6 курс / Кардиология / Белялов_Ф_И_Лечение_болезней_сердца_в_условиях_коморбидности_2014

Отеки развиваются у 60% беременных и не используются для диагностики преэклампсии.

Гестационная АГ ассоциируется с повышением риска ИБС (+ 44%), ИМ (+ 75%), смерти от ИМ (в 3 раза), СН (+ 78%), ишемического инсульта (+ 59%), ХБП (+ 91%), и диабета (+ 52%) при наблюдении в течение 39 лет (Mannisto T. et al., 2013).

При АД в диапазоне 140–149/90–95 мм рт. ст. обычно рекомендуют немедикаментозные мероприятия, а также прекратить работу или увеличить периоды отдыха (ESC, 2011). Нежелательно строгое ограничение соли в диете ввиду риска гиповолемии и снижения плацентарного кровообращения.

Медикаментозное лечение рекомендуют начинать при уровне АД 150/95 мм рт. ст.,

а при АД 170/110 мм рт. ст. требуется неотложная госпитализация (ESH/ESC, 2007). В случаях сочетания гестационной и хронической АГ, появлении симптомов, субклинического повреждения органов медикаментозное лечение начинают при АД > 140/90 мм рт. ст.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (метилдопа, клонидин), антагонисты кальция (верапамил, нифедипин), бета-блокаторы (атенолол, метопролол, лабеталол, пропранолол), диуретики, празозин.

Среди антигипертензивных средств, применяемых во время беременности, метилдофа остается наиболее изученным в отношении безопасности. Препарат обычно назначается в более высокой дозе (0,5–4 г/сут в 3–4 приема), в связи с увеличенной активностью печени. В то же время бета-блокаторы лучше предупреждают выраженную АГ, чем метилдофа (Cochrane Reviews, 2007). Возможно использование и другого препарата этой группы — клонидина.

Многие бета-блокаторы (атенолол, метопролол, лабеталол) давно и широко используются при беременности. Опасение задержки развития плода при длительном применении атенолола в поздние сроки беременности недостаточно обоснованы. Предпочтительнее назначать селективные бета-блокаторы с минимальным влиянием на сократимость матки.

Мета-анализ9 рандомизированных исследований, включившихболее7000 беременных женщин, продемонстрировал эффективность диуретиков для уменьшения отеков и АД без повышения рисков для плода (NHLBI, 2000; ACOG, 2012; ESC, 2011). Диуретики могут быть нежелательны в ситуациях сниженного уретроплацентарного кровообращения, например, в случаях преэклампсии или задержки внутриматочного развития.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (дилтиазем, нисолдипин, никардипин, исрадипин, фелодипин), доксазозин, бетаблокаторы (карведилол, небиволол).

Недостаточно изучены при беременности доксазозин, некоторые антагонисты кальция (дилтиазем, нисолдипин, никардипин, фелодипин) и бета-блокаторы (карведилол, небиволол).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: алискирен, БРА, ИАПФ, резерпин.

При использовании ИАПФ, БРА, алискирена во 2–3 триместре беременности возможны серьезные осложнения: олигогидроамнион, задержка развития плода, дефекты развития черепа, гипоплазия легких, неонатальная ПН, фетальный антигипертензивный синдром.

Резерпин, проникая через плаценту, вызывает угнетение центральной нервной системы (нейролептический эффект) и усиливает секрецию слизистых желез дыхательного тракта плоды, что повышает опасность асфиксии плода.

Хроническая артериальная гипертензия

Хроническая АГ осложняет состояние 1–5% беременных. В этом случае повышение АД предшествует беременности, регистрируется до 20 нед. беременности и сохраняется более 6–12 нед. после родов. При хронической АГ во 2 триместре АД снижается до нормы в 40% случаев, а в 3 триместре АД повышается вновь.

61

У беременных с хронической АГ 1–2 степени (АД 140–179/90–109 мм рт. ст.) и отсутствием поражения органов–мишеней риск острых сердечно-сосудистых осложнений во время беременности остается низким. У этих пациенток не доказана эффективность антигипертензивной терапии в отношении материнской и неонатальной заболеваемости и смертности (Cochrane Reviews, 2007). Поэтому показаны немедикаментозные мероприятия (тщательное наблюдение, ограничение активности, отдых на левом боку, диета обычная без ограничения соли и калорийности), а медикаменты подключают при АД150/95 мм рт. ст. (ESH/ESC, 2007). При появлении симптомов или субклинического поражения органов лечение рекомендуют начинать при АД ≥ 140/90 мм рт. ст.

