Задание №1

Опрос- опрос представляет собой общение интервьюера и респондента, в котором главным инструментом выступает заранее сформулированный вопрос.

Госпитальная клиника- клиника, обучающая больничным методам лечения на возможно большем числе больных.

Факультетская клиника- клиника, в которой студенты изучают типичные формы заболеваний.

Пропедевтическая клиника- клиника, в которой студенты изучают введение в какую-либо науку, предварительный вводный курс, систематически изложенный в сжатой и элементарной форме.

Земская медицина- первая в Российской империи форма медицинского обслуживания сельского населения. Возникла сразу после отмены крепостного права. С появлением земской медицины произошло изменение в представлении о роли медика: от врача и/или фельдшера, продающего услуги за деньги, до медицины как социальной службы.

Фабрично-заводская медицина- форма медицинского обслуживания фабрично-заводских и горнопромышленных рабочих в дореволюционной России.

Клинический городок-местность, где с конца 19 столетия был построен Бактериологический институт в 1896 году. Наиболее активная застройка велась в 1910-е годы для клиник Киевского университета. Тогда же была обустроена туберкулёзная больница. Здание построено в 1912-1914 годах для хирургической клиники университета). 28 ноября 1922 года постановлением Совета Народных Комиссаров Украины № 112 на базе девятой городской туберкулезной больницы (ул. Отрадная, 32, ныне - ул. Мануильського) создан Киевский туберкулёзный институт. Место где начали строятся медицинские институты.

Анамнез-совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц.

Гигиена- раздел медицины, изучающий влияние жизни и труда на здоровье человека и разрабатывающий меры (санитарные нормы и правила), направленные на предупреждение заболеваний, обеспечение оптимальных условий существования, укрепление здоровья и продление жизни.

Общественное здоровье- раздел медицины, изучающий влияние социальных факторов на состояние здоровья населения.

Задание №2

1. Вершиной педагогической деятельности П. А. Загорского в области анатомии явилось составление им и издание в 1802 г. учебника «Сокращенная анатомия или руководство к познанию строения человеческого тела», получившего широкое распространение в высших школах России, выдержавшего за 1802—1830 гг. пять изданий. Учебник П. А. Загорского оказал большое влияние «а формирование воззрений отечественных врачей первой половины XIX века.

Кроме педагогической деятельности в Петербургской медико-хирургической академии П. А. Загорский проявил себя крупным исследователем. В 1805 г. он был избран членом Петербургской академии наук по кафедре анатомии, физиологии и зоологии. Загорский изучал развитие и изменения артерий и широко пользовался сравнительно-анатомическим методом. В своих исследованиях он продолжал естественнонаучные традиции А. Н. Радищева, фактическим материалом подтверждая эволюционные положения, высказанные философом-революционером. В Академии наук II. А. Загорский по должности получил в заведование «кабинет монстров», содержавший большую коллекцию уродств. Начало собирания этой коллекции восходит ко времени Петра I, по распоряжению которого в 1714 г. сенатом был издан указ о присылке уродов людей и животных в Петербург в кунсткамеру, вошедшую впоследствии в Академию наук. В течение XVIII века в музее Академии наук скопилось большое количество таких препаратов. К приходу П. А. Загорского они нуждались в приведении в порядок. Он просмотрел всю коллекцию, удалил испортившиеся вследствие плохого хранения препараты, заменил консервирующие жидкости.

П. А. Загорский не ограничился простым наведением порядка в музее. Он занялся тератологией (изучением уродств), принципиально важным для времени вопросом, так как научный спор между представителями преформизма и сторонниками учения эпигенеза продолжался.

Главная заслуга его заключалась в педагогической деятельности. В Медико-хирургической академии, читая курс хирургии, И. Ф. Буш добился значительного улучшения преподавания и расширения хирургической клиники. Как пример глубокого понимания И. Ф. Бушем своих задач следует отметить то обстоятельство, что он, немец по происхождению, с 1800 г. читал лекции на русском языке (на много ранее других, даже русских преподавателей высшей школы того времени, продолжавших читать лекции на латинском языке). И. Ф. Буш умело подбирал себе помощников и создал школу хирургов. Его ученики Савенко и Саломон заняли кафедры, И. Ф. Буш выделил преподавание практической, теоретической и оперативной хирургии. В 1807 г. он напечатал составленный им первый на русском языке оригинальный учебник «Руководство к преподаванию хирургии» в 3 томах. За 1807—1833 гг. этот учебник выдержал пять изданий.

2. И. В. Буяльский. Учечиком, помощником и преемником по кафедре П. А. Загорского в области анатомии и учеником И. Ф. Буша в области хирургии был Илья Васильевич Буяльский (1789—1866), объединивший в одном лице анатома и хирурга. В 1814 г. И. В. Буяльский окончил Петербургскую медико-хирургическую академию. Еще в студенческие годы он работал при кафедре анатомии у П. А. Загорского. С 1817 г. он бы\ адъюнктом при кафедре хирургии у И. Ф. Буша. С 1825 по 1844 г. И. В. Буяльский преподавал анатомию в Петербургской Медико-хирургической академии, сначала в качестве помощника П. А. Загорского, а после ухода П. А. Загорского в отставку (1833)—в качестве руководителя кафедры. Длительное время (1831—1866) И. В. Буяльский преподавал анатомию в Академии художеств.

В 1844 г. И. В. Буяльский напечатал «Краткую общую анатомию человеческого тела». В этой книге он подчеркнул прикладной характер анатомии, показав себя в Вольский (1789-1866) достойным учеником.

И. В. Буяльский разделял эволюционные мысли своего учителя, стоял на позициях постепенного развития органического мира и высказал ряд прогрессивных мыслей о природе как едином целом, проводил сравнительно-анатомические параллели, часто обращался к данным эмбриологии, останавливаясь на возрастных различиях и признавая изменчивость человеческого тела в течение жизни. И. В. Буяльский провел исследования по анатомии сосудов, нервной системы и внутренних органов, сам изготовил многочисленные музейные препараты. Особенно прославился он изготовлением коррозионных препаратов сосудов почек.

Одновременно с преподаванием анатомии в Медико-хирургической академии И. В. Буяльский не прекращал практической хирургической Деятельности и с 1831 по 1864 г. состоял консультантом большой больницы. Он произвел более 2000 больших операций. Анатомическая подготовка И. В. Буяльского помогла ему стать блестящим хирургом. Он в совершенстве владел техникой и оперировал очень быстро. Буяльский разрабатывал важнейшие вопросы хирургии того времени: хирургию кровеносных сосудов и мочевых путей и пластическую хирургию. Он внес усовершенствования в оперативную технику, усовершенствовал и предложил несколько инструментов: турникет, лопаточку, акушерскую ложечку. Когда был предложен эфирный наркоз, И. В. Буяльский будучи уже немолодым, одним из первых русских хирургов стал применять его в практике.

Будучи учеником Е. О. Мухина, Н. И. Пирогов изучал анатомию по курсу основоположника русской анатомической школы П. А. Загорского и по атласам И. В. Буяльского. Впитав основные положения своих учителей, уже тогда опередивших ученых других стран, Н. И. Пирогов развил и углубил науку об анатомии. Интерес ученого к анатомическим работам проходит через всю его научную и преподавательскую деятельность. В 1837 г. в Дерпте Пирогов издал свое классическое произведение «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», которое сразу поставило 27-летнего хирурга впереди представителей анатомии и хирурги и Западной Европы.

В 1841 г., переехав в Петербург, чтобы продолжать профессорскую Деятельность в Медико-хирургической академии, Н. И. Пирогов читал там свой знаменитый курс лекций по новой науке — топографической анатомии.

