ность и работоспособность больного. Суточная вариабельность показателей ФВД до 20%. Легкая степень тяжести заболевания характеризуется редкими невыраженными приступами удушья, которые быстро купируются при прекращении контакта с соответствующими аллергенами и при применении бронхолитических препаратов. В периоды ремиссий, которые обычно весьма продолжительны, нередко полностью отсутствуют клинические признаки и функциональные расстройства, наблюдающиеся при обострениях.
При средней степени тяжести более часты приступы, трудно поддающиеся лечению. В периоды ремиссий нередко сохраняются кашель и одышка. Характерна лабильность функциональных показателей. При бронхиальной астме средней степени тяжести более часты и выражены приступы удушья, трудно поддающиеся лечению. В периоды ремиссий нередко отмечаются кашель и одышка, в легких периодически прослушиваются рассеянные сухие хрипы. Имеются признаки эмфиземы легких и умеренного нарушения ФВД. Суточная вариабельность показателей ФВД 2030%. Наблюдается повышенная чувствительность ко многим аллергенам, а также эндогенным и экзогенным факторам, которые легко провоцируют приступы удушья.
Тяжелая степень бронхиальной астмы определяется наличием не только частых, продолжительных и резко выраженных приступов удушья, но и длительным течением. Суточная вариабельность показателей ФВД – более 30%. Тяжелая степень бронхиальной астмы определяется не только наличием частых, продолжительных и резко выраженных приступов удушья, появлением астматического статуса, но и значительно выраженной эмфиземой легких, развитием легочного сердца. Как правило, наблюдается выраженная дыхательная и сердечная недостаточность. Особенно тяжело протекают астматические приступы, сочетающиеся с обстурацией бронхиол вязким секретом, что может быть причиной возникновения ателектазов.
Диагностика
Диагностика профессиональной бронхиальной астмы – сложная задача в связи с вариабельностью симптомов и состояния больного. Необходимо иметь в виду, что своевременно по-
41
ставленный диагноз и рациональное трудоустройство могут остановить болезнь и сохранить здоровье работающего.
Для решения этой задачи необходимо поставить диагноз бронхиальной астмы и доказать ее профессиональный характер по следующим критериям:
тщательный анамнез заболевания
клиническое обследование больного
исследование функции внешнего дыхания
проведение диагностических лабораторных и иммунологических тестов
оценка условий труда
изучение медицинской и дополнительной документации обследуемого
анализ взаимосвязи болезни с работой
Косновным диагностическим аллергологическим тестам относятся кожные (скарификационные и внутрикожные), а также провокационные ингаляционные. Учитывая тот факт, что провокационные пробы не являются безразличными для состояния здоровья больного и могут спровоцировать тяжелые приступы бронхиальной астмы, их нужно проводить с осторожностью и, в основном, эти исследования проводятся при ремиссии заболевания и без кортикостероидной терапии. Результаты кожных проб оценивают по наличию и величине площади гиперемии, отека или волдыря, образующегося через определенное время на месте нанесения или введения специально приготовленного раствора аллергена определенной концентрации. Реакция при этом может быть расценена следующим образом: отрицательная (-), сомнительная (+-), слабоположительная (+), положительная (++), резко положительная (+++), очень резко положительная (++++).
Ингаляционные пробы вначале следует проводить только с максимальными разведениями аллергенов, причем, нельзя использовать вещества, оказывающие выраженное сенсибилизирующее действие. Результаты провокационных ингаляционных проб оценивают по клинике и состоянию ФВД на протяжении определенного времени, до и после ингаляции аллергенов.
Для получения большей информации о результате ингаляционной пробы дополнительно исследуют эозинофилию и риноцитограмму до и после пробы.
42
Лечение в период приступа удушья и в период ремиссии
Во время приступов удушья рекомендуется ингаляционное введение лекарственных средств, способных быстро восстанавливать нарушенную реактивность бронхов.
С этой целью применяются:
β2-агонисты короткого действия: оципреналин, метапротеренол, альбутерол, обладающие исключительно быстрым бронхолитическим эффектом. При слишком частом применении вызывают раздражительность, серцебиение, дрожь в теле.
