6 курс / Гастроэнтерология / Стандарты_протоколы_диагностики_и_лечения_заболеваний_поджелудочной

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

1Некупирующийся консервативными средствами болевой синдром

2Панкреатогенный стеноз общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки

3Сегментарная портальная гипертензия

Методы хирургического лечения хронического панкреатита:

1. Резекции железы Дистальная резекция поджелудочной железы Показания:

■псевдокисты тела и хвоста железы ,

■тяжелый панкреатит, сопровождающийся обструкцией главного панкреатического протока на уровне перешейка железы или его посттрравматический стеноз на этом уровне ,

■свищи после травматического разрыва протока в области перешейка железы

Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция Показания:

■тяжелы формы хронического панкреатита, не сопровождающиеся расширением протоков поджелудочной железы при невозможности исключить опухолевое поражение проксимального отдела железы ,

■фиброз головки поджелудочной железы ,

■панкреатит-обусловленный стеноз терминального отдела холедоха или двенадцатиперстной кишки ,

■компрессия воротной вены ,

■множественные псевдокисты поджелудочной железы ,

■абсцесс головки поджелудочной железы.

Секторальная резекция поджелудочной железы : Показания:

■тяжелый хронический панкреатит с изолированным поражением головки поджелудочной железы

Тотальная панкреатдуоденэктомия: Показания:

■при невозможности исключить рак головки и тела поджелудочной железы ;

■при рецидиве хронического панкреатита в головке железы после перенесенной ранее ее дистальной резекции,

■выраженные патологические изменения культи поджелудочной железы и главного панкреатического протока, не позволяющие наложить панкреатодигестивный анастомоз или выполнить окклюзию протоков панкреатической культи,

■возникшие интраоперационные ослохнения которые корригиуются полным удалением железы

2 1

2. Внутреннее дренирование протовой системы поджелудочной железы Продольная панкреатоеюностомия Показания;

■множественные стрикруры и лакунообразные расширения панкреатических протоков, панкреатолитиаз

Противопоказания:

■выраженная депрессия ,

■суицидальные попытки,

■продолжение злоупотребления алкоголем

Эндоскопическое панкреатическое дренирование (панкреатическая сфинктеротомия, удаление панкреатических камней, эндопротезирование протоков поджелудочной железы, расширение

панкреатических стриктур, ультразвуковая литотрипсия) Показания;

■ стрикруры панкреатических протоков, панкреатолитиаз

3. Внутреннее дренирование желчных протоков

■гепатикоеюностомия на петле по Ру

■эндоскопическое дренирование с использованием билиарных стентов

Показания ■ Панкреатогенный стеноз общего желчного протока

4. Коррекция хронической дуоденальной непроходимости

■поперечная дуоденоеюностомия ,

■антрумэктомия по Ру с ваготомией Показания:

■Панкреатогенный стеноз двенадцатиперстной кишки

5. Спленэктомия Показания:

■ Сегментарная портальная гипертензия Продолжительность стационарного лечения: 3-6 нед Требования к результам лечения : устранение осложнений заболевания, уменьшение болевого синдрома, обеспечение ремиссии болезни Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторнополиклинических условиях дважды в год)

22

6. Опухоли поджелудочной железы .

Шифры согласно МКБ 10:

С 25 Злокачественные новообразования поджелудочной железы С 25 0 головки С 25 1 тела С 25 2 хвоста С 25 3 протока С 25 4 островковых клеток поджелудочной железы С 25 7

других частей поджелудочной железы С 25 8 поражение поджелудочной железы, которое выходит за пределы указанных анатомических частей С 25 9 неуточненное

Гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы (М.В. Данилов, В.Д. Федоров, 1995):

1 Эпителиальные

■из ацинарных клеток ,

■из протокового эпителия ,

■из эндокринных клеток ,

■смешанного строения ,

■неясного гистогенеза

2Неэпителиальные

3Дизонтогенетические

4Кровеносной и лимфоидной ткани

5Метастатические

Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли

Гистологическая классификация эпителиальных опухолей (М.В. Данилов,

В.Д. Федоров, 1995):