3. Е. О. Мухин. Разносторонним по своим научным интересам, преподавательской и практической врачебной деятельности был Ефрем Осипович Мухин (1766—1850). После окончания Харьковского коллегиума, находясь в войсках Потемкина, Е. О. Мухин в 1789 г. окончил организованную для пополнения врачебных кадров воинских частей школу при Елисаветградском госпитале, после чего там же преподавал анатомию и хирургию и читал курс «О костях, вывихах, переломах и лекарственных перевязках». Переехав в Москву в 1795 г., Е. О. Мухин был адъюнктом патологии и терапии в Московском медико-хирургическом училище. Последнее в 1800 г. было преобразовано в Московскую медико-хирургическую академию, где Е. О. Мухин до 1818 г. преподавал анатомию и физиологию. Одновременно с этим с 1813 г. по 1835 г. Е. О. Мухин читал анатомию, физиологию и судебную медицину на медицинском факультете Московского университета. Кроме преподавания, Е. О. Мухин занимался практической врачебной работой в московских больницах, был первым главным врачом Голицынской больницы в Москве (ныне городская больница № 1 имени Н. И. Пирогова), много внимания уделял медицинской администрации и участвовал в борьбе с заразными болезнями. Много внимания Е. А. Мухин уделял теоретическим вопросам медицины— физиологии и патологии. Большое значение он придавал нервной системе. В этом отношении особый интерес представляет сочинение Е- О. Мухина «О стимулах, влияющих на человеческий организм», где он пытался научно понять и изучить влияние внешнего мира на человека. Что касается стимулов нервной системы, то Е. О. Мухин различал стимулы центральные, которые рождаются в мозгу, и внецентральные, которые возникают в нервах или узлах. Разделяя стимулы на центробежные и центростремительные, он выделял стимулы, идущие по нервам к мозгу от внутренних органов. Е. О. Мухин главной системой человеческого организма считал нервную систему. «Нервная система есть связь, соединяющая неделимое с общим организмом и со всеми предметами, его окружающими». «Нервы служат отражением целости нашей жизни». «Мозг есть материальное условие умственных способностей, т. е. отправлений ума».

В лечении Е. О. Мухин различал меры чисто врачебные и меры природные. По его мнению, при некоторых болезнях (например, холере) надо начинать всегда с врачебных мер, постепенно усиливая даваемое лекарство, пока состояние организма не дойдет до такого уровня, когда лечение можно предоставить силам природы. Е. О. Мухин различал лечение предохранительное, облегчительное, или паллиативное, при помощи которого умеряется сила припадков, и врачевательное, или искоренительное, когда уничтожается болезнь. Для достижения первой цели должно соблюдать приличный образ жизни, употреблять качественно и количественно приличную пищу, а для второй цели «должно употреблять внутренние и наружные средства против силы и влияния припадков». Е. О. Мухин понимал огромное значение знания народной медицины и призывал слушателей изучать ее. Он писал: «...Я нередко внушал им (слушателям), чтобы они, наипаче в местах родины своей, открывали средства, между народом употребляемые против важнейших болезней, и сообщали бы о том, где прилично будет, для приведения в известность для общей пользы».

4. Мудров — один из основатель русской терапевтической школы. Именно он первым рассказал о клятве Гиппократа, внес огромный вклад в науку полевой военной хирургии и гигиены, а также воспитал плеяду талантливых и профессиональных специалистов. Впервые в России ввел опрос больного и составлении истории болезни, разработал схему клинических исследований больного. Матвей Яковлевич Мудров строил учения о внутренних болезнях на представлениях о целостности организма, связи между организмом и окружающей средой, о влиянии последней на возникновение патологических состояний. Матвей Яковлевич Мудров одним из первых в Россию стал применять перкуссию и аускультацию. Исходя из состояния медицины своего времени, задачи врача он видел в лечении больного, а не болезни. За 22 года врачебной практики он собрал 40 томов. Это собрание историй болезней будет его величайшим богатством. В них были подробные записи о диагнозе, особенностях течения болезней и тех средствах, которые применялись для лечения, а также об их эффективности. Мудров оказывал серьёзное нравственное влияние на студентов. Стремясь воплотить в своих учениках «идеал Гиппократова врача», Мудров призывал их быть сострадательными и милосердными, гуманно относиться к больным, при этом являя собой яркий пример для подражания. Всю деятельность Мудрова как врача пронизывала христианская идея помощи ближнему. В 1-й трети XIX века Мудров был самым популярным врачом-практиком в Москве — бесплатно лечил бедных больных, помогал им не только лекарствами, но и всем необходимым.

5. Велики заслуги Н. И. Пирогова в области обезболивания. Одним из первых в Европе применив эфир во время операции, Н. И. Пирогов впервые в мире воспользовался эфирным наркозом при оказании помощи раненым на поле сражения в Салтах. Эфирный наркоз, с рекламной шумихой чисто эмпирически применявшийся в Америке и Западной Европе, сопровождался опасными осложнениями. Предложив новые разновидности методики эфирного наркоза, Н. И. Пирогов деятельно поддержал А. М. Филомафитского в экспериментальном изучении эфирного и хлороформного наркоза, благодаря чему русская наука уже в середине XIX столетия показала всему миру пути научного разрешения и практического применения наркоза.

Общеизвестна выдающаяся роль Н. И. Пирогова в создании военно-полевой хирургии и разработке вопросов организации военно-медицинского дела. Личное участие во многих войнах, особенно в крымской кампании (в Севастополе), дало Н. И. Пирогову огромный опыт в лечении раненых и помогло внести много новаторских предложений для оказания неотложной помощи раненым на поле боя. Еще в то время Н. И. Пирогов говорил: «Возможность эфирования на поле сражения неоспоримо доказана». Н. И. Пирогов высказался за рассечение входного и выходного отверстий «при неудобствах транспорта раненых и при недостатках тщательного присмотра за ними», отказался от ранних ампутаций при огнестрельных ранениях конечностей с повреждением костей, рекомендовал «сберегательную хирургию», разработал и ввел в широкую практику методы иммобилизации конечности (крахмальную, гипсовую повязки). Н. И. Пирогов писал: «Крахмальная повязка... могла бы во многих случаях сделать ненужным отнятие (ампутацию)». Крахмальная повязка, по мнению Е. И. Смирнова, явилась концом учения Ларрея и Буша о ранних ампутациях.

6. Н. И. Пирогов подробно сформулировал основные положения организации военно-медицинского дела. Н. Н. Бурденко писал: «Все эти вопросы в его время еще не были решены. Всему этому материалу, накопленному в виде отдельных наблюдений, недоставало синтетической обработки. Пирогов взялся за эту колоссальную задачу и выполнил ее с .исчерпывающей полнотой для своего времени, с объективной практикой, с признанием чужих и своих ошибок, с одобрением новых методов, пришедших на смену как его собственным взглядам, так и взглядам его передовых современников». На открытии в 1897 г. памятника Пирогову в Москве Н. В. Склифосовский отметил, что «указания и советы и глубокие научные сведения, содержащиеся в классическом сочинении Пирогова „Начала общей военно-полевой хирургии" совершенно изменили взгляды на военно-врачебное дело». Основные положения Н. И. Пирогова сохранили свое значение до нашего времени и вошли в военно-медицинскую доктрину, принятую в Советской Армии.

Н. И. Пирогов первый в России ввел гипсовую повязку. Он писал о ней: «Неподвижная повязка, неизвестная или совсем забытая германскими, французскими и английскими хирургами, в 1848—1855 гг. введена лишь в виде моей гипсовой повязки в первый раз в военно-полевую практику. И в 1870 г. была уже почти во всеобщем употреблении в германских военных госпиталях, хотя и вовсе не в том разнообразном ее применении, которое она находит в моих руках».

