6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (8)

Рис. 3. Параметры качества жизни пациентов с ос-

ложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной

кишки

лечения пациентов с осложненной ЯБДПК (резекция желудка по Бильрот-II или операция с сохранением привратника) также начинают учитывать параметры КЖ [28].

Проведенное нами длительное (5–10 лет) проспективное наблюдение за пациентами с осложненной ЯБДПК, которым была выполнена изолированная РДП, позволяет утверждать, что снижение ряда показателей КЖ является сильным предиктором отсутствия эффекта от проведения медикаментозной реабилитации в послеоперационный период и может служить относительным показанием к выполнению II этапа оперативного лечения –

селективной проксимальной ваготомии (СПВ).

Вчастности, для таких пациентов характерны:

–при поступлении на I этап оперативного лечения (РДП) снижение показателей КЖ по шкале «материальный достаток»;

–в начале послеоперационной реабилитации (10-й день после РДП) снижение показателей по шкале «душевный покой»;

–через 1–6 мес после операции уменьшение показателей по шкалам «удовлетворенность отношениями в семье», «здоровьем» и «душевным покоем».

3. Оценка эффективности оперативного лечения. Наиболее известным и универсальным способом изучения КЖ в послеоперационный период у больных ЯБДПК является индекс Visick, основным достоинством которого является простая 5-ранговая или модифицированная 4-ранго- вая шкала. Индекс отражает прежде всего оценку состояния больного врачом, а не самооценку пациента. Условие такого рода ограничивает область применения этого метода сравнением ре-

Российский журнал

зультатов различных операций в одном лечебном учреждении, который ненадежен при сравнении результатов, полученных разными клиниками.

Вместе с тем для оценки КЖ больных ЯБДПК

впослеоперационный период важна не столько динамика клинических симптомов и других биомедицинских показателей, сколько улучшение самочувствия и чувства удовлетворенности жизнью

впсихоэмоциональном и социальном аспектах, которые поддаются количественному измерению.

Н.Н.Крылов [6], изучив КЖ больных ЯБДПК, перенесших различные виды операций, делает вывод, что ни одна из них не обеспечивает достижения уровня КЖ здоровых людей. Однако после СПВ вероятность достижения показателей, установленных у здоровых лиц, максимальна.

Согласно публикациям Н.Н. Крылова [4], при рецидиве пептической язвы уровень КЖ был на 24 балла ниже, чем у больных без рецидива, а также ниже при хроническом панкреатите – на 22,9 балла, при рефлюкс-гастрите – на 17,5 балла, диарее – на 15,3 балла, демпинг-синдроме – на 14,7 балла, гипогликемическом синдроме – на 6,3 балла ниже, чем у пациентов, у которых не было этих проявлений болезни оперированного желудка.

Мы изучали качество жизни в отдаленные сроки после операции (от 1 года до 10 лет) у 131 больного после РДП, у 104 лиц, перенесших РДП в сочетании с СПВ, и у 30 человек после резекции желудка (РЖ) по Бильрот-II (рис. 4).

Результаты проведенного анализа свидетельствует, что в отдаленный период у лиц с резекцией 2/3 желудка параметры КЖ существенно ниже, чем у больных после РДП. Так, удовлетворенность работой в этой группе ниже на 30,7%, чем у лиц, перенесших РДП. Об этом же свидетельствуют данные анамнеза, согласно которым после РЖ получили группу инвалидности 5 (16,7%) из 30 человек и еще 8 (26,7%) пациентов по состоянию здоровья были вынуждены перейти на менее оплачиваемую работу.

Больные, которым была выполнена РДП, не испытывали существенных трудностей при выполнении своих обычных служебных обязанностей. Кроме того, по сравнению с лицами после органосохраняющих операций у пациентов с РЖ были ниже показатели КЖ по параметрам «семья», «здоровье», «питание», «положение в обществе», «социальная защита» и «душевный покой». Дополнение РДП селективной проксимальной ваготомией существенно не влияло на показатели КЖ.

4. Оценка эффективности послеоперационной реабилитации. I. Wilhelmsen [32, 33] продемонстрировал, что эрадикация Helicobacter pylori существенно повышает КЖ больных ЯБДПК и что этот эффект сохраняется не менее 4 лет наблюдения.

С другой стороны, V. Velanovich [29] не выявил существенных различий в параметрах КЖ,

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	5/2001	21

Рис. 4. Качество жизни больных в отдаленные сроки

после радикальной дуоденопластики изолированной

или в сочетании с селективной проксимальной ваго-

томией и резекции желудка

оцененных по GSRSQ, у больных как с бессимптомными формами H. pylori-инфекции, так и у пациентов с гастроэнтерологическими ее симптомами и успешной эрадикации, а также с гастроэнтерологическими симптомами H. pylori без эрадикации.

