5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Лечение_ВИЧ_инфекций_и_СПИДа_у_взрослых,_Дж_Бартлет

Стандартные дозировки всех препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, одобренных FDA на сегодняшний день

Таблица не содержит информации по коррекции доз и по ограничениям составления комбинаций препаратов.

ПРЕПАРАТ И КОМПАНИЯ-ПРОИЗВОДИТЕЛЬ				СТАНДАРТНЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ	ЗАВИСИМОСТЬ ОТ
(РАЗМЕР ТАБЛЕТОК НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ИСТИННОМУ)					ПРИЕМА ПИЩИ
		НУКЛЕОТИДНЫЕ И НУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ
		Видекс (Videx®)		Пациентам с массой тела не менее 133 фунтов (60 кг): две таблетки по 100 мг	Принимать натощак, не
/сут		(диданозин, ddI)		2 раза в сутки (всего четыре таблетки в сутки) или две таблетки по 200 мг	менее чем за 30 минут до
		Bristol-Myers Squibb (Бристол-Майерс Сквибб)		один раз в сутки (всего две таблетки в сутки) или одна таблетка 200 мг два	еды или не менее чем через
р				раза в сутки (всего 2 таблетки в сутки). Пациентам с массой тела менее 133	2 часа после еды.
1–2				фунтов (60 кг): одна таблетка 125 мг два раза в сутки (всего две таблетки в
				сутки) или одна таблетка 250 мг один раз в сутки (всего одна таблетка в
				сутки).
		Зиаген (Ziagen®)		Одна таблетка 300 мг 2 раза в сутки или две таблетки по 300 мг один раз в	Принимать независимо от
		(абакавира сульфат, ABC)		сутки (всего две таблетки в сутки).	приема пищи
		GlaxoSmithKline (ГлаксоСмитКляйн)
		Комбивир (Combivir®)		Одна таблетка (содержит 300 мг AZT и 150 мг 3TC) два раза в сутки	Принимать независимо от
		(зидовудин/ламивудин, AZT/3TC)		(всего две таблетки в сутки).	приема пищи
		ГлаксоСмитКляйн (GlaxoSmithKline)
		Ретровир (Retrovir®)		Одна таблетка 300 мг два раза в сутки (всего две таблетки в сутки).	Принимать независимо от
/сут		(зидовудин, AZT)			приема пищи
		GlaxoSmithKline (ГлаксоСмитКляйн)
2 р
		Тризивир (Trizivir®)		Одна таблетка (содержит 300 мг AZT, 150 мг 3TC и 300 мг ABC) два раза в	Принимать независимо от
		(абакавира сульфат/ламивудин/зидовудин,		сутки (всего две таблетки в сутки).	приема пищи
		ABC/AZT/3TC)
		GlaxoSmithKline (ГлаксоСмитКляйн)
		Зерит (Zerit®)		Пациентам с массой тела не менее 133 фунтов (60 кг): по одной капсуле 40 мг	Принимать независимо от
		(ставудин, d4T)		каждые 12 часов (всего две капсулы в сутки). Пациентам с массой тела менее	приема пищи
		Bristol-Myers Squibb (Бристол-Майерс Сквибб)		133 фунтов (60 кг): по одной капсуле 30 мг каждые 12 часов (всего две
				капсулы в сутки).
р/сут		Хивид (Hivid®)		По одной таблетке 0,75 мг каждые 8 часов (всего три таблетки в сутки).	Принимать независимо от
		(зальцитабин, ddC)			приема пищи
		Roche Pharmaceuticals (Рош Фармасьютикалс
3

Стандартные дозировки всех препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, одобренных FDA на сегодняшний день

Таблица не содержит информации по коррекции доз и по ограничениям составления комбинаций препаратов.