В книге «Начала общей военно-полевой хирургии» в 1864 г. Пирогов высказал свои положения по оказанию помощи раненым. Позднее Пирогов изложил свои мысли в виде тезисов в сочинении «Военное врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии» после посещения Балкан для инспектирования госпиталей в 1877 г. Приведем здесь некоторые из них: «Война — это травматическая эпидемия. Свойства ран, смертность и успех лечения зависят преимущественно от различных свойств оружия.

Не операции, спешно произведенные, а правильно организованный Уход за ранеными и сберегательное (консервативное) лечение в самом широком размере должно быть главной целью хирургической и административной деятельности на театре войны. Хорошо организованная сортировка раненых на перевязочных пунктах и в военно-временных госпиталях есть главное средство для оказания правильной помощи...».

Во время крымской войны Пирогов впервые высказал мысль о необходимости «складочного места» — прообраза сортировочного пункта. В дни осады Севастополя Н. И. Пирогов впервые ввел сортировку раненых, ставшую в наше время основой работы полевой медицинской службы. В своих отчетах о войнах, в которых Н. И. Пирогов принимал участие, и особенно в классическом труде «Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний» (1865—1866, переизданы в 1941 и 1945 гг.)

7. Первые приюты (богадельни) для больных, нуждавшихся в лечении и уходе, создавались при московских монастырях — Чудовом, Андрониковом, Николо-Угрешском, Новодевичьем, Новоспасском и др. Монастырь Фёдора Студита, открывшийся в 1627, именовался «больничным», так как в нём содержались увечные воины. Первая гражданская больница на 15 мест была открыта в 1652—54 боярином Ф.М. Ртищевым в его доме. Первым государственным стационарным лечебным учреждением в России стал «госпиталь для лечения болящих людей», организованный по указу Петра I в 1707 в Лефортове и перешедший с 1755 в военное ведомство (см. Главный военный госпиталь). В 1763 по указу Павла I была основана больница близ Данилова монастыря (см. Павловская больница). После эпидемии чумы 1771 — 1772 в зданиях бывшего карантина на 3-й Мещанской улице в 1776 была открыта Екатерининская больница на 150 кроватей, ставшая с 1844 больницей для «чернорабочего классу людей».

В XIX в. объём стационарной лечебной помощи жителям города существенно вырос; появились: Голицынская больница (1802); больница для бедных людей (1806), называвшаяся с 1828 Мариинской больницей (по имени её учредительницы императрицы Марии Фёдоровны); Странноприимный дом (1810) и при нём больница на 50 коек (см. Шереметевская больница). История клинических больниц, в которых наряду с лечением больных осуществлялось обучение студентов-медиков, начинается с 1805, когда медицинский факультет Московского университета открыл на Никитской улице Клинический институт, имевший 6 коек для больных внутренними болезнями и первую в Европе больницу для лечения «страждущих глазами».

В 1808 близ Преображенской слободы открылся Московский доллгауз (с 1838 Преображенская больница для душевнобольных). Первая детская больница создавалась на пожертвования жителей города и была открыта в 1842 на Бронной улице (здание не сохранилось). В 1833 на Калужской улице (ныне Ленинский проспект) у Нескучного сада открылась первая больница, построенная на средства городского самоуправления и поэтому названная Первой Градской (см. Первая городская клиническая больница). В том же году на углу улицы Каретный ряд и Страстного бульвара в бывшем здании Английского клуба открыласьНовоекатерининская больница (ныне Двадцать четвёртая городская клиническая больница), в неё перевели больных из Екатерининской больницы в связи с обветшанием её построек. С 1845 она целиком стала клинической базой медицинского факультета Московского университета.

Эпидемии тифов вынудили городские власти открыть в 1866 «временную» больницу в помещении бывшей фабрики, которая затем превратилась в постоянную Вторую Градскую больницу, носившую с 1902 имя городского головы князя А.П. Щербатова (см.Щербатовская больница). В 1844 в полуразрушенном здании частного ортопедического института старанием врача-филантропа Ф.П. Гааза была открыта Полицейская больница для бесприютных, ставшая прообразом больниц «скорой помощи».

В середине XIX в. на 350 тыс. жителей Москвы имелось 3880 больничных коек, что превышало аналогичный показатель для Парижа и Лондона. Однако этих мест не хватало даже для инфекционных больных, число которых росло за счёт частых эпидемий холеры, оспы, сыпного и брюшного тифов, высокой заболеваемости туберкулёзом. Строительство больниц велось медленно и главным образом за счёт средств благотворителей.

Во второй половине XIX — начале XX вв. в связи с быстрым ростом населения города были открыты больницы: Яузская больница(1869), Басманная больница (1877), Бахрушинская больница (1887), Солдатёнковская больница (1910); детские — Софийская больница (1896), Владимирская больница (1876), Морозовская больница (1905); а также специализированные — Мясницкая для больных венерическими заболеваниями (1853), Алексеевская психиатрическая на Канатчиковой даче (1894; см. Психиатрическая больница № 1). По инициативе декана медицинского факультета Московского университета Н.В. Склифосовского и профессоров В.Ф. Снегирёва и Ф.Ф. Эрисмана на средства купцов и промышленников Морозовых, Пасхаловых, Хлудовых, Базановых в 1885—96 на Девичьем поле был построен ряд клиник, признанных лучшими в Европе, — психиатрическая (1887), акушерства и гинекологии (1889), детская инфекционная (1890), нервных болезней (1890) и др. (см. университетские клиники на Девичьем поле). Крупные взносы меценатов позволили построить и такие необходимые городу медицинские учреждения, как Дом призрения Боевых для хронических больных, Медведниковская богадельня для идиотов и эпилептиков (см. Пятая городская клиническая больница), Тимистеровская больница для послеродовых больных, больница при общине «Утоли моя печали». На средства города за полвека (с 1861) была построена только одна больница — Сокольническая для инфекционных больных. За этот же период количество мест в больницах возросло в 2 раза (при росте населения в 5 раз). К 1913 в Москве было 60 больниц на 11,1 тыс. коек (6,5 койки на 1 тыс. жителей). В годы первой мировой войны большинство крупных больниц города было превращено в госпитали для раненых.

Эпидемии сыпного тифа, холеры, принявшие огромные размеры в 1917 — 1922, вынудили городские власти переоборудовать под инфекционные больницы многочисленные учреждения, гимназии, училища (впоследствии многие из них остались в ведении Мосздравотдела). В 1918 в больницах города насчитывалось 16 тыс. коек. За первые 20 лет советской власти в Москве было построено только одно крупное стационарное лечебное учреждение — больница на Соколиной горе (1937). Число больничных коек с 1918 по 1941 увеличилось более чем на 12 тысяч, в основном за счёт «уплотнения» больниц; население города увеличилось за этот период с 2 до 5 млн. человек. В 1940 было 190 больниц на 36,6 тыс. коек. В Великую Отечественную войну ряд больниц был превращён в военные госпитали. Интенсивное больничное строительство велось в конце 50-х — 70-е гг., когда каждые пять лет вводилось по 10—15 тыс. коек. Были построены крупные многопрофильные клинические больницы: № 67 (на 1800 коек), № 52 (1260 коек), № 50 (1000 коек), инфекционная больница № 82 (700 коек), детская больница № 7 (1000 коек) и др. Благодаря строительству новых корпусов значительно увеличилось количество коек во многих старейших больницах города, в том числе в Боткинской больнице и в Первой городской клинической больнице — до 1700 коек.

В 1995 в ведении Департамента здравоохранения Москвы было 56 городских больниц, 15 детских и инфекционных больниц, 4 гинекологические, 4 противотуберкулёзные, 18 психиатрических, 2 наркологические, 5 других специализированных больниц и 2 больницы восстановительного лечения; 8 медико-санитарных частей объединены с крупными стационарами. Небольшие стационары имеются в 16 диспансерах города. Всего в стационарных лечебных учреждениях Москвы около 86 тыс. койко-мест, в том числе для взрослых около 77 тыс., для детей свыше 9 тыс. (1995).