Поддерживающая антисекреторная терапия также существенно повышает КЖ больных ЯБДПК, в частности по показателям общего самочувствия и выраженности болевого и диспептического синдромов [22], удовлетворенности сексуальными взаимоотношениями (рис. 5) [33].

В отдаленный период после РДП под нашим длительным проспективным наблюдением находился 21 пациент с H. pylori-ассоциированной ЯБДПК, получавший пилорид (800 мг/сут) и кларитромицин (1000 мг/сут) в течение 7 дней, и 40 пациентов, которые принимали ранитидин (150 мг/сут) в течение 1 года.

Частота рецидивов дуоденальной язвы в течение 1 года была сопоставима в обеих группах – у 3 (14,3%) из 21 больного и у 5 (12,5%) из 40 соответственно. Между тем в группе больных, принимавших длительное время антисекреторные препараты, показатели КЖ оказались ниже по шкале «душевный покой» на 25,4% и выше – по шкале «материальный достаток» на 24,6%.

Важное звено формирования высокого уровня КЖ пациентов в период послеоперационной реабилитации – удовлетворение от лечения, что прямо связано с повышением уровня КЖ. Однако следует различать понятия «удовлетворение» и «эффективность». Объективно лечение может

Рис. 5. Качество жизни больных, перенесших ради-

кальную дуоденопластику, после эрадикационной

и поддерживающей антисекреторной терапии

Рис 6. Качество жизни больных язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки, осложненной субком-

пенсированным стенозом в фазе ремиссии

оказаться эффективным, но субъективно не принести удовлетворения больному. С другой стороны, мы неоднократно наблюдали высокий уровень КЖ во время бессимптомного рецидива дуоденальной язвы на фоне поддерживающего приема антисекреторных препаратов.

	22			Российский журнал
			гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
		5/2001

5. Оценка полноты и качества ремиссии заболевания. По данным А.И. Шпирна и соавт. [12], ЯБДПК оказывает негативное влияние на КЖ не только во время рецидива, но и в период ремиссии у половины больных, причем у 21,4% такое влияние достаточно выражено.

Согласно нашим данным, у больных ЯБДПК, осложненной субкомпенсированным стенозом, в фазе стойкой ремиссии повышаются показатели по шкалам «работа» и «здоровье», но параметры удовлетворенности питанием и душевным покоем остаются ниже популяционной нормы (рис. 6). Таким пациентам показаны профилактические противорецидивные мероприятия по перестройке профиля личности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итогом активной работы международных исследовательских групп в последние десятилетия стал консенсус, касающийся стандартизованного сбора мнений пациентов о своем здоровье как мониторинга результатов здравоохранения.

Конечной целью любых научных разработок в медицине, в том числе и новых видов оперативного лечения, следует считать достижение более

эффективной жизни пациентов наряду с сохранением ими работоспособности и хорошего самочувствия, то есть приемлемого уровня КЖ.

Согласно полученным нами данным, органосохраняющие, функционально обоснованные операции повышают уровень КЖ пациентов с осложненной ЯБДПК как в ранний, так и в отделенный послеоперационный период.

На наш взгляд, такие изменения могут быть опосредованы следующими патогенетическими механизмами:

–улучшением самочувствия пациентов – уменьшением проявления или исчезновением соматической симптоматики;

–изменением психофизиологической деятельности организма;

–способностью и умением приспосабливаться

ксоциальному окружению и его требованиям;

–изменением жизненных установок (установка на болезнь сменяется установкой на здоровье).

Появление надежных инструментов оценки КЖ пациентов, безусловно, расширяет наши представления о болезни и облегчает поиск оптимальных путей оперативного и/или консервативного лечения больных со сложной гастроэнтерологической патологией.

