5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

во	Инфекция и рана

кое артериальное Ра02 повышалось до нормального уровня. В то же время установле­ но, что гипероксия не приводила к дальнейшему ускорению процесса регенерации.

Расстройства полимеризации коллагена. Латиризм — хорошо изученное со­ стояние у животных, развивается вследствие приема внутрь аминопроприонитрила, препарата, который взаимодействует с конденсатами смежных лизину молекул в коллагеновых мономерах и предотвращает формирование ковалентных связей меж­ ду молекулами. Лизин-лизин связи ответственны за прочность коллагеновых фиб­ рилл. У животных, больных латиризмом, развивается расхождение ран, аневризмы, хромота и вывих хрусталика. Патогенез латиризма установлен, — заболевание развивается вследствие расстройств функционирования ряда энзимных систем, которые препятствуют полимеризации коллагена, в частности, вследствие дефи­ цита лизилгидроксилазы. В этих условиях наблюдается образование «мягкого» коллагена и замедленная раневая репарация. Дефект поперечных связей в данном случае аналогичен такому же дефекту вследствие действия пеницилламина и/или де­ фицита меди. Эти данные позволили объяснить изменения, обнаруженные Ehlers и Danlos в XIX в., когда они описали несколько видов патологии соединительной тка­ ни. В табл. 8 представлены типы синдрома Ehlers-Danlos.

		Типы синдрома Ehlers-Danlos		Таблица 8
	Тип	Проявления	Генетические	Дефект
			растройства
	1 тяжелый	Классические проявления, все тяжело	Аутосомно-	Неизвестен
		выраженные	доминантные
	II невыражен­	Классические проявления, мало выра­	Аутосомно-	Неизвестен
	ный	жены	доминантный
	III доброкачест­	Генерализованная суставная гипермо­	Аутосомно-
	венный гипер­	бильность без скелетных деформаций;		Неизвестен
			доминантный
	мобильный	кожные проявления минимальны
	IV экхимотиче-	Склонность к кровоподтекам; тонкая	-	Дефект синте­
	ский, артери­	кожа; разрывы кишечника и крупных		за коллагена
	альный	артерий		III типа
		Эластичная кожа; гипермобильность
	V	суставов минимальная; кожа хрупкая;	Х-связанный ре­	Неизвестен
	Х-связанный	склонность к кровоподтекам вариа­	цессивный
		бельная
		Выраженный сколиоз; кожные проявле­	Аутосомно-	Дефицит ли­
	VI глазной	ния умеренные; слепота из-за отслойки		зилгидрокси­
		сетчатки или разрыва глазного яблока	рецессивный	лазы
	VII arthrochalasis	Низкий рост; гипермобильность суста­		Дефицит про-
	multiplex con­	вов с врожденными вывихами; значи­	Аутосомно-
				коллагеновых
	genita; dermato-	тельная эластичность кожи и склон­	рецессивный
				пептидаз
	sparaxis	ность к кровоподтекам

Глава III. Патология раневого заживления

Б 1

Хотя синдром Ehlers-Danlos встречается относительно редко, знание данной па­ тологии необходимо для хирурга. Многие из пациентов с этим синдромом имеют предпосылки для развития рецидива грыж в послеоперационном периоде. Однако необходимо иметь в виду, что грыжесечения без опасений можно производить па­ циентам с синдромом Ehlers-Danlos II и III типов. В то же время успех редко дос­ тижим при операциях на артериях у больных с IV типом синдрома. Особенно тя­ жела для лечения форма синдрома «мягкого» коллагена. При операциях у таких пациентов необходимо укреплять линию швов прокладками из ткани типа Marlex или Teflon.

Чрезмерная репарация раневого заживления

Гипертрофическое рубцевание и келлоидообразование

Эти отклонения характеризуются чрезмерным отложением коллагена, либо вы­ раженной продукцией коллагена, протеогликанов и фибронектина, а также'нару­ шением процесса деградации коллагенового, структурного матрикса. Имеются две формы фибропролиферативных расстройств — гипертрофическое рубцевание и келлоидообразование.