8. Выдающиеся работы И.М. Сеченова, заложившие основы экспериментальной физиологии в нашей стране, имели вместе с тем огромное влияние на последующее развитие физиологии центральной нервной системы во всем мире. Недаром, оценивая вклад И.М. Сеченова в эту область физиологии, И. П. Павлов писал: "Одно только беспристрастие заставляет нас признать, что Иван Михайлович заложил поистине краеугольные камни в учение о механизме центральной нервной системы... ". Первым из этих краеугольных камней были опубликованные в 1863 г.в журнале "Медицинский вестник" сообщения "Исследование центров, задерживающих отраженные движения в мозгу лягушки" и "Прибавление кучению о нервных цен-трах, задерживающих отраженные движения", открывшие наличие в центральной нервной системе специального тормозящего (задерживающего) процесса. Прекрасной характеристикой значения этого открытия являются слова И. П. Павлова, считавшего его "первой победой русской мысли в области физиологии, первой самостоятельной, оригинальной работой, сразу внесшей важный материал в физиологию". Установленный И.М. Сеченовым факт сразу же привлек к себе внимание крупнейших физиологов

Европы; он был полностью подтвержден, и в результате в ряде лабораторий начались исследования, повторяющие опыты Сеченова и развивающие дальше его идею. Пять лет спустя появилось новое научное сообщение И.М. Сеченова, ставшее вторым краеугольным камнем в дальнейшем развитии нейрофизиологии. Оно называлось "Об электрическом и химическом раздражении чувствующих спинномозговых нервов лягушки". Основной вывод работ о том, что нервные центры могут "суммировать чувствительные, поодиночке недействительные раздражения... до им-пульса, дающего движение, если эти раздражения

достаточно часто следуют друг за другом", дал исследователям "возможность измерять никем не початое свойство нерв-ных центров, суммировать отдельные возбуждающие толчки". Это открытие также сразу получило общее признание; рядом исследователей было установлено, что явления суммации характерны для всех отделов мозга и играют важнейшую роль в его рефлекторной деятельности.

Третьим фундаментальным открытием И.М. Сеченова было обнаружение в деятельности центральной нервной системы явления последействия. Оно состояло в том, что, пока сильная тетанизация продолжается, движения угнетены, а как только раздражение прекращается, движения проявляются в усиленной степени. Более подробное описание последействия было дано И.М. Сеченовым в 1882 г. В "Гальванических явлениях на продолговатом мозгу лягушки". В этой работе он показал, что основа такого последействия – возникновение усиленной электрической активности мозга. Последействие, или "рефлекс Сеченова", также вскоре стало предметом широкого изучения в ведущих лабораториях мира, нередко, нужно отметить, без упоминания о месте и времени его открытия. Все три отмеченных выше фундаментальных нервных явления, открытых Сеченовым, – суммация возбуждений, торможение и последействие – были оценены самим И.М. Сеченовым как основа всех форм мозговой деятельности. Это величай-шее обобщение, сделанное на заре развития экспериментальных исследований мозга, действительно представляет собой гениальный взлете человеческой мысли. Величие этого взлета становится тем очевиднее, чем больше времени отделяет нас от момента его свершения и чем обширнее и глубже становятся наши знания о клеточных механизмах мозговой активности.

Несмотря на прогресс в понимании самых сокровенных явлений, происходящих в нервных клетках при их деятельности, говоря об этих явлениях в общих чертах, мы можем лишь присоединиться к тому, что сформулировано почти 150 лет тому назад И.М. Сеченовым. Именно процессы суммации подпороговых возбуждений и торможение, отличающееся более значительной длительностью, чем распространяющийся импульс, – основные механизмы всех форм рефлекторной деятельности; других элементарных процессов в мозге не обнаружено. Конечно, представления о природе этих основных механизмов прошли сложный и нередко противоречивый путь развития, однако это не поколебало исходного положения о них как о фундаменте мозговой активности. Если проследить развитие представлений о природе основных нервных процессов со времени И.М. Сеченова до наших дней, то можно убедиться в удивительном предвидении, позволившем ученому предугадать истину задолго до появления точных методов анализа деятельности нервных клеток. Пожалуй, наиболее четко эта черта творчества И.М. Сеченова видна при рас-смотрении развития в нейрофизиологии выдвинутых им положений о централь-ном торможении. Основой взглядов И.М. Сеченова на это была мысль о специфичности нервных структур, производящих при их раздражении тормозящий эффект на рефлекторную деятельность.

Благодаря последующим экспериментальным исследованиям, проведенными последователями, идея И.М. Сеченова о существовании в мозге специализированных задерживающих структур полностью подтвердилось. Сейчас не вызывает никакого сомнения то, что центральное торможение создается особыми тормозящими нейронами, имеющими своеобразный тип обмена веществ, позволяющий им продуцировать тормозящие медиаторные вещества. Содержание тормозящих нейронов в различных мозговых структурах может быть неодинаковым; в случае их преобладания в какой-либо структуре прямое раздражение последней будет оказывать преимущественно тормозящее влияние на другие мозговые образования; в таком случае есть все основания, как это и сделал Сеченов, называть та-кую мозговую структуру тормозящей. Исследования последних лет обнаружили в центральной нервной системе ряд образований, которые практически целиком со-стоят из тормозящих нейронов и имеют поэтому чисто тормозящую функцию. Сюда относится, например, слой клеток Пуркинье мозжечка и некоторые ядра ретикулярной формации мозгового ствола. Последние, по-видимому, и раздражал И.М. Сеченов в своих опытах,

прикладывая кристаллик поваренной соли к срезу зрительных бугров.

Представления И.М. Сеченова о суммации возбуждения как одном из основных механизмов мозговой деятельности также прошли сложный путь развития, хотя в этой области и не было такой борьбы противоположных точек зрения, как на пути выяснения природы торможения. На протяжении длительного времени после выхода в свет работ Сеченова явления суммации вновь описывались под другими терминами (облегчение, подкрепление); подразумевалось, что в их основе лежит скрытое состояние возбуждения (Ч. Шеррингтон его назвал "центральным возбужденным состоянием"). Как и в случае изучения центрального торможения, первые точные измерения этого состояния стали возможными после разработки методики электрофизиологического изучения спиральной двухнейронной рефлекторной дуги. Благодаря отсутствию в такой дуге вставочных нейронов и конвергенции афферентных волокон из различных периферических нервов к одним и тем же двигательным клеткам появилась возможность при помощи простой техники нанесения двух одиночных стимулов с различным интервалом времени между ни-ми точно определить длительность того скрытого возбудительного процесса, который создается в мотонейронах одиночной афферентной волной.

Пожалуй, менее успешно осуществляется в современной нейрофизиологии разработка третьей фундаментальной проблемы, поднятой в работах И.М. Сеченова, – явлении последействия в центральной нервной системе. Феноменологически они были предметом подробного изучения; она описывались как "последовательная индукция" в работах Ч. Шеррингтона по рефлекторной деятельности спинного мозга. И. П. Павлов широко использовал последний термин для обозначения последействия в высшей нервной деятельности. Однако при переходе на уровень анализа элементарных процессов, разыгрывающихся в отдельных нервных клетках, отыскать какие-либо корреляты этих явлений не удалось. Если синаптическое возбуждение или синаптическое торможение вызываются в исследуемом нейроне действительно в элементарном виде, т. е. возбуждением синоптических окончаний только одного типа, то они не переходят после окончания своей основной фазы в процесс противоположной направленности.

Поскольку проведенные к настоящему времени исследования не обнаружили существования в одной нервной клетке длительных следовых процессов, которые изменяли бы характер ее ответов на поступление последующих сигналов, то более вероятно представление о том, что механизмы последействия представляют собой не элементарные, а системные процессы, возникающие привзаимодействии ряда возбуждающих и тормозящих нейронов, соединенных между собой таким образом, что возбуждающие и тормозящие влияния могут поступать к выходным нейронам с различной временной задержкой и дисперсией.

