6 курс / Гастроэнтерология / Багненко_С_С_Комплексное_магнитно_резонансное_исследование_в_выявлении

41

P., Corno L., Boudiaf M. et al., 2011).

Таким образом, изменение тканевого контраста играет существенную роль при проведении МРТ пациентов с заболеваниями органов брюшной полости.

Жироподавление является необходимой частью алгоритма обследования подобных больных, поскольку позволяет дифференцировать образования,

содержащие в своей структуре жиры и очаги с наличием белка, гемосидерина и т.п., а также является основой для выполнения контрастного усиления области интереса. Однако, несмотря на наличие методик и публикаций в данной области,

устоявшегося мнения научного сообщества об оптимальном перечне требуемых процедур при обследовании пациентов с очаговой патологией печени нет.

Активно обсуждаются вопросы конкретных параметров сканирования и совершенствования разработанных импульсных последовательностей.

Неоднозначны сведения о чувствительности и специфичности подобных протоколов.

1.3.3. Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография

Методика МРХПГ позволяет получить целостное изображение желчевыводящих путей и панкреатических протоков без применения контрастных препаратов (Ратников В.А., 2003; Sandrasegaran K., Lin C., Akisik F.M. et al., 2010).

В ходе сканирования удлиняют эффективное TE до 250-500 мс, что приводит к снижению интенсивности сигнала от большинства мягких тканей, тогда как неподвижная или медленно текущая жидкость (в том числе в протоках и желчном пузыре) остается гиперинтенсивной (Bitar R., Leung G., Perng R. et al., 2006).

Исследование выполняют тонкими срезами по 1-4 мм или толстым блоком (3-6

см) с получением обзорной картины всех протоков и желчного пузыря как при свободном дыхании, так и на его задержке (Dalrymple N.C., Leyendecker J.R., Oliphant M., 2009).

Основным диагностическим преимуществом МРХПГ по сравнению с другими способами визуализации протоков является возможность оценки их как

42

ниже, так и выше места стриктуры (Васильев А.Ю., Ратников В.А., 2006).

Исследование не предполагает введения контрастного вещества, а потому является физиологичным. Многие авторы отмечают высокую эффективность методики в определении тактики ведения пациентов с признаками билиарной обструкции, а также крайне низкий уровень осложнений после процедуры (Akisik M.F., Jennings S.G., Aisen A.M. et al., 2013; Bhat M., Romagnuolo J., da Silveira E. et al., 2013; Mandelia A., Gupta A.K., Verma D.K. et al., 2013).

В то же время пространственное разрешение МРХПГ уступает рентгеноконтрастному методу исследования. Ряд исследователей считает, что чувствительность и специфичность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии в визуализации холедохолитиаза выше (Vaníček J., Kyselová H., Kianička B. et al., 2013). Есть данные о некоторой гипердиагностике степени билиарной обструкции по результатам исключительно МРХПГ, а также влиянии субъективного фактора на результат исследования

(Васильев А.Ю., Ратников В.А., 2006; Vitellas K.M., Keogan M.T., Spritzer C.E. et al., 2000). Не в полной мере решены вопросы респираторных артефактов при плохой задержке дыхания пациентом (Irie H., Honda H., Kuroiwa T. et al., 2001; Sodickson A., Mortele K.J., Barish M.A. et al., 2006; Downey R.T., Wells S.A., Liu P.S., 2010). Работ о возможностях методики в диагностике очаговой патологии печени недостаточно.

Таким образом, МРХПГ обеспечивает неинвазивное получение целостного изображения желчных путей и панкреатических протоков без применения контрастных веществ. Применение методики позволяет выявить место обструкции, детально оценить состояние протоков как ниже, так и выше области поражения, а также изучить варианты анатомического строения протоковой системы, что играет существенную роль при подготовке к операции.

Представление о возможностях МРХПГ в оценке состояния желчных протоков как таковых в среде клиницистов и научного сообщества в целом сформировано,

однако роль и место методики в диагностике очаговой патологии печени требует дополнительного изучения.