Список литературы

1.	Авдеев Д., Пезешкиан X. Позитивная психотера-	гии язвенной болезни. – Краснодар, 1995. –
	пия в психосоматике. – Чебоксары, 1993. – 114 с.	293 с.
2.	Корочанская Н.В. Принципы поэтапной реаби-	9. Рутгайзер Я.М. Возможности использования
	литации больных, перенесших органососхраняю-	клинико-психологических методов в гастроэнте-
	щие операции по поводу осложненной язвенной	рологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,
	болезни двенадцатиперстной кишки: Дис. ...	колопроктол. – 1997. – T. 7, № 6. – С. 38–45.
	д-ра мед. наук. – Краснодар, 1999. – 408 с.	10. Сенкевич Н.Ю., Белявский А.С. Качество жиз-
3. Крылов Н.Н. Кто должен определять уровень ка-		ни – предмет научных исследований в пульмоно-
	чества жизни? // Рос. журн. гастроэнтерол., ге-	логии (по материалам Международного конгрес-
	патол., колопроктол. – 1996. – T. 6, № 4, прил.	са интерастма-98 и 8-го Национального конгрес-
	№ 3. – С. 318, № 915.	са по болезням органов дыхания) // Тер. арх. –
4.	Крылов Н.Н. Факторы, влияющие на качество	2000. – Т. 71, № 3. – С. 36–41.
	жизни больных язвенной болезнью двенадцати-	11. Топчий Н.В., Андрианова Н.И., Пеганова Е.А.
	перстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол.,	Способ оценки качества жизни гастроэнтероло-
	гепатол., колопроктол. – 1996. – T. 6, № 4,	гических больных // Рос. журн. гастроэнтерол.,
	прил. № 3. – С. 318, № 916.	гепатол., колопроктол. – 1996. – T. 6, № 4,
5.	Крылов Н.Н. Влияние резекции желудка на ка-	прил. № 3. – С. 354.
	чество жизни больных язвенной болезнью две-	12. Шпирна А.И., Богачев Р.С., Шкитин В.А. Ка-
	надцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэн-	чество жизни больных язвенной болезнью две-
	терол., гепатол., колопроктол. – 1996. – T. 6,	надцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэн-
	№ 4, прил. № 3. – С. 319, № 918.	терол., гепатол., колопроктол. – 1996. – T. 6,
6.	Крылов Н.Н. Вероятность выздоровления боль-	№ 4, прил. № 3. – С. 90–91, № 259.
	ных с дуоденальной язвой после хирургического	13. Glise H., Hallerback В., Johansson В. Quality of
	лечения // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,	life assessment in the evaluation of gastrointestinal
	колопроктол. – 1997. – T. 7, № 5, прил. № 4. –	esophageal reflux and peptic ulcer disease before,
	С. 82, № 203.	during and after treatment // Scand. J.
7.	Крылов Н.Н. Факторы, снижающие качество	Gastroenterol. – 1995. – Vol. 209. – P. 133–135.
	жизни больных с дуоденальной язвой после хи-	14. Irvine E.J., Feagan B., Rochon J. et al. Quality
	рургического лечения // Рос. журн. гастроэнте-	of life: a valid and reliable measure of therapeutic
	рол., гепатол., колопроктол. – 1997. – T. 7,	efficacy in the treatment of inflammatory bowel
	№ 5, прил. № 4. – С. 270, № 660.	disease. Canadian Crohn’s Relapse Prevention
8.	Оноприев В.И. Этюды функциональной хирур-	Trial Study Group // Gastroenterology. – 1994.

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	5/2001	23

–Vol. 106, N 2. – P. 287–296.

15.Johnson A.G. Management of peptic ulcer //

Brit. J. Surg. – 1994. – Vol. 81, N 2. –

P. 161–163.

16.McGee H., O’Boyle C., Hickey A. Assessing the quality of life of the individual: the SEIQoL with a healthy and gastroenterology unit population //

Psychol. Med. – 1991. – Vol. 21, N 3. –

P.749–759.

17.McSweeny A.J., Grant I., Heaton R.K. et al. // Arch. intern. Med. – 1982. – Vol. 142. –

P.437–478.

18.Meshinpour H., Haghighate P., Meshinpour A. Quality of life among patients treated for achala-

sia // Dig. Dis. Sci. – 1996. – N 2. –

P.352–356.

19.Mody G., Guillespil C., Mayberry J. Quality Index in Chrohn’s and Colitis: the development and validation of a concise quality of life measurement in inflammatory bowel disease // 10th World Congress of Gastroenterology. – 1994. –

P.550.

20.Moser G., Tillinger W., Sachs G. et al. Diseaserelated worries and concerns: a study on outpatients with inflammatory bowel disease // Eur.

J.Gastroenterol. Hepatol. – 1995. – Vol 7, N 9.

– P. 853–857.

21.O’Hanlon D.M., Harkin M., Karat D. et al. TI:Quality-of-life assessment in patients undergoing treatment for oesophageal carcinoma // Brit.

J. Surg. – 1995. – Vol. 82, N 12. –

P. 1682–1685.

22.Phull P., Ryder S., Halliday D. et al. The economic and quality-of-life benefits of Helicobacter pylori eradication in chronic duodenal ulcer disease – a community-based study // Postgrad. Med. J. – 1995. – Vol. 71. – P. 413–418.

23.Provenzale D., Schmitt C., Davis D. et al. The effect of quality of life on decisions for surveillance and esophagostomy in patients with

Barrette’s esophagus // 10th World Congress of Gastroenterology. – 1994. – P. 2569.

24.Rabbet H., Thwaites R., Dady I. et al. Quality of life in childhood Crohn’s disease // 10th World Congress of Gastroenterology. – 1994. –

P.2815.

