4 курс / Дерматовенерология / Микозы_стоп_как_правильно_помочь_больному_Соколова

Рис. 2. Клинические разновидности дерматофитии стоп

11

Рис. 3. Осложненные варианты течения микоза стоп.

12

Общие принципы лечения микозов стоп

1.Больных с микозами стоп необходимо направлять на лечение к дерматологу, который оценивает эффективность терапии по исчезновению клинических проявлений заболевания и уничтожению возбудителя в очаге поражения. Помните – клиническое выздоровление может наступить раньше этиологического.

2.Выбор тактики лечения зависит от клинической картины заболевания:

При микозах стоп без поражения ногтевых пластинок и с минимальным вовлечением их в патологический процесс можно ограничиться только топическими антимикотиками.

При поражении нескольких ногтевых пластинок, распространении патологического процесса более, чем на 2/3 ногтя, гипертрофическом типе онихомикоза показаны системные антимикотики. Лечение ими проводиться достаточно долго, после тщательного обследования функции печени и почек, под контролем биохимических показателей крови.

При наличии противопоказаний для назначения системных антимикотиков можно удалить ногтевые пластинки щадящим методом с помощью процедуры аппаратного медицинского педикюра в специальном подологическом кабинете.

При наличии экссудации, эрозий, опрелости, мокнутия нельзя сразу начинать лечение кремами/мазями. В течение 2-3 дней для подсыхания высыпаний в очаге поражения применяют примочки, анилиновые красители, повидон-йод (бетадин).

При возникновении осложнений желательно использовать комбинированные топические антимикотики: антимикотик + антибиотик, антимикотик + топический кортикостероид + антибиотик.

При выраженном гиперкератозе используют топические антимикотики с кислотами (чаще с мочевиной). Можно чередовать назначение топического антимикотика (утром) с 20% салициловой кислотой (вечером).

3.После проведенной специфической терапии больные подлежат диспансерному наблюдению.

4.Обязательным условием является выявление источника, путей и обстоятельств заражения. Лечение источника и больных среди контактных лиц предотвращает реинвазию.

13

5.Врачи, занимающиеся лечением микозов стоп, должны знать особенности противогрибковых препаратов, применяемых для наружной терапии. Учитывая современные требования медицины, необходимо использовать международные непатентованные названия препаратов (МНН). Для расширения кругозора врачей смежных специальностей в таблицах приводятся МНН и торговые названия разрешенных для применения в РФ топических препаратов с антимикотиками (таблицы 1, 2, 3, 4).

Таблица 1 Топические однокомпонентные препараты с антимикотиками

	МНН			Торговое название			Лекарственные формы
				I. Азолы
	Бифоназол			Микоспор			Раствор, крем, мазь, пудра, гель
				Бифосин			Раствор, крем, порошок, спрей
	Изоконазол			Травоген			Крем
	Кетоконазол			Низорал			Крем
				Микозорал			Мазь л
				Кандид			Раствор, крем, порошок
	Клотримазол			Канизон			Раствор, крем
				Клотримазол			Раствор, крем, мазь
				Клотримазол-Акри			Мазь
	Миконазол			Микозон			Крем
				Экодакс			Крем
				II. Аллиламины
	Нафтифин			Экзодерил			Раствор, крем
				Атифин			Крем
				Бинафин			Крем
				Ламизил			Спрей, крем
				Ламизил дермгель			Гель
				Ламизил УНО			Гель, раствор
	Тербинафина			Тербизил			Крем
	гидрохлорид			Тербинафин			Крем
				Тербинафин-МФФ			Мазь
				Тербифин			Крем, спрей
				Термикон			Крем, спрей
				Фунготербин			Крем, спрей
				Экзифин			Крем
				III. Полиены
	Натамицин			Пимафуцин			Крем
				IV. Сертаконазол
			14

	Сертаконазол		Залаин			Крем
			Сертамикол			Крем, раствор
			V. Другие группы
	Ундециленовая кислота		Микосептин			Мазь
	Хлорнитрофенол		Нитрофунгин			Раствор

Таблица 2 Комбинированные двухкомпонентные топические антимикотики с

кислотами

	МНН			Торговое название			Лекарственные формы
	Тербинафин, Мочевина 10%			Фунготербин НЕО			крем
	Дибунол						гель
	Бифоназол, Мочевина			Микоспор			мазь