Сдержанность вотношенииантигипертензивнойтерапии приневысоком АД обусловлена результатами мета-анализа 45 исследований, показавшего линейную связь снижения АД и уменьшения развития плода.

В конце 2 – начале 3 триместра беременности у женщин с хронической АГ в 25% случаев развивается выраженная протеинурия. В этих случаях диагностируют хроническую гипертензию с сочетанием гестационной гипертензии и преэклампсии. Для диагностики преэклампсии, присоединившейся к хронической АГ, используют следующие признаки: внезапное повышение АД (> 160/110 мм рт. ст.) на фоне исходно хорошего контроля, появление выраженной протеинурии (более 3 г/сут). Внутриутробная задержка развития плода в период преэклампсии встречается в 30–40% случаев, а риск недоношенности возрастает до 20–30%. Перинатальная смертность не отличается от таковой в группе женщин с высоким риском акушерских осложнений.

Рассмотрим особенности выбора медикаментозных препаратов в 1 триместре при хронической АГ. Выбор терапии во 2–3 триместрах аналогичен, описанному в разделе гестационной АГ.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция (нифедипин, верапамил), бета-блокаторы (метопролол, пропранолол, лабеталол), диуретики.

Чаще всего применяются метилдофа и лабеталол. У детей, родившихся от матерей, употреблявших во время беременности клонидин, отмечаются нарушения сна.

Ранее сообщалось о возникновении дефектов конечностей при назначении сверхвысоких доз антагонистов кальция у животных. Однако последующие исследования доказали связь тератогенного эффекта со значительным снижением маточно-плацентарного кровотока, выявленную также и у других антигипертензивных препаратов. Недавние проспективные исследования не подтвердили повышение тератогенного риска при лечении антагонистами кальция.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: алискерен, антагонисты кальция (дилтиазем, нисолдипин, никардипин, исрадипин, фелодипин), бета-блокаторы (атенолол, карведилол, небиволол), БРА, доксазозин, ИАПФ, резерпин.

Действие на плод многих антагонистов кальция (дилтиазем, нисолдипин, никардипин, исрадипин, фелодипин), бета-блокаторов (карведилол, небиволол), и доксазозина изучено недостаточно. Спиронлактон противопоказан в 1 триместре.

Противоречивые данные относительно возможности атенолола замедлять развитие плода (показано в малых и методически ненадежных исследованиях) требуют более осторожного отношения к препарату в первом триместре, хотя последний допускается Европейским обществом кардиологов для лечения беременных (ESC, 2003; SOGC, 2008).

ИАПФ, БРА и алискирен противопоказаны во 2–3 триместре, однако врачи предпочитают вообще не назначать эти препараты даже в 1 триместре. По данным мета-ана- лиза нескольких крупных исследований прием ИАПФ и БРА в 1 триместре не повышал риск врожденных дефектов потомков по сравнению с другими антигипертензивными препаратами (Walfisch A. et al., 2011; Li D.K. et al., 2011).

Категории риска FDA

Категории риска неблагоприятного влияния препаратов на плод, предложенные американским комитетом Food and Drug Administration представлены в табл. 1.7.

62

Таблица 1.7

	Категории риска при беременности (FDA)
Категория	Препарат

BГидрохлортиазид, индапамид, метилдопа, пиндолол

Алискирен (1 триместр), БРА (1 триместр), антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, исрадипин, никардипин, нифедипин, фелодипин), бета-

Cблокаторы (бисопролол, карведилол, лабеталол, метопролол, надолол, пропранолол), гидралазин, доксазозин, ИАПФ (1 триместр), клонидин, миноксидил, празозин, резерпин

DАлискирен (2–3 триместр), атенолол, ИАПФ (2–3 триместр), БРА (2–3 триместр)

Особенности ведения беременности и родов

По данным мета-анализа исследований аспирин в малых дозах (60–75 мг/сут) снижает на 24% (абсолютно 2–5%) риск развития преэкламапсии, на 14% (абсолютно 2– 4%) — риск преждевременных родов, на 20% (абсолютно 1–5%) — задержку внутриутромбного развития плода, не увеличивая риск геморрагических осложнений

(Henderson J.T. et al., 2014).