25.Spitzer W. State science 1986: Quality of life and functional status as target variables for research // Brit. Med. J. – 1987. – Vol. 40, N 6. –

P.465–471.

26.The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization // Soc. Sci. Med. – 1995. – Vol. 41. –

P.1403–1409.

27.The WHOQOL Group. What Quality of life? // Wld Hith Org. Forum. – 1996. – Vol. 17, N 4. –

P.354–356.

28.Yunfu L., Qinghua Z., Yongjia W. Pylorus and

pyloric vagus preserving gastrectomy treating 125 cases of peptic ulcer // Minerva chir. – 1998.

–Vol. 53, N 11. – P. 889–893.

29.Velanovich V. Long-term quality of life outcome after treatment for Helicobacter pylori gastric infection // Amer. Surg. – 1997. – Vol. 63, N 6.

–P. 551–554.

30.Viefhues H., Schoene W., Rychlik R. Chronic Heart Failure. – Berlin; P., 1991. – P. 66–92.

31.Wang K.K., Geller A. Photodynamic therapy for early esophageal cancers: light versus surgical might // Gastroenterology. – 1995. – Vol. 108, N 2. – P. 593–596.

32.Wilhelmsen I. Quality of life in upper gastrointestinal disorders // Scand. J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 211. – P. 21–25.

33.Wilhelmsen I. Quality of life and Helicobacter pylori eradication // Scand. J. Gastroenterol. – 1996. – Vol. 221. – P. 18–20.

* * *

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
24	5/2001

УДК [616.98:579.835.12]-092.612.017.1

КЛЕТОЧНО ОПОСРЕДОВАННЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ НА HELICOBACTER PYLORI

В.Д. Прокопенко, В.Н. Нелюбин, В.П. Мудров, Т.И. Долгова, А.В. Азоева, Н.В. Морисенкова, Э.Г. Голдобина, И.В. Жуков, Г.В. Скрипкина

(Российский государственный медицинский университет, Российский университет дружбы народов, Консультативно-диагностический центр Центральной больницы № 6 Министерства путей сообщения РФ, Москва)

У 42 пациентов с хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 24 здоровых добровольцев выявляли Helicobacter pylori в желу- дочно-кишечном тракте, а также исследовали субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови и маркеры функционального состояния иммунной системы в этих группах. Изменения показателей иммунитета в исследуемых группах могут свидетельствовать о системном иммунопатологическом процессе.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, иммунитет, Т-лимфоциты, NK-клетки.

Helicobacter pylori вовлечен в патогенез ряда заболеваний желудочно-кишечно- го тракта (ЖКТ), в число которых входят пептические язвы желудка и

двенадцатиперстной кишки и хронический гастрит. Этиология и патогенез этих заболеваний изучены хорошо. Тем не менее остаются вопросы, не поддающиеся объяснению с позиций принятых взглядов. Один из таких вопросов – наличие данного микроорганизма в ЖКТ и связанные с ним такие нозологические формы, как язвенная болезнь, хронический гастрит и MALT-лимфома желудка. Возможно, важное значение в развитии рассматриваемой патологии играет исходное состояние как организма в целом, так и его иммун-

ной системы [1, 2].

Функцию защиты организма от внешней биологической агрессии выполняет иммунная система организма, в которой одну из ключевых ролей играет клеточное звено. В связи с этим целью настоящей работы являлось изучение уровня Т-лимфоцитов, NK-клеток и уровня их активации и пролиферации в периферическом кровотоке при наличии или отсутствии геликобактерной инфекции в слизистой оболочке начальных отделов ЖКТ.

Другим неясным вопросом остается сама возможность микроорганизма вызывать заболевание

идальнейшую хронизацию процесса. С этим вопросом связаны и состояние иммунной системы,

ивопросы персистенции микроорганизма в популяции, и пути его передачи. Поэтому при выборе методов исследований учитывали орооральную передачу инфекта как наиболее вероятный путь попадания его в макроорганизм [4].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 42 больных (мужчин и женщин) хроническим гастритом различной локализации, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и 24 практически здоровых пациента, находившихся под диспансерным наблюдением. Диагноз ставили на основании жалоб пациента, данных осмотра, эзофагогастродуоденоскопии

(ЭГДС) и цитологического исследования. Кроме того, по клиническим показаниям проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

В соответствии с задачами был разработан алгоритм исследования, включавший следующие клинические, инструментальные исследования и лабораторные анализы:

1)ПЦР-исследование (соскоба слизистой оболочки полости рта в области небных миндалин у больных и здоровых и биопсийного материала желудка – только у больных) на vacA-регион генома Н. pylori набором «Ниармедик+»;

2)ЭГДС – только при высокой вероятности поражения слизистой оболочки ЖКТ по данным клинических и неинвазивных методов исследования;

3)УЗИ органов брюшной полости;

4)определение субпопуляций лимфоцитов в периферическом кровотоке методом лазерной проточной цитофлюорометрии;

5)серологическое исследование на антитела классов A, M, G к CagA-белку Н. pylori диагностическими наборами «BCM Diagnostics».

