5 курс / Хирургия детская / Detskaya_khirurgia_v_lektsiakh_Kudryavtsev_2007

6.5.Бронхоскопическая санация бронхиального дерева.

6.6.Окклюзия бронха пораженной доли легкого через бронхоскоп.

6.7.Операция торакопластики.

7.Консервативное лечение абсцесса легкого показано:

7.1.При множественных мелких абсцессах.

7.2.Тяжелом общем состоянии ребенка.

7.3.Отсутствии специалиста.

7.4.Малом возрасте ребенка (на первых месяцах жизни).

7.5.Дренировании абсцесса в бронх (по клинической и рентгенологической картине).

8.Методы консервативного опорожнения абсцессов легкого:

8.1.Катетеризация бронхов.

8.2.Постуральный дренаж.

8.3.Электрофорез лидазы на грудную стенку.

8.4.Оксигенотерапия.

8.5.Прием насильственного кашля.

8.6.Назначение ферментов через рот.

9.Выберите метод хирургического опорожнения абсцесса:

9.1.Резекция легкого.

9.2.Вскрытие через грудную стенку и дренирование тампоном.

9.3.То же с дренированием трубкой.

9.4.Пункция абсцесса через грудную стенку.

9.5.Санация полости абсцесса через бронхоскоп.

81

Лекция 5

Острый аппендицит

Актуальность проблемы. Возрастная заболеваемость детей острым аппендицитом. Классификация его клинических форм. Особенности клиники и диагностики в ясельном возрасте. Методика осмотра маленьких детей с болями

вживоте. Особенности клиники и диагностики, связанные

сморфологическими изменениями в отростке и с атипичной его локализацией. Дифференциальная диагностика. Организационные вопросы диагностики. Основные

принципы лечения острого неосложненного аппендицита у детей

Острый аппендицит у детей, как и у взрослых, — самое частое показание для экстренных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.Результатыеголечения,какидругихэкстренныххирургических заболеваний, в основном зависят от своевременности диагностики и оперативноговмешательства,аони —отдолжнойдиагностическойэрудиции врача «первичного звена». Для детей такими врачами являются педиатр поликлиники и врач скорой помощи.

Задача настоящей и двух последующих лекций — дать достаточный объем знаний в вопросах диагностики и лечения острого аппендицита

иего осложнений у детей. Знаний, полученных на четвертом курсе академии по программе факультетской хирургии, совершенно недостаточно, чтобы избежать ошибок в диагностике аппендицита у детей. Дело в том, что это заболевание у детей имеет очень много особенностей в клинических проявлениях. Эти особенности нередко затрудняют своевременную диагностику аппендицита, не случайно смертность от него у детей во много раз выше, чем у взрослых.

Острый аппендицит встречается у детей любого возраста, начиная от периода новорожденности. Необходимо специально это подчеркнуть, потому что в некоторых солидных руководствах по острому аппендициту, написанных хирургами общего профиля, высказывается безапелляционное мнение: «острый аппендицит у детей до четырех лет не встречается». А правильнее было бы сказать: встречается нечасто,

ичем меньше возраст, тем реже это заболевание отмечается у детей. Это

82

связано с возрастными особенностями строения слепой кишки и червеобразного отростка.

У взрослого сообщение червеобразного отростка со слепой кишкой узкое, в месте их соединения имеется даже сфинктер червеобразного отростка (см. рис. 5.1 2). При воспалении слизистой и лимфоидных фолликулов экссудат плохо отходит из отростка, накапливается в его просвете, нагнаивается. Из-за плохого опорожнения отросток становится напряженным, в его стенке нарушается кровоснабжение — развивается острый аппендицит.

Рис. 5.1. Схема строения червеобразного отростка и слепой кишки

уноворожденного (1) и взрослого (2)

Уноворожденного слепая кишка, воронкообразно суживаясь, переходит в червеобразный отросток (см. рис. 5.1 1). Условий для застоя содержимоговнемнет,вслучаевоспаленияслизистойэкссудатсвободно выливается в слепую кишку, не вызывая напряжения и нарушения кровоснабжения отростка. Потому острый аппендицит у новорожденных — большая редкость. За более чем 30 лет существования наших детских хирургических отделений мы встретили аппендицит у новорожденных лишь два раза.