Сейчас подробные исследования таких систем нейронов лишь начинаются.

Большой интерес в этом отношении представляет, например, система вставочных нейронов спинного мозга, которая способна даже в отсутствие афферентных сигналов длительное время генерировать перемежающееся возбуждение сгибательных и разгибательных мотонейронов конечности (т. е. осуществлять программу основных локомоторных движений). Микроэлектродные отведения активности отдельных нейронов этой системы показывают наличие в их активности четких явлений последействия, выражающихся в возникновении чередующихся фаз разряда и подавления активно-сти (Г. Н. Орловский, К. В. Баев). Хотя такие исследования уже позволяют по-строить характеристики поведения целой популяции нейронов, они все же пока не могут раскрыть принцип внутрисистемной организации межнейронных связей, позволяющих всей системе пребывать в состоянии длительной колебательной ак-тивности. Возможно, определенную помощь в решении этой важной проблемы окажут исследования на физических или математических моделях нейронных се-тей, допускающих произвольную модификацию принципов объединения ее эле-ментов и оценки возникающих при этом изменений в поведении всей системы. Хотя такие модельные элементы сами по себе не могут решить вопрос об организации реальной нейронной системы, они могут помочь определить наиболее реальные гипотезы о такой организации и тем самым облегчить дальнейший

морфологический и электрофизиологический ее анализ. Все изложенное достаточно убедительно показывает, насколько велик тот след, который своими экспериментальными работами оставил И.М. Сеченов в мировой нейрофизиологии. I Часть. Биография. (13) августа 1829 г. в деревне Теплый Стан (ныне Сеченово) в семье мелкопоместного помещика Михаила Алексеевича Сеченова и его бывшей крепостной Анисьи Егоровны родился последний сын Иван. Свои первые шаги ученичества он вместе с младшими сестрами проходи дома, поскольку после смерти отца средств в семье не хватало. Арифметику, русский и математику преподавал детям священник, а французский и немецкий –гувернантка. Впоследствии прекрасное знание европейских языков помогло Сеченову познакомиться со многими выдающимися физиологами того времени. В 1843 г. Иван по совету старшего брата поступает в Главное инженерное училище в Петербурге, в котором тогда преподавали талантливые педагоги, в том числе известный математик М.В. Остроградский. После окончания низших классов из-за далеко не примерного поведения Сеченова направили на службу в Киев во второй резервный саперный батальон. Тягостное впечатление от службы стало причиной его ухода из армии в 1850 г. Тогда же Сеченов приезжает в Москву с твердым намерением продолжить образование. Он становится вольнослушателем медицинского факультета Московского университета. За один год он в совершенстве овладевает латинским языком, столь необходимым для медика, и в 1851 г. его зачисляют на пер-вый курс. Из всех многочисленных дисциплин Сеченов избрал физиологию. В практической медицине он разочаровался с первых лет учебы. "Виной моей измены медицине, – писал он, – было то, что я не нашел в ней, чего ожидал, – вместо теории голый эмпиризм. Болезни, по их загадочности, не возбуждали во мне ни малейшего интереса, так как ключа к пониманию их смысла не было". Время, однако, показало, что, не занимаясь практической медициной, Сеченов сделал для нее значительно больше, чем многие из его современников-медиков, не считая, пожалуй, С.П. Боткина.

Теоретические физиологические исследования и открытия Сеченова – яркий пример того, что нет ничего более практичного, чем глубокая теория. В конце университетского курса Сеченов сдает вместе с двумя другими студентами (будущим офтальмологом Э.А. Юнге и физиологом П.П. Эйнбродтом) сложные экзамены, позволяющие защищать докторскую диссертацию. Однако на заграничную стажировку, столь необходимую для продолжения профессионального образования, нужны были деньги. Помогли братья, выделив Сеченову из наследства матери 6 тыс. руб. Без сожаления отказавшись от своих "помещичьих" прав, он уехал в Германию. В Берлинском университете Сеченов слушает лекции И. Мюллера и Э. Дюбуа-Реймона по физиологии, а также по физике, гистологии и аналитической химии, изучает качественный анализ, занимается в лаборатории и не гнушается никакой ра-боты. Затем в лаборатории профессора Функе он изучает влияние алкоголя на азотистый обмен в организме, на мышцы и нервную систему. Во время этих исследований находит ошибку, допущенную в опытах знаменитого французского физиолога Клода Бернара, который показал, что введенный под кожу лягушки роданистый калий вызывает паралич мышц при сохранении чувствительности кожи. Повторив эти опыты, Сеченов обнаружил, что на самом деле исчезает чувствительность кожи, а деятельность мышц сохраняется. Публикация данной работы сразу принесла известность молодому физиологу среди европейских коллег. Бернар же, как подобает исинному ученому, признал свою ошибку. Весной 1858 г. Сеченов работает у знаменитого физиолога К. Людвига, а затем по его рекомендации едет к Г. Гельмгольцу и Р. Бунзену в Гейдельберг. Исследуя там функции зрительной системы, он открывает феномен флуоресценции хрусталика. Во время стажировки Сеченов встречается с однокашником и другом, впоследствии знаменитым терапевтом, С.П. Боткиным, а также с друзьями Д.И. Менделеевым, А.П. Бородиным и А.Н. Бекетовым. Они вместе путешествуют по Швейцарии, Испании и Франции. Такие совместные поездки во время летних каникул значительно расширили кругозор Сеченова. Особое впечатление оставила Италия – любимая музыка, красивая речь, великолепные пейзажи. Он посетил Милан, Венецию, Рим, где побывал в мастерской А. Иванова и увидел почти законченное полотно "Явление Христа народу" и многочисленные этюды к этой картине. В эти годы формируется главное научное кредо ученого – анализ физиологических функций организма при помощи физико-химических методов и понятий. Именно с таких позиций он изучает физиологию острого алкогольного отравления. В этой работе, ставшей потом его докторской диссертацией, впервые доказано, что основная часть алкоголя не разрушается в желудке, а поступает в кровь, циркулируя там долгое время. Для изучения влияния алкоголя на газы крови Сеченов сконструировал новый прибор – "кровяной насос", который высоко оценил Людвиг и кото-рым впоследствии пользовались многие физиологи. (Оригинальный сеченовский "кровяной насос" в рабочем состоянии хранится в музее кафедры общей физиологии Санкт-Петербургского университета.) Изучив газы крови и температуру во многих органах, Сеченов пришел к выводу, что алкоголь подавляет химические процессы в тканях, вызывает учащение дыхания и сердечной деятельности, изменяет функции многих органов. Он опроверг существовавшее тогда мнение о том, что алкоголь якобы стимулирует кровоснабжение мозга. В опытах на самом себе Сеченов показал, что алкоголь не только меняет деятельность разных систем организма, но наряду с этим еще и усиливает выделение воды. Диссертация Сеченова стала первым в истории фундаментальным исследованием влияния алкоголя на организм. Не говоря здесь о ее практическом значении (что совершенно ясно), необходимо обратить внимание на сформулированные в ней общефизиологические положения и выводы: во-первых, "все движения, носящие в физиологии название произвольных, суть в строгом смысле рефлективные"; во-вторых, "самый общий характер нормальной деятельности головного мозга (поскольку она выражается движением) есть несоответствие между возбуждением и вызываемым им действием – движением"; И наконец, "рефлекторная деятельность головного мозга обширнее, чем спинного". Более того, некоторые выводы диссертации, такие как: "При настоящем состоянии естественных наук единственный возможный принцип патологии есть молекулярный", – не только не потеряли своего значения, а напротив, сегодня приобретают все больший и больший вес в изучении функций живого организма. Важно под-черкнуть еще одно обстоятельство. Сформулированные отдельные положения этой работы послужили толчком для дальнейшего теоретического (Сеченов) и экспериментального (Павлов) доказательств рефлекторной теории. После трех с половиной лет зарубежной стажировки Сеченов возвращается в Россию. Не получив в Московском университете освободившейся вакансии на кафедру физиологии (ее получил Эйнбродт, сокурсник Сеченова), он едет в Петербург по приглашению своего учителя И.Т. Глебова, тогда вице-президента Медикохирургической академии (МХА). 5 марта 1860 г. там состоялась защита его докторской диссертации, о которой все уже знали.

