5 курс / Госпитальная педиатрия / Апластическая анемия

• Наличиедистрофииногтей,особеннонапальцахног
• Цветистроениелос	(преждевременпоседение,поредение, ое
ломкость,тонкость)
• Признакигеморрагическсиндромакожа(,слизистыеполрта,огости
конъюнктива глаз)
• Наличиелейкоплслизистыхртакии
• Слезотечение
• Размерыпечис лезенкини
• Степеньувеличения,коли	чество,локализацияхарактеристики
лимфатических
узлов
•Наличиегипоспадии
Лабордиагностикаторная
•Общийклиническийанализкрови:	уровеньгемоглобина		; количество
эритроцитов; количестволейкоцитов	; ручнойподсчет(!)лейкоцитарной
формулы; количествотромбоцитов	; ретикулоцитоз
• Морфологическисследованикостногомозга. е
Аспирациякостногомозгавып лнябщданестезиейтся
Приготавливаютсяпрепаратыкостногомозга,получизтренногох
анатомиразличныхпче(скирезадние			верхниеости
подвзкости)У.дошнойетейдогодавозможноисподльзованиея
пункциибугристостибольшеберцовойкости,редкихслучаях,
пятко.Пунчнойстигрудкатегорическиц янызапрещена.Изкаждой
«точки»изготавливаетсямазков10,которыевысушив			аютсянавоздухе
прикомнатнойтемпературе.Тримакаждойиз точкиокрашиваются
азур-эозиномпоРомановскому	-Гимзе,остальные	-	показаниям,в
зависимотрезульпомиелограммыдсчетаатов.

11

• Иммунофено,цитох,цитмическоеипированиеогенетическое	и
молекулярногенетическоеисследованиеклетоккостногомозга.
Выптолприналичииняютсяькоданныхморфологического
исследования,позволяющихзап стрыйдозрлейкозил ть
миелодиспластическийсиндром.
• Иммунофенотипированиелейкоцитпериферическойкр	ви.
Являетсяобязательнымприповышеуровнялактатдегидрогеназыии,
билирубинаналичииклинпризнаковгемолизаческих.Вэтомслучае
выполняетсяисследованиемаркеровсиндпа ночнойксизмальной
гемоглобинурии.

•Трепанобиопсиякостногомозга.Выпол няетсяизверхнегозаднего гребняподвздошнойкостибщанеодновременностезией пункциямикостногомозга.Трепослеанполученияпомещаетсябиоптат в4%растворформалинабуфером.

•Биохимическийанализкрови.Обязательносследуютсяуровни

мочевины,креатинбилирубина,общегоегофракций,АлАТ,АсАТ, ЛДГ,щелфо,чнойсфатазыглюкозы,К+, Na+, Ca++.

• ОпределгруппыкровиРезусние	-фактора
• Коагулограмма:фибриноген,АЧТВ,ПИМНО
• HLA-типировародителейпац,с блентасернгов(	ологическое
илимолекулярное)
• СерологичисследовмаркеровскоепгепантАи,С,Вт,еитов
Dприналичии( HBsAg).
Неинвазивнаяинструмедиаг: остикатальная
• Ультразвуковоеисследованиеорганбрюшнойп ,лости
забрюшинногопространствамалого	таза.
• Рентгенографиягруднойклеткивпрямойпроекции,при
необходимости - отдельныхучастковскелета
• Компьютрен омографеновскаягруднойрнаяклеткипр( я
наличиикашля,тах,с пноэмптомбронхиболейввобструкции
груднойклетке)
• Электрокардиография
	12

• Эхокардиография

Спецдиагностикафическая

:

проведениепробынагиперчувствительностьлимфоцитов периферкровсдиэпоксибутаномческой

4Модельпациента.1 1.
Обязательнаясоставляющая	Описаниесоставляющей
модели
Нозологическая форма	Медикаментознаяапластическая
	анемия;
	Идиоапластическаяатическая
	анемия;
	Апластическаяанемия
	неуточненная.
Стзадияболевания	Внезависимостиотстадии
	заболевания
Фазазаболевания	Внезависимостиотфазы
	заболевания
Осложнения	Внезависимости	отосложнений

КодпоМКБ	-10 [1]	D61.1; D61.3 ; D61.9
4.Кр1.1признакитерии,определяющиемодельпациента
1.	Стойкое - болеедвухнедель	- снижениепоказателейминимум
двухизтрехлинийпериферкровической
Тромбоцитыменее140х109/л
Гранулоциты менее109/х,5лдлядетей( младшелет5		- менее1
х109/л)
Гемогменее110г/лобин
2.	Отсутствиепунктатахкостногомозгалейклетокемических
остроголимфилиострогобластногомие обейкозаидругихастного
опухолевыхклетокней( ра, бластомад		омиосаркома,лимфома).
		13

