6 курс / Гастроэнтерология / Методы_исследования_гепатобилиарной_системы_и_поджелудочной_железы

2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования билиарного тракта

симптом Курвуазье), что свидетельствует об органических измнениях, препятствующих оттоку желчи (камень в в пузырном протоке стеноз или опухоль или отек головки поджелудочной железы).

2.2.4. Желчнопузырные симптомы

Данные симптомы характерны для острого или обострения хронического холецистита:

1.  Симптом Захарьина – резкая боль в проекции желчного пузыря при надавливании одним пальцем.

2.  Симптом Кера – усиление боли на высоте вдоха животом при пальпации в точке желчного пузыря большим пальцем правой руки.

3.  Симптом Мерфи – Образцова – усиление боли на вдохе при надавливании четырьмя пальцами правой руки в точку желчного пузыря в положении больного сидя.

4.  СимптомОртнера–Грекова–больвправомподреберьеприпо- колачивании краем кисти руки по правой реберной дуге.

5.  Симптом Лепене – болезненность при легком поколачивании ребром ладони по правому подреберью, особенно на вдохе.

6.  Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность в правом подреберье при надавливании между ножек правой грудинно-ключич- но-сосцевидной мышцы.

7.  Зона Шоффара – болезненность в зоне справа от срединной линии и выше пупка.

8.  ТочкигиперчувствительностиЗахарьина–Геда–плечеваязона справа, угол лопатки справа, паравертебральные точки справа от тел VII–XI грудных позвонков.

2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования билиарного тракта

2.3.1.Лабораторные методы исследования билиаорного тракта

Вобщемибиохимическоманализахкровиубольныхсдискинезией ЖВП отклонений не выявляют. При острых воспалительных процессах

вних (холангите, остром бескаменном или калькулезном холецистие),

71

Глава 2. Методы исследования билиарного тракта

а также обострении хронического холецистита часто обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (увеличение содержания палочкоядерных лейкоцитов), ускорение скорости оседания эритроцитов. Выявление эозинофилии на фоне лейкоцитоза часто свидетельствует о паразитарном поражении ЖВП. Биохимический анализ крови позволяет выявить изменения, характерные для осложненных холестазом форм хронического холецистита (изменения пигментного обмена, увеличение холестерина, ЩФ). Изменения, характерные для механической желтухи с выраженной гипербилирубинемией, за счет прямой фракции, характерны для холедохолитиаза. При воспалительных заболеваниях билиарного тракта в крови могут выяляться такие острофазовые показатели, как C-реактивный белок, положительные осадочные пробы, повышенные уровни гамма-глобулинов, серомукоида, фибриногена.

При копрологическом исследовании у больных с холестазом мож-

но выявить сухой, замазкообразный кал, имеющий плотную консистенцию,кислуюреакцию(внормереакциянейтральная).Примеханической желтухекалзаметнообесцветивается(ахоличныйкалсерогоцвета)из-за уменьшения или отсуствия стеркобилина.

Дуоденальное зондирование применяется при диагностике заболеваний желчных путей и желчного пузыря. Метод имеет несколько модификаций, включающих классическое, многомоментное непрерывное, с двойным зондом и хроматографическое зондирование.

Дуоденальное содержимое получают зондом, введенным на глубину до 60 см. Отток через зонд желтоватого содержимого свидетельствует о том, что его конец находится в ДПК. Первая желчь (порция А) – печеночная. После введения через зонд сульфата магнезии (40% – 40 мл раствор) зонд закрывают и спустя 5 мин открывают и отсасывают дуоденальное содержимое – пузырную желчь (порция В). Продолжая его отсасывание, снова получается желтоватого цвета печеночная желчь (порция С), идущая из более глубоко расположенных внутрипеченочных желчных протоков. Анализ временных интервалов появления отдельных порций желчи, их объем, цвет, прозрачность позволяют диагностировать нарушения моторной функции ЖВП и информативны для диагностики их дискинезии (табл. 5).

72

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования билиарного тракта

				Таблица 5
	Данные дуоденального зондирования в норме
	Показатели		Порции желчи
		А	В	С
		Макроскопическое	исследование
	Количество	15-40 мл	40-55 мл	15-20 мл
				Светло-желтый,
	Цвет	Золоти-	Темно-о-	желто-янтарный,
		сто-желтый	ливковый	светлее, чем
				желчьвпорцииА
	Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная	Прозрачная
		Нейтральная
	Реакция	или слабо-	Щелочная	Щелочная
		щелочная
	Плотность	1008-1012	1016-1034	1007-1010
	Микроскопическое	исследование
	Лейкоциты	1-2 в п/зрения	2-3 в п/зрения	2-3 в п/зрения
	Эритроциты	Нет	Нет	Нет
	Эпителий	0-1 в п/зрения	0-1 в п/зрения	0-1 в п/зрения
	Кристаллы
	холестерина	Нет	Единичные	Нет
	и билирубината		в п/зрения
	кальция
		Незначитель-	Незначитель-	Незначитель-
	Слизь	ное количество	ное количество	ное количество
		или отсутствует	или отсутствует	или отсутствует
	Паразиты	Нет	Нет	Нет

