1 курс / История медицины / Клиническая_медицина_в_двадцатом_веке_Очерки_истории_Бородулин_В

вание трупной почки для трансплантации. Первая публикация об этой операции появилась в отечественной литературе в 1934 г., в зарубежной – в 1936 г. К 1949 г. Вороной произвел шесть подобных операций, однако ни в одной из них не добился устойчивого функционирования пересаженных почек.

За рубежом первую попытку пересадки почки человеку (который до этого подключался к искусственной почке) осуществил американский хирург Скола в госпитале г. Спрингфилда в 1951 г. (т.е. через 18 лет после Ю.Ю. Вороного). Мужчине 49 лет, по причине опухоли нижней части левого мочеточника, удалили здоровую почку, которая была пересажена 37-летнему пациенту, страдавшему тяжелой формой гломерулонефрита. Операция прошла успешно. Почка функционировала. Однако постепенно развилось отторжение трансплантата. Повторное подключение к искусственной почке не принесло облегчения, и больной умер через пять недель после операции. Здесь необходимо отметить, что искусственная почка (изобретенная голландцем В. Колффом в 1943 г.) в процессе трансплантации выполняет важную вспомогательную функцию поддержания жизнедеятельности реципиента в пред- и послеоперационный период, что делает операции по пересадке почек более успешными по сравнению с трансплантацией других органов.

4.9.2. Трансплантационная иммунология

Как и при любом начинании, врачи не могли предвидеть конечного результата первых трансплантаций. Поиски неустанно продолжались, но добиться длительного выживания пациентов не удавалось. Пересаженная почка была «трансплантатом, который жил и дышал», но через некоторое время наступало ее отторжение. Удивительный случай представился в 1953 г., когда пациент доктора Д. Хьюма

280

M62

(США) после пересадки почки (взятой у молодой женщины, умершей во время операции на сердце) прожил без иммунодепрессии 175 дней. Эта первая успешная пересадка донорской почки навела на мысль о том, что изредка возможна случайная совместимость тканей донора и реципиента. Подтверждали это и успешные пересадки кожи между идентичными (однояйцовыми) близнецами.

Проблемы трансплантационной иммунологии всегда были в центре внимания специалистов. Изучение механизмов иммунных реакций и создание основ иммунологического обеспечения трансплантаций потребовали более полувека.

У истоков этого направления стояли Л. Пастер, который в 1880-е гг. ввел в медицину понятие «иммунитет», И.И. Мечников и П. Эрлих, удостоенные Нобелевской премии в 1908 г. за открытие двух главных механизмов иммунитета – клеточного (фагоцитоз) и гуморального (образование антител), и К. Ландштайнер, открывший в 1900 г. группы крови человека (Нобелевская премия, 1930) и резус фактор

(1940).

В1900-е гг. Ж. Борде (Бельгия) впервые экспериментально показал, что переливание животному крови животного другого биологического вида приводит к гемагглютинации, и объяснил это работой антител. В 1919 г. он был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине за открытие комплимента и создание метода определения антигена.

В1927 г. К. Бауэр обнаружил, что при пересадке кожного лоскута от одного монозиготного близнеца другому отторжения не происходит – организм принимает трансплантат как собственную ткань. Затем он провел серию экспериментов по пересадке почек животных их близнецам, в результате чего была доказана детерминированность реакции отторжения.

281

M62

	Во	время Второй			мировой
	войны причины отторжения кожных
	трансплантатов		изучал П. Медавар
	(Великобритания). Пересаживая лос-
	куты кожи от одного теленка-
	близнеца другому, он обнаружил, что
	у большей части близнецов транс-
	плантаты	прекрасно		приживаются.
	Вместе с	австралийским			ученым
	Ф. Бёрнетом они открыли феномен
	приобретенной		иммунологической
	толерантности, доказав, что способ-
Питер Медавар	ность организма		отличать		«чужие»
(1915–1987)	антигены	от «своих»		не	является

полностью наследуемой и что ее формирование иногда заканчивается уже после рождения (Нобелевская премия, 1960). Таким образом, они показали, что иммунология – наука не только о механизмах защиты от «чужеродного», она способна объяснить возможность принятия организмом чужой ткани.

