6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_панкреатит_Шаробаро_В_И_

Центральные отделы живота

Поджелудочная железа

панкреатит опухоли поджелудочной железы (добро- и злокачественные)

Кишечник

механическая непроходимость кишечника тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, инфаркт кишечника (ранняя стадия)

расслаивающая аневризма брюшной аорты, разрыв аневризмы дивертикулит (тонкой и толстой кишки)

гастроэнтерит заворот большого сальника

Другие причины

эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.)

уремия и другие нарушения метаболизма лейкоз болевой криз (серповидно-клеточная анемия)

грыжи: пупочная, послеоперационная срединная, белой линии живота, параумбиликальные

Правые подреберье и фланк	Левые подреберье и
живота	фланк живота
Легкие и грудная клетка

нижнедолевая пневмония, абсцесс легкого, плеврит, ТЭЛА,

ушибы грудной клетки, переломы ребер

Желудок

гастрит, язва желудка, прободная язва желудка

острое расширение желудка	опухоли желудка (добро- и
	злокачественные)

30

Поджелудочная железа

панкреатит

рак головки поджелудочной железы	рак хвоста поджелудочной железы
	киста и псевдокиста ПЖ
Почки
мочекаменная болезнь, пиелонефрит, почечная колика
Сердце
О И М и с т е н о к а р д и я
перикардит
Кишечник
аппендицит с подпеченочным
расположением червеобразного
отростка	опухоли левой половины ободочной
	кишки
опухоли правой половины ободочной
кишки
Печень
острый гепатит (любой этиологии)
гепатомегалия (любой этиологии)
секвестрационный криз с
депонированием крови в печени
(серповидно-клеточная анемия)
опухоли печени (добро- и
злокачественные)
абсцесс печени
травма печени
Желчные пути
острый холецистит
желчная колика
хронический холецистит
дискинезия желчных путей
желчнокаменная болезнь
Двенадцатиперстная кишка
	31

обострение язвы ДПК, дуоденита

прободная язва ДПК

Другие причины

подпеченочный абсцесс	повреждение селезенки

к о р е ш к о в ы е б о л и п р и о с т е о х о н д р о з е п о д д и а ф р а г м а л ь н ы й а б с ц е с с у ш и б ы б р ю ш н о й с т е н к и

H e r p e s z o s t er

К синдромосходным заболеваниям относят:

1.Острый панкреатит.

2.Гастродуоденальные язвы.

3.Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, желчнокаменную болезнь, хронический холецистит.

4.Заболевания тонкой кишки, протекающие с синдромом мальабсорбции

(целиакия, лимфома, узелковая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки, болезнь Уиппла, хронический энтерит).

5.Карциномы желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно-ободочной кишки.

6.Абдоминальный ишемический синдром.

7.Поражения нижнегрудного отдела позвоночника с корешковым синдромом.

8.Хронический колит.

У пациентов с острым панкреатитом наблюдают интенсивную опоясывающую боль или в эпигастрии с иррадиацией влево либо по всему животу; характерны: тошнота и рвота с примесью желчи; «эластическое» напряжение живота; синдром острой сосудистой недостаточности; значительное повышение амилазы и липазы; лейкоцитоз и СОЭ. Чем интенсивнее боль и диспептические явления, тяжелее шок, тем более вероятны геморрагический панкреатит и панкреонекроз.

Для больных язвенной болезнью характерны связь боли с приемом пищи, рвота, приносящая облегчение, сезонность обострений, данные анамнеза, отсутствие поносов. При пальпации можно выявить «точечную» болезненность в эпигастрии, гиперсекрецию соляной кислоты при исследовании желудочного сока. При ФЭГДС выявляют язву.

Патологии билиарной системы (хронический калькулёзный холецистит), которая может сама явиться фоном для ХП, свойственны боль в правом

32

подреберье с иррадиацией вправо и вверх, в спину, под правую лопатку, болезненность при пальпации в правом подреберье; при физическом обследовании положительные симптомы Кера, Мэрфи, Грекова-Ортнера. При обструкции желчевыводящих путей возможна желтуха, которая чаще возникает вслед за болевой атакой. Желтуха при ХП чаще умеренная, малоинтенсивная и быстропреходящая. УЗИ-диагностика уточняет наличие дискинезии, камней, утолщение стенок жёлчного пузыря.