При АГ нежелательно использовать для стимуляции родовой деятельности окситоцин или питуитрин, так как они повышают АД. В этом случае применяют неселективные бета-блокаторы, которыеэффективныдаже тогда, когдаокситоциннедействует. Например, пропранолол успешно стимулировал родовую деятельность в 87% случаев после первого введения и в 95% после второго. С другой стороны, при угрозе прерывания беременности, в случае использования бета-блокаторов будут неэффективны бета2-аго- нисты. В этом случае предпочитают антагонисты кальция (нифедипин), обладающие токолитическим действием. Недостатком антагонистов кальция является невозможность одновременного назначения с магнезией.

Обычно при хронической АГ необходимости в срочном родоразрешении нет. При высоком АД показано выключение потужного периода. Беременность противопоказана при неконтролируемой АГ 3 степени высокого риска или злокачественного течения.

Лактация

Все антигипертензивные средства проникают в молоко в той или иной степени, что требует весьма осторожного их использования. В настоящее время нет серьезных клинических исследований влияния медикаментозных средств на сердечно-сосудистую систему плода. При АГ 1 степени можно воздержаться от медикаментов во время грудного вскармливания, тщательно контролируя АД матери. Применение даже минимальных доз одногоантигипертензивного препарататребуеттщательногонаблюдениязановорожденным. ЕслидлясниженияАДтребуетсяболееодногопрепарата, лучшеотказатьсяотгрудного кормления.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (клонидин, метилдофа), антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин), бетаблокаторы (пропранолол, лабеталол, метопролол), гидралазин, ИАПФ, празозин.

Метилдофа минимально проникает в молоко и способен увеличить секрецию молока. Существуют противоречивые оценки концентрации пропранолола в и нифедипина грудном молоке.

ИАПФ (каптопил, эналаприл) могут использоваться при лактации (British National Formulary). В то же время новорожденные чувствительны к действию ИАПФ, что делает применение этих препаратов в первый месяц жизни ребенка нежелательным.

63

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: алискерен, БРА, бета-блокаторы (атенолол, бисопролол, надолол), диуретики.

Атенолол и надолол являются пролонгированными препаратами, умеренно экскретируются в молоко и поэтому могут вызвать гипотензию, брадикардию и тахипноэ у ребенка.

БРА и алискирен мало исследованы. Диуретики могут уменьшить объем молока и подавить лактацию.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: резерпин.

Резерпин усиливает секрецию слизистых желез дыхательного тракта, и это может нарушить процесс кормления ребенка.

	Проникновение препаратов в молоко матери				Таблица 1.8
(UK drugs in lactation advisory service, 2012; Gardiner S., Begg E., 2001)
					Применение
Группа		Препарат	% дозы матери
		Атенолол	5,7–19,2		Нежелательно
		Бетаксолол	Низкий уровень		Возможно
Бета-блокаторы		Метопролол	1,7–3,3		Возможно
		Надолол	5,1		Возможно
		Пропранолол	0,2–0,9		Безопасно
		Каптоприл	0,014		Безопасно
ИАПФ		Эналаприл	<0,1		Безопасно
		Квинаприл	1,6		Безопасно
		Верапамил	0,14–0,84		Безопасно
Антагонисты кальция		Дилтиазем	0,9		Возможно
		Нифедипин	Низкий уровень		Возможно
Другие препараты		Метилдофа	Низкий уровень		Возможно

Выбор препаратов при лактации

При выборе медикаментозных препаратов для матери, кормящей ребенка, важно учитывать проникновение препарата в молоко и риск для ребенка (табл. 1.8).

Особую осторожность следует соблюдать в случае преждевременно рожденного ребенка или имеющего какие–либо нарушения здоровья, а также в первые недели жизни новорожденного.