43 1.3.4. Магнитно-резонансные контрастные препараты

Несмотря на исходно высокую тканевую контрастность МРТ, нередко возникает необходимость ее усилить. Для этого применяют специальные препараты, изменяющие время релаксации тех или иных структур (Синицын В.Е., 2004; Медведева Б.М., 2004; Бахмутова Е.Е., 2010; Акчурина Э.Д., 2011). Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о наличии в настоящее время следующих групп контрастных препаратов:

1.Внеклеточные (экстрацеллюлярные) неспецифические вещества.

2.Препараты, тропные к определенному органу или ткани:

Гепатотропные препараты:

o Исключительно гепатобилиарные агенты.

o Препараты, обладающие комбинированным механизмом

действия (гепатотропное и неспецифическое).

Ретикулоэндотелиальные агенты.

3.Ингаляционные контрастные препараты.

4.Внутрисосудистые препараты (агенты кровяного пула).

5.Энтеральные контрастные вещества.

Сточки зрения диагностики очаговой патологии печени наиболее актуальны первые две группы. Все они предполагают парентеральный путь введения, но имеют различный механизм действия.

1.3.4.1.Внеклеточные (неспецифические) контрастные препараты

Экстрацеллюлярные контрастные вещества – это наиболее многочисленная и распространенная группа (Труфанов Г.Е., Фокин В.А., 2007). Данные соединения из сосудистого русла быстро попадают во внеклеточное пространство различных тканей и затем постепенно элиминируются из организма через мочевыделительную систему (Синицын В.Е., 2004; Акчурина Э.Д., 2011). К

основным методиками их применения в диагностике заболеваний печени относят

44

МР-ангиографию (МРА) и динамическое контрастное усиление (ДКУ)

(Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006).

Первая предполагает использование быстрых импульсных последовательностей с получением тонких срезов (около 1 мм) за короткий промежуток времени (Prince M.R., Grist T.M., Debatin J.F., 2003). Контрастное вещество вводится внутривенно под давлением с высокой скоростью (1,5-3 мл/с).

В результате создается болюс препарата, который, следуя по сосудам пациента,

меняет интенсивность их отображения на томограммах. Рассчитав время задержки начала сканирования, получают изображение артериальных или венозных сосудов (Dalrymple N.C., Leyendecker J.R., Oliphant M., 2009).

Применяются программы с коротким TR (5-15 мс) и большими углами отклонения (40-70°), поэтому интенсивность сигнала от стационарных тканей резко снижается, а сосуды (усиленные препаратом) выглядят яркими (Ринк П.А.,

2003; Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006).

Методика информативна как с точки зрения изучения анатомии сосудов, так и в предоперационной подготовке больных при анализе распространенности патологического процесса.

Lee M.G. et al. (2003) указывают на сопоставимые показатели чувствительности и специфичности МРА и дигитальной субтракционной ангиографии в оценке инвазии воротной вены, а также поражения артериального ствола при ХЦР ворот печени. Lin J. et al. (2005) делают аналогичный вывод в отношении ГЦР.

Алентьев С.А. (2010) отмечает эффективность протокола в контроле проходимости портокавальных анастомозов. Имеются работы, посвященные анализу состояния ангиоархитектоники печени при синдроме Бада-Киари, и др.

(Lin J., Chen X.H., Zhou K.R. et al., 2003). В то же время единого мнения научного сообщества об эффективности МРА в рассматриваемых вопросах по сравнению с другими вариантами ангиографии нет. Одни специалисты говорят о равных возможностях методик (Lavelle M.T., Lee V.S., Rofsky N.M. et al., 2001; Lee M.W., Lee J.M., Lee J.Y. et al., 2006; Li B., Li Q., Chen C. et al., 2013; Rengier

45

F., Geisbüsch P., Vosshenrich R. et al., 2013). Другие указывают на некоторое превосходство рентгеноконтрастных процедур (Розенгауз Е.В., 2008; Yu

C.Y., Concejero A.M., Huang T.L. et al., 2008; Yu C.Y., Chen C.L., Huang T.L. et al., 2009). Кроме того, сохраняются вопросы возможности проведения исследования у пациентов с хронической почечной недостаточностью (Chrysochou C., Buckley

D.L., Dark P. et al., 2009; Rengier F., Geisbüsch P., Vosshenrich R. et al., 2013).

Возможности оценки состояния паренхимы органов живота при классической МРА затруднены (Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006).