В отличие от заболеваний тонкой кишки, протекающих с синдромом мальабсорбции (целиакия, лимфома, узелковая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки, болезнь Уиппла, хронический энтерит), в пользу ХП свидетельствуют: сравнительно легкая коррекция поносов полиферментными препаратами, положительный амилазный тест в начале обострения заболевания, изменение структуры железы по данным УЗИ, положительные данные ПАБК-теста (бентираминовый пробы) и отрицательные данные Д-ксилозного теста.

К относительно ранним симптомам карциномы ПЖ относят немотивированное снижение массы тела, анорексию, потерю жизненного тонуса, нарастающую общую слабость, боль в эпигастрии. Пожилой возраст, короткий анамнез, резкие боли в верхних отделах живота, резкие боли в верхних отделах живота, не купирующиеся традиционными медикаментозными средствами, постепенное развитие желтухи более характерны раку ПЖ. Диагноз рака ПЖ уточняют при проведении УЗИ, КТ, селективной ангиографии, ЭРХПГ, лапароскопии. Высокой специфичностью обладает карциноэмбриональный антиген. Онкологические заболевания подтверждают с помощью биопсии и дальнейшего гистологического исследования. Однако первая биопсия в случаях, где в дальнейшем была доказана карцинома железы, в 30-40% опухолевого материала может не давать.

В пользу абдоминального ишемического синдрома свидетельствует выслушивание систолического шума в эпигастрии при обструкции чревного ствола или верхней брыжеечной артерии. Обструкцию чревного ствола можно определить при УЗИ, селективных аортограммах в прямой и косой проекциях, при измерении кровотока при допплерографии. Появляющаяся на фоне атеросклероза непарных ветвей брюшной аорты ишемическая болезнь органов пищеварения может сама явиться причиной развития ХП. Хроническая абдоминальная ишемия проявляется болью в животе, чаще после приёма пищи, и нарушениями моторной функции кишечника на фоне одновременных ишемических изменений в его стенке. Отсутствует клиническая картина ХП с характерными проявлениями внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ.

При хроническом преимущественно левостороннем колите, протекающим с выраженной дискинезией кишечника, наблюдаются боли в верхних отделах живота, вздутие, похудание на фоне редуцированными больными диет. Однако при колите боли уменьшаются после акта дефекации, нет ночных болей, отсутствуют выраженные нарушения внутри- и внешнесекреторной функции ПЖ; выявляются характерные изменения при ирригоскопии и/или колоноскопии.

33

17.Обследование

Лабораторные данные

К обязательным лабораторным исследованиям при ХП, согласно стандартам диагностики МЗ РФ от 17.04.98 № 125, относят однократное изучение следующих показателей:

- общий анализ крови: возможны лейкоцитоз и повышение СОЭ. Лейкоцитоз можно выявить у 25% больных. Лейкоцитоз более 11 х 10 9 или СОЭ более 30 мм/час характерен для ХП с тяжелым течением;

-определение активности амилазы в сыворотке крови и моче (характерно повышение), липазы в сыворотке крови (характерно более длительное повышение по сравнению с амилазой);

-копрограмма: при тяжёлой панкреатической недостаточности характерны стеаторея (большое количество нейтрального жира) и креатерея (10 и более мышечных волокон, потерявших поперечную исчерченность, в поле рения);

-сахар крови – возможна гипергликемия;

-общий билирубин и фракции;

-АсАТ, АлАТ;

-ЩФ, ГГТП;

-кальций крови;

-общий белок и фракции.

Дополнительные исследования по показаниям:

-коагулограмма;

-сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая);

-активность панкреатического фермента эластазы в кале при подозрении на внешнесекреторную недостаточность ПЖ.

Инструментальные данные

Инструментальные методы приобрели первостепенное значение в диагностике ХП и объемных образований (опухоли, кисты), в первую очередь за счет методов визуализации ткани железы, ее протоков и частично ДПК.

Обязательные методы:

- УЗИ поджелудочной железы. Для ХП характерны увеличение размеров ПЖ, неровность контуров, пониженная эхогенность при её отёке, неоднородность структуры органа и псевдокисты.