Для снижения потенциального негативного эффекта препаратов на ребенка рекомендуют выбирать препараты с наименьшим периодом полужизни, наиболее высокой связываемостью с белками, наименьшей жирорастворимостью. Медикаменты для однократного применения назначают перед наибольшим интервалом для сна ребенка, а при нескольких приемах препарата рекомендуется кормить перед очередным приемом лекарственного средства.

Бронхиальная обструкция

Сочетание повышенного АД и хронической бронхиальной обструкции встречается в 17–20% случаев АГ, что связано с высокой распространенностью астмы и ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛ в 28% случаев выявляют АГ (Crisafulli E. et al., 2008).

В настоящее время нет убедительных доказательств для выделения пульмоногенной АГ. Вместе с тем, нередко усиление бронхиальной обструкции приводит к повышению АД, вплоть до развития гипертонических кризов.

Ограничение приема натрия у пациентов с астмой не повлияло на реактивность бронхов в ответ на метахолин, функцию дыхания, суточную вариативность пиковой скорости на выдохе, симптомы астмы, ежедневный прием бронходилататоров.

64

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, БРА, ИАПФ, индапамид, моксонидин, периферические вазодилататоры, целипролол.

ИАПФ в первые месяцы лечения в 5–10% случаев вызывают сухой кашель, развивающийся чаще ночью и иногда облегчающийся сидя. Отметим, что частота лекарственного кашля у больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ не повышается. Этот кашель не связан с бронхоспазмом, но способен спровоцировать приступ бронхиальной астмы. Замена ИАПФ другим препаратом этой же группы (например, квинаприла на фозиноприл) устраняет кашель в единичных случаях. В ряде случаев у пациентов может быть аллергия на сульфгидрильную группу некоторых ИАПФ (каптоприл, зофеноприл).

У пациентов с аллергическими заболеваниями повышен риск ангионевротического отека, вызванного ИАПФ. Есть информация, что кромогликат натрия уменьшает медикаментозный кашель.

Полагают, чтоИАПФза счетнакоплениябрадикинина (кашель) исубстанции Р(бронхоконстрикция) могут ухудшить течение астмы.

БРА вызывают кашель значительно реже чем ИАПФ (в 0,6–0,8% случаев). БРА (лозартан) могут снизить гиперреактивность бронхов.

Антагонисты кальция обладают слабым бронходилатирующим действием, немного снижают гиперчувствительность и гиперреактивность бронхов, уменьшают давление в легочной артерии. Отмечают эффект этих препаратов при астме физического усилия.

При ХОБЛ неравномерность вентиляции и перфузии может частично компенсироваться гипоксической вазоконстрикцией легочных сосудов. В этом случае антагонисты кальция, уменьшая тонус сосудов, могут ухудшить газообмен.

Адренергические препараты типа целипролола, наряду с альфа1- и бета1-блокирую- щими свойствами, способны стимулировать бета2-адренорецепторы и очень редко вызывают усиление бронхиальной обструкции.

Метилдофа может вызвать заложенность носа, неприятную при сопутствующем рините.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета1-блокаторы, бета- альфа-блокаторы, диуретики, резерпин.

Упациентов со стойким снижением проходимости дыхательных путей опасность лекарственной обструкции бронхов менее значима, чем при лабильных формах обструкции. С целью уменьшения бронхообструктивных реакций стремятся к назначению се-

лективных бета1-блокаторов, которые при длительном лечении ХОБЛ мало влияют на ОФВ1 (Saltpeter S. et al., 2011). Прием бета-блокаторов может снизить частоту респираторных обострений и даже смертность у пациентов с ХОБЛ (Farland M.Z. et al., 2013; Short P.M. et al., 2011).

Упациентов с тяжелой, лабильной или активной астмой бета-блокаторы не пока-

заны.

Лабеталол и карведилол обладают преимущественно бета-блокирующими свойствами (соотношение бета- и альфа-блокирующей активности 3:1), но обычно не ухудшают функцию легких. Эти медикаменты не должны быть препаратами первго выбора.

Бета-блокаторы могут усилить аллергические реакции в ответ на специфическую иммунотерапию или даже кожные тесты с аллергенами.

Агонисты центральных альфа2-рецепторов снижают активность ренин-ангиотензин– альдостероновой системы и относительно увеличивают парасимпатический тонус, а также способны потенцировать гистамин-индуцированный бронхоспазм (ESH, 2012).