При ДКУ механизм введения препарата и сканирование в соответствующие фазы прохождения контраста через область интереса аналогичны описанным выше. Однако в этом случае исследуют не крупные сосуды, а характер накопления и вымывания препарата самой паренхимой печени и очагами ее поражения, поэтому подавление сигнала от стационарных тканей здесь недопустимо (Bellin M.F., Vasile M., Morel-Precetti S., 2003; Lencioni R., Cioni D.,

Bartolozzi C., 2005; Robinson P.J.A., Ward J., 2006).

Большинство специалистов сходятся во мнении, что ДКУ является

обязательной составляющей МРТ пациентов с очаговой патологией печени

(Долгушин Б.И., Тюрин И.Е., Лукьянченко А.Б. и соавт., 2011; Robinson P.J.A., Ward J., 2006; Coenegrachts K., 2009; Sommer W.H., Sourbron S., Huppertz A. et al., 2009). Именно характер распределения контрастного вещества внутри выявленного узла в большинстве случаев отражает его гистологическую природу,

васкуляризацию, проницаемость эндотелия, состояние межклеточного пространства и др., позволяя говорить о дифференциальной диагностике (Morana G., Grazioli L., Testoni M. et al., 2002; Quaia E., D'Onofrio M., Palumbo A. et al., 2006).

Alicioglu B. et al. (2013) рекомендуют применять ДКУ в дифференциальной

диагностике доброкачественных и злокачественных образований печени.

Taouli B. et al. (2013) отмечают информативность методики в оценке изменения перфузии ткани при ГЦР и эффективности ее в наблюдении за пациентами после химиоэмболизации. Coenegrachts K. et al. (2012) опубликовали работы,

46

демонстрирующие возможности ДКУ в оценке прогноза и мониторинге лечения пациентов с колоректальными МТС органа. Cao Y. et al. (2013) применили ее для определения функционального состояния печени при онкологических поражениях, выявив корреляцию данных перфузии воротной вены с показателями

ICG (indocyanine green). Кроме того, имеются и другие публикации, отражающие широкие возможности ДКУ в диагностике заболеваний гепатобилиарной области

(Coenegrachts K., 2009; Do R.K., Rusinek H., Taouli B., 2009; Sommer

W.H., Sourbron S., Huppertz A. et al., 2009; Coenegrachts K., Bols A., Haspeslagh M. et al., 2012).

Однако методологические аспекты его выполнения продолжают активно обсуждаться. Так, Долгушин Б.И. и соавт. (2011) рекомендуют считать артериальной фазой период сразу после введения препарата, который может на практике варьировать в широких пределах (от 5 до 40 с и более). Другие источники ограничивают его конкретным диапазоном 15-30 с (Siegelman E.S., 2005) или 18-20 c. (Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006). Имеются и иные подходы к вычислению продолжительности подобной задержки, в том числе по аналогии с КТ, отталкивающиеся от параметров усиления основного ствола аорты

(Awar K., Inoue M., Yagyu Y. et al., 2004; Бахмутова Е.Е., 2010). Схожие

расхождения наблюдаются в отношении остальных фаз исследования и общего

количества требуемых этапов сканирования (Siegelman E.S., 2005; Ward J., 2006; Dahlström N., 2010). В настоящее время идет дискуссия об оптимальных импульсных последовательностях для сбора информации, а также алгоритмах ее обработки (Robinson P.J.A., Ward J., 2006; Baxter S., Wang Z.J., Joe B.N. et al.,

2009; Coenegrachts K.,	2009; Do R.K., Rusinek H., Taouli B., 2009; Sommer
W.H., Sourbron S., Huppertz A. et al., 2009).
Таким образом,	неспецифические контрастные препараты необходимы

прежде всего для оценки васкуляризации и состояния перфузии области интереса.

МРА обеспечивает получение высококачественных изображений сосудов брюшной полости, а ДКУ томограмм печени в артериальную, портальную-

венозную, равновесную и отсроченные фазы сканирования. Информация,

47

собранная в ходе применения этих методик, имеет важное значение в диагностике патологии гепатобилиарной области, планировании оперативных вмешательств и оценке эффективности лечения. В то же время следует признать, что вопросы методологического характера решены еще не полностью, сохраняются расхождения в перечне необходимых фаз исследования и алгоритмах постпроцессинговой обработки информации. Публикуемые работы нередко базируются на применении различных импульсных последовательностей и оценивают полученные результаты неоднозначно.

