5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Иммунопрофилактика_пневмококковых_инфекций_Брико_Н_И_ред_,_Симонова

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Квинупристин-	15	19-24
дальфопристин*
Рифампицин*	5	25-30
Телаванцин*	30	17-24
Тигециклин*	15	23-29
Тровафлоксацин*	10	25-32
Клиндамицин	2	19–25
Телитромицин	15	27–33
Норфлоксацин	10	15–21
Офлоксацин	5	16–21
Левофлоксацин	5	20–25
Спарфлоксацин	5	21–27
Моксифлоксацин	5	25–31
Гатифлоксацин	5	24–31
Хлорамфеникол	30	23–27
Тетрациклин	30	27–31
Нитрофурантоин	300	23–29
Ко-тримоксазол	1,25/23,75	20–28
Ванкомицин	30	20–27
Линезолид	30	25–34

*Примечание: по данным CLSI.

51

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Таблица 5. Критерии интерпретации результатов определения чувствительности S. pneumoniae (пограничные значения диаметров зон подавления роста и МПК АБП)

				Диаметр зон
Антибактериальные	Содержание	в		подавления роста				МПК (мг/л)
препараты	диске (мкг)				(мм)
			Р		П	Ч	Р	П	Ч
БЕТА-ЛАКТАМЫ
Бензилпенициллин	1 мкг		–		–	≥20	≥2	0,12–	≤0,06
	оксациллина							1
Амоксициллин	–		–		–	–	≥8	4	≤2
Амоксициллин/	–		–		–	–	≥8/4	4/2	≤2/1
клавуланат
Цефотаксим	–		–		–	–	≥4	2	≤1
Цефотаксим	–		–		–	–	≥2	1	≤0,5
(при менингите)
Цефтриаксон	–		–		–	–	≥4	2	≤1
Цефтриаксон
	–		–		–	–	≥2	1	≤0,5
(при менингите)
Цефепим	–		–		–	–	≥4	2	≤1
Цефепим (при	–		–		–	–	≥2	1	≤0,5
менингите)
Имипенем	–		–		–	–	≥1	0,25–	≤0,12
								0,5
Меропенем	–		–		–	–	≥1	0,5	≤0,25
Эртапенем	–		–		–	–	≥4	2	≤1
МАКРОЛИДЫ И ЛИНКОЗАМИДЫ

52

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Эритромицин		15	≤15	16–20	≥21	≥1	0,5	≤0,25
Кларитромицин		15	≤16	17–20	≥21	≥1	0,5	≤0,25
Азитромицин		15	≤13	14–17	≥18	≥2	1	≤0,5
Линкомицин		15	<17	17–20	>21	>8	4–8	<2
Клиндамицин		2	≤15	16–18	≥19	≥1	0,5	≤0,25
ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ
Тетрациклин		30	≤18	19–22	≥23	≥8	4	≤2
Гатифоциклин*		5	≤17	18-20	≥21	≥4		≤1
Гемифлоксацин*		5	≤19	20-22	≥23	≥0.5		≤0.12
Офлоксацин		5	≤12	13–15	≥16	≥8	4	≤2
Левофлоксацин		5	≤13	14–16	≥17	≥8	4	≤2
Спарфлоксацин		5	≤15	16–18	≥19	≥2	1	≤0,5
Моксифлоксацин		5	≤14	15–17	≥18	≥4	2	≤1
Грепафлоксацин*		5	≤15	16-18	≥19	≥2		≤0.5
Тровафлоксацин*		10	≤15	16-18	≥19	≥4		≤1
Гатифлоксацин		5	≤17	8–20	≥21	≥4	2	≤1
Хлорамфеникол		30	≤20	–	≥21	≥8	–	≤4
Ко-тримоксазол		1,25/23,75	≤15	16–18	≥19	≥4/7	1/19–	≤0,5/9,
						6	2/38	5
Рифампицин		5	≤16	17–18	≥19	≥4	2	≤1
Ванкомицин		30	–	–	≥17	–	–	≤1
Линезолид		30	–	–	≥21	–	–	≤2
Диритромицин*		15	≤13	14-17	≥18	≥2		≤0.5
Квинупристин-		15	≤15	16-18	≥19	≥4		≤1
дальфопристин*
								53

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

*Примечание: по данным CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: sixteenth information supplement, 2006, v. 26, № 3, p. 64-65

При оценке чувствительности к бета-лактамным антибиотикам ДДМ не позволяет получить воспроизводимые результаты, поэтому необходимо использовать метод серийных разведений в бульоне.

