелудочной железы, приводящих к гибели секреторных клеток. Признаком обострения хронического панкреатита может служить только значительное увеличение активности амилазы мочи — в десятки раз, поскольку незначительное или умеренное повышение этого показателя встречается и при других острых заболеваниях органов брюшной полости. Многие авторы придают большее значение определению ферментов в сыворотке крови, чаще проводится исследование уровня амилазы, реже — трипсина, ингибитора трипсина и липазы.

Следует иметь в виду, что содержание амилазы в моче зависит от состояния функции почек, поэтому в сомнительных случаях, при нарушении функции почек и признаках обострения хронического панкреатита, определяется так называемый амилазокреатиновый клиренс (или коэффициент).

Большое значение в оценке состояния поджелудочной железы при хроническом панкреатите имеет исследование внешнесекреторной функции, по степени и характеру нарушения которой можно оценить тяжесть заболевания.

До настоящего времени наиболее распространенным остается метод дуоденального зондирования с использованием различных стимуляторов панкреатической секреции: секретина, панкреозимина или церулеина (такус). При хронических панкреатитах отмечается снижение бикарбонатов и всех ферментов, особенно при тяжелых формах.

Для исследования внутрисекреторной функции поджелудочной железы при нормальном содержании глюкозы в крови натощак применяют пробу на толерантность к глюкозе. При повышенном содержании глюкозы натощак в крови проводят исследование так называемого сахарного профиля.

Рентгенологические методы достаточно широко применяются в диагностике панкреатитов. Иногда уже на обзорных снимках брюшной полости удается обнаружить обычно небольшие участки обызвествления в области поджелудочной железы (кальцифицированные участки зон бывших некрозов, камни протоков железы).

Дуоденография в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки, позволяющая выявить увеличение головки поджелудочной железы, изменения БСД, до настоящего времени не утратила своего диагностического значения.

Характерные признаки рентгенологической картины поражения

http://www.bestmedbook.com/

головки поджелудочной железы при проведении дуоденографии — увеличение развернутости петли двенадцатиперстной кишки, вдавление на внутренней стенке ее нисходящей части, признак Фростберга — деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отраженной цифры 3, двухконтурность внутренней стенки («симптом кулио) и зазубренность внутреннего контура двенадцатиперстной кишки. В отличие от панкреатита при опухоли головки поджелудочной железы выявляются вдавление на ограниченном участке внутреннего контура двенадцатиперстной кишки, ригидность и изъязвление ее стенки.

Для более детального исследования области БСД, терминального отдела общего желчного протока и состояния панкреатических протоков применяется ЭРПХГ. Метод технически сложен и не безопасен: в 1—2% случаев дает тяжелые осложнения, поэтому его следует применять только при серьезных показаниях (дифференциальная диагностика между опухолью и др.), но имеет большое значение, особенно при необходимости дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. В литературе имеются сведения, что ЭРПХГ дает достоверную информацию при хроническом панкреатите в 94% случаев, при стенозе БСД — в 75—88,8%, злокачественных поражениях — в 90%.

К признакам хронического панкреатита, по данным панкреатограммы, относятся деформация контуров главного протока, неравномерность его просвета с участками стеноза и дилатации (четкообразный), изменения в боковых протоках, закупорка мелких протоков (первого и второго порядка) с образованием кистозных расширений, неоднородность контрастирования сегментов железы, нарушение опорожнения главного протока (ускоренное — менее 2 мин, замедленное — более 5 мин).

Контрастное вещество в панкреатические протоки вводят с помощью дуоденофиброскопа через канюлю в количестве 3—6 мл. Введения большего объема необходимо избегать, так как при этом происходит повышение внутрипротокового давления, что в свою очередь может вызвать обострение панкреатита, вплоть до развития некроза.

В диагностически сложных случаях показано проведение селективной ангиографии. Несмотря на значительную информативность, этот метод из-за сложности исследования имеет в клинике весьма ограниченное применение, в основном для дифференциальной диагностики с неопластическим процессом и при тяжелых, болевых формах хронического панкреатита. В настоящее время выделен ряд основных ангиографических признаков хронического панкреатита: неравномерное сужение просвета артерий и вен, обрыв артерий; смещение артерий и вен, происходящее за счет увеличения размеров железы и адгезивного процесса, возникающего в окружающих ее тканях; усиление или ослабление сосудистого рисунка поджелудочной железы; накопление контрастного вещества в поджелудочной железе; увеличение части или всего органа. При кистах поджелудочной железы на ангиограммах выявляется участок, полностью лишенный сосудов.

