2 курс / Гистология / Скоропостижная_смерть_от_атеросклероза_венечных_артерий

группу преждевременной смерти только смерть скоро­

постижную, на наш взгляд, было бы неверно.

В. Александров (1901), Aschoff (1906), Н. С. Бока-

риус (1930), Simonin (1947), Ponsold (1950) к скоропо­

стижной смерти относили не только смерть от заболева­

ний (ненасильственную), но и смерть от влияния внеш­

них воздействий (насильственную), если она наступала

очень быстро. Такой взгляд большинства отечественных

судебных медиков нашего времени не находит последо­

вателей.

Таким образом, противоречия в определении понятия

«скоропостижная

смерть»

в

основном

сводились к то­

му — относить ли

понятия

«внезапная»,

«мгновенная»

смерть к одному из признаков скоропостижной смерти

или выделить их в самостоятельную группу; относить ли

к скоропостижной смерти только смерть от заболеваний

или же и от заболеваний и от повреждений.

Приведенный

обзор

литературы

не

исчерпывает

всех толкований в определении понятия «скоропостижная

смерть». Мы привели лишь те источники, которые, по

нашему мнению, являются наиболее значительными.

Определяющими

понятие

«скоропостижная

смерть»

мы

считаем

следующие признаки: 1)

скоропостижная

смерть это всегда смерть ненасильственная — естествен-

Дная

(от старости)

и от заболеваний; 2)

заболевания, за-

I

канчивающиеся скоропостижной смертью, имеют особен-

I

ности в клиническом развитии, которые в одних случаях

;

заключаются в латентном течении

заболевания

от на-

[

чальных стадий его развития до летального исхода, в

\

других — выявляются симптомы заболевания,

но слабо

выраженные, которым больные не придают должного

значения, в

третьих — наблюдаются резко

выраженные

\

типичные или нетипичные симптомы болезней сердца и

сосудов. Характерным является то, что периоды разви­

тия заболевания сердца и сосудов с клиническими про­

явлениями сменяются довольно длительными периодами

латентного развития

болезни; 3)

в процессе

умирания

выявляются

два темпа: а)

внезапная,

или секундная,

смерть по Герингу, всегда неожиданная для окружаю­

щих; б) замедленное умирание в течение часов, суток;

4) скоропостижная смерть в силу своей неожиданности

и особых обстоятельств смерти (на улице, на

производ­

стве, дома, при вождении транспорта и т. д.)

всегда яв­

ляется подозрительной на насилие.

10

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ

1. Заболевания, являющиеся наиболее частой причиной скоропостижной смерти

Скоропостижная смерть может быть вызвана любым за­ болеванием — хроническим и острым, причем в различ­ ных возрастных группах причины скоропостижной смер­ ти неодинаковы.

Главной причиной скоропостижной смерти взрослых людей являются болезни сердечно-сосудистой системы. Сведения о смерти от болезней органов кровообращения в различных географических зонах Советского Союза приведены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, число случаев скоропостижной смерти от заболеваний сердца и сосудов в различных городах СССР довольно высоко и достигает 96,5%! к

Т а б л и ц а	1
Число случаев скоропостижной смерти от заболеваний сердца
и сосудов в	различных	городах	Советского	Союза (в процентах
к общему числу скоропостижно умерших взрослых людей)
Город	Число случаев		Автор и	его	опубликования
Москва	79,2	А. И. Кедрова,			1926
»	94,1	Т. А. Кочеткова, 1952
»	90,0	М. И. Касьянов, 1956
»	69,6	-74,0 Б. С. Свадковский, Л. С. Велишева,
		1963

»85,0 A. В. Смольянников и др., 1966

Ленинград	60,3	B. Н. Розанов, 1935
»	96,5	М. С. Гелыптейн,	1960
»	97,4	Э. П. Александров, Л. С. Потыль-
Алма-Ата	66,0	чанский, 1969
		Н. Т. Индербиев,	1957

»84,4 Н. В. Токарева, 1963

Ю.П. Будрин, 196745,0Владивосток

Ереван	72,8	Н. М. Авакян, С. А. Саркисян, 1956
Киев	75,0	И. И. Концевич, О. И. Можай, 1956
Кишинев	69,0	Г. С. Бачу, Г. А. Ботезату, 1969
Краснодар	81,8	К. М. Мельникова, 1963
Красноярск	82,3	В. А. Опалева, О. П. Вебер, 1967
Одесса	44,1	Г. Т. Дзекунов, 1956
Таллин	64,3	Н. М. Хотимская, 1963
Тбилиси	82,0	Р. Р. Гветадзе, 1966