ДДМ (с диском, содержащим 1 мкг оксациллина) применим только для скрининга на пенициллинорезистентность.

Штаммы, чувствительные к пенициллину, следует считать чувствительными ко всем беталактамным антибиотикам.

При подозрении на наличие пенициллинорезистентности по результатам теста с оксациллином необходимо определить МПК пенициллина и других бета-лактамных антибиотиков методом серийных разведений в бульоне.

Критерии интерпретации результатов определения МПК применимы только для метода серийных разведений в бульоне.

В январе 2008 г. на основании анализа последних клинических данных CLSI опубликовал новые МПК пенициллина для S. pneumoniae. Материалы исследований свидетельствовали, что доля инвазивных пневмококковых инфекций, обусловленных изолятами, отнесенных к чувствительным, промежуточным и устойчивым к пенициллину, изменилась от 74.7%, 15.0% и 10.3% при учете по старым МПК до 93.2%, 5.6% и 1.2%, соответственно, согласно новым МПК. Параметры антимикробной активности были основаны на фармакодинамических и фармакокинетических свойствах антимикробных препаратов и корреляции МПК с эффективностью лечения.

Согласно «старому» критерию, показатели чувствительности промежуточной устойчивости и резистентности по показателям МПК для пенициллина составляли <0.06, 0.12-1 и >2 мкг/мл, соответственно, для всех изолятов пневмококков, независимо от клинического течения или пути введения пенициллина. Эти уровни были одинаковыми у штаммов пневмококков от пациентов без менингита, которые принимали орально пенициллин (больные с пневмонией, лечившиеся амбулаторно). Однако изоляты от больных менингитом, которым пенициллин вводился в/в, эти уровни составляли <2, 4 и >8 мкг/мл соответственно. Кроме того, изоляты от больных менингитом теперь расцениваются либо как чувствительные

54

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

или резистентные с уровнем МПК <0.06 или >0.12 мкг/мл, соответственно, при в/в введении пенициллина (табл. 6).

Таблица 6.

Сравнение новых и прежних МПК пенициллинов для пневмококков (Clinical and Laboratory Standards Institute, M100-S18, 2008)

Критерий	МПК (мкг/мл) пенициллина
	Ч	П	Р
Прежний (все клинические синдромы и	≤0,06	0,12-1	≥2
пути введения)
Новый (клинические синдромы и пути
введения)
Менингит, в/в	≤0,06	-*	≥0,12
Не менингит, в/в	≤2	4	≥8
Не менингит, орально	≤0,06	0,12-1	≥2

*Поскольку гематоэнцефалический барьер ограничивает проникновение пенициллина в цереброспинальную жидкость, промежуточной категории при менингите не выделено [Reingold A. et al., 2008].

Нормативные ссылки

1.МУК 4.2. 1890-04. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. М., 2004

2.Методические рекомендации МР 3.3.1.0027-11 «Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae»

Список литературы

1.Баранов А.А., Брико Н.И., Намазова-Бранова Л.С., Ряпис Л.А. Стрептококки и пневмококки. М., Феникс, 2013, 301 с.

2.Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов. МАКМАХ, 2007

3.Козлов Р.С. Пневмококки: уроки прошлого – взгляд в будущее. МАКМАХ, 2010.

55

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

1.5. Эпидемиология пневмококковых инфекций Лекция/Мединар «Эпидемиология пневмококковых инфекций»

Учебные цели – формирование профессиональных компетенций в области эпидемиологии пневмококковых инфекций.

Продолжительность занятия – 2 часа Контрольные вопросы:

1.Назовите источники возбудителя пневмококковой инфекции, имеющие наибольшее эпидемиологическое значение.

2.Какие возрастные и социальные группы населения являются группами риска по заболеваемости пневмококковой инфекцией?

3.Каким образом проявляется эпидемический процесс пневмококковой инфекции?

4.Какие группы населения максимально восприимчивы к возбудителю?

Семинар/Самостоятельная работа «Эпидемиология пневмококковых инфекций»

Продолжительность занятия – 4 часа Учебные цели – дальнейшее развитие профессиональной компетентности

врачей в области эпидемиологии пневмококковых инфекций, включая приобретение знаний об инцидентности основных клинических форм, факторах риска, а также частоте встречаемости среди различных групп населения и на различных территориях.

Вопросы для изучения:

1.Распространенность пневмококковых инфекций.

2.Источники инфекции и динамика носительства

3.Проявления и механизм развития эпидемического процесса.