94

Большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике панкреатитов имеет КТ. С ее помощью опухолевые и воспалительные процессы в поджелудочной железе распознаются с точностью до 85%. При хроническом панкреатите чувствительность КТ составляет 74%.

В последние годы в клинической практике широко применяют УЗИ поджелудочной железы. Следует подчеркнуть, что это один из немногих методов, который нетрудоемок и необременителен для больного. Диагноз хронического панкреатита, установленный на основании УЗИ, совпадает с заключительным клиническим в 60— 85% случаев.

Основными ультразвуковыми признаками патологии поджелудочной железы являются изменения структуры, при этом эхосигналы могут быть низкой (за счет отека паренхимы) или повышенной (за счет фиброзной перестройки паренхимы) интенсивности; изменение размеров (ограниченное или диффузное); изменение контура, который может быть размытым (вследствие воспаления, отека), неровным, зазубренным (при хроническом воспалении, опухоли), очерченным (при кисте, абсцессе, опухоли).

Инструментальные методы исследования имеют большое значение в определении характера и степени поражения поджелудочной железы. Каждый из них имеет свои диагностические возможности

идает определенную информацию. Поэтому обследование больного должно быть основано на комплексном применении этих методов.

Начинать диагностику необходимо с простых и необременительных для больного исследований, таких как УЗИ, дуоденография в условиях искусственной гипотонии. Необходимо учитывать, что УЗИ

иКТ практически дают идентичную информацию. При четкой ультразвуковой визуализации поджелудочной железы проведение КТ нецелесообразно. В неясных случаях при подозрении на объемное поражение БСД и терминального отдела общего желчного протока

вплан обследования обязательно должны быть включены ЭРПХГ

иселективная ангиография.

Дифференциальную диагностику хронического панкреатита в первую очередь необходимо проводить с опухолью поджелудочной железы. Нередко приходится дифференцировать хронический панкреатит от хронического холецистита и желчнокаменной болезни, гастродуоденита и язвенной болезни, при которых наблюдаются боли в верхней половине живота, по характеру напоминающие таковые при хроническом панкреатите. Диспепсические явления, симптомы нарушенного пищеварения и всасывания, наблюдающиеся при панкреатите, часто становятся причиной необходимости дифференцирования этого заболевания от хронического энтерита и энтероколита, глютеновой болезни и дисахаридазодефицитных энтеропатий, некоторых других заболеваний кишечника, в том числе и от паразитарных (амебиаз, лямблиоз и др.). Дифференциальная диагностика основных хронических заболеваний поджелудочной железы представлена в табл. 2.

Т а б л и ц а 2

Дифференциальная диагностика основных хронических заболеваний поджелудочной железы

Хронический энтерит и дру-

Показатель

Хронический

панкреатит

Рак поджелудочной

железы

Муковисцидоз

гие хронические заболевания

тонкой

кишки

Начало

Часто после острого пан-

Незаметное

С раннего возраста

В ряде случаев после острого

креатита

энтерита, энтероколита

Преимущественный воз-

Средний, пожилой

Пожилой

Детский (чаще оканчива-

Средний, пожилой

раст больных

ется

летально в

первые

5—10

лет

жизни), реже

встречается в пожилом и

среднем возрасте

Преимущественный пол

Несколько чаще женский

Мужской

Нехарактерен

Нехарактерен

Этиология и основные

Алкоголизм,

переедание,

Этиология

неизвестна.

Генетический

дефект

Систематические нарушения

предрасполагающие факприем жирной и острой

нередко возникает на фо-

ферментных систем секдиеты

торы

пищи, приступы холеци-

не хронического панкреа-

реторных

клеток

экзок-

стита,

желчнокаменной

тита. Имеют значение из-

ринных желез

болезни

вестные факторы

риска

заболевания раком

Боли

Тупые, редко — сильные,

Разнообразны по характе-

Нехарактерны

Малохарактерны;

если

на-

локализуются

в

эпигаст-

ру

блюдаются

—

локализуются

ральной области и левом

преимущественно

в мезога-

подреберье, нередко опо-

стральной

области,

чаще

ясывающие, в более поз-

спастического

характера,

дних

стадиях

сильные,

умеренной

интенсивности,

мучительные

нередко после еды, перед и

непосредственно после дефе-

кации

Аппетит

Снижен

Снижен,

в ряде

случаев

Нередко повышен

Снижен

извращен

(отвращение к

мясу)