Следующий важный шаг сделали Дж.Д. Снелл (США), который в 1946 г. в экспериментах на мышах открыл гены, определяющие возможность пересадки ткани от одного животного к другому; Ж. Доссе (Франция), открывший аналогичную систему генов у человека (1954–1965), и Б. Бенасерраф (США), который в опытах на морских свинках выяснил, что эти гены регулируют работу иммунной системы. Таким образом, они раскрыли механизм, с помощью которого организм отличает «свои» здоровые клетки от «чужих» или своих, но переродившихся клеток (Нобелевская премия, 1980). Эти открытия Снелла, Доссе и Бенасеррафа ознаменовали рождение трансплантационной иммунологии

282

M62

и иммуногенетики89. С тех пор при подготовке к пересадке органов от одного человека другому производят процедуру типирования (сравнения генов тканевой совместимости донора и реципиента и подбора наиболее подходящих пар). В результате число успешных трансплантаций стало заметно увеличиваться.

Тем временем в различных клиниках мира продолжались попытки пересадок почек. Так, в 1951–1953 гг. Д. Хьюм (Бостон, США) произвел 15 трансплантаций почки на бедро пациента с применением легкой иммуносупрессивной терапии (стероиды). Пересаженные органы функционировали от 37 до 180 дней.

Возможность пересадить почку между идентичными близнецами представилась в конце 1954 г. в госпитале П.Б. Бригама (Бостон, США). Желание здорового братаблизнеца помочь больному брату, страдавшему гломерулонефритом, было несомненным. Убедившись, что все данные

об их группах крови совпадают,
братьям сделали пробную перекрест-
ную пересадку кусочков кожи разме-
ром с почтовую марку – признаков
отторжения не последовало. Опера-
ция трансплантации была произведе-
на 23 декабря 1954 г.: доктор
Дж.Э. Марри (Дж.Э. Муррей) пере-
садил левую почку здорового брата-
близнеца в забрюшинную клетчатку
реципиента и вывел	мочеточник
прямо в мочевой пузырь. Больные
почки удалены не были,	и пока они	Джозеф Эдвард Марри
оставались в организме,	сохранялось	(род. 1919)

89 Ноздрачев А.Д., Марьянович А.Т., Поляков Е.Л., Сибаров Д.А., Хавин-

сон В.Х. Нобелевские премии по физиологии или медицине за 100 лет. – 2-е изд. – СПб.: Гуманистика, 2003. – С. 464–471.

283

M62

высокое кровяное давление. После повторной операции по удалению обеих больных почек пациент полностью поправился, начал работать и вскоре женился. Через восемь лет он скончался от коронарной болезни, при этом пересаженная почка была поражена гломерулонефритом.

Эта операция навсегда останется первой успешной трансплантацией почки человеку. Уже через 15 лет число пересадок почек между идентичными близнецами приблизилось к 50. Позднее Дж.Э. Марри разрабатывал методы общего облучения тела пациента для снижения риска отторжения пересаженного органа, успешно применял цитотоксическое средство азатиоприн и показал эффективность использования трупных почек для трансплантации. В 1990 г. он был удостоен Нобелевской премии за первые успешные пересадки почек.

		В СССР		первую успешную
		трансплантацию почки (от живого
		донора) выполнил в 1965 г. Б.В. Пет-
		ровский, в то время – директор НИИ
		клинической	и	экспериментальной
		хирургии АМН СССР. Эта операция
		открыла «эру трансплантации» в на-
		шей стране: в 1965–1966 гг. было
		выполнено 15 операций гомотранс-
		плантации почки, из них в двух слу-
		чаях использовались трупные орга-
		ны. В 1967 г. в системе АМН СССР
	Борис Васильевич	была организована специальная ла-
	Петровский	боратория по	пересадке органов и
	(1908–2004)
		тканей под руководством В.В. Кова-

нова, а в 1969 г. был создан Научно-исследовательский институт трансплантации органов и тканей АМН СССР – первое в мире клинико-экспериментальное учреждение по трансплантологии; его организатором и первым директором был Г.М. Соловьев – пионер многих вмешательств на сердце,

284

M62

аорте, ее ветвях и операций по пересадке органов. В последующем институт был реорганизован в НИИ трансплантации и искусственных органов, которым долгие годы (1974–2008) руководил В.И. Шумаков. За разработку и внедрение в клиническую практику пересадки почек Б.В. Петровский, Г.М. Соловьев, Н.А. Лопаткин, Ю.М. Лопухин, В.И. Шумаков были удостоены Государственной премии СССР 1971 г.