ПРЕПАРАТ И КОМПАНИЯ-ПРОИЗВОДИТЕЛЬ					СТАНДАРТНЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ	ЗАВИСИМОСТЬ ОТ
(РАЗМЕР ТАБЛЕТОК НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ИСТИННОМУ)						ПРИЕМА ПИЩИ
		НЕНУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ
		Сустива (Sustiva®)		Одна таблетка 600 мг один раз в сутки (всего одна таблетка в сутки).		Принимать натощак,
		(эфавиренз, EFV)				желательно перед сном
1		Bristol-Myers Squibb (Бристол-Майерс Сквибб)
/сутр
		Вирамун (Viramune®)		Одна таблетка 200 мг один раз в сутки в течение 14 дней, затем одна таблетка 200 мг		Принимать независимо
		(невирапин, NVP)		два раза в сутки (всего две таблетки в сутки).		от приема пищи
2		Boehringer Ingelheim (Берингер Ингельхайм)
/сутр
		Рескриптор (Rescriptor®)		Две таблетки по 200 мг три раза в сутки (всего шесть таблеток в сутки), или четыре		Принимать независимо
3		(делавирдина мезилат, DLV)		таблетки по 100 мг три раза в сутки (всего 12 таблеток в сутки)		от приема пищи
	сут/ р	Pfizer (Пфайзер)
					ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ
		Реатаз (Reyataz®)		Ранее не получавшие АРТ пациенты: две капсулы по 200 мг один раз в сутки (всего		Принимать во время
		(атаанавира сульфат, ATV)		две капсулы в сутки).		еды
		Bristol-Myers Squibb (Бристол-Майерс Сквибб)		Ранее получавшие АРТ пациенты: одна капсула 300 мг + одна капсула ритонавира 100
				мг один раз в сутки (всего две капсулы в сутки)
		Аптивус (Aptivus®)		Две капсулы по 250 мг вместе с двумя капсулами ритонавира по 100 мг два раза в		Принимать во время
		(типранавир, TPV)		сутки (всего 8 капсул в сутки)		еды
		Boehringer Ingelheim (Берингер Ингельхайм)
1–2		Презиста (Prezista®)		Две таблетки по 300 мг два раза в сутки + одна капсула ритонавира 100 мг два раза в		Принимать во время
		(дарунавир, DRV)		сутки (всего 6 таблеток и капсул в сутки)		еды
сут/ р		Tibotec (Тиботек)
		Калетра (Kaletra®)		Взрослые пациенты, не получавшие АРТ: две таблетки по 200/50 мг (400/100 мг) два		Принимать независимо
		(лопинавир/ритонавир, LPV/RTV)		раза в сутки или четыре таблетки по 200/50 мг (800/200 мг) один раз в сутки (всего		от приема пищи.
		Abbott Laboratories (Эбботт Лабораториз			АРТ: две таблетки по 200/50	Проглатывать целиком
					в сутки).
					назначать Калетру в режиме
				приема один раз в сутки.

Стандартные дозировки всех препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, одобренных FDA на сегодняшний день

Таблица не содержит информации по коррекции доз и по ограничениям составления комбинаций препаратов.

ПРЕПАРАТ И КОМПАНИЯ-ПРОИЗВОДИТЕЛЬ	СТАНДАРТНЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ	ЗАВИСИМОСТЬ ОТ
(РАЗМЕР ТАБЛЕТОК НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ИСТИННОМУ)		ПРИЕМА ПИЩИ