Антихолинэргические препараты: ипратропиум бромид, тровентол, окситропиум бромид. Их ингаляции сопровождаются достаточно быстрым бронхолитическим эффектом. Изредка вызывают сухость, неприятный вкус во рту.
Глюкокортикостероидные препараты: бекламетазон, будесонид, флунизолид, флутиказон, обладающие немедленным эффектом.
Для купирования приступов бронхоспазма довольно часто
внутривенно вводят теофиллин короткого действия: эуфиллин, аминофиллин. Бронходилатация наступает медленнее по сравнению с ингаляционными препаратами. Могут иметь место побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, тахикардии, нарушений ритма, психомоторного возбуждения.
Для лечения больных профессиональной бронхиальной астмой в период ремиссии заболевания применяются:
Глюкокортикостериодные препараты: бекламетазон, будесонид, флунизолид, флутиказон. Ингаляционные препараты дают особо хороший эффект при длительном применении. При дозах менее 1 мг\сут., применении спейсера, полоскании рта после ингаляции побочных действий не наблюдается. Пероральный прием преднизолона, триамцинолона, дексаметазона может сопровождаться побочными действиями (артериальная гипертония, остеопороз, диабет и др.).
Кромогликат натрия: кромолин, дитек, интал. Обладают хорошей ээфективностью при длительном применении.
β2- агонисты пролонгированного действия: сельметерол, формотерол. Ингаляционные препараты обладают выраженным бронхолитическим эффектом при длительном при-
43
менении. Пероральный прием этих препаратов менее предпочтителен. Могут вызывать умеренную тахикардию. Лекарственная консервативная терапия профессиональной
бронхиальной астмы проводится по тем же правилам, как и не связанной с производственными факторами. Рекомендуется ступенчатый подход к лечению профессиональной астмы:
1-я ступень – легкое эпизодическое течение астмы. Применяются:
β2- агонисты короткого действия по 3 раза в неделю
β2- агонисты или интал (кромогликат натрия) перед физической нагрузкой или возможным контактом с аллергеном
2-я ступень – легкое персистирующее течение астмы. Применяются:
ежедневные ингаляции кромогликата натрия или недокромила натрия; при недостаточном эффекте ингаляции глюкокортикостероидов в низких дозах
зафирпукаст (зилеутон)
пролонгированные теофиллины и β2-агонисты
β2-агонисты короткого действия до 3-4 раз в сутки
3-я ступень – течение астмы средней тяжести. Применяют-
ся:
ингаляции глюкокортикостероидов в средних и высоких дозах
теофиллины или β2-агонисты длительного действия
ингаляционные холинолитики
β2-агонисты короткого действия до 3-4 раз в сутки
4-я ступень – тяжелое течение астмы. Применяются:
ингаляции глюкостероидов в высоких дозах
теофиллины или β2-агонисты длительного действия
глюкокортикостериоды для орального применения (1 раз в день или альтернирующая схема)
ингаляционные холинолитики
β2-агонисты короткого действия до 3-4 раз в сутки
44
Ступенчатый подход к лечению обязательно должен сопровождаться элиминацией (удалением) аллергенов из организма, эффективным контролем над триггерами (механизмами включения аллергических механизмов). У больных профессиональной бронхиальной астмой это выполняется путем их рационального трудоустройста вне контакта с производственными аллергенами.
Социально-трудовая реабилитация
Легкое течение – рациональное трудоустройство вне контакта с аллергеном, переквалификация.
Течение средней тяжести – рациональное трудоустройство вне контакта с аллергеном. Определение степени утраты профессиональной трудоспособности и группы инвалидности в зависимости от состояния здоровья.
Тяжелая степень – нетрудоспособны. Определение степени утраты профессиональной трудоспособности и группы инвалидности по показаниям.
Профилактика
В предупреждении развития бронхиальной астмы профессионального генеза большое значение имеет тщательный профессиональный медицинский отбор лиц, поступающих на производство, где возможен контакт с производственными аллергенами. Поэтому в перечень медицинских противопоказаний для работы с веществами, оказывающими сенсибилизирующее действие, включены заболевания как аллергического, так и неаллергического генеза, Большое значение имеет раннее выявление начальных признаков болезни и рациональное трудоустройство вне контакта с производственными аллергенами.