С возрастом строение отростка и слепой кишки все больше приближается к таковому у взрослых. В ясельном возрасте острый аппендицит уженетакаябольшаяредкость,внашейклиникередкоотсутствуюттакие больные.Ксемигодаманатомическихотличийуженет.Исэтоговозраста статистика заболеваемости детей не отличается от таковой у взрослых,

авозрастные особенности клиники и диагностики уже не столь ярки.

83

Итак, особенности острого аппендицита у детей связаны, прежде всего, с возрастом, но не только. Они зависят также от характера морфологических изменений в отростке и от его атипичных локализаций в брюшной полости. Остановимся на каждой группе особенностей в отдельности.

Особенности, связанные с возрастом наиболее ярки у детей до трех лет. Главной особенностью клиники острого аппендицита

уэтих детей является преобладание общих признаков заболевания надместными,устаршихдетейивзрослых —наоборот —превалируют местные симптомы. У ребенка тяжелое состояние, он высоко лихорадит (для аппендицита у взрослых характерна субфебрильная температура),

унего многократная рвота (для взрослых и старших детей характерна 1–2-кратная рвота). Очень часто у маленьких детей любое неблагополучие в животе, в том числе и острый аппендицит, сопровождается частым жидким стулом. Это вызвано усилением моторики кишечника (кишечник «капризничает»). Тяжелое общее состояние, многократная рвота и частый жидкий стул наводят врача на мысль о кишечной инфекции, часто встречающейся у детей. И ребенок, к сожалению, оказывается не в хирургическом, а в инфекционном стационаре, где проводится лечение с ошибочным диагнозом до наступления серьезных осложнений.

Сдругой стороны, многие соматические и инфекционные заболевания у маленьких детей протекают с болями в животе — так называемым абдоминальным синдромом. Он бывает при пневмонии, геморрагическом васкулите, острых респираторных инфекциях, скарлатине и т. д. Этот синдром может сбить врача с толку, и острый аппендицит будет диагностирован там, где его нет.

Трудности диагностики усугубляются возрастными особенностями психомоторного развития ребенка: он не умеет говорить, не может рассказать, где и как у него болит, а реакция на все неприятные для него ощущения однотипна — он плачет. Плачет от болей в животе и ухе, оттого, что его раздели в холодном помещении, оттого, что кругом белые халаты и тревожные больничные запахи, что доктор зарос черной страшной бородой и т. д. Попробуй разберись — от аппендицита он плачет или от чего другого.

Из всего сказанного сам собой напрашивается вывод — точно диагностировать острый аппендицит у ребенка ясельного возраста невозможно. Это действительно так, если осматривать его, как осматривают взрослого.

84

Авзрослого осматривают порой так (я, возможно, утрирую, а может быть,

инет): предлагают лечь и поднять рубашку, надавливают рукой на правую подвздошную область: больно? — Да, больно! Поднимают руку от живота: больнее? — Да, больнее! Диагноз готов — острый аппендицит. Если так осматривать ребенка, диагноз острого аппендицита не поставить никогда.

Указанные выше особенности ребенка заставляют и осматривать его по-особенному. На этих особенностях осмотра я остановлюсь в деталях, по ходу изложения обращу ваше внимание на тонкости клинической диагностики заболевания у маленьких детей.

Жалобы и анамнез болезни приходится выяснять не у больного малыша, а у его родителей или сопровождающих лиц. А у них ничего не болит, поведение ребенка каждый из них оценивает по-своему. Современные родители — достаточно грамотный народ (большинство считают себя сведущими в двух разделах человеческой деятельности — медицине

ипедагогике), многие из них уже определились с диагнозом и вольно или невольно убеждают вас в нем. Одни из них не хотят и слышать об аппендиците, ибо знают, что за этим диагнозом следует хирургическая операция (страстно любимого человечка — «под нож»?!), и убеждают вас в кишечной инфекции у ребенка. Другие, слышавшие, что у кого-то погиб ребенок от несвоевременного вмешательства при аппендиците, в любых болях в животе не видят ничего другого, боятся упустить время

ипытаются убедить в этом и вас. Вспомните мое утверждение из первой лекции: родители больного ребенка в большинстве тоже больны, больны психически. Поэтому сбор анамнеза должен быть предельно конкретным выяснением фактов, без каких-либо отвлеченных рассуждений.