11

		Продолжение табл. 1
Город	Число случаев	Автор и его опубликования
Тернополь	45,0	А. И. Муханов и др., 1969
Томск	85,0	В. Т. Десятов, 1956
Тула	68,6	Ю. В. Матвеенко и др., 1969
Тюмень	75,0	Ю. Б. Горощеня, В. Н. Пронин, 1969
Черновцы	53,2	А. А. Дикштейн, 1956
Чита	75,2	3. М. Модлен, 1967

числу умерших скоропостижно взрослых людей. Относи­ тельно низкие процентные показатели скоропостижной смерти от болезней сердца и сосудов отмечаются во Вла­ дивостоке, Одессе, Черновцах.

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смертности во многих странах мира. За последние 50 лет в странах Западной Европы отме­ чается увеличение смертности от атеросклероза, осо­ бенно в более развитых и цивилизованных странах. Martin (Англия, 1956), Ghys (США, 1957), Lopez, Krehl, Hages (США, 1966), Parrish с соавторами (США, 1966), Somogyi, Potondi, Tolnay (Венгрия, 1963) сооб­ щают, что в послевоенное время смертность от болезней сердца и сосудов увеличилась до 3 раз и, что весьма важно, она особенно увеличилась среди молодых людей (до 8 раз).

Среди заболеваний органов кровообращения наи­ больший удельный вес составляют атеросклероз и гипер­ тоническая болезнь. Этим и обусловлен тот большой интерес к этим заболеваниям, который проявляют уче­ ные всего мира. Гипертоническая болезнь, атеросклероз и связанная с ними коронарная недостаточность — это суровая триада, составляющая преобладающую долю болезней нашего века (А. Л. Мясников, 1965).

При анализе литературных данных выявляются резкие противоречия в показателях относительной частоты случаев гипертонической болезни и атеросклероза как основных причин смерти.

По данным одной группы исследователей, основной причиной скоропостижной смерти является атероскле­ роз: по В. Н. Розанову (1935)—91,3%' от общего числа

12

скоропостижно умерших от болезней сердца и сосудов, по Munch (1945) —79,2%, по Т. А. Кочетковой (1952) — 84,3%', по А. А. Дикштейн (1956)—74,7%, по Т. А. Наддачиной (1959)— 76%, по М. Ф. Хотимской (1963) — 64,3;%', по 3. М. Модлену (1967)—50,9%, по Ю. П. Будрину (1967) — 49,6%' от атеросклероза и 26%' от гипер­ тонической болезни, по Р. Ю. Мухаметову и В. Г. Ханову (1967) — 83%' от атеросклероза и 9,95%! от гиперто­ нической болезни. По данным наших исследований, на атеросклероз приходится 73,9% случаев. Ссылаясь на статистику московских прозектур, Г. Ф. Ланг (1958) от­ метил, что после 30 лет каждый десятый человек уми­ рает от атеросклероза как основного заболевания. Осо­ бенно повысилась смертность от атеросклероза среди мужчин в возрасте 35—65 лет (Lopez et al., 1966). Воз­ растной период от 50—55 до 70 лет рассматривается как период наибольшей предрасположенности человека к развитию атеросклеротических изменений.

У людей старших возрастных групп склонность к развитию атеросклероза резко уменьшается. Долгожи­ тели в возрасте 90 лет и старше менее подвержены забо­ леванию атеросклерозом, чем лица ранних возрастных групп. Изменения сосудов у многих старых людей могут рассматриваться как естественные, физиологические, развивающиеся при старении организма (Д. Ф. Чебота­ рев, О. В. Коркушко, 1965). По сведениям И. В. Давы­ довского (1966), у старых людей атеросклеротические изменения артерий обнаруживаются фактически в 100% случаев, однако смертельный исход наступает всего лишь в 40%' наблюдений.

По данным санитарной статистики, составленной Всемирной организацией здравоохранения за 1963 г. (1967), смертность от атеросклероза по всем странам значительно превышает смертность от гипертонической болезни. Наибольшее число умерших от атеросклероза приходится на возраст старше 65 лет. Другая группа исследователей на первое место среди причин смерти

при	заболеваниях сердечно-сосудистой системы ставят
не	атеросклероз, а гипертоническую болезнь. Так,

С. С. Вайль (1946) сообщил, что в возрасте старше 15 лет от гипертонической болезни и атеросклероза в Ленин­ граде в 1944 г. умерло 28% от общего числа умерших, из них на атеросклероз приходилось 3,3%!, на гипертони­ ческую болезнь — 24,7%.