1Опухоли из ацинарных клеток

АДоброкачественные

■ аденома Б Злокачественные

■ацинарноклеточный рак 2 Опухоли из протокового эпителия

А Доброкачественные

■цистаденома

Б Злокачественные ■ аденокарцинома ,

23

■плоскоклеточный рак

■аналластический рак

3Опухоли из эндокринных клеток (островковых и диффузной эндокринной системы) - карциноиды

■высокодифференцированные ,

■средней степени дифференцировки ,

■низкодифференцированные

4Опухоли смешанного строения

5Опухоли неясного гистогенеза

6.1 Рак поджелудочной железы

Гистологическая классификация раков поджелудочной железы (ВОЗ, 1982):

1Аденокарцинома

■папиллярная,

■тубулярная,

■муцинозная

2Железисто - плоскоклеточный рак

3Плоскоклеточный рак

4Недифференцированный рак

5Неклассифицированный рак

95% случаев рака поджелудочной железы - аденокарцинома из протокового эпителия

Классификация раков поджелудочной железы согласно TNM

(5 издание, 1997)

TNM клиническая классификация Т -

первичная опухоль

Т X - нет достаточно данных для оценки перичной опухоли ТО - первичная опухоль не определяется Т js - Carcinoma in

situ

Т1 - опухоль ограничена поджелудочной железой, до 2 см в наибольшем измерении

Т2 - опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см в наибольшем измерении

Т3 - опухоль непосредственно распространяется на любую из следующих структур двенадцатиперстную кишку, общий желчный проток, ткани вокруг поджелудочной железы

Т4 - опухоль непосредственно распространяется на любую из следующих структур желудок, селезенку, ободочную кишку, прилежащие крупные

сосуды Примечание. Ткани вокруг поджелудочной железы включают

ретроперитонеапьную жировую ткань (ретроперитонеальные мягкие ткани или ретроперитонеальное пространство), включая мезентерий (мезентериальный жир), мезоколон, большой и малый сальники и брюшину. Прямое распространение на желчные протоки и двенадцатиперстную кишку включает поражение фатерова сосочка.

Прилежащими крупными сосудами являются воротная вена, чревный ствол, верхние брыжеечные и общие печеночные артерии и вены (но не селезеночные сосуды)

N - Регионарные лимфатические узлы

NX - Нет достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов N1 - Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах N1 а - Метастаз в единичном регионарном лимфатическом узле N1 b - Метастазы в многочисленных регионарных лимфатических узлах

М - отдаленные метастазы

MX - нет достаточно данных для определения отдаленных метастазов МО - Отдаленные метастазы не определяются М1 - Присутствуют отдаленные метастазы pTNM

Категории рТ, pN, рМ соответствуют категориям Т, N, М.

pNO Материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 10 лимфатических узлов G - Гистологическая градация

GX - степень дифференцировки не определяется G1 - высокий уровень дифференциации

G2 - средний уровень дифференциации

G3 - низкий уровень дифференциации

G4 - недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям

Стадия 0	Tis	N0	МО
Стадия I	Т1	N0	МО
	Т2	N0	МО
Стадия it	ТЗ	N0	МО
Стадия ill	Т1	N1	МО
	Т2	N1	МО
	ТЗ	N1	МО
Стадия IV А	Т4	Любое N	МО
Стадия IV В	Любое Т	Любое N	М1

25

Программа обследования

Лабораторные исследования

■общий анализ крови, мочи

■группа крови, резус фактор

■сахар крови

■биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТ, креатинин,

мочевина, электролиты, тимоловая проба, азот мочевины)

■общий белок и белковые фракции

■коагулограмма

■СА -19-9, СЕА

■гликемический, глюкозурический профиль Дополнительные лабораторные исследования-