1.3.4.2. Гепатотропные (тканеспецифичные) контрастные препараты

Разработка и внедрение в клиническую практику тканеспецифичных контрастных агентов стало одним из ведущих направлений развития МРТ последних лет. Данные вещества избирательно накапливаются определенными структурами тела пациента, позволяя высказать мнение о гистологическом строении области интереса (Синицын В.Е., 2004; Труфанов Г.Е., Фокин В.А.,

2007; Ратников В.А., Кузнецов С.В., Савельева Т.В. и соавт., 2010; Weinmann H.J., Ebert W., Misselwintz B. et al., 2003).

В России первый подобный препарат был зарегистрирован в 2008 году. Им стала гадоксетовая кислота (Gd-EOB-DTPA) – коммерческий продукт

«Примовист» (полное название – динатрия гадолиний-этоксибензилдиэтилен-

триаминуксусной кислоты) (Ратников В.А., 2008). В настоящее время данное соединение остается единственным разрешенным к применению на территории нашей страны тканеспецифичным (гепатотропным) контрастом (Кармазановский Г.Г., Шимановский Н.Л., 2007). Основой для его создания явился внеклеточный препарат «Магневист» (Gd-DTPA), в состав которого включили этоксибензильную группу. В результате вещество стало селективно захватываться поверхностными рецепторами интактных гепатоцитов и накапливаться здоровой тканью печени (Акчурина Э.Д., 2011; Бахмутова Е.Е, 2010; Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006; Campos J.T., Sirlin C.B., Choi J.Y., 2012). Очаги, где функция

48

клеток печени снижена или утрачена полностью (кисты, гемангиомы и большинство злокачественных опухолей органа), не накапливают препарат или усиливаются слабее здоровой паренхимы органа (Weinmann H.J., Ebert W.,

Misselwintz B. et al., 2003; Lee J.M., Zech C.J., Bolondi L. et al., 2011).

Помимо новых (специфических) свойств агента за ним сохранились и качества внеклеточного контраста (Ратников В.А., Кузнецов С.В., Савельева Т.В.

и соавт., 2010; Haimerl M., Wächtler M., Platzek I. et al., 2013), что позволяет получать сразу после инъекции изображения в традиционные динамические фазы

(артериальную, портальную-венозную и др.). Выводится препарат из организма приблизительно в равном соотношении через желчевыделительную систему и почки, поэтому в рамках одного исследования возможно проведение еще и контрастной МР-холангиографии и/или МР-урографии (Zangos S., Hammerstingl R., Mack M.G. et al., 2011; Boraschi P., Donati F., 2013; Cieszanowski A., Stadnik

A., Lezak A. et al., 2013; Dym R.J., Chernyak V., Rozenblit A.M., 2013).

Выяснилось также, что взаимодействие гадоксетовой кислоты с альбуминами крови привело к усилению вдвое Т1 релаксирующих способностей препарата (rl в плазме 8,2 л/моль на с), что в совокупности с кумулятивным механизмом накопления позволило сократить концентрацию гадолиния в продукте в четыре раза (25 мкмоль/л), снизив тем самым риск системных

осложнений у пациентов с хронической почечной недостаточностью

(Кармазановский Г.Г., Шимановский Н.Л., 2007; Бахмутова Е.Е, 2010).

В мировой литературе представлено немало работ, посвященных

применению препарата в диагностике заболеваний гепатобилиарной области.

Если первые публикации ограничивались преимущественно физико-химическими свойствами агента и описательными характеристиками накопления его в гепатобилиарную фазу (Weinmann H.J., Schuhmann-Giampieri G., Schmitt-Willich H. et al., 1991; Schuhmann-Giampieri G., Schmitt-Willich H., Press W.R. et al., 1992; Imam K., Bluemke D.A., 2000), сейчас все больше исследователей концентрируются на углубленном изучении возможностей гадоксетовой кислоты в диагностике конкретных нозологических форм, соответствующих

49

гистоморфологических сопоставлениях, а также вопросах количественного анализа полученных данных. Сравниваются показатели информативности применения гепатотропного препарата с результатами других методик МРТ и различных методов лучевой диагностики.