Порция А золотисто-желтого цвета, поступает первые 20-30 минут, объем – 15-40 мл. Цвет ее становится более светлым при нарушени- яхбилирубино-выделительнойфункциипечени(хроническихгепатитах, циррозах). Полное обесцвечивание наблюдается при механической закупорке общего желчного протока. Обнаружение в порции А слизи, хлопьев, потеря прозрачности свидетельствует о воспалительном процессе в ДПК. Увеличение количества порции А наблюдается при отсутствии желчного пузыря или его нефункционировании, гемолитической желтухе; уменьшение – при вирусном гепатите, нарушении проходимости общего желчного протока на ранних стадиях холецистита. Полное отсутствие желчи в порции А может наблюдаться в разгар вирусного гепатита.

73

Глава 2. Методы исследования билиарного тракта

Порция В густая темно-оливкового цвета, выделяется свободно

втечение 20-30 минут, объем – около 40-55 мл. При спастических и атонических дискинезиях пузыря объем порции В может соответственно уменьшиться или увеличиться. Отсутствие порции В может говорить о закупорке пузырного протока камнем, сдавлении его опухолью, рубцами, атонии желчного пузыря. Появление мути, хлопьев может свидетельствовать о его воспалении. Уменьшение порции В может быть следствием уменьшения объема самого пузыря. Более темный цвет желчи порции В наблюдается при застойных явлениях в пузыре, очень светлый – при хроническом воспалительном процессе.

Порция С прозрачная, менее концентрированная, светло-желтого цвета, без примеси хлопьев (продолжительность выделения – 20-30 минут; объем – 15-20 мл). Наличие мутности, слизи свидетельствует о воспалительном процессе в желчных ходах. Прерывистое выделение этой порции возникает при наличии камней в общем печеночном протоке, воспалении внутрипеченочных протоков. Отсутствие порции С может наблюдаться при закупорке общего печеночного протока или тяжелом поражении печени. Цвет желчи порции С меняется от бледного (вирусный гепатит, цирроз печени) до темного (гемолитическая желтуха); зеленоватая окраска характерна для воспалительных процессов.

Микроскопическое исследование желчи позволяет обнаружить в ней кристаллы холестерина, глыбки билирубината кальция, «иглы» жирных кислот, появление микролитов, солей кальция, слизи, что указывает на дестабилизацию коллоидного раствора желчи, воспалительный процесс и появление «литогенной желчи», склонной к камнеобразованию.

Обнаружение в желчи единичных лейкоцитов диагностического значения не имеет. Появление в ней эритроцитов свидетельствует о нарушении целостности слизистой оболочки ДПК и / или ЖВП (при эрозивно-язвенных процессах, опухолях протоков поджелудочной железы, а также вследствие ранения кристаллами билирубина, холестерина и конкрементами). Эпителиальные клетки, как и форменные элементы крови, как правило, присутствуют в минимальном количестве только

впорции А. Можно также найти лямблии, личинки кишечной угрицы, яйца описторхисов или самих паразитов, грибы типа кандида. Бактериологическое исследование желчи проводится с целью обнаружения

вней бактериальной флоры и подбора антибактериальных препаратов для ее подавления.

74

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования билиарного тракта

В настоящее время дуоденальное зондирование используется редко.

2.3.2. Инструментальные методы исследования билиарного тракта

Ультразвуковое исследование следует рассматривать как метод первичной визуализации при патологии билиарного тракта, который позволяет определить размеры желчного пузыря, охарактеризовать его стенку, наличие конкрементов в нем, оценить его моторную функцию. В норме он четко контурирован, свободен от внутренних эхонегативных образований, грушевидной формы, длиной от 5 до 12 см, шириной от 2 до 3,5 см, толщина стенки – от 3 до 3,5 мм. При ЖКБ в желчном пузыре или протоках определяются эхопозитивные структуры различных размеров, дающие эхотень (рис. 22, 23). Холецистит характеризуется нечеткими контурами данного органа, уплотнением и диффузным утолщением стенки свыше 4 мм. При холангите стенки желчных протоков резко утолщены, протоки извитые. Для дискинезии желчного пузыря характерна его резкая деформация (S-образный желчный пузырь) с признаками наличия застойной желчи в просвете (гиперэхогенность). Для уточнения моторикижелчногопузыряисследуютегообъемнатощакипослестимуляции. Его моторно-эвакуаторная функция считается нормальной, если его объем через 30–40 мин уменьшается до 1/3–1/2 от первоначального, при этом диаметр общего желчного протока должен уменьшаться.