Часто встречающиеся со-

Хронический холецистит,

В ряде случаев хроничеХроническая пневмония,

Хронический

колит, хрони-

§\

путствующие заболевания

желчнокаменная болезнь,

ские

воспалительные по-

бронхоэктатическая бо-

ческий гипосекреторный га-

00

других органов

холангит, в ряде случа-

ражения других

отделов

лезнь

стрит и другие заболевания

ев — алкогольный гепа-

пищеварительного

тракта

органов пищеварения

тоз, алкогольная кардио-

миопатия

Желтуха

Встречается

редко

(под-

При

поражении головки

Отсутствует

При сочетании с холангитом,

печеночная,

механиче-

поджелудочной

железы

гепатитом

ская),

нерезко выражен-

характерна

(механиче-

ная

ская, выраженная)

Содержание

панкреати-

Снижено

Нормальное или снижено

Снижено

Нормальное

или

несколько

ческих ферментов в дуо-

снижено

денальном содержимом

Изменения СОЭ

Нормальное или умерен-

Прогрессирующее

ус-

Малохарактерны

Нормальное

или

умеренное

ное ускорение

корение

ускорение

Динамика массы тела

Часто

—

постепенное

Быстрое

похудание

Постепенное снижение

Постепенное снижение

снижение

вплоть до кахексии

Результаты

УЗИ, КТ,

Преимущественно

диф-

Как правило,

выявляется

Диффузные изменения,

Изменения

нехарактерны,

ЭРПХГ, радионуклидного

фузные изменения (выяв-

очаг

(опухоль)

нередко признаки фибро-

иногда по типу

вторичного

сканирования

ляются очаги при нали-

за со множественными

(сопутствующего)

панкреа-

чии кист, участков быв-

мелкими кистами

тита

ших некрозов вследствие

обострений

процесса в

прошлом)

Углеводный	обмен	Может нарушаться	Может нарушаться	Не нарушен
Содержание	натрия	Нормальное	Нормальное	Резко повышенное
хлора в поте
Течение		Без лечения чаще медленБыстро прогрессирующее		Прогрессирующее
		но прогрессирующее,	с
		периодами ремиссии	и
		обострения

Не нарушен Нормальное

Без лечения чаще медленно прогрессирующее, с периодами ремиссии и обострения

В редких случаях хронический панкреатит необходимо дифференцировать от гемохроматоза, хотя клиническая картина последнего весьма яркая: бронзовая окраска кожи, увеличенная плотная печень, диабет и др. Но наиболее наглядный признак — своеобразный цвет кожных покровов — в отдельных случаях недостаточно ярко представлен, в некоторых других маскируется сильным загаром или темным цветом кожи, характерным для некоторых народов (жители Африки, Средней Азии и др.). Увеличение печени, наличие симптомов поражения поджелудочной железы, включая сахарный диабет, можно рассматривать как следствие таких общих причин, как алкоголизм и грубые нарушения характера питания. Однако высокое содержание сывороточного железа (в 3—5 раз выше нормы) сразу обращает внимание, и у врача возникает предположение о гемохроматозе. Пункционная биопсия и гистологическое исследование биоптатов печени, кожи позволяют выявить характерное для гемохроматоза высокое содержание гемосидерина в клетках, после чего диагноз становится окончательно ясным.

6.6. ЛЕЧЕНИЕ

Впериод обострения хронического панкреатита основные лечебные мероприятия направлены на снятие остроты воспалительного процесса и инактивацию панкреатических ферментов. В период ремиссии лечение в основном сводится к симптоматической и заместительной терапии.

Впериод выраженного обострения заболевания лечение, как и при остром панкреатите, проводится обязательно в стационаре (в палате интенсивной терапии, в хирургическом или гастроэнтерологическом отделениях). Следовательно, при первых достаточно четких признаках обострения заболевания больного следует обязательно госпитализировать, поскольку предсказать дальнейшее развитие болезни в условиях пребывания больного дома, без постоянного врачебного контроля и своевременной коррекции лечебных мероприятий, крайне трудно, т. е. прогноз непредсказуем.

Обычно назначают холод на эпигастральную область и зону левого подреберья (резиновый «пузырь» со льдом) или же проводят так называемую локальную желудочную гипотермию в течение нескольких часов.