Внаши дни в мире ежегодно производится более 10 тысяч пересадок почек. И по сей день почка остается самым удобным объектом трансплантации. Почка – парный орган; ее можно помещать в нетипичном для нее месте; она может успешно жить и функционировать на кровеносных сосудах, никогда для нее не предназначавшихся. Более того, возможность подключения пациента к искусственной почке позволяет в течение длительного периода поддерживать его перед операцией в ожидании трансплантата, а при необходимости проводить диализ и после операции.

4.9.3.Пересадка печени

Вотличие от пересадок почки возможность трансплантации печени – массивного органа со сложным кровоснабжением – представлялась весьма отдаленной перспективой (с хирургической точки зрения пересадить печень гораздо труднее, чем почку и даже сердце). Печень – фабрика по

переработке питательных веществ, получаемых кровью в желудочно-кишечном тракте, и она должна находиться на главном русле этой сети – воротной вене. Другое важное обстоятельство заключалось в том, что без воротной крови клетки пересаженной печени отмирают – они питаются ею и потому должны получать воротную кровь в первую очередь. Следовательно, для печени оптимальна ортотопическая пересадка – в определенное ей природой место.

285

M62

Экспериментальные исследования по пересадке печени на собаках начались в конце 1940-х (В.П. Демихов, Россия) – середине 1950-х гг. (С.С. Уэлш, Т. Старзл, США).

В 1963 г. в США было предпринято шесть попыток ортотопической трансплантации печени человеку. Пять из них выполнила группа хирургов под руководством Т. Старзла (Денвер). Однако ни одна из этих операций не увенчалась успехом (пациенты жили от 6 до 23 дней). Первый результат был достигнут в 1967 г., когда 18-месячный ребенок с первичным раком печени жил после трансплантации печени в течение года и погиб от метастазов первичной опухоли. В Европе первую пересадку печени выполнил Р. Калне (Кембридж, Великобритания) в 1968 г. Позднее он первым в своей стране произвел трансплантацию поджелудочной железы и фрагментов кишечника.

К 1970 г. в мире было осуществлено 98 пересадок печени; однако только в трех случаях пациенты жили более года. На июнь 1977 г. в мире было произведено 271 ортотопическая и 47 гетеротопических клинических пересадок печени в 43 трансплантационных центрах мира. Из них в Денвере – 150 ортотопических пересадок, в Кембридже – 76. В 1980 г. более 75% из 400 пациентов с пересаженной печенью жили после операции в течение одного года и более; среди них – более 200 пациентов Старзла, из которых 30 жили более пяти лет, а один человек – 12 лет. Дальнейшие исследования и применение циклоспорина заметно улучшили результаты, и со временем выживаемость до 20 лет и более перестала быть редкостью.

В нашей стране первую гетеротопическую пересадку левой доли печени (1977) осуществил В.И. Шумаков в НИИ трансплантации органов и тканей АМН СССР. Он также выполнил одну из первых в мире трансплантаций ß-клеток поджелудочной железы (1979) с последующими ретрансплантациями; разрабатывал клинические и биологические аспекты создания низкотемпературного банка клеток печени,

286

M62

селезенки и других органов; решил проблему заготовки, противоишемической защиты и консервации почек и печени для трансплантации; внес весомый вклад в хирургическое лечение пороков сердца и создание экстракорпоральных и имплантируемых устройств для замены или поддержки нарушенных или утраченных функций организма (шариковый протез клапана сердца, искусственные желудочки сердца (1982) и искусственное сердце как «мост» для трансплантации). Его именем названа одна из звезд созвездия Скорпиона – «Хирург Валерий Шумаков».

К концу 1993 г. в мире было около 200 центров трансплантации печени (из них в России – 4). В них было выполнено более 30 тысяч операций. Показатель годичной выживаемости достиг 80% и более. В настоящее время ежегодная потребность в трансплантации печени составляет 10–20 человек на 1 млн населения.