Расстройства при данной патологии связаны с ненормальной персистенцией воспаления. Установлено, что во всех гипертрофических рубцах содержатся фоку­ сы воспаления и васкуляризации. Коллаген откладывается вокруг этих очагов в виде спиралей и узлов. Почти все гипертрофические рубцы кажутся воспаленными в течение ранней фазы рубцевания. Степень гипертрофического рубцевания зави­ сит от длительности времени, в течение которого в ране сохраняется фаза воспале­ ния. Многие из них рассасываются через 0,5-1,5 года, причем этому процессу все­ гда предшествует исчезновение характерной гиперемии.

Гипертрофический рубец характеризуется увеличением размеров рубцовой тка­ ни, зудом и отечностью, которые, однако, не распространяются за границы первич­ ной раны. В противоположность гипертрофическому рубцу, келлоиды характеризу­ ются своей экспансией за пределы раневых краев и проникают в нормальную кожу. Келлоиды обычно не подвергаются спонтанной регрессии и часто рефрактерны к общепринятым лечебным методам. Гистологически келлоиды и гипертрофические рубцы неразличимы и характеризуются скоплениями гиалинизированного. колла­ гена, организующегося в узелки. Келлоиды часто наблюдаются у пациентов в воз­ расте между 10 и 30 годами жизни. В данных случаях имеет место сильное влияние половых гормонов: Келлоид часто размягчается и уплощается с возрастом и наступ­ лением менопаузы.

Е.А. Deitch et al. (1995) показали, что если в открытой ране длительность фазы воспаления сохраняется более чем 21 сут, то имеется высокая степень вероятности гипертрофического рубцевания. Повышенное натяжение при ушивании раны, по­ вреждая внутриклеточный цитоскелет фибробластов, приводит к возрастанию ген-

6 2 Инфекция и рана

ной транскрипции тромбоцитарного фактора роста (3 (TGF-J3), других матриксных протеинов и цитокинов и, таким образом, может формироваться ненормальный, чрезмерно сформированный матрикс, способствующий образованию гипертрофи­ ческого рубца.

По имеющимся данным, ни человеческий лейкоцитарный антиген A (HLA-A), ни связанные с полом признаки не могут быть использованы для определения степени риска развития этих проблемных рубцов. В общем, гипертрофические рубцы посте­ пенно спонтанно регрессируют и в. целом положительно отвечают на различные виды проводимого лечения. Возможно, именно потому, что здесь имеет место персистирующий воспалительный процесс, эффективным лечебным мероприятием яв­ ляется введение стероидных гормонов. Терапевтические мероприятия обычно включают использование локального давления и силиконового геля и местное вве­ дение стероидов вместе с хирургическим вмешательством или без него.

Предполагается, что использование повышенного давления создает гипоксические условия, что может уменьшить пролиферацию фибробластов и синтез коллаге­ на. Данный метод лечения также уменьшает концентрацию тучных клеток в рубце, посредством чего снижается концентрация гистамина в ткани. При применении си­ ликонового геля уменьшение гипертрофического рубца происходит вследствие ряда механизмов, включающих повышенное давление, прямое действие силикона и раневую гидратацию. Главная роль терапии повышенным давлением, вероятно, за­ ключается в возрастании коллагеназной активности, при которой увеличивается локальная температура рубца.

Местное введение стероидов также эффективно и, что наиболее вероятно, ока­ зывает эффект путем снижения экспрессии ряда генов, которые кодируют проте­ ины матрикса и факторы роста, такие как TGF-(3 и ингибиторы коллагеназной ак­ тивности, такие как а2-макроглобулин. Локальное введение блокатора кальция (verapamin) уменьшает образование ненормального рубца, главным образом за счет влияния на внутриклеточный метаболизм кальция, что индуцирует транскрипцию гена коллагеназы. Хирургическое иссечение рубца без местного введения стерои­ да, приводит к рецидивам, число которых достигает 80%. Имеются и другие методы лечения, включая лучевую терапию.

Современная теория объясняет образование гипертрофических рубцов сниже­ нием количества декорина — протеогликана небольшого веса, присутствующего в концентрации 25% от его содержания в нормальной коже. Точная роль декорина неизвестна, однако считается, что он является эндогенным антагонистом TGF-(3 в интрацеллюлярном матриксе. Тучные клетки, присутствующие в чрезмерном коли­ честве в гипертрофических рубцах, также вносят вклад в процесс рубцевания, ини­ циируя чрезмерное образование коллагена вследствие секреции гистамина, кото­ рый способствует вазодилятации и поступлению протеинов плазмы в экстрацеллюлярное пространство.