Эндоскопическое исследование проводили до

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	5/2001	25

						класса. У всех больных пациентов
						выявлен			высокий	титр	антител
						(рис. 1).
						Такие результаты исследования
						здоровых лиц не позволили отно-
						ситься к ним как к однородной
						группе.		Поэтому данная			группа
						была условно разделена на 2 под-
						группы – контрольную и носите-
						лей; критерием различия служило
						наличие или отсутствие инфекта в
						полости рта. Это диктовалось тем,
						что обнаружение высокого титра
						антител класса IgG к Н. pylori не
						позволяло			сделать	однозначный
						вывод о стадии болезни.
						Итак,		указанное		исследование
						позволило сформировать в зависи-
						мости от наличия/отсутствия жа-
	Рис. 1. Уровень спецефических иммуноглобулинов к H. pylori в различ-					лоб и наличия/отсутствия гелико-
						бактерной инфекции в ротовой по-
	ных группах пациентов
						лости	следующие			клинические
						группы пациентов:
	начала лечения с обязательным взятием биопсий-				1) без Н. pylori и клинических жалоб – кон-
	ного материала слизистой оболочки антрального				трольная группа (11), из них у 2 – высокий титр
	отдела желудка (только у пациентов с жалоба-				IgG к Н. pylori;
	ми). Н. pylori в биоптатах выявляли методом				2) с Н. pylori в ротовой полости, но без кли-
	ПЦР на vacA-регион указанными тест-системами.				нических жалоб – группа носителей (13), из них
	Критерием для отбора в контрольную группу				у 10 – высокий титр IgG к Н. pylori;
	служило отсутствие каких-либо жалоб и заболе-				3) с хроническим гастритом (19);
	ваний ЖКТ в анамнезе.				4) с язвенной болезнью желудка и двенадцати-
	Достоверность различий по клиническим и ла-				перстной кишки (23).
	бораторным данным и результатам инструмен-				Группы 1 и 2 – практически здоровые люди,
	тального исследования между группами, выде-				группы 3 и 4 – лица, имеющие объективное под-
	ленными в процессе исследования, осуществляли				тверждение заболевания.
	с помощью компьютерной программы «Statistica				Изучение клеточного состава лейкоцитов пери-
	5.0 for Windows» с использованием критерия				ферической крови показало, что во всех группах
	Вилкоксона	(Манна–Уитни),	а	построение	уровни лимфоцитов, моноцитов, палочко- и сег-
	таблиц и гистограмм – в программе «Microsoft				ментоядерных нейтрофилов находились в преде-
	Excel 7.0».				лах нормы, а достоверных их различий не было
					(рис. 2).
	РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ				Подобная	картина	выявилась при детальном
					изучении субпопуляционного состава лимфоци-
	После ПЦР-исследования мазков с небных
					тов. При переходе от 1-й к 4-й группе наблюда-
	миндалин на vacA-регион Н. pylori получены				лась тенденция к росту числа Т-лимфоцитов
	следующие результаты.				(CD3). Средние значения показателей оставались
	У 13 практически здоровых лиц был обнару-				в пределах нормы. Однако следует отметить, что
	жен Н. pylori, у остальных 11 на небных минда-				в контрольной группе это была нижняя граница
	линах он отсутствовал.				нормы, а у пациентов с язвенной болезнью (груп-
	У лиц с клиническими жалобами (42) микро-				па 4) – верхняя, хотя эти различия и не были
	организм присутствовал в биоптате слизистой				статистически значимы.
	оболочки антрального отдела желудка. Однако у				Сходная ситуация наблюдалась при сравнении
	23 человек он отсутствовал на небных миндали-				количества Т-хелперов – CD4 (рис. 3): различия
	нах. Из них 15 пациентов имели диагноз язвен-				показателей в контрольной группе и у пациентов
	ной болезни желудка, 8 – хронического гастри-				с язвенной болезнью были существенны
	та. Тем не менее этих лиц не выделяли в отдель-				(р<0,01). В группе «цитотоксических лимфоци-
	ную группу.				тов» (CD8) существенных различий не было, а
	При исследовании гуморального			иммунного	разброс показателей оказался в пределах нор-
	ответа статистически значимые различия были				мальных значений.					естественных
	только по IgG. Причем у 12 из 24 здоровых лиц				При исследовании		количества
	обнаружен высокий титр иммуноглобулина этого				киллеров (NK) обнаружена высокая концентра-
	26									Российский журнал
					5/2001	гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