13

Скоропостижную смерть от гипертонической болезни (по анализу материалов Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинграда) Ю. Н. Даркшевич и Э.Г.Шварц (1959) установили в 62,7% случаев от общего числа умерших скоропостижно взрослых людей, а М. С. Гельштейн (1961) на материале этой же экспертизы — в 72,6%'.

При оценке данных о заболевании гипертонической болезнью и атеросклерозом немалое значение приобре­ тает учет сведений о возрасте. Так, А. В. Алякритская (1966) установила, что скоропостижная смерть людей молодого возраста (18—40 лет) в 60%' случаев наступает от гипертонической болезни и в 17,3%—от атероскле­ роза. Наибольшее число случаев скоропостижной смерти от гипертонической болезни и атеросклероза приходи­ лось на возраст от 36 до 40 лет. Скоропостижная смерть от гипертонической болезни, по наблюдениям Ю. Л. Альтшуллера (1965), в среднем и пожилом возрасте (от 40 лет и выше) занимает одно из первых мест среди других причин смерти. Однако автор оговаривается, что в указанном возрасте гипертоническая болезнь часто сочетается с атеросклерозом в такой степени, что диф­ ференциальная диагностика этих заболеваний затруд­ нена, обнаруживаемые макро- и микроскопические из­ менения при гипертонической болезни неспецифичны. На трудность дифференциальной диагностики атероскле­ роза и гипертонической болезни указывали И. В. Давы­ довский и Г. А. Чекарева (1957), А. М. Антонов и Г. Г. Карпель (1955). Причину этих трудностей они ви­ дели в частом несоответствии клиники и морфологии, в совпадении этих заболеваний и их взаимовлиянии, а также в недостаточно изученных клинических проявле­ ниях и морфологии атеросклероза и гипертонической болезни.

Резкие расхождения в статистических данных о при­ чине смерти при заболеваниях сердечно-сосудистой си­ стемы, на наш взгляд, возникают в связи с особенностями судебно-медицинского исследования трупов. Патологоанатомический диагноз при судебно-медицинском вскры­ тии трупа в основном составляется на основании макро­ скопических данных (увеличение веса сердца, степень поражения артерий атеросклерозом, артериолосклеротические изменения почек). Эти данные часто не подкреп­ ляются гистологическими исследованиями. По наблюде-

14

ниям М. С. Гельштейна (1961), число гистологических исследований при скоропостижной смерти от болезней сердца и сосудов не превышает 26,49%. Макроскопиче­ ские данные не подкрепляются сведениями из медицин­ ских документов (амбулаторных карт, историй болезни, медицинских справок), сведениями родственников, близ­ ких лиц и сослуживцев о заболевании, наблюдавшемся у покойных при жизни. Допускается вскрытие трупов без предварительного сбора сведений об обстоятельствах смерти, о заболевании. Исключением является присут­ ствие при судебно-медицинском вскрытии врачей поли­ клиник, которое способствовало бы более объективному заключению о причине смерти. Судебно-медицинскими экспертами нередко допускается субъективная оценка результатов вскрытия. Устанавливаются факты недоста­ точно морфологически обоснованных диагнозов, влеку­ щих за собой статистическую недостоверность.

Нами, по материалам моргов Бюро судебно-медицин­ ской экспертизы Ленинграда, изучено 7856 случаев ско­ ропостижной смерти от различных заболеваний. Среди умерших скоропостижно 96,1%' были взрослые люди и 3,9%—дети.

Основной причиной скоропостижной смерти взрослых людей в 74,2% случаев (5827) послужили заболевания сердечно-сосудистой системы. Из этого числа у 97,9%' были атеросклероз и гипертоническая болезнь и только у 2,1'%'— другие заболевания сердца и сосудов. Гиперто­ ническая болезнь как причина смерти составила 61,3% случаев, атеросклероз — 38,7%! (табл. 2).

Как видно из табл. 2, скоропостижная смерть от за­ болеваний сердца и сосудов наблюдается и в раннем детском возрасте (от 1 года и старше) и в глубокой ста­ рости (90 лет и старше), но наибольшее число случаев приходится на зрелый возраст. В возрасте до 40 лет от атеросклероза и гипертонической болезни скоропостижно умерли 297 человек (5,1%), 41—60 лет — 2086 человек (35,8%), 61—75 лет —2503 (42,9%), 76—90 лет — 889 (15,2%) и в возрасте 90 лет и старше — 52 человека (1|%:). От болезней сердца и сосудов больше всего умер­ ло скоропостижно в возрасте от 56 до 70 лет — 2712 че­ ловек (46,5%).