Фибробласты гипертрофических рубцов содержат коллагеназы, обладающие сниженной экспрессией, что приводит к уменьшению деградации коллагена и ремо-

Глава III. Патология раневого заживления

Б З

делирования рубцовой ткани. Кроме того, в фибробластах при гипертрофическом рубцевании наблюдается нарушение синтеза окиси азота.

Окись азота может ингибировать раневое заживление в результате антимикроб­ ного эффекта, а также вследствие регуляции активности коллагеназы. Фибробласты, полученные из гипертрофических рубцов, имеют более высокие концентрации тРНК для TGF-(3 и секретируют более зрелый протеин, чем фибробласты нормальной кожи. Исследования показали, что фибробласты из келлоидов продуцируют сниженные ко­ личества TGF-Рз в сравнении с продукцией фибробластов нормальной раны.

Фибробласты келлоида содержат относительно большие количества изоформ TGF-fjj и TGF-(32, которые, как считается, способствуют увеличению отложения экстрацеллюлярного матрикса, частично путем снижения регуляции экспрессии матриксных металлопротеиназ (ММР) и увеличения продукции тканевых ингибиторов металлопротеиназ (TIMP). Существует мнение, что фибробласты келлоида не подда­ ются регуляции генов, необходимой для апоптоза, что приводит к увеличению дли­ тельности жизни клеток и чрезмерному формирования матрикса в течение патоло­ гического раневого заживления.

ПАТОЛОГИЯ РАНЕВОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ЛОКАЛЬНЫМИ ФАКТОРАМИ

Системные факторы могут вызывать у пациентов выраженные расстройства ра­ невого заживления, однако хирургу в своей практике чаще приходится иметь дело с локальными факторами. К ним относятся: 1) особенности регионального кровото­ ка; 2) ишемия; 3) травма ткани; 4) денервация; 5) инфекция.

Региональный кровоток

Т.К. Hunt (1979) показал важное значение, которое имеет оксигенация раны для успешного заживления. Рана на лице заживает в течение более короткого периода вре­ мени, чем рана дистального отдела нижней конечности, вследствие худшего кровоснаб­ жения конечности и относительной ишемии. Различие в кровоснабжении тканей отра­ жает градиент температуры. Этот показатель между лицом и стопой составляет 3,4°С. Кровоснабжение и насыщение тканей кислородом являются,важными причинами, вли­ яющими на раневое заживление. Особенности локального кровотока обусловливают разницу в бактериальном росте в ране. «Золотой» период устойчивости тканей к разви­ тию инфекционного процесса более длительный в хорошо васкуляризированных тка­ нях, как, например, на лице, в отличие от дистального отдела нижней конечности.

Другой причиной, оказывающей большое влияние на раневое заживление, явля­ ется техника ушивания раны. Доказано, что вертикальные матрасные швы вызыва­ ют наибольшую ишемию ткани в ране по сравнению с непрерывными и отдельными узловыми швами.

6 4	Инфекция и рана

Травма

При изучении влияния перелома бедренной кости и контузии мышц бедра на заживление ран, нанесенных на спине кролика, показано, что если раны наносились одновременно с травмой, то прочность раны в течение латентного периода («lag»- фаза) не менялась в течение 3-12 сут после травмы, прочность ран была меньше, чем у контрольных животных, однако это различие исчезало к 15 суткам. Если раны наносились через 2 сут после воздействия травмы, прочность раны была больше в течение латентного периода, однако в последующем прочность была меньше, чем в контроле. Это наблюдалось и в тех случаях, если раны наносились в любое время до 14 суток после нанесения перелома. Если же перелом наносился через двое суток после ранения, то следовало снижение прочности, как и в случае одновременного нанесения раны и перелома. Аналогичные данные получены и при мышечной трав­ ме, при этом эффект был пропорционален силе травмы.

Исследования показывают важную роль агрегации форменных элементов крови и микроциркуляции при травме, оказывающих существенное влияние на доставку кислорода в ткани, что в свою очередь влияет на раневое заживление.