сут/ р 1–2

сут/ р 3 сут/ р 2–3

ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ

Лексива (Lexiva®)		Пациенты, не получавшие АРТ: две таблетки по 700 мг два раза в сутки (без
(фосампренавир кальция, FPV)		ритонавира) (всего четыре таблетки в сутки), или две таблетки по 700 мг + две
GlaxoSmithKline (ГлаксоСмитКляйн)		капсулы ритонавира по 100 мг один раз в сутки (всего четыре таблетки в сутки),
		или одна таблетка 700 мг два раза в сутки + одна капсула ритонавира 2 раза в
		сутки (всего четыре таблетки в сутки). Пациенты, ранее получавшие ингибиторы
		протеазы: одна таблетка 700 мг два раза в сутки + одна капсула ритонавира 100
		мг два раза в сутки (пациентам, ранее получавшим ингибиторы протеазы, не
		рекомендуется назначать Лексиву с ритонавиром в режиме приема один раз в
		сутки) (всего четыре таблетки и капсулы в сутки)
Норвир (Norvir®)		Шесть капсул по 100 мг два раза в сутки (всего 12 капсул в сутки). Прием ритона-
(ритонавир, RTV)		вира начинают с дозы не менее чем 300 мг два раза в сутки и затем каждые 2–3
Abbott Laboratories (Эбботт Лаборато-		дня увеличивают суточную дозу на 100 мг 2 раза в сутки.
риз)
Инвираза (Invirase®)		Пять капсул по 200 мг два раза в сутки + одна капсула ритонавира 100 мг два
(саквинавира мезилат, SQV-HGC)		раза в сутки (всего 12 капсул в сутки) или две таблетки по 500 мг два раза в сутки
Roche Laboratories (Рош Лабораториз)		+ одна капсула ритонавира два раза в сутки (всего 6 таблеток и капсул в сутки).
Вирасепт (Viracept®)		Две таблетки по 625 мг два раза в сутки (всего четыре таблетки в сутки), или три
(нелфинавира мезилат, NFV)		таблетки по 250 мг три раза в сутки (всего девять таблеток в сутки), или пять
Pfizer (Пфайзер)		таблеток по 250 мг два раза в сутки (всего десять таблеток в сутки).
Криксиван (Crixivan®)		Две капсулы по 400 мг каждые 8 часов (всего шесть капсул в сутки)
(индинавира сульфат, IDV)
Merck & Co. (Мерк и Ко)
		ИНГИБИТОР СЛИЯНИЯ

Принимать независимо от приема пищи

Принимать во время еды

Принимать в течение двух часов после плотной еды

Принимать во время еды

Для оптимального всасывания принимать за один час до еды или через два часа после еды, запивая

только водой.

сут/ р 2

	Фузеон (Fuzeon®)		плеча, бедра или	Независимо от приема пищи
	(энфувиртид, T-20)
	Roche Pharmaceuticals (Рош Фармасью-
	тикалс)

Таблица III-3. Преимущества и недостатки начальных схем АРТ

Препа-		Преимущества		Недостатки
раты
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Все		• Обширный опыт применения		•	Для развития резистентности достаточно
ННИОТ		• Меньше риск развития липодистрофии			небольшого количества мутаций (низкий
		• Возможность использовать ИП в будущем			генетический барьер)
				• Единичная мутация приводит к перекрест-
					ной резистентности ко всему классу препа-
					ратов
				•	Лекарственные взаимодействия, в особен-
					ности с метадоном
				•	Побочные эффекты: кожная сыпь, особенно
					при применении NVP
EFV		• Высокая антиретровирусная активность		•	Токсичен для ЦНС
		• Прием небольшого количества таблеток (есть		•	Тератогенный эффект — не назначать при
		комбинированные формы с TDF и FTC) один			беременности и при возможности забереме-
		раз в сутки			неть
NVP		• Применение одной дозы препарата для		•	Побочные эффекты: сыпь; гепатотоксич-
		профилактики перинатальной передачи ВИЧ			ность, вплоть до некроза печени
		безопасно и эффективно		•	Противопоказан женщинам, у которых
		• Прием небольшого количества таблеток			количество лимфоцитов CD4 перед началом
		• Приблизительно такая же антиретровирусная			лечения превышает 250 мкл-1, и мужчинам,
		активность, как у эфавиренза			у которых количество лимфоцитов CD4
					перед началом лечения превышает
					400 мкл-1
				• Прием одной дозы NVP может привести к
					возникновению резистентности ко всем
					препаратам этого класса
Ингибиторы протеазы
Все ИП		• Обширный опыт применения		•	Побочные эффекты: нарушения метаболиз-
		• Возможность использовать ННИОТ в будущем			ма
				• Лекарственные взаимодействия с большим
					количеством препаратов
				•	Побочные эффекты: расстройства ЖКТ
ATV		• При усилении ритонавиром — высокий		•	Побочные эффекты: желтуха (не причиняет
		генетический барьер для возникновения рези-			вреда), удлинение интервала PR (обычно
		стентности			без клинических последствий)
		• Высокая антиретровирусная активность		•	Взаимодействие с TDF и EFV (если атаза-
		• Прием один раз в сутки			навир не усилен ритонавиром)
		• Прием небольшого количества таблеток в		•	Всасывается в кислой среде (необходим
		сутки			желудочный сок); принимать во время еды