9. лавой московской бактериологической школы и одним из лидеров российских бактериологов Г.Н.Габричевский (1860-1907), который в 1895 г. возглавил открытый на частные средства Бактериологический институт при Московском университете. Он работал в области специфического лечения и профилактики скарлатины, возвратного тифа. Его стрептококковая теория происхождения скарлатины в конечном итоге завоевала всеобщее признание. Габричевский является автором «Руководства к клинической бактериологии для врачей и студентов» (1893) и учебника «Медицинская бактериология», который выдержал четыре издания. Г.Н. Габричевский (1860-1907) ввел в России серотерапию, изучал механизмы невосприимчивости к возвратному тифу, дифтерии, скарлатине.

Главным центром Петербургской бактериологической школы стал Институт экспериментальной медицины. Заведующим бактериологическим отделом был утвержден С.Н.Виноградский, получивший мировую известность своими работами в области общей микробиологии. С помощью разработанного им метода элективных культур. Виноградский открыл серо- и железобактерии, нитрифицирующие бактерии -- возбудители процесса нитрификации в почве. Он основал роль микроорганизмов в сельском хозяйстве.

В.Д. Тимаков(1905-1977) является одним из основателей учения о микоплазмах и L-формах бактерий, занимался генетикой микроорганизмов, бактериофагией, профилактикой инфекционных болезней. В 1934 году В.Д. Тимакова пригласили в Туркменский институт микробиологии и эпидемиологии, где он возглавил отдел по производству вакцин и сывороток. В республике тогда еще высокой была заболеваемость кишечными инфекциями. В.Д. Тимаков защищает кандидатскую диссертацию, посвященную профилактическим препаратам против кишечных инфекций. Свои первые исследования по изучению бактериофагов и фильтрующихся вирусов молодой ученый проводит также в Туркмении. Под руководством В.Д. Тимакова было начато создание нового раздела медицинской микробиологии - учения об L-формах бактерий и микоплазмах. Это направление явилось логическим продолжением изучения фильтрующихся форм, с которого В.Д. Тимаков начал свою научную деятельность. За цикл исследований по выяснению роли L-форм бактерий и семейства микоплазм в инфекционных заболеваниях В.Д. Тимакову совместно с профессором Г.Я. Каган в 1974 г. была присуждена Ленинская премия. Одно из основных направлений научной деятельности В.Д. Тимакова посвящено генетике микроорганизмов. В.Д. Тимаков считал необходимым использовать генетические пути анализа для решения медицински значимых микробиологических и эпидемиологических проблем. И в настоящее время направление работ по генетике бактерий является основным в Институте эпидемиологии и микробиологии им. Гамалея. Деятельность В.Д. Тимакова по воссозданию генетики далеко не ограничивалась проведением собственных исследований. Он сделал чрезвычайно много для воссоздания генетики в масштабах всей нашей страны.

Выдающийся русский микробиолог Н.Ф.Гамалея (1859-1949), который еще в 1886 г. работал у Пастера, совместно с Мечниковым и Бардахом основал первую в России бактериологическую станцию, где изготавливалась антирабическая вакцина и проводилась вакцинация людей против бешенства. Н.Ф.Гамалея -- автор многих научных работ, посвященных бешенству, холере и другим проблемам микробиологии и иммунологии.

10. Фабрично-заводская медицина — форма медицинского обслуживания фабрично-заводских и горнопромышленных рабочих в дореволюционной России. Фабрично-заводская медицина возникла одновременно с земской медициной во 2-й половине 19 века, когда в результате нараставшего рабочего движения правительство специальное постановление (1866), обязывающее предпринимателей устраивать больницы при предприятиях для стационарного лечения больных рабочих, были изданы законы о фабричной инспекции (1882—1897) и об ответственности предпринимателей при несчастных случаях на производстве (1903). Для фабрично-заводской медицины характерна материальная зависимость врача от заводоуправления, к-рое выплачивало ему жалованье. Расплывчатыми были законодательные формулировки (напр., специальное постановление 1866 году обязывало хозяев строить больницы из расчета 1 койка на 100 рабочих, но разрешало ограничиться только отведением и оборудованием помещения). Большинство предпринимателей игнорировало эти предписания: спустя четверть века оказалось, что только часть фабрик, на которые распространялось их действие, выполняла соответствующие требования. В 1909 году в Москве состоялся 1 Всероссийский съезд фабричных врачей, в рабочей группе которого социал-демократы были в большинстве.

По закону о социальном страховании (1912) были созданы больничные кассы, на которые возлагалось осуществление страхования на случай болезни застрахованного, а иногда и членов его семьи. Однако страхованием было охвачено лишь около 1% всех промышленных рабочих, пособие по болезни выдавалось только с 3-го или 4-го дня заболевания. Кассы приступили к организации амбулаторий, но к 1917 году их было в России всего 10. Подчеркивая незначительные практические результаты деятельности больничных касс и невозможность их эффективной работы в условиях существующего строя, партия большевиков вместе с тем поддерживала их как одну из форм легальной организации рабочего класса. Одновременно с этим партия боролась за коренное улучшение медицинского обслуживания рабочих; вопросы медицинского обеспечения рабочих были включены в Программу РСДРП. Только после Великой Октябрьской социалистической революции вопросы охраны здоровья рабочих стали важнейшим аспектом политики государства в области здравоохранения (см. Здравоохранение, Коммунистическая партия Советского Союза).

11. Характерной чертой передовых русских врачей, особенно ярко проявившейся в области микробиологии и эпидемиологии, является героизм, самоотверженность, готовность жертвовать собой во имя науки. Эта черта выразилась в примерах героических опытов «а себе, которыми богата отечественная наука. Г. Н. Минх и О. О. Мочутковский прививали себе кровь больных возвратным тифом с целью доказать, что инфекция находится в крови. Д. К. Заболотный и И. Г. Савченко иммунизировали себя приемом убитых разводок холерного вибриона и для проверки действия; иммунизации выпили живую культуру и тем доказали возможность энтеральной вакцинации против холеры. Г. Н. Габричевский сделал себе пробную прививку приготовленной им скарлатинной вакцины. И. И. Мечников принял холерную культуру с целью доказать специфичность вибриона в этиологии азиатской холеры. В. М. Хавкин вводил себе холерную вакцину для определения срока наступления иммунитета.

12. Матвей Яковлевич Мудров (1776, по другим данным, 1772 или 1774—1831) вышел из семьи вологодского священника, бессребреника, известного своей образованностью и бедностью. Окончив Московский университет в 1800 г., он готовился к профессуре в университетах и больницах Германии, Австрии и Франции (1802—1807). Авторитет Мудрова в Москве был очень высок — тому есть многочисленные свидетельства современников; медицинский факультет пять раз избирал его своим деканом; Лев Толстой в романе «Война и мир» описал его как популярнейшее московское медицинское светило. При обширной частной практике, сделавшей его обеспеченным человеком, он не брал с бедных плату за визит и постоянно раздавал им лекарства, прежде всего чай и вино в качестве общеукрепляющих средств. Он был также известным масоном и пытался организовать «ложу Гиппократа»; эта попытка не удалась в связи с начавшимся в России преследованием масонства. В 1830 г. его назначили старшим врачом Центральной комиссии по борьбе с холерой; во время эпидемии в Петербурге он руководил двумя холерными больницами, заразился и погиб, открыв собой список выдающихся отечественных врачей, увековеченных на страницах истории драматической медицины. Уничтоженный пожаром 1812 г. медицинский факультет Московского университета был восстановлен под руководством, а частично и «собственным иждивением» Мудрова; в том числе в 1820 г. на новом месте был открыт созданный по его проекту новый Клинический институт на 12 кроватей для больных внутренними болезнями.