Денервация

Нарушения иннервации ликвидируют отрицательное влияние холодового воз­ действия на процесс раневого заживления. Острая денервация не оказывает эффек­ та на раневое заживление, если животное не было в стрессовой ситуации. Денерва­ ция за два месяца до нанесения раны не оказывает влияния на раневое заживление, однако не защищает от холодовой вазоконстрикции, как при острой денервации. Установлено, что у половины денервированных животных развивается изъязвление кожи, хотя механические свойства заживающих ран, эпителизация и контракция нормальные. ,

Объяснить изъязвление денервированных участков кожи может помочь обра­ зования изъязвления кожи и подлежащих тканей при параплегиях. Эти рас­ пространенные по величине некротические изменения могут появляться при мини­ мальной ишемии и давлении и отличаются от пролежней у ослабленных больных с нормальной иннервацией. Коллагеназная активность в этих некротических язвах чрезвычайно высока. Причина такого повышения пока не установлена. Сывороточ­ ные ингибиторы коллагеназы в норме предупреждают повышение данной активно­ сти, однако даже короткие периоды ишемии могут способствовать значительному повышению уровней этих энзимов. Возрастание коллагеназной активности, хотя и в меньшей степени, наблюдается в денервированной дерме у человека. Так, при на­ рушении целостности локтевого нерва, коллагеназная активность возрастает в коже IV и V пальцев по сравнению с другими пальцами, иннервируемыми неповрежден­ ными нервами.

Глава III. Патология раневого заживления

6 5

Таким образом, расстройства раневого заживления могут быть обусловлены как системными, так и локальными факторами. Чаще всего в практике хирурга наблюдаются расстройства заживления, связанные с местными причинами — осо­ бенностями регионарного кровотока, ишемией, травмой тканей, нарушением ин­ нервации и инфекцией. Данная группа расстройств в большинстве случаев подле­ жит коррекции. Отрицательные последствия системных факторов приобретенно­ го характера — противовоспалительных стероидов, уремии, желтухи, печеночной недостаточности, сахарного диабета — также могут быть уменьшены. В то же время воздействовать на нарушения раневого заживления, наблюдающиеся при врожден­ ной патологии — синдроме Ehlers—Danlos, Marfan, болезни «резинового» человека в настоящее время очень сложно. Имеющиеся успехи в понимании патогенеза раз­ вития чрезмерно выраженной раневой репарации — гипертрофического рубцева­ ния и келлоидообразования — позволяют надеяться на успех в лечении данной па­ тологии. Знание причин, вызывающих расстройства раневого заживления, позволя­ ет хирургу своевременно предпринять меры по устранению отрицательных послед­ ствий этих воздействий.

5. Справочник хирурга

Факты —это воздух ученого. Без них он никогда не сможет взлететь.

И.П. Павлов

Глава IV

БИОМЕХАНИКА РАНЕВОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ

Один из наиболее важных аспектов раневого заживления — это ско­ рость, с которой хирургические раны приобретают механическую проч­ ность. В большинстве случаев данные по изучению прочностных характери­ стик ран получены в исследованиях на животных. В связи с этим данные, полученные таким способом, следует с осторожностью переносить на чело­ века. Тем не менее, основные механические аспекты раневого заживления у животных и человека являются сходными, отличается только скорость при­ роста прочности, что обусловлено анатомическими и метаболическими осо­ бенностями индивидуумов.

МЕХАНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАНЕВОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ

С тех пор как в хирургии начали применяться обширные доступы при выпол­ нении операций, многие исследования были посвящены изучению прочности кож­ ных ран и биохимических изменений в прилежащих мягких тканях, особенно на передней стенке живота. В связи с наличием методических сложностей в измере­ нии прочности ран, литература насыщена противоречивыми данными по данному вопросу.

Кожа не является гомогенной субстанцией. Она содержит клетки, фиброзную структуру, состоящую из коллагена и эластина, а также аморфного вещества, содер­ жащего белковые полисахариды, гликопротеины, глобулярные протеины, соли и воду. Эта гетерогенная субстанция и является ответственной за механическую прочность кожи.

Кожа обладает свойствами растяжимости (эластичности) и прочности.

Прочность на разрыв — один из определяющих факторов заживающей раны. Дан­ ное свойство играет важную роль в процессе раневой контракции. Механическая прочность кожи различается в зависимости от возраста и участка тела. Данное свойство, вероятно, имеет отношение к содержанию и направленности эластичес­ ких фибриллярных структур дермы. При их уменьшении с возрастом кожа теряет свою прочность.