					При рассмотрении способности
					Т-клеток к активации интерлей-
					кином-2 (ИЛ-2) выяснилось, что
					экспрессия α-цепи рецептора к
					ИЛ-2 была аномально высокой у
					Т-хелперов пациентов с язвенной
					болезнью и крайне низкой у цито-
					токсических клеток этой же груп-
					пы (рис. 4). В других группах эти
					показатели не превышали нор-
					мальных значений, а различия не
					были статистически значимы.
					При изучении другого класса
					маркеров активации лимфоцитов,
					HLA-DR-комплекса, относящегося
					к главному комплексу гистосов-
					местимости (major histocompati-
					bility complex – MHC) II класса,
Рис. 2. Уровень основных классов лейкоцитов в периферическом					выявлен очень высокий уровень
					экспрессии данного белка на всех
кровотоке в исследуемых группах пациентов					субпопуляциях Т-лимфоцитов и
					NK-клетках и во всех исследуе-
					мых группах (рис. 5).
					Следует отметить, что наиболее
					низких значений эти показатели
					достигали в классах цитотоксиче-
					ских клеток (CD8, NK-клетки) у
					пациентов с гастритом, хотя и
					приближались к нормальным зна-
					чениям. Эти же показатели были
					аномально высокими в контроль-
					ной группе.
					Итак, при сравнении средних
					значений у больных хроническим
					гастритом и язвенной болезнью, а
					также у носителей Н. pylori-ин-
					фекции с показателями контроль-
					ной группы выявлены:
					1) повышение абсолютного и от-
					носительного числа Т-лимфоцитов
					у больных язвенной болезнью;
Рис. 3. Уровень субпопуляций лейкоцитов в периферическом кровото-					2) рост относительного числа
ке при H. pylori-ассоциированной патологии желудочно-кишечного					Т-хелперов у больных язвенной
					болезнью, причем у этих же паци-
ция этих клеток, превышавшая нормальные зна-					ентов было повышеным содержа-
				ние и активированных форм этих клеток
чения, а в контрольной группе – с тенденцией к				(CD4+25+);
ее снижению при переходе от одной группы к				3) в контрольной группе – крайне высокая
другой. В группах пациентов с заболеваниями				экспрессия HLA-DR-активированных форм кле-
эти показатели уже достигали нормальных значе-				ток и низкие значения этих показателей у паци-
ний (рис. 3).				ентов с гастритом;
При анализе пролиферации Т-лимфоцитов вы-				4) повышение количества CD3+4-8--клеток у
явлена также аномально высокая концентрация				носителей Н. pylori и у больных хроническим га-
ранних предшественников этих клеток (CD3+4-8-)				стритом, а также CD3+4+8+-клеток у пациентов с
в периферическом кровотоке в группах 1, 2, 3 и				язвенной болезнью, в то же время достоверное
значения, близкие к нормальным, у пациентов с				снижение числа CD3+4-8--клеток в этой группе;
язвенной болезнью (рис. 3). Поздние предшест-				5) в контрольной группе, у носителей и у боль-
венники,	двойные	позитивные	клетки	ных хроническим гастритом – высокое число
(CD3+4+8+), демонстрировали обратную тенден-				NK-клеток при низком количестве активирован-
цию к постепенному росту числа от 1-й к 4-й				ных форм NK-HLA-DR у больных пациентов
группе (рис. 4).				(группы 3 и 4).
Российский журнал					27
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии			5/2001