С именем М. Я. Мудрова связаны разработка первой в отечественной медицине системы врачебного расспроса больного и введение в практику гражданских лечебных учреждений России систематических записей, составляющих истории болезни. Их прообразом можно считать «скорбные листы» («скорбные билеты»), утвержденные в 1806 г. для использования в военных госпиталях, по инициативе «главного по армии медицинского инспектора» Якова Васильевича Виллие (1768— 1854); уроженец Шотландии, окончивший Эдинбургский университет (1790), он всю дальнейшую жизнь провел как хирург и организатор на военной службе в России и стал одним из основоположников военно-медицинского дела в русской армии, лейб-медиком, действительным тайным советником. М. Я. Мудров, как и Я. В. Виллие, понимал исключительную роль правильного ведения медицинской документации. Более 20 лет он собирал и хранил 40 томов историй болезней всех наблюдавшихся им больных; при эвакуации из Москвы в 1812 г., оставив прекрасную библиотеку, он взял их с собой и говорил: «Печатные книги везде можно найти, а историй болезней нигде». Он учил своих слушателей овладевать врачеванием «не со слов учителя», но путем практики, клинических наблюдений («не иначе, как внимательно наблюдая... за течением, симптомами и периодами болезни»; «книжное лечение болезней легко; одно — знать, другое — уметь») и требовал индивидуального подхода к больному: «Поверьте ж, что врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин... врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам вся тайна моего искусства, каково оно ни есть».

Следует оговориться, что на том этапе развития медицины именно так мыслили все выдающиеся клиницисты эмпирического направления. Спор о том, что (кого) именно надо лечить — болезнь или больного (весьма любимая тема клиницистов и историков медицины советского периода), вышел на принципиальный методологический уровень только в 20-м веке, с появлением современных нозологических классификаций, этиотропной и патогенетической терапии инфекционных и ряда других заболеваний, программной химиотерапии опухолей и т. д. Во времена М. Я. Мудрова лечение таких «болезней», как «беспамятность», «горячка нервно-гнилая», или «сардонов смех» (приведены в «Системе болезней» И. Е. Дядьковского, 1833), не сулило особого эффекта.

Вместе с тем дальнейшее развитие медицины М. Я. Мудров мыслил только по естественно-научному пути и видел здесь особую роль патологической анатомии. Он сам проводил вскрытия умерших в присутствии своих слушателей («Над трупами мы будем ближе подходить к истине... дойдем со временем до важных открытий, кои полезнее будут, чем все теории»), сыграл решающую роль в процессе включения патологической анатомии в учебную программу в российских университетах (свой лекционный курс с 1828 г. он называл «Частной патологией, терапией и клиникой с анатомико-патологическими демонстрациями»), привил глубокий интерес к патоморфологическим исследованиям не только своему близкому ученику А. И. Оверу, но также и Н. И. Пирогову, Г. И. Сокольскому. Таким образом, именно он является основоположником клинико-анатомического направления в отечественной медицине. У клиницистов и историков клиники внутренних болезней было принято объявлять М. Я. Мудрова также и провозвестником ее профилактического направления1. Действительно, он говорил о важнейшей задаче предупреждения болезней: «Взять в свои руки людей здоровых, предохранить их от болезней ... предписать им надлежащий образ жизни есть честно и для врача покойно, ибо легче предохранить от болезней, нежели лечить их. И в сем состоит первая его обязанность». Но кто же из выдающихся врачей далекого прошлого при тех скудных возможностях лечебной медицины рассуждал иначе? И что такое профилактическое направление медицины в то время? Мне это не очень понятно. Понятие, выраженное этими словами, приобретает конкретный исторический смысл только в последней четверти 19-го века, со становлением в России земской медицины, а доминирующим направлением профилактика становится только в советском здравоохранении. Тогда (то есть на следующих лекциях) мы и будем о ней говорить.

Первая половина 19-го века в истории европейской клинической медицины была отмечена не только становлением клинико-анатомического направления, но и применением в клинике новых методов непосредственного обследования больного (так называемых физических — в противопоставление будущим лабораторно-инструментальным методам). А также появлением доктрины «физиологической медицины» Ф. Бруссе, похоронившей онтологическое понимание болезни, — мы достаточно подробно рассмотрели эти этапные события на одной из прошлых лекций, обсуждая историческую роль парижской клинической школы Ж. Н. Корвизара. Под влиянием этих событий менялись врачебные взгляды М. Я. Мудрова и формировалось клиническое мышление его учеников.

О новых диагностических возможностях, которые открывает использование в клинике перкуссии и аускультации, он мог знать хотя бы от своего ученика А. И. Овера, который по окончании Московского университета совершенствовался в хирургии, терапии и патологической анатомии в Страсбурге и Париже. Слушал лекции Ф. Бруссе, Г. Дюпюитрена, Р. Лаэннека и других корифеев французской клиники и в 1829 г. вернулся в Москву. Записи лекций М. Я. Мудрова, относящиеся к 1829 г., свидетельствуют, что в конце своей профессорской деятельности он рекомендовал слушателям применять при обследовании больного выстукивание груди по способу Л. Ауэнбруггера и выслушивание с использованием предложенного Лаэннеком стетоскопа. Правда, не сохранилось свидетельств того, что сам он овладел этими методами и применял их в своей врачебной практике. Что касается «физиологической медицины» Бруссе, ради которой он полностью расстался с прежним увлечением — броунизмом (по выражению Н. И. Пирогова, «переседлался в бруссеисты»), то М. Я. Мудров долго был ее пламенным пропагандистом, однако ориентируясь по главному компасу, а им всегда для него оставался клинический опыт, в конце концов оставил и эту умозрительную доктрину.

В записке «О клинических институтах вообще» (1818) он писал, что «врачебное око ... приобретается долговременным упражнением в наблюдении больных при самих постелях ... таковой способ учения называется клиническим». При этом в Клиническом институте для внутренних болезней студентам показывали больных теми болезнями, которые предварительно обсуждались на профессорских лекциях, и предпочтение отдавалось «обыкновенным болезням», поскольку они «чаще и прежде всех встречаются, чаще несут с собою гибель, требуют от врача скорой помощи и служат испытанием для искусства». Студенты активно участвовали в учебном процессе, осваивали принятую у М. Я. Мудрова систему расспроса и осмотра больного и ведение истории болезни, посещали утренние и вечерние обходы в клинике, в качестве кураторов следили за состоянием больного и динамикой болезни, несли ночные дежурства, оказывая в необходимых случаях неотложную помощь. Таким образом, можно констатировать: к концу профессорской деятельности М. Я. Мудрова преподавание практической медицины в Московском университете, действительно, стало клиническим.

13. Юный Мечников не согласен с Дарвиным: «Дарвин сильно ошибается, считая свое учение распространением Мальтусова закона на животное и растительное царства…» Студент, неоперившийся птенец в науке, раскрывает глубочайший смысл одной из сторон теории Дарвина, он пишет в своей нигде не напечатанной рецензии: «Мы… склонны думать, что стремление к быстрому размножению является следствием борьбы за существование, а не причиною ее, как полагает автор разбираемой нами книги… Живые организмы, стремясь сохранить себя на Земле, производят возможно большее число себе подобных, — утверждал Мечников. — Быстрое размножение — это выработанный и испытанный прием организмов в борьбе за существование. Речь идет не о борьбе с себе подобными, а о выживаемости в тяжелых условиях внешней среды — погибают многие в этой борьбе, но число берет свое, многие выживают и совершенствуются, эволюционируют».