В первые 2—3 дня необходим «функциональный покой» для поджелудочной железы. С этой целью больным назначают голод и разрешают принимать только жидкость в количестве 1 —1,5 л/сут (по 200—250 мл 5—6 раз в день) в виде минеральной воды боржом, джермук и др., близких по составу, в теплом виде, без газа, мелкими глотками, а также некрепкого чая, отвара шиповника (1—2 стакана в сутки). Нередко приходится прибегать к постоянной чреззондовой (лучше использовать тонкий чрезназально введенный зонд) аспирации желудочного сока (особенно при отсутствии эффекта в первые часы от других лечебных мероприятий и наличии анамнестических

98

указаний на желудочную гиперсекрецию при предыдущих обследованиях), поскольку хлористоводородная кислота желудочного сока, поступая в двенадцатиперстную кишку и действуя на ее слизистую оболочку через выделение секретина, стимулирует панкреатическую секрецию, т. е. условия «функционального покоя» поджелудочной железы, несмотря на воздержание больного от приема пищи, не соблюдаются. Учитывая, что при положении больного лежа на спине желудочный сок в основном скапливается в области тела и дна желудка, именно в этих его отделах и следует устанавливать аспирационные отверстия зонда. Контроль правильности установки зонда осуществляется по оценке длины введенной части зонда или рентгенологически (желательно с этой целью использовать рентгеноконтрастные зонды), а также по «успешности» аспирации кислого желудочного содержимого. Независимо от того, проводится аспирация желудочного сока или нет, больным 5—6 раз в день назначают антациды (микстура Бурже, алмагель, антацидно-вяжущая смесь, имеющая следующий состав: каолин — 10 г, карбонат кальция, окись магния и субнитрат висмута по 0,5 г — порошок принимают в виде взвеси в теплой воде — 50—80 мл — или вводят через зонд либо дают выпить больному медленно, маленькими глотками) или другие препараты, связывающие хлористоводородную кислоту желудочного сока. Если больному проводится постоянная аспирация желудочного сока, ее на время приема антацида и еще на 20—30 мин временно прекращают.

В последнее время с целью подавления желудочной секреции используют блокаторы Нг-рецепторов, обладающие мощным антисекреторным действием: циметидин (беломет, гистодил, тагамет, цинамет и др.) и более новые препараты — ранитидин (зантак) и фамотидин.

Циметидин (и его аналоги) назначают внутрь по 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь, так что суточная его доза равна 1 г для человека с массой тела около 65—70 кг. Имеются формы этих препаратов для внутримышечного и внутривенного введения, что при обострении панкреатита предпочтительнее (например, ам-

пулы гистодила по 2 мл 10% раствора). Ранитидин	назначают
по 150 мг 2 раза в день или однократно 300 мг на ночь,	фамотидин

по 20 мг 2 раза в день или однократно на ночь; при остром панкреатите и обострении хронического предпочтительнее их парентеральное введение. Считается перспективным использование соматостатина при лечении обострений хронического панкреатита, однако в этом направлении необходимы дальнейшие исследования.

Используют следующие схемы комбинированного лечения при панкреатической внешнесекреторной недостаточности ферментными, антацидными, антихолинергическими средствами и блокаторами Ш-рецепторов.

I. Ферментный + антацидный препарат.

II.Ферментный препарат +блокатор Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин или др.).

4*

99

III.Ферментный + антацидный препарат + блокатор Нг-рецепто- ров.

IV. Ферментный препарат + блокатор Нг-рецепторов + антихолинергический препарат.

С этой же целью, а также для снятия болей больным нередко назначают антихолинергические средства (сульфат атропина по 0,5—1 мл 0,1% раствора подкожно, метацин по 1—2 мл 0,1% раствора подкожно, платифиллин по 1 мл 0,2% раствора несколько раз в день подкожно, гастроцепин или пиренцепин — 1 ампула внутримышечно или внутривенно и др.). С целью «снятия отека» поджелудочной железы в острый период заболевания нередко рекомендуют назначать диуретические препараты, и, хотя достаточно убедительные данные по этому вопросу в литературе отсутствуют (публикуется много протворечивых сообщений), эти рекомендации все же, на наш взгляд, заслуживают внимания. П. Бэнкс (1982), известный американский специалист по заболеваниям поджелудочной железы, при отечной форме панкреатита особенно рекомендует применять диакарб не только как диуретик, но и препарат, к тому же понижающий желудочную секрецию.