Диуретики (исключая индапамид) могут усилить гипокалиемию, появляющуюся при

употреблении кортикостероидов и бета2-агонистов, увеличить гематокрит и метаболический алкалоз, снизить секрецию в бронхах.

Упациентов с АГ и ХОБЛ без СН в анамнезе комбинированная антигипертензивная терапия, включающая диуретики, снижает почти в два раза риск госпитализаций по по-

воду СН (Herrin MA. et al., 2013).

Резерпин обладает парасимпатомиметической активностью и может вызвать бронхоспазм, а также заложенность носа.

65

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.

Неселективные бета-блокаторы усиливают бронхиальную обструкцию, а также препятствуют бронходилатирующему действию бета2-агонистов. В случае лекарственного бронхоспазма предпочтительнее теофиллин или холинолитики.

Глаукома

Повышение внутриглазного давления относится к наиболее распространенному заболеванию глаз, которое может привести к снижению зрения вплоть до слепоты.

Выделяют открытоугольную глаукому, связанную с нарушением дренажной системы глаза, и закрытоугольную, при которой происходит блокада угла передней камеры глаза корнем радужной оболочки. В данной ситуации можно использовать в лечении способность некоторых препаратов снижать внутриглазное давление.

Длительные и частые ночные эпизоды гипотензии, обусловленные избыточной антигипертензивной терапией, связаны с прогрессированием глаукомы с нормальным внутриглазным давлением и ухудшением зрения (De Moraes C., 2013).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, клонидин.

Клонидин и бета-блокаторы снижают продукцию внутриглазной жидкости, улучшают увеосклеральный отток и используются для уменьшения внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме, обычно в виде глазных капель. Однако и при пероральном приеме эти препараты способны проникать в ткани глаза и оказывать лечебное действие.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, бета- альфа-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры, резерпин.

Диуретики мало влияют внутриглазное давление. Ацетазоламид уменьшает секрецию внутриглазной жидкости и может использоваться при открытоугольной глаукоме, хотя препарат не обладает антигипертензивным эффектом.

Комбинированная терапия

Следует учитывать, что бета-блокаторы (тимолол, бетаксолол) в глазных каплях, применяемые при лечении глаукомы, хорошо всасываются через слизистую носа и же- лудочно-кишечного тракта, немного снижают АДc (5–6 мм рт. ст.) и могут усилить побочные эффекты пероральных бета-блокаторов, антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем).

Для лечения глаукомы используется альфа2-агонист бримонидин, который немного снижает АДc (5–7 мм рт. ст.), иногда вызывает ортостатическую гипотензию (Nordlund J.R. et al., 1995).

Пожилой возраст

Среди людей старше 60 лет АГ встречается в 60–90% случаев. Доминирует первичная АГ, но если заболевание появилось после 60 лет, то возрастает доля атеросклеротической реноваскулярной гипертензии и первичного альдостеронизма. Следует отметить феномен «псевдогипертензии» у пожилых, обусловленный повышением жесткости сосудов.

Упожилых АДс является лучшим предиктором осложнений (ИБС, инсульт, терминальная ПН, общая смертность), чем АДд (MRFIT).

Исследования показывают очевидную пользу и безопасность антигипертензивного лечения у пожилых (Syst-Eur, STOP). Абсолютная эффективность лечения в этой возрастной группе даже выше, чем у более молодых пациентов, поскольку исходно выше риск сердечно-сосудистых осложнений.

Упациентов старше 80 лет снижение АД уменьшило частоту инсультов, ИМ и СН, но не повлияло на смертность в исследовании INDIANA. Исследование HYVET было оста-

66

новлено досрочно, т.к. лечение индапамидом (± периндоприл) существенно снизило общую смертность, смертность от инсульта, риск СН у пациентов старше 80 лет при целевом уровне АД 150/80 мм рт. ст.

Лечение пожилых нужно проводить с осторожностью, поскольку повышается риск ортостатической гипотензии, нарушений мышления и эмоциональной сферы, а также часто имеются другие заболевания. При избыточном снижении АД у пожилых могут развиться латентные и симптомные сердечно-сосудистые осложнения, вплоть до инсульта и ИМ. Начальные дозы препаратов составляют половину от дозы, рекомендованной для более молодых пациентов.