3.Снижениеклетомозгастногочностименее50%пданным трепанобиоклеточностилимфоцитарномилинормальнойпрее составе;отсутствл йкемилидругихопухолевыхческихклеток

4.Отсутствиепунктатахкостногомозга гипопластичеспластическогомиелодсиндрома дисплазмикромегакариоцитов, отсутствияцитогенетических нарушен,характдлямиелодйрныхсиндр.Приспластическогоэтом значимоеувеличениеразмеровпечени/илиселез клиническдругойманифесговоритэ ациииологпанцитопении.

4.Требования1.2кпрофилактикестационарной

ПермедицинскихченьуслугМУ()согласноНоменклатуре« услугв здравоохранении»дляпрофилактстационарепредставлентаблицки

1.

Таблица1 – Профилактикавстационаре

	Код	НаименованиеМУ
	МУ
	А01.12	Сборанамнезаижалоб
	.001
	А11.01	Подкожвведениелекарствое
	.002	растворов
	А11.05	Взятиекровиизпальца
	.001
	А11.12	Взятиекровииз
	.009	периферическойвены

4.Требов1.3клекарпомощиниястационарнойвенной

Общимиусловиямилеченпацприобретеннойента апластическойнемией,независимоотметодалечения,являются:

1. Устаценовкавенозтрального поливиниилиполиурдляобеспеченияхлоридатанаголговременного стояния.

14

явныхпризнаков - трехлинейной

енкивмомент

е

	Кратнос
Частота	ть
предоставления	выполн
	ения
1	10
1	31
1	3
1	2

катетераиз

2.Тщательнаямедикаментознаяпрофилаинфесм(.ниже) ц кай

3.Адекватрансфузерапиянаяпрепаратамиэритроцонная тной массыи тромбоконцентрата

4.Системаорганизаци онныхимедикаментозныхмерпо профилаинфе: ктцикей

• уходзаротпо:лвразао4вденьйстьюполоскполостиртание дезинфицирующираствораминапример,(водныраствороми хлоргек0,05%,расоргатворидийн)о.ическогодам

• запретнавзяанализовие кровиизпальцавнутримышечные

инъекции.

•тщательный,нощадящийуходзазубамидеснами;использование толькомягкихзубныхщётилиродушатовогок;прикровоточивости деислизистыхеннекрозах, изъязвленияхслизистых,использование зубныхщётокдолж нобытьисключено,вместоэтогприменяется обрработасхлоргекситворомкавяжущимисре.дствамина

•гигиенако: жедневноемытьеподдушемилиобтираниеводным

растворомхлоргекс,обработкаацерацийповрежденийдина дезинфицирующимисредствами.

• обязательстрогаяличгигиенародителейяпосетителей, антисептическобработкаперсонукпривходеалая ту

Трансплантациягемопоэкле. окических
Трансплантациягемопоэтическихклетпр вцентраводится,
лицензированныхдляпроведениятаких	трансплантаций.
Содержапациента. ие
Пациентизолируетсявпалату,оснащеннуюНЕРА	-фильтрамис
ламинарнымпотвоилиздухакомбезтакового.Сменастерильного
постбельпроизводитсянрежеодногоразавсуткииличаще,в
случаеегозагрязнения.Пациентполучаетнизкобактериальнуюпищу	- т.е.
тщательнокулинобр,сисключениемрноботаннуюсырыховощей
фрукт,сыро,конфвкопч,чипсов,живыхе«»тнй стейгуртовдругих
	15

кисломолочныхпродуктов,содержащихживыебактерии.

Профилаинфекцийтка

Профилактикагрибковыхинфекций

Флюконазол 5 -8мг/кгнадваприемавнутрьили/или позаконазол всуспензии 15мг/кгсутвнутнатрип доьиемастойкого восстановленгранулоцвышех109/0,5.Приразвитиитовяболезни «трансплантат -против-хозяина»противофилактикагрибовая проводитсядо окончанияприемаглюкокортикоидов.