■альфа фетопротеин

■панкреатический онкофетальный антиген

■амилаза, трипсин, эластаза, ферритин в крови

■иммунограмма

■чувствительность к цитостатикам Инструментальные методы исследования

■УЗИ органов брюшной полости

■ЭКГ

■ЭФГДС

■Эндоскопическое УЗИ

■Интраоперационное УЗИ

■Ультразвуковое цветное допплеровское сканирование

■КТ органов брюшной полости

■Спиральная КТ с болюсным контрастным усилением

■ЭРПХГ

■Целиакография, возвратная мезентерикопортография

■Прямая холангиография

■Пункционная цитобиопсия (с исследованием биоптатов посредством

световой микроскопии и иммуноцитохимических методов) ■ Лапароскопия

Лечение

РАДИКАЛЬНОЕ

1 .Хирургическое лечение

I, И , иногда III стадия заболевания, при наличии механической желтухи уровень общего билирубина не более 170 мкмоль/л Применяемые

радикальные операции Одноэтапные
1 .Гастропанкреатодуоденальная	резекция	(субтотальная

26

панкреатикодуоденэктомия, операция Whipple)

Показания:

■рак поджелудочной железы с локализацией опухоли в пределах головки поджелудочной железы

■распространение опухоли головки поджелудочной железы на общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку 2 Панкреатэктомия (тотальная панкреатикодуоденэктомия)

Показания:

■диффузный канцероматоз поджелудочной железы

■мультицентрические опухоли

■распространение рака головки поджелудочной железы на ее тело (или выявление опухолевых клеток по границе резекции при срочном интраоперационном морфологическом исследовании после завершения ПДР)

■выраженные патологические изменения культи поджелудочной железы и главного панкреатического протока, не позволяющие наложить панкреатодигестивный анастомоз или выполнить окклюзию протоков панкреатической культи * большая, рыхлая поджелудочная железа и малый диаметр главного

панкреатического протока 3 Дистальные комбинированные резекции поджелудочной железы

Показания:

■опухоли, преимущественно кистозные, корпорокаудального отдела поджелудочной железы 4 Расширенная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия

(расширенная панкреатэктомия, региональная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия)

Показания:

■те же, что и для панкреатэктомии с целью повысить радикальность операции

■опухолевая инвазия крупных сосудов

Применение данного вида оперативного лечения оценивается неодназначно в связи с высоким уровнем послеоперационной летальности при медиане жизни ( 6 - 8 мес), не отличающейся от медианы выживаемости после билиодигестивных анастомозов, низким качеством жизни после операции.

5 Пи лоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция

Показания:

■небольшие (диаметр на сегодня не определен) карциномы головки поджелудочной железы

■опухоли с низким опухолевым потенциалом (муцинозная цистаденокарцинома и др )

Двухэтапные (1 этап - желчеотводящие вмешательства, второй - радикальная операция). Только 20% больных, перенесших желчеотводящие вмешательства рассматриваются как кандидаты на радикальную операцию.

27

Факторы, влияющие на отдаленные результаты радикального оперативного лечения:

■диаметр опухоли менее 3 см ;

■отсутствие метастазов в региональные лимфатические узлы;

■отсутствие опухолевой инвазии краев резецированной поджелудочной

железы, стенок крупных сосудов, капсулы поджелудочной железы ;

■высокодифференцированная опухоль

■интраоперационная кровопотеря менее 800 мл, отсутствие

интраоперационной гемотрансфузии ;

■пилоросохраняющая резекция;

■адъювантная полихимио- и радиотерапия в послеоперационном периоде

2. Неоадъювантная и адъювантная терапия:

1. Послеоперационная радиохимиотерапия Используемые схемы;

Протокол GITSG (Gastrointestinal Tumor Study Group):

Лучевая терапия - 20 Гр (10 фракций по 2 Гр) 5-фторурацил - 500 мг /м2 от 1 -го до 3-го дня Перерыв - 2 недели Лучевая терапия - 20 Гр (10 фракций по 2 Гр)

5-фторурацил - 500 мг/ м2 от 1 -го до 3-го дня Перерыв - 2 недели

5-фторурацил - 500 мг/ м2 ежененедельно (от 10-й недели) в течение 2-х лет

2. Предоперационная радиохимиотерапия при наличии морфологического

подтверждения диагноза. Используемые схемы:

1. Дистанцонное облучение до СОД 50 Гр.