Так, Golfieri R. et al. (2012) изучали корреляцию изменения интенсивности сигнала в регенераторных узлах при циррозе печени в специфическую фазу с данными их гистологического исследования и пришли к выводу, что МР-

сканирование с применением Gd-EOB-DTPA позволяет дифференцировать узлы различной степени дисплазии и ГЦР. Схожие результаты были получены Kudo M. (2009), Inoue T. et al. (2013) и другими авторами (Chou C.T., Chen Y.L., Su W.W. et al., 2010; Nakamura S., Nouso K., Kobayashi Y. et al., 2013; Bartolozzi C., Battaglia V., Bargellini I. et al., 2013).

Bickelhaupt S. et al. (2013) говорят о гепатобилиарной фазе как о потенциальном биомаркере степени повреждения гепатоцитов после резекции печени. Adams R.B. еt al. (2013) рассматривают ДКУ с гепатотропным агентом как фактор, определяющий объем планируемой резекции органа при наличии колоректальных МТС.

Предпринимались попытки изучения возможностей гепатотропных агентов в оценке функционального состояния печени в целом (Okada M., Ishii K., Numata K. et al., 2012; Saito K., Ledsam J., Sourbron S. et al., 2013). В хирургической гепатологии существуют различные способы определения данного параметра.

Один из них основан на высокоселективном мониторинге элиминации из периферической крови диагностического красителя индоцианового зеленого

(ICG-PDR – Indocyanine Green – Plasma Disappearance Rate) методом пульсовой денситометрии (Дзидзава И.И., 2010). Yamada A. et al. (2011) сравнили результаты обследования больных с применением ICG-PDR и данные МРТ с введением гадоксетовой кислоты, получив сильную корреляционную зависимость. Ряд других исследовательских групп приводит аналогичные данные (Takao H., Akai H., Tajima T. et al., 2011; Kumazawa K., Edamoto Y., Yanase M. et al., 2012; Tamada T., Ito K., Yamamoto A. et al., 2013).

50

Имеются публикации, отмечающие высокую информативность методики в выявлении мелких очаговых поражений печени (Golfieri R., Renzulli M., Lucidi V. et al., 2011; Granito A., Galassi M., Piscaglia F. et al., 2013; Park M.J., Kim Y.K., Lee M.H. et al., 2013).

Seo H.J. et al. (2011) и Chan V.O. et al. (2012) указывают на преимущество исследования с гадоксетовой кислотой над многосрезовой КТ и ПЭТ/КТ в диагностике колоректальных МТС в печень. Giesel F.L. et al. (2012) делают аналогичное заключение при анализе МТС нейроэндокринных опухолей, а

Toyota N. et al. (2013) – в диагностике ГЦР.

Вместе с тем, несмотря на наличие публикаций, посвященных рассматриваемой тематике, вопрос МР-диагностики очаговых поражений печени с применением гепатотропных контрастных веществ назвать в полной мере решенным нельзя. Многие специалисты отмечают атипичные варианты накопления препарата различными очаговыми образованиями органа. Так, Kim S.H. et al. (2012) указывают на подобную ситуацию при анализе ХЦР. Choi J.W. et al. (2013) и Kim S.H. et al. (2013) описывают случаи повышенного захвата контрастного агента в гепатобилиарную фазу при ГЦР. Goodwin M.D. et al. (2011)

и другие исследователи публикуют сведения о иных нестандартных вариантах усиления в специфическую фазу (Meyers A.B., Towbin A.J., Geller J.I. et al., 2012).

Особено актуален данный вопрос при мелких вариантах поражения (Kim M.J., Lee M., Choi J.Y. et al., 2012). Кроме того, стойкое отсроченное неспецифическое усиление ряда образований (гемангиомы и т.п.), по мнению Pradella S. et al. (2012), может быть иногда ошибочно принято за специфическое накопление контрастного вещества в гепатобилиарную фазу.

Нет полного единства мнений и о технических аспектах проведения исследования. Подавляющее большинство специалистов, говоря о гепатоспецифической фазе усиления, исходят из того, что пик контрастирования гепатоцитов достигается на 20-й минуте после внутривенного введения агента.

Однако ряд авторов отмечает равную информативность методики при продолжительности задержки 10-15 минут (Sofue K., Tsurusaki M., Tokue H. et al.,