•Не вызывает гиперлипидемию

•Усиление ритонавиром не обязательно (но желательно)

•Меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ

LPV/r	•	Высокая антиретровирусная активность	•	Побочные эффекты: расстройства ЖКТ
	•	Комбинированный препарат, содержащий RTV	•	Требуется усиление ритонавиром (комбини-
	•	Прием препарата не зависит от приема пищи		рованный препарат)
	•	Возможность приема один раз в сутки у	•	Гиперлипидемия
		пациентов, ранее не получавших АРТ
	•	Предпочтителен при беременности
60				Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица III-3. Преимущества и недостатки начальных схем АРТ

(продолжение)

Препа-		Преимущества		Недостатки
раты
Ингибиторы протеазы (продолжение)
FPV/r		•	Высокая антиретровирусная активность	•	Побочные эффекты: кожная сыпь
		• Прием небольшого количества таблеток (капсул) в		• Перекрестная резистентность с DRV/r
			сутки
		• Прием препарата не зависит от приема пищи
		• Возможность приема один раз в сутки
		• Усиление ритонавиром у пациентов, ранее не
			получавших терапии, не обязательно (но желатель-
			но)
		• По АРВ активности, по-видимому, равноценен LPV/r
IDV/r		• При усилении ритонавиром прием препарата не		•	Побочные эффекты: нефролитиаз,
			зависит от приема пищи		«сухой» синдром
		• При усилении ритонавиром принимать препарат 2		• Необходимость потребления не менее
			раза в сутки		1500 мл жидкости в сутки
NFV		• Обширный опыт применения у беременных с		•	Побочные эффекты: диарея
			доказанной эффективностью (1250 мг 2 раза в	•	Высокая вероятность вирусологиче-
			сутки)		ской неэффективности терапии
				• Зависимость от состава пищи
					(принимать с жирной пищей)
				•	Не усиливается ритонавиром
SQV/r		•	Высока антиретровирусная активность	•	Побочные эффекты: расстройства
		• При приеме Инвиразы в таблетках по 500 мг			ЖКТ
			требуется принимать небольшое количество табле-	•	Требуется усиление ритонавиром
			ток в сутки
		• Возможен прием препарата один раз в сутки
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
AZT/		•	Комбинированный препарат	•	Выше вероятность вирусологической
3TC/		•	Минимальные лекарственные взаимодействия		неэффективности лечения
ABC		• Прием небольшого количества таблеток в сутки		•	Побочные эффекты: реакция гипер-
					чувствительности (абакавир); угнете-
					ние кроветворения (зидовудин), рас-
					стройство ЖКТ
				• Обострение гепатита В при отмене
					ламивудина§

Университет Джонса Хопкинса

61

Таблица III-3. Преимущества и недостатки начальных схем АРТ

(продолжение)