Существуют доказательства, что у пациентов с АДс ≥ 160 мм рт. ст. оправдано снижение АДс до уровня 140–150 мм рт. ст. (ESC, 2013). Однако в исследовании INVEST сердечно-сосудистая смертность и частота инсультов были выше, нежели в группе с целевым уровнем АДс < 140 мм рт. ст.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ.

Эффективность антагонистов кальция, диуретиков и ИАПФ у пожилых примерно равна (STOP-2, ALLHAT). При изолированной систолической АГ эффективны диуретики и пролонгированные антагонисты кальция, например, нитрендипин (SHEP, Syst–Eur).

Возможно, что тиазидовые диуретики и БРА эффективнее бета-блокаторов (LIFE, Messerli F.H. et al., 1998).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, периферические вазодилататоры, резерпин.

У пожилых возрастает риск ортостатических реакций, вызываемых вазодилататорами (альфа1-блокаторы, периферические вазодилататоры) и большими дозами диуретиков.

Осторожность требуется при назначении препаратов, которые могут нарушить познавательные функции (резерпин, альфа2-агонисты).

Хирургические внесердечные операции

Умеренная АГ не является независимым фактором риска периоперационных сер- дечно-сосудистых осложнений. В то же время АГ предрасполагает к развитию ИБС, которая должна быть выявлена до операции.

Перед операцией необходимо добиться стойкого снижения АД, избегая развития ортостатической гипотензии. Операцию можно выполнять, если АДд < 110 мм рт. ст. Рекомендуется подобрать антигипертензивный препарат для внутривенного контроля АД в периоперационном периоде (эсмолол, нитропруссид натрия, нитроглицерин). Последний прием пероральных препаратов обычно осуществляют утром в день операции.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.

Повышение АД во время операции вызывается операционным стрессом, сопровождающимся выраженной гиперкатехоламинемией. Поэтому применение бета-блокаторов представляется особенно оправданным (ACC/AHA, 2009). Более того, показано, что у пациентов с наличием сердечно-сосудистых факторов риска принимающих бета-блока- торы снижается риск осложнений и смертность.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты.

По данным мета-анализа рандомизированных исследований применение альфа2- агонистов снижает летальность и частоту ИМ после сосудистых операций, а также риск ишемии миокарда в интраоперационном периоде (Wijeysundera D.N. et al., 2009). Однако в исследовании POISE-2 низкие дозы клонидина в периоперационном периоде не снизили риска смерти, инфаркта миокарда, зато увеличили риск клинически значимой гипотензии и брадикардии.

Прекращение приема перорального клонидина может привести к развитию синдрома отмены, поэтому рекомендуют заменить препарат пластырем для поддержания уровня препарата в плазме.

67

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.

У пациенты с АГ чаще встречается интраоперационная гипотензия, которая ассоциируется с повышенным риском периоперационных сердечных и почечных осложнений. Во время приема ИАПФ или БРА частота гипотензивных реакций возрастает.

Диуретики могут вызвать гиповолемию, поэтому лучше эти препараты заменить заранее и перед операцией провести ортостатическую пробу. Периферические миотропные вазодилататоры гидралазин и миноксидил повышают напряжение сосудистой стенки и риск кровотечений из области сосудистых швов, а также снижают чувствительность к вазопрессорам. В двух исследованиях отмечено повышение риска хирургических кровотечений при использовании антагонистов кальция.

Послеоперационный период

После операции у 25% пациентов с АГ и у 5% пациентов с нормальным АД наблюдаетсяповышение АДс > 210 мм рт. ст. илина 50 мм рт. ст. и более. Повышенное АД может привести к кровотечению, усилению ишемии миокарда и СН. Основную роль в повышении АД играет симпатоадреналовая реакция. Среди других причин отмечают боль, гипоксию, избыточное введение жидкости, недостаточный уровень анестезии, растяжение желудка, прием НПВП.

В связи с активизацией симпатоадреналовой системы препаратом выбора считают бета-блокаторы. Возможно применение инфузии никардипина или фенолдопама.