Осматривать ребенка нужно всегда в теплом помещении, только раздевание его при низкой температуре вызовет у него неприятные ощущения, сопротивление осмотру и даже плач. Ваши руки должны бытьтожетеплыми,прикосновениехолодныхруккживотувызоветнапряжение его мышц. Поэтому прежде чем осматривать малыша, помойте руки теплой водой.

Обратите внимание на поведение ребенка — при аппендиците он спокоен, лежит на спине или правом боку с приведенными к животу ногами, но всякое движение, попытки взять его на руки отдают болями в животе и потому вызывают у него сопротивление. Если ребенок

крутится, бегает, залезает на кушетку и слезает с нее — аппендицита у него нет.

Возьмите за правило: смотреть нужно не только живот, а всего ребенка. Живот осматривать в последнюю очередь! Нужно оценить со-

85

стояние всей кожи, прежде всего, убедиться в отсутствии на ней сыпи, помня о том, что многие соматические и инфекционные заболевания протекают с абдоминальным синдромом (геморрагический васкулит, скарлатина и др.). Так же внимательно должен быть осмотрен зев, где признаков заболеваний, вызывающих абдоминальный синдром, еще больше (ОРЗ, вирусная пневмония и др.) и появляются они раньше, чем на коже (пятна Филатова — Коплика при кори). Следует внимательно осмотреть грудную клетку, провести ее перкуссию и аускультацию для исключения абдоминального синдрома при пневмонии и плеврите!

Оцените размеры живота (запавший или слегка вздут — брюшная стенка ниже реберных дуг, умеренно вздут — на уровне реберных дуг,

резко вздут — выше них) и степень участия брюшной стенки в дыхании.

Длянеосложненногоаппендицитаудетейхарактернолегкоеиумеренное вздутие живота, а также отставание брюшной стенки в акте дыхания. У маленьких детей преобладает брюшной тип дыхания, преобладание грудного — символ неблагополучия в животе.

Далее переходим к ручному обследованию живота. При этом не следует докучать ребенку вопросами — больно ему или нет. Ответы, как правило, необъективны. Одни дети хотят, чтобы вы от них поскорее отстали, прекратили осмотр, и потому говорят, что им больно. Другие хитрят, особенно те, кто уже побывал в больнице, и, боясь вновь там оказаться, отвечают наоборот — «не больно», хотя боль есть. А третьи, как попугаи, повторяют за вами: «больно?» — «больно», «не больно?» — «не больно». Во время обследования живота заведите с малышом разговор на доступную для него тему: как его зовут, как зовут маму, папу, бабушку и т. д. А в это время следите за выражением лица ребенка, оно всегда объективно, никто из маленьких детей не может скрыть гримасу боли на лице.

Ручное обследование живота нужно начинать с перкуссии. Она, как и последующая пальпация, преследует целью выявить местные признаки заболевания — локализацию болезненности и напряжения мышц брюшной стенки. Поэтому перкуссию лучше проводить не по вашим пальцам, а по пальчикам ребенка. Предложите ребенку положить кисти его рук на правую и левую половину живота. Разговаривая с ним, перкутируйте по его расправленным пальчикам. В случае наличия аппендицита на перкуссию слева он реагировать не будет, а справа — будет поднимать ручку от живота.

Пальпация живота должна быть поначалу очень поверхностной, поглаживающей.Успокойтеребенка:«Дядя(тетя)погладитживот,ионутебя поправится». Во время этого поглаживания кончиками пальцев поищите

86

местное напряжение мышц и болезненность, которые при аппендиците локализуются в правой подвздошной области.

Затем переходите к глубокой пальпации. Проводить ее у маленького ребенка удобно, подложив четыре пальца обеих рук под поясничные области, а большими — ощупывать живот. Глубокую пальпацию следует начинать с заведомо безболезненного участка брюшной стенки, в нашем случае — с левой подвздошной области. От левой подвздошной области, разговаривая с больным, поднимайтесь вверх — в левое подреберье, эпигастрий.

Послеэтогооцените,нетлиболезненностипоясничныхобластейинапряженияпоясничныхмышц.Убедившисьвтом,чтоэтогонет,попросите ребенка повернуться на левый бок. Посмотрите, как он поворачивается: при аппендиците он делает это осторожно, кряхтит, держится руками за правую подвздошную область (симптом Ровзинга). Дайте ребенку привыкнуть к этому положению, в нем удобно проверить симптом раздражения брюшины, аналогичный симптому Щеткина у старших детей и взрослых. У маленьких его проверить практически невозможно — они не могут определить и сказать, что больнее — надавливание на живот или отнятие рук от него.