Глава IV. Биомеханика раневого заживления

6 7

Растяжимость кожи является результатом ее удлинения до момента разрыва. Этот показатель также варьирует от возраста и локализации. Растяжимость кожи зависит от двух параметров — эластического и неэластического натяжения. В исследованиях на крысах в возрасте от 21 до 601 сут (вес от 26 до 465 г) показано, что растяжимость кожи возрастала до возраста животных 44 сут, а затем с возрастом снижалась до низ­ кого уровня. Разрывная прочность кожи возрастала четырехкратно (выражается в кг/ мм2) с увеличением возраста. Толщина кожи у крыс устойчиво увеличивается с возра­ стом, достигая наибольшей величины к 270 суткам. Это возрастание толщины идет параллельно с возрастанием содержания коллагена в коже.

У человека наблюдаются аналогичные проявления. Растяжимость возрастает после рождения до 40 лет, а затем резко уменьшается с возрастом. Однако содержа­ ние коллагена в коже с возрастом не меняется. Ультрафиолетовое излучение также вызывает изменения в коже. Длительно воздействующее облучение вызывает изме­ нения в коллагене с изменением количества поперечных связей. При возрастании поперечных связей полимеров, каким является и коллаген, прочность их возраста­ ет, однако при этом заметно возрастет хрупкость. Так, кожа, подвергавшаяся радиа­ ционному облучению, становится хрупкой, что нередко наблюдается у пожилых лю­ дей, длительно находящихся на улице. Повышенная ломкость и хрупкость коллагеновых фибрилл делает их более чувствительными к биодеградации, что в свою оче­ редь способствует снижению содержания коллагена в коже.

Механические характеристики кожи человека зависят от микроархитектоники сети коллагеновых фибрилл. Ориентация их зависит от направления воздействую­ щих сил. Сеть эластических фибрилл также ориентируется в направлении воздей­ ствующих сил и является той силой, которая при снижении растяжения кожи воз­ вращает коллагеновую сеть в исходное состояние. При изучении растяжимости кожи необходимо учитывать время, в течение которого воздействует растягиваю­ щая сила. Кожа является эластической структурой, и ее механические способности зависят от места, направления воздействующей силы и ее скорости. Эти способнос­ ти меняются в зависимости от возраста человека и толщины кожи.

Необходимо различать термины сила растяжения и разрывная сила. Сила рас­ тяжения определяется нагрузкой, употребленной на единицу поперечного сечения поля. Этот показатель измеряется в кг/см2 или г/мм2. Разрывная сила, с другой сто­ роны, является мерой силы, требуемой для разрыва "раны безотносительно к ее ве­ личине. В различных участках тела разрывная сила може варьировать для кожных ран одинаковой длины, но сила растяжения будет оставаться постоянной. Это мо­ жет быть обусловлено исключительно благодаря толщине кожи. Толщина кожи мо­ жет увеличиваться с возрастом, но сила растяжения остается прежней. Аналогично, разрывная сила может увеличиваться, но соответствующая ей сила растяжения мо­ жет оставаться постоянной или снижаться исключительно благодаря изменению толщины ткани раны.

Необходимо рассмотреть некоторые практические аспекты измерения силы ра­ стяжения. Когда сравнивают два однородных материала, например, проволоки из

&в	Инфекция и рана

разного металла и разного диаметра, предпочтительнее измерять силу на растя­ жение (усилие на единицу площади). Диаметр проволоки может быть измерен микрометром, а сила может быть измерена тензиометром. В результате можно точ­ но сравнить эти два материала, из которых сделана проволока. При сравнении неоднородных материалов ситуация усложняется. Например, если говорить о коже, то можно говорить о силе растяжения компонентов, составляющих кожу. То, что измеряется тензиометром, является силой растяжения самого прочного ком­ понента кожи. Присутствие воды, клеток, аморфного вещества и т.д. вносит свой вклад в силу растяжения раны. При сравнении двух кусочков кожи, содержащих одинаковые компоненты за исключением воды, один из них оказывается отечным, другой — нет. Отечная кожа имеет поперечное сечение в два раза больше, чем нормальная. При измерении разрывной силы двух кусочков кожи тензиометром будут найдены идентичные данные. Однако когда определяется сила растяжения, отечная кожа имеет половину ее значения от нормальной кожи. Какую же вели­ чину использовать?