Обучающие материалы

1.Распространенность пневмококковых инфекций

Пневмококковые инфекции распространены повсеместно. Среди развитых стран с 1994 г. официальный учет пневмококковых инфекций проводят в США, где до введения вакцинопрофилактики ежегодно регистрировали 100000-135000 случаев госпитализаций больных с пневмококковой пневмонией, 6 млн. случаев среднего

56

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

отита, свыше 60000 случаев инвазивной инфекции, включая 3300 случаев менингита. В течение года от пневмококковых инфекций погибали приблизительно 40000 человек.

В развивающихся странах от пневмонии, главным образом пневмококковой этиологии, ежегодно умирают около 3 миллионов детей младшего возраста. Пневмококки ответственны за 100-500 тыс. летальных исходов от менингита среди детей этой возрастной группы. Инцидентность инвазивных пневмококковых инфекций среди детей младшего возраста в развивающихся странах в несколько раз выше, чем в индустриальных государствах. Полагают, что различие инцидентности пневмококковых инфекций на разных территориях определяется не только социально-экономическими различиями, но и генетическими факторами. Детей с серповидно-клеточной анемией относят к группе высокого риска приобретения инвазивной пневмококковой инфекции. При ВИЧ инфекции также наблюдается высокая инцидентность этой инфекции. Поскольку ВИЧинфекция передается вертикально, понятно, почему в африканских и некоторых азиатских странах, где заболеваемость ВИЧ-инфекцией детей раннего возраста чрезвычайно высока, инцидентность инвазивной пневмококковой инфекцией в этой группе населения регистрируется крайне часто.

Данные о частоте отдельных форм пневмококковых инфекций даже в географически близких регионах значительно различаются. Кроме таких объективных факторов, как социально-экономические и бытовые условия, возможной причиной указанных различий могут быть особенности организации проведения отдельных исследований и систем наблюдения за пневмококковыми инфекциями. Наиболее полные данные о частоте пневмококковых инфекций удается получить при налаживании систем активного наблюдения. Информативность таких систем резко возрастает по мере удлинения сроков наблюдения.

По усредненным расчетам, в Северной Америке и Западной Европе на 100 000 детей в возрасте до 2 лет ежегодно приходится 10 случаев пневмококкового менингита, 100 случаев инвазивных пневмококковых инфекций, 1000 случаев пневмококковой пневмонии и 20 000 случаев острого отита. В таблице 7 приведены данные по частоте инвазивных пневмококковых инфекций в Европейском регионе.

57

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Таблица 7 Инвазивные пневмококковые инфекции у детей до 5 лет в Европе

Показатель	Менингит	Пневмония	Инвазивные	Всего
Частота	6 (5–9)	462 (359–574)	36 (31–49)	504 (395–632)
(на 100 000)
Смертность	3 (2–4)	25 (18–28)	2 (1–3)	29 (22–34)
(на 100 000)
Летальность	38% (32–58%)	5% (4–9%)	29% (25–45%)	-

Учитывая актуальность пневмококковых инфекций для здоровья человечества как биологического вида ряд международных организаций (Глобальный альянс за вакцины и иммунизацию, Фонд вакцин) при поддержке ВОЗ, инициировали и финансировали работу по оценке общего бремени тяжелых пневмококковых инфекций: менингита, пневмонии и инвазивных инфекций без явного очага у детей до 5 лет. Согласно проведенным расчетам, в 2000 г общее число пневмококковых инфекций у детей до 5 лет в мире могло составить 14 500 000 (11 100 000–18 000 000), количество смертей 826 000 (582 000–926 000).

В Российской Федерации данные о частоте пневмоний, в целом, и у детей младших возрастных групп крайне ограничены. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ Ф.№12 (Утв. Постановлением Госкомстата России от 29.06.99 №49), в 2007г зарегистрировано 23 578 126 взрослых с болезнями органов дыхания (20 728,1 на 100 000 нас) и 24 276 875 детей до 14 лет (115 261,8 на 100 000). По поводу пневмонии обратились – 405 875 взрослых (356,8 на 100 тыс. нас) и 193 292 детей (917,7 на 100 тыс. нас). Однако, по мнению экспертов, общее число пациентов с внебольничной пневмонией в РФ ежегодно превышает 1,5 млн. человек.