45
ГЛАВА 3 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
В перечне медицинских противопоказаний к допуску на работу с вредными и неблагоприятными условиями труда указаны производственные факторы, обладающие аллергоопасными свойствами. Работа в этих условиях может сенсибилизировать организм и вызывать у рабочих различные аллергические заболевания. Поэтому обоснованы следующие критерии профессионального отбора рабочих на аллергоопасные работы:
–Отягощенный наследственный иммуноаллергологический анамнез. Необходим тщательный опрос поступающих на работу об аллергических, аутоиммунных, первичных иммунодефицитных, хронических инфекционно-воспалительных, рецидивирующих заболеваниях, злокачественных новообразованиях в семье и у близких родственников (2-х поколений).
–Отягощенный собственный аллергологический анамнез. При опросе обследуемого необходимо обращать особое внимание на имевшие место гиперреакции на профилактические прививки, при использовании средств бытовой химии, приеме лекарственных препаратов, употреблении пищевых продуктов, при укусах насекомых, а также на сведения о предшествующих контактах на производстве с токсическими и сенсибилизирующими веществами и возможных реакциях организма.
–Ретроспективные медицинские противопоказания. Методом опроса и анализа медицинской документации выявляются анамнестические данные об иммунной недостаточности, протекающие под маской заболеваний инфекционного, аллергического характера, а также патологических процессов, основой которых является иммунная недостаточность – рецидивирующие, вяло протекающие инфекции и воспаления.
–Объективные клинические противопоказания. Прием на аллергоопасную работу необходимо проводить с учетом изложенных в Постановлении МЗ РБ № 33 общих и дополнительных медицинских противопоказаний.
–Нарушение иммунного статуса. Особое внимание следует обращать на количественные показатели клеток иммунного ответа по данным лейкоцитарной формулы (лимфоциты, моноци-
46
ты, палочкоядерные нейтрофилы), так как изменения в количественном составе этих клеток могут свидетельствовать о наличии у больного хронической патологии.
Дополнительными методами обследования должна быть постановка провокационных тестов на определенный производственный аллерген. К таким исследованиям может относиться эндоназальная проба (риноцитограмма).
Согласно Списку профессиональных заболеваний, наиболее часто встречаются следующие нозологические формы аллергических болезней:
хронический ринит
хронический конъюнктивит
контактный дерматит
контактная экзема
токсидермия
крапивница
отек Квинке
анафилактический шок.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ
Этиопатогенез
Вследствие неспецифического влияния токсикоаллергических веществ на верхние дыхательные пути происходит развитие ответной реакции в слизистых оболочках органов дыхания в виде гистоморфологических изменений, что снижает потенциал защитных реакций. При этом в слизистых оболочках происходят изменения вначале гипертрофического, а затем дистрофического характера. Поэтому в первые годы работы в условиях аэрозолей токсико-аллергического характера у рабочих преобладает гипертрофический ринит, а в последующие годы развивается хронический атрофический ринит.
Клиника
Главными симптомами являются:
заложенность носового дыхания
выделения из носа
47
чихание и зуд При развитии профессионального ринита на начальных эта-
пах заболевания наблюдается ранний тип аллергической реакции, связанный с преимущественным выбросом гистамина и гистаминоподобных веществ. В этот период болезни клинические проявления ринита ярко выражены во время контакта с производственным аллергеном. Больных беспокоит внезапная заложенность носа и прекращение или резкое затруднение носового дыхания. Выделение из носа и глаз светлое, обильно водянистое (ринорея) и сопровождается зудом, чиханием, светобоязнью. Может возникать першение в горле, покашливание. После прекращения контакта все симптомы заболевания исчезают.
С течением времени при отсутствии лечения и сохранении прежней работы проявления аллергического ринита сохраняются и после работы, и в выходные дни, что обусловлено преобладанием поздней фазы реакции с развитием клеточных инфильтратов в структурах слизистой оболочки носовой полости, отпечатки слизистой оболочки носа богаты клеточным содержимым (нейтрофилы, базофилы, эозинофилы и др.).