Препараты		Преимущества			Недостатки
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ─ комбинации двух препаратов
AZT/3TC		•	Обширный опыт применения		•	Побочные эффекты: расстройства
		•	Комбинированный препарат			ЖКТ и угнетение кроветворения
		• Прием препарата не зависит от приема пищи				(AZT)
					• Обострение гепатита В при отмене
						ламивудина§
					• Принимать два раза в сутки (AZT)
d4T/		• Прием препарата не зависит от приема пищи			•	Побочные эффекты ставудина†
3TC или FTC		• Принимать один раз в сутки			• Обострение гепатита В при отмене
						ламивудина или эмтрицитабина
TDF/FTC*		•	Хорошая переносимость		• Обострение гепатита В при отмене
		•	Комбинированный препарат			тенофовира или эмтрицитабина§
		•	Возможно, длительные периоды полувыведе-		•	Редкие случаи нефротоксичности
			ния обоих препаратов создадут фармакологи-
			ческий барьер, препятствующий возникновению
			резистентности.
		•	Обширный опыт применения
ddI/		• Прием один раз в сутки			•	Побочные эффекты диданозина††
3TC или FTC					• Обострение гепатита В при отмене
						ламивудина или эмтрицитабина§
					• Зависимость приема препаратов от
						приема пищи
ABC/3TC*		•	Комбинированный препарат		•	Побочные эффекты: реакция
		• Принимать один раз в сутки				гиперчувствительности на абакавир
		• Прием препарата не зависит от приема пищи			• Обострение гепатита В при отмене
						ламивудина§
Комбинации нуклеозидных аналогов, не рекомендуемые для применения
d4T/ddI		—			•	Побочные эффекты: перифериче-
						ская нейропатия, липоатрофия,
						панкреатит, лактацидоз
ABC/TDF/3TC		—			•	Высокая частота вирусологической
TDF/ddI/3TC						неэффективности лечения
ННИОТ/ddI/TDF		—			•	Высокая частота вирусологической
						неэффективности лечения
d4T/AZT		—			•	Антагонисты
TDF/ddI		—			•	По причине лекарственного
						взаимодействия требуется коррек-
						ция доз; не применять в комбина-
						ции с ННИОТ

*Эмтрицитабин и ламивудин во многом сходны, но входят в состав разных комбинированных препаратов. У эмтрицитабина более длительный период полувыведения из клеток; опыт применения этого препарата меньше, чем опыт применения ламивудина.

§У пациентов с сочетанной инфекцией вирусом гепатита В (HBsAg +) прекращение приема 3TC, FTC или TDF или возникновение резистентности вируса гепатита В к этим препаратам приводят к обострению течения гепатита.

†	Побочные эффекты ставудина: липоатрофия, гиперлипидемия, лактацидоз, периферическая нейропа-
	тия.
††	Побочные эффекты диданозина: периферическая нейропатия, панкреатит, лактацидоз.
62	Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица III-4. Подготовка пациента к началу ВААРТ.

Помощь пациенту в соблюдении режима терапии

Методы, ориентированные на пациента

•Схема АРТ должна быть подобрана таким образом, чтобы расписание приема препаратов не было чересчур сложным для пациента и было удобным, т. е. учитывало особенности образа жизни.

•Перед началом терапии (первой выдачей препаратов или рецептов на них) следует убедиться в готовности пациента начать лечение (≥3 посещений клиники).

•Очень важно заручиться поддержкой родственников, друзей, групп взаимопомощи, социальных работников.

•Посоветуйте пациенту заносить расписание приема препаратов в ежедневник, использовать таймеры, пейджеры, коробочки для таблеток, аптечки-органайзеры.

•Убедите пациента, что прием препаратов следует планировать наперед (т. е. создавать и заблаговременно пополнять запасы лекарств в местах частого пребывания).

•Необходимо анализировать каждый случай пропуска дозы, чтобы не допустить подобной ошибки в будущем.

•Употребление наркотиков и алкоголя на момент начала терапии, наличие психических расстройств затрудняют соблюдение приема препаратов; на основании же этнической принадлежности, пола, возраста, уровня образования, дохода и факта употребления психоактивных веществ в прошлом нельзя прогнозировать качество соблюдения режима терапии.