Успехи в трансплантации крупных органов явились стимулом для прогресса других разделов трансплантологии,

например, пересадки	эндокринных желез –	тимуса
(Ю.М. Лопухин), яичка	на артерио-венозных	связях

(И.Д. Кирпатовский). В 1979 г. И.Д. Кирпатовский (в то время – заведующий кафедрой оперативной хирургии Университета дружбы народов) разработал оригинальный метод пересадки трупного гипофиза, который дал хорошие результаты при лечении больных со вторичным гипогонадизмом.

4.9.4. Пересадка сердца

Одним из ярчайших достижений клинической кардиохирургии и трансплантологии стала пересадка сердца. Как упоминалось, первые эксперименты по трансплантации сердца и препарата «сердце–легкие» в 1905–1906 гг. произвел Каррель (Нобелевская премия, 1912). В нашей стране пионерами экспериментальных пересадок сердца были

287

M62

Н.П. Синицын (на лягушках в 1930–1940-е гг.) и В.П. Деми-

хов (см. с. 276).

Возможность трансплантации сердца больному человеку напрямую сопряжена с разработкой аппаратов искусственного кровообращения (см. с. 236). В конце 1950-х гг. применение АИК в клинике показало, что операции на выключенном сердце стали реальностью.

Первая в мире документированная трансплантация сердца в клинике была выполнена в январе 1964 г. в Медицинском центре Миссисипи (США). После тщетной попытки экстренного шунтирования коронарных артерий Дж. Харди (пионер трансплантации легкого, 1963) пересадил тяжелобольному человеку 68 лет сердце шимпанзе. Операция прошла успешно, АИК был отключен, но через два часа больной погиб. Сердце шимпанзе оказалось слишком мало, чтобы обеспечивать функции человеческого организма. Использование сердца обезьяны в то время было аргументированным шагом, так как еще не были разработаны критерии определе-

ния смерти и возможности и правила изъятия донорских органов90.

Через два года, в 1966 г., на Медицинской коллегии штата Виржиния Р. Лоуэр (США) продемонстрировал шимпанзе с трансплантированным сердцем человека.

Первым, кто отважился произвести трансплантацию сердца от человека человеку, был К. Барнард (ЮАР). 3 декабря 1967 г. в госпитале Грооте-Схюр (г. Кейптун) он впервые в мире успешно пересадил чело-

Кристиан Барнард веческое сердце тяжелобольному па-

(1922–2000)

90 Porter Roy. The Greatest Benefit to Mankind: A Medical History of Humanity from Antiquity to the Present. – London: Fontana Press, 1999. – P. 621.

288

M62

циенту с хронической сердечной недостаточностью – 55-летнему Л. Вакшанскому, который прожил с чужим сердцем 18 дней и умер от пневмонии и сепсиса. Донором оказалась молодая женщина Д. Дарволл, погибшая в автомобильной катастрофе. Эта операция вызвала среди врачей жаркие споры о донорстве, понятии «смерть мозга», врачебной этике и долге врача. Тем не менее, в течение последующих 12 месяцев в 17 странах мира были выполнены 102 трансплантации сердца. Среди них – первая за пределами Африки операция трансплантации сердца человеку, которую выполнил Н. Шамвэй (США) в январе 1968 г., и вторая операция К. Барнарда, произведенная 2 января 1968 г. (месяц спустя после его первой операции) и завершившаяся успехом – пациент Ф. Блайберг жил с донорским сердцем один год и семь месяцев.

В СССР первая попытка трансплантации сердца человеку была осуществлена в Ленинграде в 1968 г. под руководством А.А. Вишневского и И.С. Колесникова. Больная погибла спустя 33 часа.

Первую успешную пересадку сердца больному в нашей стране осуществил в 1986 г. директор НИИ трансплантологии и искусственных органов В.И. Шумаков. К 2000 г. в России было выполнено около 130 ортотопических пересадок сердца, из них более 100 – в Институте трансплантологии (В.И. Шумаков) и 25 – в Российском научном центре хирургии (Б.А. Константинов).

К концу ХХ столетия в мире было выполнено около 40 тысяч пересадок сердца (средняя пятилетняя выживаемость пациентов составляла в то время около 74%). Операции на сердце активизировали также исследования по консервированию тканей и органов, диагностике острой реакции отторжения и разработке иммуносупрессивной терапии.

Трансплантация сердца часто является единственной возможностью спасти больного или избавить его от тяжелых симптомов прогрессирующей сердечной недостаточности.

289

M62