Устранение болей при обострении панкреатита достигается назначением в первую очередь опять-таки антихолинергических средств и миотропных спазмолитиков (но-шпа, гидрохлорид папаверина) с целью расслабить сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, снизить давление в протоковой системе и облегчить поступление панкреатического сока и желчи из протоков в двенадцатиперстную кишку. Некоторые гастроэнтерологи рекомендуют применение нитроглицерина и других нитропрепаратов, которые также расслабляют сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. Следует отметить, что нитроглицерином уже сравнительно давно и нередко с успехом пользуются врачи «скорой помощи» для снятия приступа (хотя бы на время) желчнокаменной болезни. Неплохо снижает тонус сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы эуфиллин при внутримышечном (1 мл 24% раствора) или внутривенном (10 мл 2,4% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы) введении.

При упорных и достаточно сильных болях дополнительно вводят анальгин (2 мл 50% раствора) или баралгин (5 мл), нередко комбинируя их с введением антигистаминных препаратов: димедрола 2 мл 1 % раствора, супрастина 1—2 мл 2% раствора, тавегила 2 мл 0,1% раствора или другими препаратами этой группы. Антигистаминные препараты, помимо основного своего действия, оказывают также седативный, легкий снотворный (особенно димедрол) и противорвотный эффект, что в данном случае весьма полезно. Только при отсутствии эффекта прибегают к помощи наркотических анальгетиков (промедол), но ни в коем случае не вводят морфин, так как он усиливает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

С целью детоксикации внутривенно вводят гемодез; при сильной, трудно поддающейся купированию рвоте возникают гипогидратация, гиповолемия, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение подже-

100

лудочной железы и способствует прогрессированию заболевания. В этих случаях, помимо гемодеза, также вводят растворы альбумина, плазму и другие плазмозамещающие жидкости.

Антибиотики широкого спектра действия в достаточно больших дозах (ампициллин по 1 г 6 раз в день внутрь, гентамицин по 0,4—0,8 мг/кг 2—4 раза в день внутримышечно и др.) широко применяют при обострении хронического панкреатита. Однако, по мнению многих гастроэнтерологов, антибактериальная терапия при остром панкреатите и обострении хронического в большинстве случаев не улучшает клиническое течение заболевания и, назначая их, можно рассчитывать лишь на предупреждение инфицирования некротических масс и профилактику образования абсцессов.

При деструктивном панкреатите рекомендуют также цитостатики (5-фторурацил, циклофосфан и др.), особенно при регионарном введении в чревный ствол. При тотальном панкреонекрозе и гнойных осложнениях их введение противопоказано.

Наконец, последнее направление лечебных мероприятий при панкреатите — это подавление активности панкреатических ферментов с помощью вводимых внутривенно антиферментных препаратов: трасилола, контрикала или гордокса. В настоящее время их эффективность многими отрицается, хотя, возможно, со временем при более четком определении показаний к их применению они окажутся полезными при определенных формах заболевания и на ранних его стадиях. Некоторые авторы сообщают об успешном применении перитонеального диализа в особо тяжелых случаях с целью удаления из брюшной полости активированных панкреатических ферментов и токсичных веществ.

Некоторые гастроэнтерологи при обострении хронического панкреатита с успехом проводили лечение гепарином (по 10 000 ЕД ежедневно) или аминокапроновой кислотой (150—200 мл 5% раствора внутривенно капельно, на курс 10—20 вливаний), однако эти данные нуждаются в дополнительной проверке. Применение кортикостероидных гормонов, рекомендуемое некоторыми гастроэнтерологами, по мнению многих других, вряд ли оправдано.

Все эти мероприятия выполняются в первые часы обострения заболевания, при отсутствии эффекта врачу приходится искать объяснение этому, исключать возможные осложнения, решать вопросы

оцелесообразности уже хирургического лечения заболевания.

Вслучаях успешности терапии и стихания симптомов обострения желудочный аспирационный зонд может быть удален через 1 —1,5— 2 сут, однако лечение антацидными препаратами и блокаторами Нг-рецепторов продолжают. Разрешают прием пищи очень маленькими порциями 5—6 раз в день (диета типа 5п, включающая слизистые крупяные супы, протертые каши на воде, небольшое количество белкового омлета, свежеприготовленного творога, мясного суфле из нежирного мяса и др.). Эта диета малокалорийная, с резким ограничением жира, механически и химически щадящая [Покровский А. А., Самсонов М. А., 1981, и др.]. В последующие дни диету постепенно и понемногу расширяют с учетом дальнейшей

101