Рис.22.Ультразвуковоеисследование:признакиконкрементоввжелчномпузыре

75

Глава 2. Методы исследования билиарного тракта

Рис. 23. Ультразвуковое исследование: признаки конкремента в пузырном протоке

Эндоскопическая ультрасонография – эндоскопическое сканиро-

вание желчного пузыря и желчных путей, проводится с помощью эхоэндоскопа из ДПК или желудка. Метод позволяет с большой точностью верифицировать камни общего желчного протока.

Рентгенологическоеисследование – это значительно менее эффек-

тивный метод диагностики по сравнению с магнитно-резонансной томографией. В норме внутри- и внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь на обзорных снимках не видны. Орган становится видимым на обзорном снимке при обызвествлении его стенок («фарфоровый пузырь») или наличии конкрементов, содержащих известь. Обзорный снимок брюшной полости делают при подозрении на перфорацию желчного пузыря. Таким способом можно исключить калькулезный холецистит (камни в желчном пузыре) и кальциноз (скопление кальция на стенках органа).

На обзорной рентгенограмме можно обнаружить признаки воспаления желчного пузыря:

–при катаральном холецистите, когда воспалительный процесс

вданном органе ограничен слизистой, могут определяться вздутие петель кишечника в правой половине брюшной полости и уменьшение подвижности правой половины диафрагмы;

–наличии деструктивной формы холецистита (гнойной, флегманозной, гангренозной) часто выявляется ограниченное вздутие правой

76

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования билиарного тракта

половины поперечно-ободочной кишки или ее печеночного изгиба, иногда с нечетким горизонтальным уровнем жидкости;

– проникновении в орган газообразующих микроорганизмов развивается эмфизематозный холецистит, при котором на обзорной рентгенограмме виден газ в его полости.

Рентгенологическое исследование более информативно с применением контрастного раствора, который проникает в билиарную систему, смешивается с желчью и задерживает рентгеновское излучение.

В зависимости от способа введения контрастного вещества различают три основных метода:

1)  концентрационная (пероральная) холецистохолангиография;

2)  внутривенная холеграфия (холангиохолецистография);

3)  чрескожная чреспеченочная холангиография, лапароскопическая холецистография, дуоденохолангиография.

Пероральную холангиохолецистографию проводят с помощью йодсодержащих контрастных веществ (Холевида, Билигноста, Билиграфина и др.), которые принимаются внутрь за 12 ч до исследования. Всасываясь в кишечнике, контрастное вещество улавливается печенью

ивыделяется с желчью. Она накапливается в желчном пузыре, контрастируя его. При этом данный орган контрастируется примерно в 75% случаев, визуализировать желчные протоки удается реже. Метод сохранил свое значение при отборе больных на литолитическую терапию

иэкстракорпоральную ударноволновую литотрипсию. При нарушении концентрационной способности желчного пузыря и (или) непроходимости пузырного протока тень органа на снимке отсутствует. При контрастировании желчного пузыря и отсутствии в нем камней переходят к оценке его сократительной функции. Больному дают холецистокинетик, вызывающий сокращение желчного пузыря. Через 1 ч после этого делают второй снимок. При гипокинезии он сокращается менее чем

на 1/3, при гиперкинезии – на 2/3 и более от первоначального объема. Противопоказаниями являются нарушение функции печени, идиосинкразия к йоду, острый холецистит, гипертиреоз, тиреотоксикоз, коронарная недостаточность и нарушение функции почек.

Внутривенная холангиохолецистография основана на внутривен-

ном введении контрастного йодсодержащего вещества для визуализации крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков. Внутривенное введение обеспечивает высокую концентрацию контраста и визуализацию ЖВП даже при сниженной концентрационной способности желчного пузыря. Метод позволяет определить положение, калибр, контуры

77

Глава 2. Методы исследования билиарного тракта

и структуру внутри- и внепеченочных желчных протоков, оценить состояние желчного пузыря и фазы его наполнения. Противопоказаниями к выполнению исследования становятся непереносимость йода, острые поражения печени, печеночно-почечная недостаточность, острые холангиты, выраженные расстройства гемодинамики.