В положении ребенка на левом боку подложите свою руку под его живот, который, обвиснув, лежит на кушетке, осторожно подымите его, подержите, а затем быстро уберите руку — живот вновь «упадет» на кушетку, больной аппендицитом при этом вскрикнет и схватится руками за правую подвздошную область.

Поверните ребенка обратно на спинку и продолжайте двумя руками, как указывалось выше, проводить сравнительную глубокую пальпацию подвздошных областей. Надавите большим пальцем на левую — ребенок особенно не реагирует, разговаривает. Надавите пальцем другой руки на правую подвздошную область — у него гримаса боли, вашу руку он отталкивает. Убедитесь в этом еще раз: слева он вашу руку не отталкивает, а справа отталкивает — это очень важный объективный симптом аппендицита у детей маленького возраста. Он называется «симптом отталкивания руки врача». Еще раз подчеркну — об его объективности можно судить только при сравнительной пальпации.

Одновременно можно отметить и другой столь же объективный микросимптом аппендицита, который называется «симптом подтягивания ножки»: при сравнительной пальпации подвздошных областей надавливание справа сопровождается не только отталкиванием вашей руки, но одновременно и подтягиванием правой ножки к животу. По окончании осмотра живота можно проверить симптом Воскресенского, который на-

87

зывают еще «симптом рубашки» (он знаком вам из хирургии взрослых). Его можно проверить у ребенка любого возраста, и он очень объективен.

Как правило, после такого детального осмотра диагноз становится ясным. Если остались сомнения — осмотр следует продолжить. Следующим его этапом является ректальное исследование. Оно у детей дает чрезвычайномногоданныхдлядиагностикиострогоаппендицита.Всилу маленьких размеров пациента пальцем, введенным в прямую кишку,

ис помощью другой руки, положенной на живот (бимануальным исследованием), можно получить информацию обо всей нижней половине брюшной полости, почти до пупка. Цель его прежняя — найти местные признаки аппендицита: локальную болезненность и напряжение мышц.

Ребенок при исследовании лежит на спинке с разведенными и согнутымивколенныхитазобедренныхсуставахножками.Околоанальную областьипалецперчаткиобильносмажьтежиром.Предупредитемалыша об исследовании: «Дядя (тетя) посмотрит попку пальцем, это не больно, только захочешь какать». Это важная фраза для того, чтобы ребенок отнесся к исследованию спокойно. Ректальный осмотр безболезнен, но ощущение позыва на дефекацию от введения пальца воспринимается ребенком негативно, если его об этом не предупредить. После этого осторожными вкручивающими движениями введите палец в прямую кишку, попросив при этом ребенка «пропустить палец». Он ясно понимает это как просьбу расслабить сфинктер и выполняет ее. Введя палец, подождитенесколькосекунд,дайтеребенкупривыкнутькэтомуощущению

иуспокоиться. После этого приступайте к бимануальному исследованию брюшной полости, начиная с левой подвздошной области.

Попробуйте свести пальцы пальпирующих рук («поздороваться») черезвсеслоибрюшнойстенки.Еслипальцысвелись —тутвсевпорядке, напряжения мышц нет. Попробуйте сделать то же самое по средней линии — это удается с некоторым трудом. При попытке свести пальцы в правой подвздошной области ребенок плачет, отталкивает вашу руку, сгибает ножку, пальцы свести не удается — напряжение мышц в правой подвздошной области не позволяет вам углубить пальцы наружной руки настолько, чтобы они «поздоровались» с пальцем, введенным в прямую кишку. Это острый аппендицит. Если же пальцы сошлись и слева, и над лоном, и справа — можно снимать диагноз аппендицита с нормальным

итазовым расположением отростка.

Ставить диагноз его можно без ректального осмотра, если полученные до него сведения не вызывают сомнений. Снимать же диагноз острого аппендицита без ректального осмотра категорически нельзя.