Количество умерших мужчин (2988) превышает ко­ личество умерших женщин (2839). Обращает внимание, что наибольшее число случаев скоропостижной смерти

15

среди мужчин и женщин при­ ходится на различные возра­ стные периоды. Так, в моло­ дом возрасте (до 40 лет) чис­ ло умерших мужчин более чем в 4 раза превышает число умерших женщин (82,9% муж­ чин и 17,1% женщин).

В среднем возрасте			(41 —
60 лет)	соотношение		числа
умерших	мужчин	и женщин
составляет	уже	2:1	(65,9%

мужчин и 34,1%' женщин); в пожилом возрасте (61—

75 лет) это соотношение изме­

няется	в сторону	увеличения
числа	умерших	женщин —
1 : 1,9, или 34,6%		мужчин и
65,4%	женщин; в	старческом
возрасте и среди		долгожите­

лей (76—90 лет) чисаа умер­ ших женщин превышает чис­ ло умерших мужчин почти в 4 раза (212%' мужчин и 78,8% женщин).

Следовательно, в молодом и среднем возрасте от болез­ ней сердца и сосудов скоропо­ стижно часто умирают в рас­ цвете трудовой деятельности главным образом мужчины.

В различных областях те­ ла и органов атеросклероз ар­ терий выражен неравномерно. Чаще всего при атеросклерозе изменяются венечные артерии. Развитие атеросклероза в ар­ териях малого калибра, снаб­ жающих кровью жизненно важные органы (сердце, го­ ловной мозг), чревато наибо­ лее тяжелыми последствиями, о чем можно судить хотя бы по следующим цифрам: из

5827 случаев скоропостижной смерти от атеросклероза и гипертонической болезни атеросклероз аорты как непо­ средственная причина смерти (разрыв аорты) наблю­ дался в 1,1%' случаев, атеросклероз артерий головного мозга с кровоизлиянием в мозг — в 7,4%, атеросклероз артерий сердца, сопровождающийся коронарной недо­ статочностью,— в 91,5%.

Причины скоропостижной смерти при атеросклерозе и гипертонической болезни таковы: первое место зани­ мает острая коронарная недостаточность (73,9%), далее острый инфаркт миокарда с тромбозом венечных арте­ рий (17,6%), кровоизлияние в мозг вследствие разрывов сосудов головного мозга (7,4%), разрыв аорты (1,1%).

Острая коронарная недостаточность при атероскле­ розе и гипертонической болезни, очевидно, была обус­ ловлена функциональными нарушениями коронарного кровообращения и деятельности сердца, поскольку не установлены выраженные, остро возникшие морфологи­ ческие изменения в коронарных сосудах и в мышце сердца. Число случаев скоропостижной смерти от острой коронарной недостаточности последовательно возраста­ ет до 60-летнего возраста, а затем идет на убыль.

Тромбоз венечных артерий сердца у мужчин встре­ чался примерно в 2 раза чаще, чем у женщин (63,9 и 36,1%). У мужчин тромбоз артерий сердца преобладает в возрасте 61—65 лет и в 71—75 лет. На эти возрастные группы приходится треть всех случаев тромбоза. Сле­ дует подчеркнуть, что в возрасте от 21 до 41 года у жен­ щин не наблюдалось ни одного случая тромбоза коро­ нарных артерий, в то время как у мужчин на этот пе­ риод приходится 8,4%: от числа случаев тромбоза. В воз­ растной группе 41—51 год у мужчин число случаев тромбоза возрастает до 14%, а у женщин оно составля­ ет всего лишь 3,5%'. В возрастные периоды 51—55 лет и 61—65 лет наблюдается значительный подъем числа случаев тромбоза по сравнению с другими возрастными группами —до 39,2% у мужчин и до 37,1% у женщин. В старческом возрасте тромбоз венечных артерий после­ довательно снижается как у мужчин, так и у женщин, но преобладает среди женщин.

Острый инфаркт миокарда более чем в половине наб­ людений (в 56% случаев) сопровождался разрывом мышцы сердца и тампонадой полости перикарда. Ин­ фаркт миокарда встречался почти в равном проценте

17

случаев	как у мужчин		(50,8%), так и у женщин		(49,2%).
Что же	касается	разрывов мышцы		сердца, то	они	в ,2
с лишним раза		чаще	наблюдались	у женщин	(в	69%