На основании экстраполяции данных о частоте заболеваемости пневмонией и вероятной этиологии этой нозологической формы В.К. Таточенко, 2010г. приводит следующие расчетные данные о распространенности пневмококковых инфекций в России. Частота пневмококковых пневмоний у детей в возрасте от 1 мес. до 15-ти лет составляет 490 случаев на 100 000, а в возрасте от 1 мес. до 4-х лет – 1060 случаев на 100 000. Другие данные свидетельствуют о ежегодной регистрации в

58

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

РФ не менее 1200 случаев пневмококковых пневмоний на 100 00 детей в возрасте до 2-х лет.

По показателю смертности при пневмококковых инфекциях Российская Федерация отнесена к европейскому региону, являющемуся наиболее благополучным (смертность менее 10 на 100 000 детей). В то же время в цитируемой работе как отдельная страна Российская Федерация не упоминается, в списке работ ссылок на исследования по Российской Федерации не приводится. Согласно методологии, принятой исследователями при отсутствии данных из какого-либо региона, осуществляется экстраполяция данных из ближайшего региона, сходного по социально-экономическим условиям. Можно предположить, что на Российскую Федерацию были экстраполированы данные по Европе.

Насколько такая экстраполяция применима для всей территории, не ясно, поскольку многие регионы Российской Федерации граничат со странами, в которых частота пневмококковых инфекций значительно выше, чем в Европе. Следует также учесть значительную неоднородность регионов Российской Федерации по социально-экономическим условиям.

Очевидно, что, в целом, приведенные расчетные данные близки к данным, имеющимся в некоторых центральных регионах Российской Федерации, а также к экспертным оценкам отечественных исследователей. В то же время, следует подчеркнуть, что экстраполировать эти данные на все регионы Российской Федерации следует с осторожностью.

В нашей стране в отчетных формах №2, №12 и №14 Федерального статистического наблюдения рубрики, предусматривающие регистрацию инфекций пневмококковой этиологии, отсутствуют. В связи с этим в России реальный удельный вес пневмококковых инфекций в структуре инфекционных болезней человека определить пока нельзя.

2.Источники инфекции и динамика носительства

Хотя в справочной литературе иногда указывается, что пневмококки могут выделяться от некоторых видов животных, единственным эпидемически значимым резервуаром возбудителя является человек. В крупных руководствах пневмококки относят к комменсалам слизистой носа и глотки человека. Когда пневмококки выделяют из этих ниш здоровых, их рассматривают как носителей. По разным источникам частота носительства составляет от 5% до 75%. По

59

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

удельному весу среди носителей доминируют дети дошкольного возраста (3845%), дети начальной школы (29-35%) и младших классов высшей школы (9-25%), взрослые, проживающие совместно с детьми (18-29%) и взрослые без детей (6%). Колонизация пневмококками начинается сразу после рождения ребенка. У детей 2-х мес, находящихся в центрах по уходу, пневмококки выявляются в 46% случаев, а у «неорганизованных» детей – в 21%. К 6-ти мес до 76% из них были колонизированы пневмококками; причем около половины штаммов были устойчивы к пенициллину. Близкие к этим данные получены и другими специалистами, установившими, что устойчивость к пенициллину у последовательных изолятов пневмококков от детей в период от 2 мес до 18 мес постепенно увеличивалась. Продолжительность выделения отдельных штаммов из слизистой носа составляла от 1 мес. до 1 года.

Транзиторная колонизация горла и носоглотки осуществляется разными серотипами. Как в развитых, так и в развивающихся странах, бессимптомное носительство пневмококков в носоглотке широко распространено среди детей младшего возраста. Носительство устойчивых к антибиотикам пневмококков чаще наблюдается у младенцев и детей младшего возраста, чем у взрослых. В Италии не выявлено существенных изменений внутригодовой динамики частоты носительства пневмококков у детей 1-7 лет, посещающих детские учреждения или школу.

Выявлена связь между становлением носительства пневмококков в носоглотке и отдельными инфекциями. В Финляндии при изучении динамики становления назофарингеального носительства пневмококков у детей от 2 мес. до 2 лет и его связи с острым средним отитом установлено, что здоровые дети реже являлись носителями (13%-45%), чем дети с респираторной инфекцией, не осложненной острым средним отитом (22%-56%). Антибиотикотерапия приводила только к временному снижению частоты носительства пневмококков. Наиболее часто при носоглоточном носительстве высевались серогруппы пневмококков 6В, 6А, 11, 19F и 23F.

Высокая частота носительства как чувствительных, так и полирезистентных пневмококков выявлена также среди здоровых детей, проживающих в семьях в сельской местности. Факторами риска носительства чувствительных и устойчивых к антибиотикам пневмококков являлся возраст 5 лет, а резистентных штаммов –

60