Методы, ориентированные на лечащего врача и многопрофильный коллектив медицинских работников

•Объясните пациенту цели и задачи лечения, расскажите о препаратах (лекарственные формы; расписание приема препаратов; зависимость приема препарата от приема и состава пищи, побочные эффекты).

•Оцените дисциплинированность больного до начала ВААРТ; проверяйте во время каждого посещения, как он принимает лекарства.

•Расскажите пациенту, куда и к кому он может обратиться за советом или для решения возникших проблем в нерабочее время и в выходные дни.

•В лечении пациента следует задействовать весь многопрофильный коллектив медицинских работников; следите, чтобы в аптеке был всегда запас лекарств.

•Помните, что на дисциплинированность пациента могут повлиять различные события и новые заболевания.

•Персонал должен регулярно повышать свою квалификацию по оказанию помощи пациентам в соблюдении режима приема препаратов; каждый сотрудник должен прилагать все усилия, чтобы помочь пациентам соблюдать схему лечения.

•Следите за соблюдением врачебных предписаний, усиливайте контроль в то время, когда дисциплинированность больного падает.

•Ведите просветительскую работу среди лиц, окружающих пациента, и добровольных помощников.

Методы, ориентированные на схему лечения

•Не допускайте лекарственных взаимодействий, повышающих риск развития побочных эффектов.

•Упростите схему лечения, сведя к минимуму число таблеток, кратность приема лекарств и зависимость от приема пищи.

•Предупредите пациента о возможных побочных эффектах.

•Вовремя диагностируйте побочные эффекты и оказывайте необходимую помощь.

Университет Джонса Хопкинса

63

Таблица III-5. Критерии неэффективности лечения

Вирусологическая	• Вирусная нагрузка ≥400 копий/мл через 24 недели от начала
неэффективность	терапии, или ≥50 копий/мл через 48 недель от начала терапии, или
	стабильное превышение уровня 50 копий/мл (по результатам двух
	измерений подряд) после зарегистрированного снижения до уровня
	<50 копий/мл. Примечание: у большинства пациентов вирусная
	нагрузка снижается на ≥1 log10 копий/мл в течение первых 1–4 не-
	дель.
	Не удается увеличить количество лимфоцитов CD4 на 25–50 мкл-1 за
Иммунологическая
неэффективность	первый год терапии. Примечание: в среднем у ранее не получавших
	терапии пациентов за первый год ВААРТ прирост составляет
	150 мкл-1.
Клиническая	Возникновение или рецидив оппортунистического заболевания через
неэффективность	≥3 месяца после начала ВААРТ. Примечание: необходимо исключить
	синдром восстановления иммунитета.

Таблица III-6. Тактика ведения пациентов в случае вирусологической неэффективности лечения

Исследования резистентности вируса (см. таблицу III-7 «Показания к исследованию вируса на резистентность к препаратам»

•Обычно проводят генотипирование вируса, особенно при ранней неэффективности начальной схемы терапии.

•Исследования вируса на резистентность следует выполнять либо на фоне приема неэффективной схемы терапии, либо в течение первых 4 недель после ее отмены.

•Для проведения современных тестов на вирусную резистентность обычно требуется, чтобы вирусная нагрузка превышала 1000 копий/мл.

•Основными причинами вирусологической неэффективности рекомендуемых схем начальной терапии служат заражение резистентными штаммами вируса и недостаточное соблюдение режима терапии.

•У пациентов с множественными мутациями резистентности вируса после смены нескольких схем АРТ по причине неэффективности полезно провести также фенотипирование вируса, которое в такой ситуации существенно дополняет результаты генотипирования.

Интерпретация результатов исследований вирусной резистентности

•Результаты исследований вирусной резистентности довольно сложно интерпретировать, поэтому в некоторых случаях лучше, если это будет делать специалист.