Профилактикапневмоцистнойпневмонии

Триметоприм/сульфометоксазол20мг/кгпосульфометоксазолудня3
подрядвнедотрансплантацииелюдни(		—10,-9,—8и —3,-2,-1)исодня
+21Проводится. течениевсегопроведенияимм		уносупрессивной
терапии,прекращаетсячерезмесяцослекончаниямедикаментозной
иммуносупрессии.
Профилактпоражений,вызываемыхвирусомпростогока
герпесаивирусом	VZV
Ацикловир250мг/каждыеча8/соднявили(0)ранеепри
возникновениистом	атита;провдоодитсяявленвозможностипр яема
внутрь,далее1500мг/ суткидо100днейпослетрансплантации,далее		-
показаниям.
Альтернативалацикловир: по20мг/кгхраза2 денутрь
МониторпрофилактикаЦМВнг		-инфекции
1Мониторинг.	уровнявируснойДНКпомколичественнойщью
полимцепнойреакцииразной	-	проводитсяеженедельнопосле
наступленияприживлениятрансплантатадодня+Припревышении100.
числакопийЦМВ	- генболее10мамкл000/	- упреждающеелечение
ганцикловиромвнутри	веннодоземг10/кгвсуткина(двведенияа)
	16

течение2	-хеженедельнымс мониторингомCMV			- виремии
количметодом.Приственнымразвитииболезтра« исплантат				-против-
хозяи»еженедельныймониторингапровдняследится+100до
восстановленияч		ислаCD4(+)Т	-лимфоцитов>мкл200/

Кондиционирование

Рекомедииздвухрежимовндует,основанныхнаяочетании циклофосфамидаантитимоцитарногоглобулинаАТГ().

Режим1

Разовая доза

Циклофосфамид	50мг/кг
АТГ
лошадиный	30мг/кг
кроличий(Genzyme)	2,5мг/кг
кроличий(Fresenius)	20мг/кг
Режим2

Разовая доза

Циклофосфамид	25	мг/кг
Флюдарабин	25	мг/2
АТГ лошадиный	25мг/кг

	Курсовая	Дни
	доза	введения
200мг/кг		-5,-4,-3,-2
90мг/кг		-3,-2,-1
7,5мг/кг		-3,-2,-1
60мг/кг		-3,-2,-1
	Курсовая	Дни
	доза	введения
100	мг/кг	-5,-4,-3,-2
100	мг/2	-5,-4,-3,-2
	мг/к
100	г	-4,-3,-2,-1

Источникствоклетоковых
• Предпочтительныйисточникгемопоэтическихклетокдляпересадки
- костныймозг.Оптимальклетрансплантатаочаяость		- >х10клеток3
/кг весателареципие.Костныймозгзабираетсявтаантикогулянт
состоящийизACDAобъемнсоотношениекк( стномумозгу1:9)
гепаринафинальная( концентрация10ЕД/мл).
• ПрипротивопоказанияхудоноразаборуКМилисбораске
объемозгакостного,недос	таточндлябезпересадкиопаснойго	-
	17

нап, рмаловесномимердоноикрупномрец,используютсяпиенте G-CSFмобилизованныегемопоэтклеткипер кровчфер. скической

Требованиектрансплантату —количествоCD34(+)клеток —5-10х106/кг весателареципиен та.

Профилактикаотто ансплаженияболезнитата
«трансплантат -против-хозяина»
• ЦиклоАмг3/кгвсуткипсдняорин	-1постояннойвнутривенной
инфузиейилипо1,5мг/кгхраза2всуткиинфузидлительностью3й
часа.Послеприживлениятрансплантата	возмполноценногожности
приемапрепарпереводинаприемчерезтро.Длительностьсяприема
полнойдозыCsAприотсутствииРТПХ	— 12месяцевпослеТКМ,после
чегопрепаратотмепо10%неделювяется.

•Метотрексат10мг/2внутрдн+1,и+6венно+3

•Вмесметотрексатавозможноиспользмикофевдозеваниеолата 25мг/кгвсуткиилим кофеноламофетилавдоземг30/кгсу 2а приемасодня+1додня+60

Гранулоцитколониестимулирующийфактор.рный
Плановоепримегра ениеулоцитарногоколониестимулирую		щего
фактораленограстим( илилграст)уреципиентоваллогеннойм
трансплантациигемопоэтическлетокнерекомендуется.По азаниемих
дляназначениягранулоцитарногоколониестимулирующегофактораГ(		-
КСФ)являетсяактивнаяинфекциямоментначалакондици	онирования,
отсутсприживлениятрансплантатавиекоднюпосле+28проведения
трансплиливболееансроктацприниеналклиничииилически
лабораторнодоказаннойгрииликовойактериальнойинфекции,
резистеадекватнойк нтибактертерапииальной	.РаздГозавя	-
КСФсоставляетмкг5/.Препаратвводиподкожежедсяпри( невно

внутриввведдозаповышаеендиинмкг10/су)дотсяки достижеуровгранулоцитвышеяиях5109/,послечегодномоментнов отменяется.