Для профилактики и лечения подъема АД требуется эффективная анестезия (эпидуральная) и хорошая оксигенация. Нужно также учитывать возможность выраженной артериальной гипотензии после устранения боли при назначении интенсивной антигипертензивной терапии.

Диуретики не показаны в первые 24–48 ч после операции ввиду риска гиповолемии в период перераспределения крови. Выраженное снижение АД может наблюдаться при введении венозных вазодилататоров (нитроглицерин, нитропруссид натрия).

Глава 2 . Дислипидемии

При нарушениях липидного обмена в случае отсутствия эффекта от диеты и расширения физической активности, а также при наличии заболеваний, обусловленных атеросклерозом сосудов, рекомендуют назначать медикаментозные препараты (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Выбор препаратов в зависимости от типа дислипидемии

	Группа препаратов	Препараты	Тип дислипидемии
	Никотиновая кислота	Ниацин	триглицериды
		Эндурацин	холестерин ЛПВП
	Секвестранты желчных	Колестипол	холестерин ЛПНП
	кислот	Холестирамин
	Ингибиторы абсорбции	Эзетимиб	холестерин ЛПНП
	холестерина
		Аторвастатин
	Статины	Розувастатин	холестерин ЛПНП
		Симвастатин
		Гемифиброзил	триглицериды
	Фибраты	Фенофибрат
			холестерин ЛПВП
		Ципрофибрат
			триглицериды
	Омега–3 полиненасыщен-
			(>5.6 ммоль/л)
	ные жирные кислоты
	Ингибиторы синтеза	Мипомерсен	холестерин ЛПНП
			(гомозиготная семейная
	аполипопротеина B
			гиперхолестеринемия)
		68

Ингибитор микросомаль-		холестерин ЛПНП
ного белка транспорта	Ломитапид	(гомозиготная семейная
триглицеридов		гиперхолестеринемия)

Сердечно-сосудистые заболевания

Аритмии

Атеросклероз коронарных сосудов и дислипидемии предрасполагают к возникновению ишемии миокарда и повышению риска аритмий.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: статины.

Висследовании AVID у пациентов с ИБС и имплантированными кардиовертерами– дефибрилляторами при лечении статинами наблюдалось достоверное снижение частоты фибрилляции желудочков или ЖТ. По данным исследования MADIT-CRT у пациентов с неишемической кардиомиопатией, принимавших статины, риск ЖТ/фибрилляции желудочков был ниже на 77% и на 46% уменьшилось число разрядов имплантированного кардиовертера-дефибриллятора.

Упациентов, ранее принимавших статины при остром коронарном синдроме, риск ФП, ЖТ, фибрилляции желудочков, остановки сердца был ниже, по сравнению с пациентами, не принимавшими статины (GRACE).

Вгруппе пациентов с ФП прием липидснижающих препаратов ассоциировался со снижением общейсмертностина 23%, сердечно-сосудистойсмертности— на 29%, ишемических инсультов — на 44% (AFFIRM).

По данным исследования JUPITER повышение С-реактивного белка > 2 мг/л сопровождалось увеличение риска ФП, а прием розувастатина в дозе 20 мг/сут снизил риск аритмии. В то же время, мета-анализ длительных и больших исследований статинов не показал снижение риска рецидивов ФП (Rahimi K. et al., 2011; SPARCL).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Омега–3 полиненасыщенные жирные кислоты по данным мета-анализа не снижали риск ЖТ у пациентов с ИКД и ФП.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота, фибраты.

Никотиновая кислота повышает риск предсердных аритмий и при тяжелых, часто рецидивирующих формах аритмии противопоказана. В одном из исследований гемифиброзил увеличил частоту ФП.

Комбинированная терапия

Сочетание статинов (особенно симвастатина в дозе > 20 мг/сут) и амиодарона заметно повышает риск рабдомиолиза (FDA). Такой эффект объясняют подавлением активности цитохрома P450 3A4, участвующим в метаболизме статинов, амиодароном. Среди факторов, повышающих риск рабдомиолиза, отмечают возраст > 65 лет, ПН, гипотиреоз. Амиодарон может повысить концентрацию аторвастатина в плазме крови, а также увеличить уровень холестерина ЛПНП (AHA/ACC, 2014).