			ции исследованы подробно и про-
			должают	изучаться.			Их		можно
			подразделить на прямые повреж-
			дения продуктами патогена (уреа-
			за, вакуолизирующий цитотоксин
			и др.) и	иммунопатогенетические
			механизмы		(антигенная				мими-
			крия, сдвиги в запуске цитокино-
			вого каскада по провоспалитель-
			ному пути и др.) [2, 3, 5, 6].
			Увеличение числа зрелых диф-
			ференцированных форм Т-лимфо-
			цитов (CD3+4+, CD3+8+) у пациен-
			тов 4-й группы, то есть группы, ха-
			рактеризующейся				клинической
			картиной язвенной болезни, может
			быть расценено с точки зрения
			клинической иммунологии как из-
	Рис. 4. Показатели пролиферации и активации Т-лимфоцитов		менение Т-клеточного звена имму-
			нитета по гиперактивационному ти-
	в исследуемых группах пациентов с геликобактериозом
			пу [1]. Эта динамика с учетом кли-
			нической	стадии		болезни			может
			оцениваться как усиление агрес-
			сивного	воздействия			инфекта на
			иммунную систему.
			Снижение		количества				ранних
			форм CD3+4-8- с постепенным уве-
			личением в циркуляции числа по-
			здних		предшественников
			CD3+4+8+ в группе 4 может
			косвенно указывать на хрониче-
			ское течение и генерализацию про-
			цесса.
			Факт	относительно				большого
			количества незрелых Т-лимфоци-
			тов в циркуляторном русле, воз-
			можно,	отражает		неспособность
			иммунной системы справиться с
			патогеном. С другой стороны, та-
			кие клетки		больше		подвержены
	Рис. 5. Показатели маркеров активации в исследуемых группах		апоптозу	и	возможно			истощение
	пациентов с геликобактериозом		тимического		клона		лимфоцитов.
			Косвенным подтверждением этому
	ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ		служит крайне высокий						уровень
		экспрессии рецептора к ИЛ-2 на Т-хелперах у
	ИССЛЕДОВАНИЯ	больных язвенной болезнью и крайне низкий –
	Вопрос о персистенции Н. pylori в ротовой по-	на цитотоксических лимфоцитах.
		Известно, что ИЛ-2 обладает пара- и ауто-
	лости пока еще не исследован в полной мере. По-	кринным действием. Такая картина экспрессии
	этому факт наличия Н. pylori на небных минда-	рецептора при язвенной болезни может говорить
	линах примерно в половине случаев как у боль-	о следующем. Поскольку в запуске цитотоксиче-
	ных, так и у здоровых требует дальнейших тща-	ского иммунного ответа (как следствие развития
	тельных исследований.	провоспалительного иммунного				ответа)			главная
	Мы не исключаем, что штаммы, обнаруженные	роль принадлежит Т-хелперам 1-го типа, то мож-
	в верхних отделах ЖКТ (небные миндалины,	но предположить:
	задняя стенка глотки) и в средних (антральный	1) у пациентов с язвенной болезнью преобла-
	отдел желудка и двенадцатиперстная кишка) от-	дает клон Т-хелперов 1-го типа в перифериче-
	личаются. Это согласуется с фактом геномной ге-	ском кровотоке;
	терогенности штаммов Н. pylori, участвующих в	2) низкий уровень экспрессии рецептора к
	развитии сходных патологических процессов.	ИЛ-2 на CD8-лимфоцитах может обусловливать
	Повреждающие механизмы Н. pylori-инфек-	отсутствие их высокого числа;
	28						Российский журнал
		5/2001	гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

3)учитывая аутокринное действие этого цитокина, можно объяснить большое число CD4-лим- фоцитов;

4)по-видимому, присутствует дефект в работе цитокина, что может быть обусловлено действием какого-либо неизвестного фактора Н. pylori либо влиянием известного фактора с еще неизученной функцией такого свойства; этот фактор может ингибировать как сам ИЛ-2, так и блокировать рецепторы к этому цитокину на цитотоксических Т-лимфоцитах.

На роль такого фактора может претендовать

любой из изучаемых патогенных белков Н. pylori: VacA, CagA, IceA, хотя CagA и IceA обладают большей иммунногенностью и прямо влияют на цитокиновый каскад [6, 7, 8].

Учитывая полученный при исследовании рост числа Т-хелперов от 1-й к 4-й группе при относительном их количестве на верхней границе нормы, можно предположить, что происходит декомпенсация эффекторного звена иммунитета при усугублении тяжести поражения слизистой оболочки ЖКТ [9].

Обращают на себя внимание снижение числа NK-клеток в группе 4 по отношению к группе 3 и соответствующая тенденция к снижению этого показателя у здоровых и больных. Низкая активация цитотоксических клеток при гастрите, возможно, обусловливает его хроническое течение.

С другой стороны, высокое число активированных цитотоксических клеток у практически здоровых лиц заставляет предположить их ведущую роль в успешной санации организма, хотя аномально высокая экспрессия активированных цитотоксических лимфоцитов у здоровых лиц может свидетельствовать о высокой распространенности геликобактериоза. Нельзя также исключить воздействие других патогенных микроорганизмов на иммунную систему. Высокий уровень активации цитотоксических форм позволяет успешно и своевременно справляться как с этими патогенами, так и с геликобактерной инфекцией.

Вработах Л.И. Аруина и соавт. показана высокая степень клеточной инфильтрации слизистой оболочки желудка. R.A. Hatz и соавт. выявили увеличение числа всех групп лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки желудка и интраэпителиально при Н. pylori-ассоци- ированном гастрите [3, 9].

Внашем исследовании периферической крови отсутствуют изменения в клеточном звене иммунного ответа именно у пациентов с хроническим гастритом, то есть все рассматриваемые параметры находятся в границах нормы. В то же время

упациентов с язвенной болезнью выявлены гру-

бые дисбалансные нарушения активации и пролиферации лимфоцитов. Это заслуживает отдельного рассмотрения и дальнейшей проработки.