•При интерпретации результатов исследования следует учитывать все сведения о проводившейся пациенту антиретровирусной терапии и результаты предыдущих исследований резистентности. Выявленные ранее мутации резистентности имеют значение даже в том случае, если они не были обнаружены в последнем исследовании.

•Если на фоне приема неэффективной схемы АРТ мутации резистентности выявить не удалось, то неэффективность терапии скорее всего обусловлена недостаточным соблюдением режима приема препаратов.

•С помощью тестов на резистентность можно определить, какие препараты будут заведомо неэффективны, но нельзя установить, какие препараты будут заведомо эффективны.

64	Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица III-6. Тактика ведения пациентов в случае вирусологической неэффективности лечения (продолжение)

«Всплески» вирусной нагрузки

«Всплесками» вирусной нагрузки называют единичные повышения вирусной нагрузки до определяемого уровня (50–200 копий/мл). При получении такого результата вирусную нагрузку следует определить повторно; предыдущий результат считают лабораторной ошибкой и не учитывают при принятии решений, если при повторном исследовании этот результат не подтверждается. Постоянно повышенный уровень вирусной нагрузки свидетельствует о вирусологической неэффективности лечения.

Ожидания в отношении эффективности новой схемы терапии

Ожидаемый эффект от замены схемы АРТ зависит от количества замен схем терапии, которые были сделаны ранее из-за вирусологической неэффективности лечения. Наилучшие результаты дают первая (начальная) и вторая схемы АРТ; последующие схемы менее эффективны. Таким образом, ожидаемый эффект в большой степени зависит от того, насколько часто у пациента развивалась вирусологическая неэффективность лечения и каковы были при этом значения вирусной нагрузки. Возможности терапии увеличиваются с появлением новых препаратов, активных в отношении резистентных штаммов ВИЧ (в том числе ENF, TPV, DRV), а также с включением новых препаратов в программы расширенного доступа и программы лечения. В схеме «спасения» должно быть не менее двух препаратов, обладающих активностью в отношении резистентного штамма ВИЧ.

Тактика ведения больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

•Регулярное определение концентраций АРВ препаратов в крови (целесообразность не доказана).

•Возобновление приема ранее применявшихся схем терапии (в целом не рекомендуется)

•Мега-ВААРТ (схемы терапии, включающие до трех ИП и до двух ННИОТ; в целом не рекомендуются)

•Плановое прерывание лечения (получены веские доказательства против такого подхода).

•Продолжение приема неэффективной схемы АРТ. При отсутствии новых вариантов лечения лучше продолжать прием препаратов, поскольку отмена терапии обычно приводит к резкому снижению количества лимфоцитов CD4 и повышению вирусной нагрузки. Объяснение такой парадоксальной реакции пока не найдено; возможно, это обусловлено частично сохраняющимся противовирусным действием препаратов или сниженной способностью к репликации (например, вследствие мутации 184V) у резистентных штаммов, селекция которых поддерживается АРВ препаратами. Некоторые мутации резистентности к НИОТ, особенно мутацию 184V (мутацию резистентности к 3TC и FTC), целесообразно поддерживать, поскольку она снижает репликативную способность вируса и повышает чувствительность вируса к AZT, d4T и TDF. Мутации резистентности к ННИОТ, например, K103N, не приносят заметной пользы, поэтому EFV и NVP не следует включать в схемы терапии.

•При высоком количестве лимфоцитов CD4 (>200 мкл-1), по-видимому, наиболее разумно ограничить спектр применяемых препаратов в ожидании появления новых препаратов, находящихся на стадии испытаний. При продолжении приема ННИОТ или ИП на фоне вирусологической неэффективности схемы лечения могут накапливаться мутации резистентности к используемому классу препаратов, что приведет к заведомой неэффективности некоторых новых препаратов, находящихся сейчас на стадии разработки и клинических испытаний.

Университет Джонса Хопкинса

65