Чрескожная чреспеченочная холангиография обычно приме-

няется в качестве предоперационного исследования в хирургических стационарах при неудовлетворительных результатах пероральной

ивнутривенной холангиохолецистографии. Чрескожную чреспеченочную холангиографию используют для дифференциальной диагностики холестаза при невозможности визуализировать билиарный тракт другим методом. Игла проводится в IX или X межреберный промежуток по средней подмышечной линии на глубину около 10 см. Под контролем рентгеноскопии подается контрастное вещество. При необходимости игла отодвигается назад до попадания контраста в билиарную систему. После этого выполняются рентгенограммы. При чрескожной чреспеченочной холангиографии желчные протоки контрастируются по току желчи, что позволяет выявить локализацию обструкции. Противопоказаниями к ее проведению служат печеночно-почечная недостаточность, асцит, непереносимость йода, нарушение свертывающей системы крови. Возможные осложнения: желчный перитонит, кровотечение, свищи между желчными протоками и сосудами печени с развитием септицемии, аллергические реакции.

Внастоящее время используется, как правило, эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография – рентгенологическое иссле-

дование желчевыводящих и панкреатических протоков с эндоскопическим контрастированием через большой дуоденальный сосочек. Метод позволяет определить наличие стриктуры общего желчного протока, его сдавление извне, обнаружить задерживающиеся в нем конкременты (рис. 24). Больному проводится фиброгастродуоденоскопия, и через фиброгастродуоденоскоп в фатеров сосок вводится тонкий зонд, по которому подается контрастное вещество, ретроградно заполняющее желчные протоки. После этого выполняются рентгенограммы. При эндоскопическойретрограднойхолангиопанкреатографии,нарядусбиопсиейицитологией, при необходимости выполняются паллиативные и радикальные лечебныевмешательства:эндоскопическаяпапиллосфинктеротомия,механическая литотрипсия, извлечение конкрементов из общего желчного

ипанкреатического протоков, дренирование холедоха при холестазе различной этиологии, эндоскопическое дренирование кист поджелудочной

78

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования билиарного тракта

железы. Противопоказания к эндоскопическому исследованию верхних отделов пищеварительного тракта: острый панкреатит, непереносимость йода. Возможные осложнения: острый панкреатит, обострение хронического холангита, холангиогенный сепсис, травмы холедоха, аллергические реакции.

Рис. 24. Конкременты в желчном пузыре, выявленные при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

Компьютерная томография позволяет получить изображение желчного пузыря, оценить его размеры, форму, объем. При этом определяются конкременты как в нем, так и в протоках величиной до 1 мм.

Однако чувствительность КТ к камням желчного пузыря ниже, чем УЗИ. Наиболее чувствительна КТ при диагностике кальцийсодержащих камней, которые имеют более высокую (60-150 ЕД по Хаунсфилду) по сравнению с холестериновыми камнями плотность (18-30 ЕД). Особенно информативна КТ при диагностике внепросветных патологических процессов, приводящих к смещению рядом расположенных органов. С помощью данного метода можно диагностировать инфильтраты, кисты, абсцессы разной локализации. Неизмененные внутрипеченочные желчные протоки без введения контраста не видны, но внепеченочные достаточно хорошо дифференцируются.

Магнитно-резонансная томография обладает большей, чем КТ,

разрешающей способностью и позволяет обнаруживать опухоли ЖВП, определять их размеры, распространенность и метастатический процесс в регионарные лимфатические узлы, отдаленные метастазы.

79

Глава 2. Методы исследования билиарного тракта

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография обладает преимуществом, таким как получение целостного, прямого изображения системы желчевыделения и протоков поджелудочной железы без введения контрастных веществ (рис. 25). Данный метод как неинвазивный обладает преимуществом перед эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией и чрескожной чреспеченочной холангиографией.

Рис. 25. Ядерно-магнитная томография с контрастированием билиарного тракта

Радиоизотопныеметодыисследования(холесцинтиграфия,ради-

оизотопная холецистография, динамическая сцинтиграфия) позволяют определять размеры, положение и форму желчного пузыря, судить о нарушении его функции только при нормальной функции печени и отсутствии обструкции желчных путей. Радиофармопрепараты, содержащие, как правило, радионуклид 99mTc, хорошо поглощаются печенью и выделяются с желчью в систему внепеченочных желчных путей. В ряде случаев, когда к применению рентгеноконтрастных методов исследования имеются противопоказания, радиоизотопные методы исследования приобретают особую ценность.

Эзофагогастродуоденоскопия применяется у больных кальку-

лезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, стенозом фатерова сосочка, панкреатитом. Данный метод дает возможность выявить изменения со стороны желудка и ДПК, фатерова сосочка, произвести катетеризацию данного сосочка и через него контрастное исследование желчных протоков, терминального отдела вирсунгова протока. При этом возможно выполнить пункционную биопсию и последующее гистологическое исследование пунктата и удалить мелкие камни из терминального отдела общего желчного протока. С помощью этого метода также воз-

80

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/