Илья Ильич возражал и против другого положения в теории Дарвина, состоящего в том, что борьба за существование совершается с тем большей силой, чем ближе стоят борющиеся организмы друг к другу в эволюционной цепи.

Дарвин пишет в своей книге: «Самая сильная борьба есть та, которая совершается между неделимыми одного вида, обитающих в одной и той же местности, употребляющих одну и ту же пищу и подверженных одним и тем же опасностям». Мечников восклицает в этой связи:

«Это мнение совершенно несправедливо, во-первых, потому, что и пища (организмы) размножается в такой же точно степени, как и употребляющие ее организмы, которые сами, в свою очередь, служат пищей другим существам. Во-вторых, это мнение не справедливо еще и потому, что, как всякому известно, общие опасности и препятствия не возбуждают борьбы между неделимыми, подверженными этим бедствиям, а, напротив, заставляют их соединиться вместе, в одно общество, для того чтобы совокупными, более надежными силами дать отпор представившимся препятствиям… Сходство организмов известных существ, наоборот, обусловливает отсутствие между ними борьбы…»

Возражая еще в ранней молодости против отдельных серьезных ошибочных взглядов Дарвина, Мечников до конца своей жизни оставался самым горячим сторонником дарвинизма, знаменитым продолжателем этого учения, воинствующим дарвинистом.

14. До 1864 г. медицинская помощь сельскому населению России практически не оказывалась. Больницы были в основном в губернских и уездных городах. Уро¬вень медицинской помощи в этих больницах был чрезвычайно низким.

«Положение о земских учреждениях» (1864 г.) не включало в число обяза¬тельных повинностей земства «попечение о народном здравии». Однако опас¬ность возникновения эпидемий и высокая смертность трудоспособного насе¬ления побуждали земскую администрацию проявлять заботу о медико-сани¬тарном обслуживании сельского населения. Уездные земства стали приглашать врачей, и очень скоро забота о народном здравии вышла в бюджетах земств на первое место, составляя до 40 % всех расходов.

Так возникла земская медицина — особая форма медико-санитарного обес¬печения сельского населения России в 1864-1917 гг.

«Наиболее крупной и общепризнанной заслугой земства является создание начальной народной школы и народной земской медицины. Но, если в деле народного образования земство могло идти путями, уже давно пройденными нашими западными соседями, то в области создания общественной органи¬зации обеспечения сельскому населению современной научной медицинской помощи земство не имело никаких готовых образцов на Западе.

И заслуга русского земства состояла в том, что оно сумело создать совершенно новую оригинальную по всей своей постановке и строю систему общественного об¬служивания населения медицинской помощью. Интерес, с которым отнес¬лись на Западе к русской земской медицине, лучше всего свидетельствовал об оригинальности и внутренней ценности этой системы врачебно-санитарного обслуживания населения», писал в 1913 г. Захарий Григорьевич Френкель (1869-1970 гг.) — санитарный врач, гигиенист, впоследствии академик АМН СССР (1945 г.).

15. Ф. Ф. Эрисман правильно понимал сущность, цели и зада¬чи гигиены. Он писал: «Пользу могут принести только меро¬приятия, улучшающие санитарные условия целых групп насе¬ления или всего народонаселения... Здоровье отдельной личности представляет собой лишь часть общественного здо¬ровья...

В природе человека не заключается никаких оснований к тому, чтобы признать болезнь человека неотвратимой роковой необходимостью... Человеческая смертность находится в тес-нейшей связи с несовершенством нашего жизненного строя». Исходя из этих положений, Ф. Ф. Эрисман указывал на недо-статочность предложений возглавлявшейся С. П. Боткиным (1886) комиссии по вопросу уменьшения смертности в России. Он писал: «Нищета — наиболее генеральное бедствие русского народа, и как ни важны те или иные санитарные влияния на здоровье нашего населения, но они весьма часто подавляются влиянием еще более мощного экономического фактора».

Ф. Ф. Эрисман настаивал на тесной органической связи на¬учной гигиены и практической санитарной деятельности, воз¬ражал против попыток противопоставить гигиену научную (экспериментальную) и общественную, как якобы не носящую научного характера, и против высказываний А. П. Доброславина об отделении гигиены от лечебной медицины. Спор меж¬ду этими крупнейшими представителями гигиенической науки имел большое принципиальное значение и не потерял своей актуальности до настоящего времени.

Практика санитарного дела подтвердила правильность точ¬ки зрения Ф. Ф. Эрисмана. И в настоящее время нередки по¬пытки сведения гигиены к санитарно-гигиеническим мероприя¬тиям.

16. В середине 19 века произошло множество открытий, в частности микроскоп. Изучение науки стало доступно с помощью различных приборов. Поэтому в то время активно проводились расспросы с целью уточнения информации.

• 17. Ошибочно противопоставление С. П. Боткина и Г. А. Захарьина как врачей совершенно различных, полярно противоположных в своих научных воззрениях, а именно представление С. П. Боткина как клинициста-экспериментатора, а Г. А. Захарьина как клинициста-эмпирика.

•

Различия между ними были, но они заключались прежде всего в их общественных взглядах. Кроме того, у каждого из них были свои особенности в методике исследования больного. Наряду с этими различиями надо подчеркнуть то принципиально важное, что было общим у С. П. Боткина и Г. А. Захарьина, в чем они продолжали лучшие стороны в развитии прогрессивных черт отечественной медицины. Такими общими для С. П. Боткина и Г. А. Захарьина принципиальными чертами их медицинских воззрений были трактовка заболевания как процесса, затрагивающего весь организм, и указание на роль нервной системы в физиологии и патологии. Нужно признать огромное значение каждого из направлений, представляемых С. П. Боткиным и Г. А. Захарьиным. У каждого были своеобразные пути, но они вели к одной и той же цели, и один не мог иметь преимуществ перед другим: их клиническая деятельность была исторически обусловлена и необходима. Оба они были виднейшими представителями русской клинической медицины, лучшие достижения которой были полностью восприняты советской медициной. Захарьинский метод имел обширное приложение в московской врачебной школе. Сорок выпусков врачей Московского университета получили в этом методе свое клиническое крещение…

Главной отличительной чертой исследования и лечения больных у Захарьина были простота и практичность. Уже на первых лекциях, по первым больным могли мы видеть, как на основании найденного при исследовании естественно вытекает то или другое лекарственное назначение.

Начиналось исследование с вопроса, чем нездоров больной и давно ли. Затем следовало ознакомление с важнейшими условиями его жизненной обстановки (местность, жилище, обмывание, одежда, употребление nervina [лат. вещества, влияющие на нервную систему], пища, питье, семейное положение, занятие, работа, отдых, сон, время ежедневного пребывания на вольном воздухе). Этот расспрос давал, так сказать, фон, на котором болезнь могла писать свои узоры. Далее идет ряд вопросов, знакомящих врача с настоящим положением всех жизненных органов больного по однажды принятому порядку: аппетит, жажда, язык, зубы, глотка, желудок, кишки, задний проход, мочевой пузырь, половые органы, органы дыхания и кровообращения, состояние питания, душевное состояние, головная боль, боли в спине, конечностях, парестезии и анестезии, нервно-мышечный аппарат, зрение, слух, общие покровы. После этого следует анамнез, и все это завершается уже объективным исследованием, часть данных которого получается врачом и при расспросе (язык, общее питание и пр.). Вот этот-то расспрос, доведенный, по словам французского клинициста Huchard, «до высоты искусства», и составлял отличительную черту захарьинского метода.