В этой ситуации должны брать верх практические соображения. Что интересует хирурга — сила растяжения или разрывная сила? Хирург хочет знать, какая сила разрывает кожную рану. Его интересует разрывная сила. Ученого, с другой сторо­ ны, интересуют оба показателя и их сравнение. Это сравнение отечной и нормаль­ ной кожи упрощено, однако отек, вероятно, ослабляет разрывную силу, препятствуя сцеплению коллагеновых фибрилл, что наблюдается при многих клинических ситу­ ациях и представляет интерес для хирургов.

При рассмотрении таких тканей, как кишечник, стенка которого состоит из раз­ личных слоев, имеет место более сложная ситуация. Величину разрывной силы оп­ ределяет обычно только один слой. Для точного определения силы растяжения сле­ дует измерить поперечное сечение только этого слоя. Однако сделать это чрезвы­ чайно сложно, поэтому получить данный показатель нереально.

Другая проблема — это измерение прочности раны полых внутренних органов, таких как пищевод, кишечник, мочевой пузырь. Некоторые исследователи исполь­ зуют определение «взрывной» силы, тогда как другие —, разрывную силу. Результа­ ты, полученные двумя методами, значительно различаются.

Обычный метод измерения «взрывной» силы заключается в завязывании двух концов полого органа, вставления канюли в просвет органа и нагнетании воздуха или воды в орган. Давление, при котором происходит разрыв органа, называется взрывной силой. Этот метод приближен к клиническим ситуациям, так как здесь имеется сходство с силой, разрывающей анастомоз в сегменте кишки. Однако во многих случаях исследователи пренебрегают законом Лапласа, который опреде­

ляет взаимоотношение растяжени	х органах. Этот закон	в про­
стом виде выражается ф о р м	где: Т — растяжение	стенки

(дин/см), Р — трансмуральное давление (дин/см'2), R1 и R2 — основные радиусы

Глава IV. Биомеханика раневого заживления

6 9

кривизны (см). В случае сферы (мочевой пузырь) i?l = R2 формула приобретает

вид

В случае цилиндра (кишечник) необходимо различать растяжение в продоль­ ном направлении и растяжение в циркулярном направлении. В продольном направ­

лении взаимоотношение давление — растяжение в ы р а ж а

в цирку­

лярном направлении: Однако, так как накладываются швы, имеется фиброз и ряд других факторов,

радиус кривизны места анастомоза не такой, как радиус кривизны неповрежденной кишки. Так, если радиус нормальной кишки — R, а радиус анастомоза Ra, пропорция

растяжений этих мест соответственно будет:

Очевидно, однако, что простое измерение давления во время разрыва не являет­

ся мерой прочности анастомоза, как это показано:

Могут быть измерены два радиуса на неповрежденной кишке, однако сила рас­ тяжения на неповрежденной кишке обычно не измеряется. Даже предполагая силу растяжения постоянной, обычно невыполнимо измерить оба радиуса во время «взрыва». Единственно реальный практический путь определить прочность раны внутренних органов — это измерение разрывной силы иссеченных полосок стенки органа тензиометром.

Данное обсуждение представляет интерес не только для эксперимента, но и для практики. Хирурги должны критически оценивать лабораторные данные. Если они не представляют особенностей измерения, то могут сделать ошибочное заключе­ ние. Понимание методологии — ключ к реалистичной оценке полученных данных.

Большинство исследований хирургических ран до 1929 г. были произведены на иссеченных ранах и касались скорости эпителизации и величины контракции. В Е. Howes et al. (1929) сообщили о первом изучении прочности на растяжение ран кожи, фасции, мышц и желудка. Как и в иссеченных ранах, так называемая скрытая фаза раневого процесса наблюдалась с момента нанесения раны до 4-6 сут после операции. В течение скрытой фазы сила на растяжение не нарастала, и казалось, что рана находится в состоянии покоя. Затем сила на растяжение быстро возраста­ ла, достигая максимального значения к 14-16 сут. Эта фаза заживления была опре­ делена как фаза фиброплазии. В этой фазе имело место восстановление, хотя и не полностью, механической прочности раны.

В течение скрытой фазы происходит очищение раны. Должнавосстановиться микроциркуляция и активизироваться фибробласты. Следует заметить, что в тече­ ние этой фазы рана особенно чувствительна к инфекции и эта чувствительность находится в прямой зависимости от величины травмы и количества некротических