88

Последним этапом клинического обследования ребенка при наличии сомнений в диагнозе является осмотр живота во время сна. Необходимость в таком осмотре возникает тогда, когда не удается тщательно осмотреть больного из-за невозможности установить должный контакт с ребенком. Ночью обычно удается воспользоваться для осмотра естественным сном, днем приходится вызывать медикаментозный сон введением возрастной дозы оксибутирата натрия, (московские детские хирурги пользуются для этого введением хлоралгидрата в клизме). Целью такого осмотра является опять же выявление местных признаков заболевания. Важно не разбудить ребенка до начала осмотра, потому не стоит включать свет и раздевать его. Пальпация живота производится через одежду. В случае если во сне живот доступен пальпации во всех отделах, а больной при этом не просыпается — диагноз острого аппендицита можно снимать. При наличии аппендицита отчетливо определяется локальное напряжение мышц, а при пальпации этой области ребенок начинает беспокоиться, отталкивает руку врача, подтягивает к животу ножки, просыпается и начинает плакать.

Из лабораторных методов исследования для экстренной диагностики нужны простейшие анализы крови (хотя бы на лейкоцитоз и СОЭ)

иобщий анализ мочи. У детей ясельного возраста при аппендиците лейкоцитоз очень высокий, анализ мочи должен быть нормальным. В самых трудных случаях дифференциального диагноза приходится использовать лапароскопию.

Чтобы все полученные при обследовании данные вдумчиво взвесить

иничего не забыть — сядьте и запишите все по порядку в историю болезни. Поверьте, что к концу записи все встанет на свои места и придет правильное решение, вы сами удивитесь этому (мне кажется, что автор

до гениальности простой идеи — писать истории болезни — только за одно это заслуживает установки памятника).

Особенностью клинической картины острого аппендицита, свя-

занной с патоморфологическими изменениями в отростке, является развитие в ее течении так называемого «светлого промежутка» — с момента наступления деструкции отростка. При этом в нем погибают нервные окончания, исчезают боли и все клинические признаки, связанные с ними. Если врач приходит к ребенку как раз в этот промежуток, то ошибиться в диагнозе и пропустить острый аппендицит чрезвычайно легко. Ситуация складывается довольно типично, как в приведенном ниже клиническом примере.

89

Ребенок проснулся с болями в животе, плакал, отказывался от еды, была рвота. Мать вызвала участкового педиатра, который пришел после окончания приема в поликлинике, во второй половине дня. К этому времени состояние ребенка улучшилось — он перестал жаловаться на боли в животе, встал с постели, поел, стал играть. Мать извинилась перед пришедшим врачом за то, что вызвала его зря, так как ребенок уже поправился. Врач все-таки его осмотрела, связала наблюдавшиеся явления с погрешностью в диете, дала советы по питанию малыша. Ребенок остался дома. Вечером он вновь стал жаловаться на сильные боли в животе, вновь повторилась рвота. Мать вызвала «скорую помощь», которая с подозрением на острый аппендицит доставила ребенка в клинику. Там диагноз подтвердился. Ребенка срочно оперировали. На операции был найден не только острый флегмонозный аппендицит, но и местный перитонит.

О возможности «светлого промежутка» в клиническом течении острого аппендицита должны помнить все врачи. Избежать ошибок при этом позволяет внимательное выяснение анамнеза. Да и боли при пальпации и в период «светлого промежутка» полностью не исчезают, хотя напряжения мышц и симптомов раздражения брюшины обычно нет, держится тахикардия. Такого ребенка следует госпитализировать для наблюдения. Как правило, через три — четыре часа клиника возвращается засчетприсоединенияместногоперитонита.Вслучаеневозможностигоспитализацииилиприотказеотнееродителейтакогоребенкавоизбежание ошибок необходимо осмотреть еще раз через три — четыре часа.

Очень много особенностей в клинической картине острого аппендицита и трудностей в его диагностике связано с атипичными поло-

жениями червеобразного отростка в брюшной полости. Их у детей различают четыре: низкое (тазовое), высокое (подпеченочное), ретроцекальноеилевостороннее.Смещениеотросткаудетейкнаружииликнутри и в норме бывает в очень больших пределах, так как слепая и восходящая ободочная кишки у них имеют брыжейку, а у отростка есть еще и собственная брыжеечка по отношению к слепой кишке.

При низком положении отростка он располагается в дугласовом кармане малого таза. В правой подвздошной области его нет, потому при воспалениивтакомотросткеболейизащитногонапряжения,атакжесимптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области тоже нет. Болидетиотмечаютвнизуживота,нокоститазаделаютнедоступнымисследование области атипичной локализации отростка. Кзади от отростка располагается прямая кишка, а спереди у мальчиков — мочевой пузырь. Они по соприкосновению с отростком вовлекаются в воспалительный

90