Интересен факт высокой экспрессии HLA-DR- комплексов на рассматриваемых клетках по сравнению с общей нормой. С одной стороны, это служит маркером активации этих клеток. С другой стороны, HLA-DR-комплекс относится к главному комплексу гистосовместимости II класса (МНС II), и его высокая экспрессия более характерна для В-лимфоцитов, макрофагов, эпителиоцитов тимуса, то есть основных антигенпрезентирующих клеток организма.

Для рассматриваемых клеток наличие этих мембранных маркеров менее характерно. Поэтому увеличение числа клеток с экспрессией HLA- DR-антигенов, по-видимому, отражает интенсивную антигенную стимуляцию, приводящую к росту числа «непрофессиональных» антигенпрезентирующих клеток. Такой процесс может стать предрасполагающим фактором развития аутоиммунного процесса [3].

По нашему мнению, обнаруженная динамика содержания моноцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, их субпопуляций, активационных форм клеток отражает системный иммунопатологический процесс инфекционно-воспалительного заболевания, обусловленного инфицированием Н. pylori.

ВЫВОДЫ

1.У лиц, инфицированных Н. pylori, но без клинических проявлений болезни, отмечается активационный тип иммунного ответа с наиболее выраженными изменениями в Т- и NK-клеточных звеньях иммунитета.

2.Клинически значимое поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта Н. pylori, выражающееся в гастрите и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, характеризуется гиперактивацией с последующей декомпенсацией (по количественным и качественным показателям).

3.Для первичной диагностики и выработки тактики программного лечения показано исследование клеточного звена иммунной системы. В профильном лечебно-профилактическом учреждении контроль необходимо осуществлять по тестам I и II уровней оценки иммунного статуса. В связи с этим встает вопрос о возможности и целесообразности применения иммунотропных средств в программе противогеликобактерной терапии.

4.Остается открытым вопрос о значении состояния иммунной системы в первичном инфицировании Н. pylori.

Список литературы

1. Адерсен Л., Норгаард А., Беннедсен М. Клеточ-		рол., гепатол., колопроктол. – 1999. – Т. 9,
ный иммунный ответ организма на инфекцию		№ 2. – С. 22–26.
Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнте-
Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	5/2001	29

2.Жуховицкий В.Г. Helicobacter pylori и хеликобактериоз // Междунар. мед. обзоры. – 1993. –

Т.1, № 5. – С. 371–377.

3.Кононов А.В. Местный иммунный ответ на инфекцию Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999. –

Т.9, № 2. – С. 15–22.

4.Щербаков П.Л. Эпидемиология инфекции Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999. – Т. 9, № 2. –

С.8–11.

5.Crabtree J.E. Immune and inflammatory responses to Helicobacter pylori infection // Scand. J. Gastroenterol. – 1996. – Vol. 215, suppl. – P. 3–10.

6.Figura N. Progress in defining the inflammatory

cascade // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. – 1995. – Vol. 7. N 4. – P. 296–302.

7.Forsyth M.H., Atherton J.C., Blaser M.J., Cover T.L. Heterogenity in levels of vacuolating cytotoxin gene (vacA) transcription among Helicobacter pylori strains // Infect. and Immun.

– 1998. – Vol. 66, N 7. – P. 3088–3094.

8.Leen-Jan van Doorn, Figueiredo C., Sanna R., Plaisier A. Clinical relevance of the cagA, vacA and iceA status of Helicobacter pylori // Gastroenterology. – 1998. – Vol. 115, N 1. – P. 58–66.

9.Sommer F., Faller G., Konturek P. et al. Antrumand corpus mucosa-infiltrating CD4+ lymphocytes in Helicobacter pylori gastritis display a Th1 phenotype // Infect. and Immun. – 1998. – Vol. 66, N 11. – P. 5543–5546.

THE CELLULAR IMMUNE RESPONSE FOR НELICOBACTER PYLORI

V.D. Prokopenko, V.N. Nelyubin, V.P. Mudrov, T.I. Dolgova, A.V. Azoyeva, N.V. Morisenkova, E.G. Goldobina, I.V. Zhukov, G.V. Skripkina

Presence of Helicobacter pylori infection in a gastro-intestinal tract, subpopulations of peripheral blood lymphocytes and functional markers of the immune system were investigated in 42 patients with chronic gastritis and duodenal peptic ulcer and 24 healthy volunteers. The changes of immunodefence features in researched groups testify the existence of systemic immunopathologic process.

Key words: Helicobacter pylori, immunodefence, T lymphocytes, natural killer cell.

* * *

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
30	5/2001