Дополнительные исследования по показаниям:

- Обзорная рентгенография органов брюшной полости может выявить кальцинаты в ткани ПЖ. (Используется редко из-за ложноположительных или ложноотрицательных результатов и возможности диагностики только крупных кальцинатов в проекции ПЖ); - При рентгенографии желудка и ДПК можно выявить дискинезию, дуоденостаз,

изменение положения и формы ДПК;

34

-КТ назначают при необходимости детальной визуализации ПЖ.

-Фиброгастродуоденоскопия позволяет:

•выполнить осмотр зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (средняя треть нисходящей ветви ДПК);

• произвести селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования;

• выявить заболевания желудка и ДПК, являющиеся возможной причиной развития ХП.

- Эндоскопическая ретроградная холангиопакреатография – позволяет выявить стеноз протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки. На основании результатов исследования диагностируют:

•вероятный ХП (изменены 1-2 мелких протока);

•легкий ХП (изменено более трех мелких протоков);

•умеренный ХП (поражение главного протока и ответвлений);

•выраженный (изменение главного протока и ответвлений, внутрипротоковые дефекты или камни, обструкция протока, стриктуры или значительная неравномерность поражения).

ЭРПХГ, обладая высокой диагностической информативностью, достаточно инвазивна, что не исключает возможности развития серьезных осложнений (острого панкреатита, холангита, сепсиса, аллергических реакций и др.). Частота их колеблется от 0,8 до 36%, летальность составляет около 1% случаев.

Поэтому на период проведения ЭРПХГ больной помещается в хирургическое отделение. Другим недостатком является также невозможность оценить изменения непосредственно паренхимы ПЖ.

- Ангиография поджелудочной железы – с целью исключения опухолей, кист.

Исследование маркеров опухолей (СА 19/9, КЭА) в качестве косвенного критерия в пользу предполагаемой опухоли и прицельная биопсия ПЖ (тонкоигольная, лапароскопическая, лапаротомическая) позволяют выявить опухолевые формы поражения ПЖ (включая трансформации ХП в карциному поджелудочной железы).

Ультразвуковая допплерография позволяет исследовать брюшной отдел аорты и чревный ствол при подозрении на наличие у больных ХП абдоминального ишемического синдрома.

Помимо этого, для уточнения осложнений ХП и проведения дифференциального диагноза вышеупомянутыми стандартами предусмотрены обязательные консультации специалистов:

-хирурга при необходимости оперативного лечения,

-эндокринолога – при развитии эндокринной недостаточности и СД,

-онколога – при выявлении рака ПЖ,

-психиатра – при тревожных расстройствах и депрессиях, связанных с устойчивой болью в животе.

35

18. Диагностика ХП

Установлению диагноза ХП способствует выявление сочетания ряда признаков.

1.Типичные "панкреатогенные" поздние или ранние боли, возникающие после употребления алкоголя и (или) пищевых погрешностей.

2.Симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

(полифекалия, стеаторея, отчасти потеря массы тела, дополненные данными лабораторных тестов: ПАБК-тест, ЛУНДТ-тест и др.).

3. Признаки воспалительно-дистрофического процесса в железе (положительные амилазный и липазный тесты, выполненные на высоте болевой атаки).

4. Характерные изменения структуры поджелудочной железы и ее протоков (УЗИ, КТ, ЭРПХГ, МРПХГ).

В настоящее время существуют общепринятые диагностические (Цюрихские или японского общества панкреатологов) критерии ХП, разработанные преимущественно для алкогольного ХП, но применимы и для других этиологических форм панкреатитов.

Цюрихские диагностические критерии:

а) определенный алкогольный ХП

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г/день), диагностическими являются один (или более) нижеследующих критериев:

кальцификация ПЖ;

умеренные и выраженные изменения протоков ПЖ (кембриджские критерии);

наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутствие стеатореи (>7 г жира в кале в сутки), прекращающейся либо заметно уменьшающейся при приеме полиферментных препаратов;

—типичная гистологическая картина в ПЖ (при исследовании послеоперационного материала).

б) вероятный алкогольный ХП

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г/день), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев:

умеренные протоковые изменения (кембриджские критерии);

рекуррентные или постоянные псевдокисты;

патологический секретиновый тест;

36

эндокринная недостаточность (в рамках нарушения толерантности к углеводам).