Диагностика
Для постановки диагноза профессионального характера заболевания необходимо изучение следующих показателей:
профессиональный маршрут с обязательным наличием в воздушной среде производственных аллергенов
профессиональный аллергологический анамнез
клинические проявления заболевания во время работы
аллергологическое тестирование с производственными аллергенами
исследование риноцитограммы до и после провокационного теста с аллергеном
дифференциальная диагностика
Лечение и социально-трудовая реабилитация
Среди препаратов, препятствующих развитию быстрой (немедленной) фазы аллергической реакции, наиболее эффективны антигистаминные средства (супрастин, тавегил, лоратадин, кестин и др.), интраназальное применение глюкокортикоидов (альдецин, будесонид).
48
В связи с возможной последующей транформацией аллергического ринита в бронхиальную астму необходимо своевременное аллергологическое обследование, установление диагноза, решение вопроса о полном отстранении больного от контакта с производственным аллергеном и рациональном трудоустройстве. При этом прогноз благоприятный без потери трудоспособности.
Профилактика
Профилактика профессиональных аллергозов заключается в тщательном профотборе лиц, поступающих на аллергоопасные работы согласно соответствующим критериям, указанным выше.
При появлении признаков сенсибилизации у лиц, имеющих контакты на работе с профессиональными аллергенами, необходимо своевременное рациональное трудоустройство с последующим диспансерным наблюдением у аллерголога и профпатолога.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ
Профессиональный аллергический контактный дерматит относится к заболеваниям кожи, в основе которых лежит повышенная чувствительность замедленного типа. Дерматит развивается, если кожа контактирует с производственными аллергенами, и в результате запускается иммунное воспаление. Контактный дерматит относится к наиболее частым профессиональным аллергическим заболеваниям.
Этиопатогенез
Профессиональная деятельность нередко сопровождается непосредственным контактом с различными химическими агентами.
Факторы, определяющие риск и скорость сенсибилизации:
сенсибилизирующие свойства вещества
факторы, повреждающие кожу (химические, физические, болезни кожи, сухость, влажность)
окружающая среда (температура, влажность, другие химические вещества)
характер воздействия (концентрация, сдавление, время, площадь)
49
генетические факторы Наиболее частыми производственными аллергенами явля-
ются:
клеи и связывающие вещества
бальзамы, краски
медикаменты (антибиотики, анестетики и др.)
металлы (хром, никель, кобальт и др.)
промышленные масла и бензин
органические и неорганические краски
пестициды
Следует иметь в виду, что не существует безопасной минимальной дозы аллергена. Просто меньшая доза требует больше времени для сенсибилизации. Выраженность ответной реакции зависит от свойств аллергена, проницаемости кожи, индивидуальных особенностей и многих других факторов.
Клиника
Проявления контактного дерматита обычно возникают после повторных “встреч” с аллергеном по истечении периода сенсибилизации. В острой стадии заболевания появляются гиперемия, папулы и пузырьки на фоне отечной и инфильтрированной кожи; иногда образуются пузыри. Поражения обычно четко отграничены. Отек выражен сильнее в области рыхлых тканей (лицо, гениталии). Повреждение кожи развивается в интервале от нескольких часов (6-48 ч.) до нескольких дней после контакта с аллергеном. После однократного воздействия реакция сохраняется в течение 1-2 недель.
Вподострой фазе преобладают элементы в виде шелушащихся корочек, пузырьки обычно отсутствуют. Начинается процесс лихенификации.
Вхронической стадии на фоне лихенифицированной утолщенной кожи обнаруживаются редкие папулезно-везикулезные высыпания, ярко выражено шелушение. Хронический аллергический контактный дерматит является продолжающимся острым дерматитом вследствие повторных воздействий аллергена, поэтому для хронизации процесса достаточны даже относительно редкие воздействия аллергена. При хроническом течении изменения на коже внешне трудно отличить от ирритантного дерматита.
50