Трансфузтерапионная

18

Все клеточныекомпкровиненты	— эритроцитнаямасса,
тромбоконц,гранулоцитарнаявзвентрсь	- должныбытьоблученыв
дозеГй25.Эритроцитнаямассатромбоцитарныйконцентратдолжны
бытьлейкодеплетировалибововремяпроцедурыпо учеибопосленыия
полученияфильтрамипоколенияIV.Пр прикроватныхменение« »
фильтровнеснижаетрискааллоиммунизации.

•тромбовзвесьперелкаждыйиднвавведениятся антитимоцитарнпоследнегоглобулинанезадолгначинфузиила.В дальнейшемтромбовзвесь передподдливаятромбоцитоветсяржанияна уровне>х л.109/При20наличииугрожающегеморрагического синдроматромбовзвесьпереливаетсянезависитромбоцитовотчисла.

•эритроцитнаямассапередподдливаНвнаеутсяржаов> неия

80г/л

Принципыл ечеинфуияреципиентовкцийтрансплантации гемопоэтических клеток.

Приразвитиилихорадкинеясэтиологиинемедленнойназначается
стандарантибактериальнная, пз наРрующяаяся			-лактамном
антибиотикесвыраженактивпротивГрамно( стьюй			-)ба ктерий,в.ч.
синегнпал:цефепимо,чкиилйнойперациллин/тазобактам.При
«неос»лихорадкеожненннеяснэтиологиихорошее( йсамочувствией,
нормотензия,отсутствиеорганнойдисфункции,отсутствиетахикардии
принормализациитемпвлияниемодерантуры			типилиретиков
несоответтемпературыичасердотывиесокращенийчных)возможна
монотерапияР		-лактамом.Приналичииознобов,плохогосамочувствия,
некротическогопораженияполостирта,выртахикардииженн,любой
органнойдисфункцииилигипотензииназ			начаетсякомбинированная
антибактериальнаятерапиялибодвумяР(			-лактамванкомицин+ )либо
тремяпрепаратамиР(		-лактамамикацин+ +ванкомицин).
Приидентификациивозбудителя			—коррекцияантимикробной
тервзапвиотчувствительностисимо.Прсохранении			лихорадкив
течение72	-96часовпроизводитсясмбена		-лактаманакарбапенеми

назначэмпирическаясянтигтерэхинибкапия.Приовкаяндином налюбойичииреспираторноймпткашель( , дышкамати,болив и

19

груди)	—немедленгруднойвыполКТклняется	ткиприналичии
любыхочаговыхизменений		— назначениелечения,напр вленного

Aspergillus (вориворикликоназсочетанииантимназол котиком другогоряда).

Лабораторныймониториуреципиентовтра гсплантации гемопоэтических клеток

В Клинический	анализкровисподсчеттромбоцитовД
приживлениятрансплантата	– ежедневно.	В дальнейшем - взависимости
отдинагемограммыики
2. БиохимическийанализкробязательнымвиопределениемК+,
мочевины,креатинина,билирубина,АлАТ,АсАТ:доприживления
трансплантата - ежедневно,послеприживлениятечение2		-4недель —два
разавне,даераз1лвнееюделю

МониторингконциклоспоринаентрацииА.

Проводитсяеженедельно.КонциклентрацияАдолжнаспорина составлять300 — 500нг/млприпостоянномвнутри венномвведении 150-250нг/млприемевнутрьилиинтермиттирующемвведении.Проба забизперифераетсявенычерез12часовическпосленепойсредственно передочереднымприемомвведен( )препаратапринтермиттирующем

режимерезидуальный(« уровень») ивлюбоймоментприпос оянной внутривеннойинфузии.КоррекциядозыклоспоринаАпривыходеза границытерапевтического« интервала»осуществляетсяучетомлинейной зависимостидозыконцентрации.

Иммуносупрессивнаятерапия.

Условияпроведениякомби	нированиммуносупрессивной
терапии.
Пациентыизолируютсявиндивидуальныепалаты.Доповышения
гранубол0,5х109/оцлеевсяпища,заисключениемтовсвежихфруктои
овощейдолжнабытьглубкулинокобрварка(,рноботтушение, на
запекание)Запрещаютс.	якопченисыро.Разрешаюстикопченостися
фруктыиовощитвердой	кожуре,огурцы(,	помид,ябл,грушио) киры
	20