Таблица 3 Топические комбинированные двухкомпонентные препараты

с антимикотиками и антисептиками

	МНН			Торговое название			Лекарственные
							формы
	I. Антимикотик и глюкокортикостероид
	Клотримазол			Кандид-Б			Крем
	Бетаметазонадипропионат
	Изоконазол 1%,			Травокорт			Крем
	Дифлукортолон-21-валерат
	Клиохинол,			Лоринден С			Мазь
	Флуметазон
	II. Антимикотик и антисептик
	Сангвинарина гидросульфат			Сангвиритрин			Линимент
	Хелеритрина гидросульфат

Таблица 4 Комбинированные трехкомпонентные ТКС с антимикотиками и

антибиотиками

	МНН			Торговое название			Лекарственные
							формы
	Натамицин
	Неомицин,			Пимафукорт			Мазь, крем
	Гидрокортизона-17-бутират
	Клотримазол			Акридерм ГК			Крем, мазь
				Кандидерм			Крем
	Бетаметазона дипропионат
				Канизон плюс			Крем
	Гентамицина сульфат
				Тридерм			Крем, мазь
			15

6. Тактика лечения больных с различными клиническими вариантами течения дерматофитии существенно отличается. Только при сквамозной и сквамозно-гиперкератотической форме дерматофитии стоп сразу можно начинать лечение однокомпонентными топическими антимикотиками (таблица 1). Ниже представлены алгоритмы лечения пациентов при наличии экссудативных морфологических элементов, выраженного гиперкератоза, осложнений (рисунки 4-7).

Рис. 4. Тактика лечения дерматофитии стоп с экссудативными проявлениями

16

Рис. 5. Тактика лечения дерматофитии стоп с гиперкератозом

Рис. 6. Тактика лечения дерматофитии стоп, осложненной вторичной пиодермией

17

Рис. 7. Тактика лечения дерматофитии стоп, осложненной микробной экземой.

Причины неэффективности лечения микозов стоп

•Самолечение больных (до 32,5%).

•Санация не всех очагов микотической инфекции на коже больного (микоз крупных складок,, онихомикоз, гладкая кожа и др.).

•Не соблюдение традиционного подхода в тактике ведения

больных – комбинирование	противовоспалительной	и
кератолитической терапии с топическими антимикотиками.

•Редкое проведение дезинфекции обуви (19,8%).

•Не соблюдение длительности курса лечения (иногда клиническое выздоровление наступает быстрее этиологического).

18

• Развитие резистентности возбудителей микозов стоп	к
антимикотикам.

•Внутри- и внесемейная реинфекция (недостоточная профилактическая работа).

Алгоритм дерматологического сопровождения пациентов

смикозом стоп в соматическом стационаре

Микозы стоп – одна из значимых междисциплинарных проблем здравоохранения в связи с повсеместным ростом числа больных. С микозами стоп в настоящее время сталкиваются врачи практически всех специальностей. Однако этому заболеванию смежные специалисты уделяют недостаточно внимания.

Нередко при госпитализации больного с микозом стоп в соматический стационар полноценный осмотр кожных покровов не проводится. В истории болезни имеется стандартная запись «кожа и видимые слизистые свободны от высыпаний».

Назначение таким пациентам антибактериальных, гормональных, цитостатических препаратов приводит к обострению и генерализации микоза стоп.

Больной становиться опасным в эпидемиологическом плане для окружающих его пациентов.

Микотическая инфекция является также значимым триггерным фактором, отягощающим течение заболеваний различного генеза – атопического дерматита, бронхиальной астмы, хронической венозной недостаточности и т.п.

Лечащему врачу пациента, госпитализированного в стационар по поводу любой соматической патологии, необходимо проводить полный осмотр кожных покровов.

Если у пациента имеются клинические проявления микоза стоп и/или онихомиоза, лечащему врачу следует придерживаться тактики дерматологического сопровождения в зависимости от наличия дерматолога-консультанта штате лечебного учреждения, а также от возможностей лаборатории проводить бактериологическое и/или культуральное исследование материала на возбудителей грибковых инфекций (рис. 8).

19

Основная задача лечащего врача в период госпитализации пациента с соматическим заболеванием, имеющего проявления микотической инфекции стоп - оказать максимальную помощь в плане подтверждения диагноза, информирование о ключевых методах профилактики и важности лечения и диспансерного наблюдения у дерматолога.

Рис. 8. Алгоритм дерматологического сопровождения пациентов с микозами стоп в период пребывания в соматическом стационаре

20