наблюдений). Наибольшее число разрывов мышцы серд­ ца установлено в возрасте 66—70 лет (28,7%), т. е. в •возрасте, когда чаще всего наблюдаются выраженные дистрофические изменения миокарда, как возрастные, так и связанные с развитием атеросклероза. В возрасте до 40 лет инфаркт миокарда наблюдался только у муж­ чин (в 6,63% от числа мужчин, умерших скоропостижно от инфаркта миокарда) и лишь в одном из этих случаев отмечался разрыв сердечной мышцы. После 40 лет вы­ являются два возрастных периода (51—55 лет и 66—70 лет), когда среди мужчин процент случаев скоро­ постижной смерти от инфаркта миокарда заметно воз­ растает (до 36,6). Среди женщин увеличение процента случаев инфаркта миокарда наблюдается в более позд­ нем возрасте (66—80 лет). На этот возрастной период приходится более половины всех случаев инфаркта мио­ карда среди женщин (57,2%). В этом же возрасте отме­ чается и наибольшее число случаев разрыва мышцы сердца (58,8%).

Кардиосклероз при атеросклерозе и гипертонической болезни установлен в 17% случаев. У мужчин кардио­ склероз наблюдался в 2 раза чаще, чем у женщин. Наи­ большее число случаев со склерозом миокарда у муж­ чин выявлено в возрасте 56—60 лет (21,6%), у женщин— в возрасте 71—75 лет (18,3%). В возрасте от 21 до 41 года у мужчин кардиосклероз установлен в 2,4% слу­ чаев, у женщин — в 0,4%.

Кровоизлияние в мозг как осложнение атеросклеро­ за и гипертонической болезни в 2 с лишним раза чаще наблюдалось у женщин, чем у мужчин, и в большинстве случаев оно приходится на возраст 56—75 лет (67,6%). У женщин разрыв аорты наблюдался, так же как и кро­ воизлияние в мозг, в 2 раза чаще, чем у мужчин (64,8%).

В отношении заболеваний артерий сердца Parrish с соавторами (1966) отметили значительное увеличение числа случаев поражений венечных сосудов за послед­ ние 25 лет. Из 241 вскрытия, произведенного с 1935 по 1949 г., атеросклероз венечных артерий различной сте­ пени обнаружен в 54,5%' случаев, а из 288 вскрытий, произведенных с 1950 по 1959 г.,— в 66%. При этом от-

18

мечено, что с возрастом нарастает число больных с мак­ роскопически выраженным атеросклерозом коронарных сосудов. Выявлена связь между гипертонией и распро­ странением атеросклероза венечных сосудов. У больных с нормальным кровяным давлением поражения коронар­ ных артерий сердца атеросклерозом встречались значи­ тельно реже, чем у больных с повышенным кровяным

.давлением. Выраженный атеросклероз артерий сердца выявлен у 25% больных гипертонией и у 13% больных с нормальным артериальным давлением.

Заболевание венечных артерий сердца в возрасте 30—59 лет выявляется у каждого 10-го мужчины и у каж­ дой 25-й женщины (Straube, 1966).

В странах Запада коронарная болезнь считается страшным бичом, поражающим людей в возрасте наи­ высшего расцвета физических и творческих сил. По све­ дениям Нью-Йоркской судебно-медицинской экспертизы, на коронарную болезнь приходится 2/3 всех случаев вне­ запной смерти от атеросклероза (М. Плоц, 1961).

Burch, Phillips, De Pasquale	(1965)	нашли, что	при
• мгновенной смерти причиной	ее было	заболевание	ве­

нечных артерий в 91% случаев, а при смерти, сопровож­ давшейся симптомами заболевания сердца (продолжи­ тельностью не менее одного часа),— в 61%' случаев.

По данным Национального бюро демографической статистики США, в 1960 г. в результате заболеваний сердца и его артерий умерли 900 000 человек, что соста­ вило 70%' от всех случаев ненасильственной смерти. Та­ кое осложнение, как острая коронарная недостаточность вследствие тромбоза коронарных артерий, ни в одной из стран Запада не было столь «опустошительным», как в Соединенных Штатах Америки. Здесь ежедневно реги­ стрируется от 5000 до 10 000 случаев инфаркта мио­ карда и, что следует подчеркнуть, частота коронарного тромбоза особенно растет среди молодых людей (А. Блюменфельд, 1966).

В Англии число впервые заболевших коронарной бо­ лезнью людей составляет ежегодно 200 000 (Fry, 1968).

Атеросклероз венечных артерий сердца дает наивыс­ шую смертность среди взрослого населения, особенно в высокоразвитых странах. Так, по санитарной статистике, разработанной ВОЗ, в 1963 г. смертность от атероскле­ роза венечных артерий и изменений миокарда на 100 000 населения составила в США среди мужчин 391,5, среди

19