2 Системная химиотерапия 5-фторурацилом в дозе 300 мг/м2 в течение 5 дней еженедельно и цисплатин 20 мг м в день в течение 4 -х дней в 1 -ю и 5-ю недели курса. После клиниколабораторного восстановления больного - радикальная операция. Если опухоль нерезектабельна - дополнительное облучение после оперции в дозе 15 Гр.

Полихимиотерапия может заменяться мохимиотерапией 5-фторурацилом или гемзаром

Ведущим методом лечения является хирургический. Химиолучевое лечение не должно приводить к ухудшению непосредственных результатов удаления опухоли. Из двух дополнительных методов лечения лучевому отводится приорететная роль, поэтому лекарственная противоопухолевая терапия не должна лимитировать применение лучевой терапии.

3. Иммунотерапия (изучается).

4. Гормонотерапия (изучаетсят перспективно применение сандостатина с тамоксиФеном ).

ПАЛЛИАТИВНОЕ

1. Паллиативные операции :

1 Желчеотведение

■чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (и эндопротезирование протоков)

■эндоскопическое ретроградное дренирование и протезирование протоков Оба метода применяются у больных с прогнозируемым временем жизни 6 и менее месяцев

■формирование билиодигестивных анастомозов

Применяются у больных с прогнозируемым временем жизни 6 и более месяцев, предпочтение отдается гепатикоеюноанастомозам

2Устранение дуоденальной непроходимости {наложение гастроэнтероанастомоза)

3Уменьшение болевого синдрома (алкоголизация, криодеструкция опухоли, чревного сплетения)

2. Радиохимиотерапия нерезектабольных опухолей : Критерии отбора:

Показания:

Первичный морфологически верифицированный местно распространенный рак поджелудочной железы после ликвидации явлений механической желтухи в сроки не более 2-х мес со дня паллиативной операции при удовлетворительном общем состоянии больного.

Противопоказания:

■тяжелое общее состояние больного и выраженная раковая кахексия,

■наличие отдаленных метастазов и асцита

■опухолевая инфильтрация стенки двенадцатиперстной кишки или желудка с изъязвлением и/или кровотечением

■тромбоцитопения и/или лейкопения

■возраст больных старше 70 лет

Используемые схемы

1Дистанционная гамма-терапия расщепленным курсом в СОД 60 Гр (30 + 30 Гр) с интервалом между циклами 2 нед

2Со 2-го цикла - моно - или полихимиотерапия , которая при ее переносимости продолжается каждые 4 недели до прогрессирования процесса Основные химиотерапевтические препараты

15- фторурацил

29

2 Гемцитабин (гемзар)

Комбинации 5- фторурацила с митомицином С, метотрексатом, адриамицином, доксирубицином, лейковорином) не являются более эффективными, чем монохимиотерапия 5 - фторурацилом При использовании гемзара уровень регрессии опухоли не перевышает 6 - 10%, однако 40% больных отмечают субъективное улучшение, по сравнению с 5-фторурацилом улучшаютя результаты однолетней выживаемости (6% и 24% соответственно)

3. Иммунотерапия (изучается!.

4. Гормонотерапия (изучается!.

6.2 Эндокринные опухоли поджелудочной железы

Гистологическая классификация (ВОЗ, 1983)

А. Опухоли из островковых клеток Аденома Рак

Б Опухоли диффузной эндокринной системы Карциноиды

1 Карциноиды из энтерохромаффинных клеток (" классический “ карциноид, аргентоффинома)

2. Гастринома (G-клеточная опухоль, карциноид из G клеток) 3 Другие карциноиды Мукокарциноид

Малодифференцированные эндокринные раки Опухолеподобные процессы 1. Гиперплазия эндокринных клеток

2 Эктопия эндокринной ткани поджелудочной железы Синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН - 1,2,3)

функциональная классификация эндокринных опухолей (ВОЗ, 1983):

1Функциональные нарушения А, Гипофункция Б.

Гиперфункция: Гипогликемия Гипергликемия

Синдром Золлингера-Эллисона

30