Ишемическая болезнь сердца

У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey дислипидемия выявлена в 58% случаев.

Пациентам с ИБС показана интенсивная терапия статинами (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20–40 мг) с целью снижения уровня ХС ЛПНП в плазме крови > 50% (ACC/AHA, 2013).

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: статины.

По данным исследования 4S симвастатин при легкой или умеренной гиперхолестеринемии у больных со стенокардией или перенесенным ИМ снизил риск коронарной

69

смерти и ИМ на 55%. Профилактическая эффективность правастатина при ИБС и гиперхолестеринемии была подтверждена в исследованиях PLAC I, REGRESS и LIPID.

Даже при нормальном уровне холестерина в крови в исследовании CARE правастатин снизил частоту несмертельного ИМ и смертность от ИБС на 24% у больных с перенесенным ИМ. В исследовании Heart Protection Study у пациентов с ИБС назначение 40 мг симвастатина снизило летальность и частоту сердечно-сосудистых осложнений независимо от уровня холестерина (даже при уровне общего холестерина < 5 ммоль/л и холестерина ЛПНП < 3 ммоль/л).

Атровастатин, назначенный пациентам с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардии, ИМ без подъема ST) в течение 4 мес., снизил частоту рецидивов ишемии миокарда, требующей госпитализации, в исследовании MIRACL. Однако по данным Кокрейновского мета-анализа нескольких исследований назначение статинов в первые14 днейИМнеснизилорискасмерти, ИМилиинсульта(Cochrane Reviews, 2011).

В исследовании UCSD Statin Study показан умеренный (– 2,4 – 2,8 мм рт. ст.), но достоверный, антигипертензивный эффект статинов.

Добавлениестатиновкантагонистамкальциясущественноснижаетчастотукоронарного спазма, индуцированного ацетилхолином, по сравнению с лечением одними антагонистами кальция.

Симвастатинвдозе80 мг/сутснизилрискконтраст-индуцированной нефропатии, при проведении чрескожного коронарного вмешательства, по сравнению с дозой 20 мг/сут.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот, фибраты, эзетимиб.

Эффективность остальных липиднормализующих препаратов для вторичной профилактики ИБС доказана не так убедительно, как у статинов.

В исследовании Coronary Drug Project никотиновая кислота снизила риск повторного ИМ. По данным трех ангиографических исследований (FATS, HATS, CLAS) никотиновая кислота в комбинации с другими гиполипидемическими средствами замедляет прогрессирование атеросклероза.

У пациентов с ИБС и низким уровнем холестерина ЛПВП гемифиброзил снизил частоту нефатального ИМ и коронарной смерти в исследовании VA-HIT. Однако этот позитивный эффект не был подтвержден в остальных крупных исследованиях фибратов (Coronary Drug Project, BIP). По данным мета-анализа исследований фибраты могут снизить риск коронарных событий, но не влияют существенно на риск смерти и инсульта

(Jun M. et al., 2010).

Реваскуляризация ИБС

Лечение высокими дозами статинов статинами позволяет существенно снизить риск перипроцедурных осложнений при коронарных вмешательствах (Tentzeris I . et al., 2014; PRIMITIVE; NAPLES II).

После коронарного шунтирования интенсивная гиполипидемическая терапия высокими дозами аторвастатина (80 мг/сут) снизила риск сердечно-сосудистых событий и повторных реваскуляризаций по сравнению с низкими дозами (10 мг/сут) (TNT).

Особенности диагностики инфаркта миокарда

Статин-индуцированная миопатия повышает уровень КК. Поэтому для диагностики ИМ нужно ориентироваться на более специфичные маркеры некроза миокарда (креатинкиназа МВ, тропонины).

Комбинированная терапия

Ранолазин в два раза повышает концентрацию в плазме симвастатина и его активных метаболитов.

Холестирамин снижает всасывание жирорастворимого витамина К, что может привести к повышению риска кровотечений при сочетании с антикоагулянтами и дезагрегантами.

Пропранолол снижает биодоступность правастатина и ловастатина на 20%, возможно вследствие снижения печеночного кровотока, но не влияет на биодоступность флувастатина.

70