Рабочая группа экспертов японского общества панкреатологов предложила следующие критерии диагностики ХП.

Диагностические критерии ХП (Japan Pancreas Society)

Определенный ХП. При клиническом подозрении на ХП (хронические рецидивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и эндокринной недостаточности) диагноз ХП может быть установлен при обнаружении одного или более следующих признаков.

1.По данным УЗИ и КТ — интрапанкреатический калькулёз.

2.По данным ЭРХПГ:

а) участки расширения мелких панкреатических протоков по всей паренхиме ПЖ или

б) неравномерное расширение ГПП и проксимальных протоков с полным или неполным нарушением оттока (конкременты, белковые пробки).

3.По данным секретинового теста: патологически низкая концентрация бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или уменьшением объема секреции.

4.Гистологическая картина: нерегулярный фиброз с разрушением и потерей экзокринной паренхимы в участках ткани, полученных при биопсии, анализе послеоперационного материала или при аутопсии; фиброз с нерегулярным

инеоднородным распределением в интралобулярных зонах; одиночные очаги интралобулярного фиброза неспецифичны для XП.

5.Дополнительные критерии: белковые пробки, панкреатические камни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист.

Вероятный ХП

1.По данным УЗИ: усиленный рисунок ХП, грубое несимметричное расширение панкреатических протоков или деформация ПЖ с нечетким контуром; по данным КТ: деформация ПЖ с нечетким контуром.

2.По данным ЭРХПГ: единичные неправильной формы участки дилатации ГПП; внутрипротоковые неконтрастирующиеся дефекты, похожие на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки.

1. По данным секретинового теста:

а) патологическое снижение концентрации бикарбонатов или

б) уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объемом секреции.

37

4.По данным беззондовых тестов: одновременные изменения РАВТ-теста и теста на фекальный химотрипсин, наблюдаемые в течение нескольких месяцев.

5.Гистологическая картина: интралобулярный фиброз в сочетании с одним из следующих признаков:

потеря экзокринной паренхимы;

изолированные островки Лангерганса;

— псевдокисты.

Европейской многоцентровой группой по изучению ПЖ предложен следующий диагностический алгоритм ХП (рис. 5) :

Рис. 5. Диагностический алгоритм ХП

38

19.Осложнения

Частые осложнения:

холестаз (желтушный и безжелтушный варианты);

реактивный гепатит;

инфекционные и воспалительные осложнения (панкреатогенные абсцессы, гнойный холангит, оментит, лигаментит, эпиплоит, парапанкреатиты (острые, хронические), септические состояния, реактивный выпотной плеврит, пневмония);

кисты и псевдокисты;

рак поджелудочной железы.

Редкие осложнения:

эрозивный эзофагит;

гастродуоденальные изъязвления;

синдром Мэллори-Вейса;

кровотечения из указанных источников;

острая постгеморрагическая и железодефицитная анемии;

гиповолемический шок;

панкреатогенный СД, гипогликемические кризы;

абдоминальный ишемический синдром;

подпеченочная форма портальной гипертензии;

тромбоз портальной и селезеночных вен;

асцит;

хроническая дуоденальная непроходимость;

острый респираторный дистресс-синдром;

паранефрит;

острая почечная недостаточность;

синдром ДВС.

Холестаз и токсический гепатит. Механическая желтуха возникает при:

-увеличении головки ПЖ в размерах или наличие крупных ретенционных кист, расположенных в области головки, со сдавлением интрапанкреатического отдела общего жёлчного протока, вплоть до тубулярного стеноза;

-массивный перихоледохеальный лимфаденит и динамическая непроходимость общего жёлчного протока, когда воспаление нарушает моторную функцию холедоха и вызывает холестаз;

Частота встречаемости стеноза интрапанкреатической части общего жёлчного протока – 10-46%.

В отличие от билиарнозависимого ХП, причиной которого является холедохолитиаз, у больных с псевдокистозным панкреатитом, осложнённым желтухой, конкрементов в супрастенотическом отделе холедоха нет.

Желтуха имеет слабую интенсивность, нарастает постепенно, может проявляться только субиктеричностью склер и признаками холестаза в биохимическом анализе крови (повышение уровней прямого и общего

39