6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_
.pdfВ норме скорость оседания эритроцитов (СОЭ) у мужчин составляет 2-10, а у женщин - 4- 15 мм в час. Причины увеличения СОЭ:
•повышение содержания в плазме крупнодисперсных белков (фибриногена, α- и γ- глобулинов, парапротеинов), а также уменьшение содержания альбуминов;
•наиболее значительное повышение СОЭ (до 50-80 мм/ч) наблюдается при парапротеинемических гемобластозах (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема), заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах (системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит и др.);
•любые воспалительные процессы и инфекции;
•заболевания, сопровождающиеся некрозом тканей;
•ревматические болезни;
•заболевания печени, почек;
•болезни обмена;
•респираторный и метаболический алкалоз.
Причины уменьшения СОЭ [3]:
•увеличение вязкости крови при эритремии, вторичных эритроцитозах;
•метаболический и респираторный ацидоз;
•гипербилирубинемия.
Лейкоциты
КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ (WBC)
В норме общее количество лейкоцитов (WBC) составляет 4,0×109-9,8×109/л. Причины патологического лейкоцитоза и лейкопении представлены в табл. 4.1.
ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА
В табл. 4.2 представлены абсолютное количество и процентное соотношение различных лейкоцитов в периферической крови здорового человека (лейкоцитарная формула).
Изменение количества нейтрофилов
Нейтрофилез - увеличение количества нейтрофилов >6,0×109 л, а нейтропения - их снижение <1,8×109/л. Нейтрофилез часто сочетается с лейкоцитозом, а нейтропения - с лейкопенией (см. табл. 4.1).
•Сдвиг формулы крови влево - повышение в периферической крови числа палочкоядерных нейтрофилов и (реже) метамиелоцитов, что свидетельствует о значительном раздражении костного мозга и ускорении лейкопоэза.
•Гипорегенеративный ядерный сдвиг влево (нейтрофилез и увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов) свидетельствует об относительно легкой инфекции или ограниченном гнойно-воспалительном процессе и хорошей сопротивляемости организма.
•Гиперрегенеративный ядерный сдвиг влево, или лейкемоидная реакция миелоидного типа [нейтрофилез и сдвиг формулы крови до метамиелоцитов, миелоцитов и (реже) до миелобластов], характерен для тяжелого течения заболевания и сохраненной сопротивляемости организма. Эти изменения обычно сопровождаются гипо- и анэозинофилией, относительной лимфоцитопенией и моноцитопенией.
•Дегенеративный ядерный сдвиг влево - увеличение незрелых форм нейтрофилов и появление в периферической крови дегенеративно измененных сегментоядерных нейтрофилов (токсическая зернистость, пикноз ядер, вакуолизация цитоплазмы), что свидетельствует о тяжелом течении гнойно-воспалительных заболеваний и эндогенных интоксикаций и указывает на угнетение функциональной активности костного мозга.
Таблица 4.1. Основные причины патологического лейкоцитоза и лейкопении
Таблица 4.2. Лейкоцитарная формула у здоровых людей [6]
•Нейтропения в сочетании с нейтрофильным сдвигом влево свидетельствует о значительном снижении сопротивляемости организма и неблагоприятном прогнозе заболевания у истощенных, ослабленных больных и лиц пожилого и старческого возраста.
•Сдвиг формулы крови вправо (увеличение в периферической крови числа зрелых сегментоядерных нейтрофилов, появление гиперсегментированных и уменьшение или исчезновение палочкоядерных нейтрофилов) указывает на адекватную защитную реакцию костномозгового кроветворения на инфекцию или воспалительный процесс [6].
Изменение количества эозинофилов, базофилов, лимфоцитов и моноцитов
• Эозинофилия (>0,4×109/л) наблюдается при аллергических заболеваниях, паразитарных инвазиях, болезнях соединительной ткани и системных васкулитах, неспецифическом язвенном колите, заболеваниях кожи, болезнях крови (лимфогранулематоз, эритремия, хронический миелолейкоз), эозинофильном инфильтрате легкого, фибропластическом эндокардите Леффлера, после лечения антибиотиками, а также в период реконвалесценции больных с острыми инфекционными и воспалительными заболеваниями.
•Эозинопения (<0,05×109/л) встречается при инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваниях, при гипо- и апластических процессах, шоке, сепсисе, травмах, ожогах, хирургических вмешательствах, синдроме Кушинга, акромегалии, приеме ГКС.
•Базофилия наблюдается при миелопролиферативных заболеваниях (хронический миелолейкоз, миелофиброз с миелоидной метаплазией), полицитемии, гипотиреозе, лимфогранулематозе, хронических гемолитических анемиях.
•Абсолютный лимфоцитоз (>4,0×109/л) наблюдается при острых вирусных инфекциях, коклюше, кори, краснухе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе, свинке, остром вирусном гепатите, цитомегаловирусной инфекции, туберкулезе, остром и хроническом лимфолейкозе, лимфосаркоме, токсоплазмозе и др.).
•Относительный лимфоцитоз (<4,0×109/л) часто выявляется при заболеваниях, сопровождающихся абсолютной нейтропенией и лейкопенией (вирусные инфекции, тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, гипертиреоз, ревматические болезни, брюшной тиф, бруцеллез, лейшманиоз, агранулоцитоз и др.).
•Абсолютная лимфоцитопения (<1,0×109/л) наблюдается при лимфомах
(лимфогранулематозе и др.), милиарном туберкулезе, острой и хронической лучевой болезни, вторичных иммунодефицитах, миеломной болезни, апластических состояниях, гиперкортицизме, длительном лечении ГКС.
•Абсолютный моноцитоз (>0,8×109/л) выявляется при некоторых инфекциях (инфекционный мононуклеоз, септический эндокардит, вирусные, грибковые, риккетсиозные и протозойные инфекции), при длительно протекающих гнойновоспалительных заболеваниях, гранулематозных заболеваниях, болезнях крови (острый моноцитарный лейкоз, хронический миелолейкоз, миеломная болезнь, лимфома, апластическая анемия).
•Относительный моноцитоз часто встречается при заболеваниях, протекающих с абсолютной нейтропенией и лейкопенией.
•Моноцитопения наблюдается при тяжелом течении инфекционных и гнойновоспалительных заболеваний.
ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ФОРМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ
•Нейтрофилы с токсогенной зернистостью и вакуолизацией цитоплазмы встречаются при тяжелом течении гнойно-воспалительных и других заболеваний, сопровождающихся выраженной интоксикацией.
•Гиперсегментированные нейтрофилы, ядро которых состоит из 6 и более сегментов,
встречаются при В12-фолиеводефицитной анемии, лейкозах, а также при некоторых инфекциях и гнойно-воспалительных заболеваниях.
•Тени Боткина-Гумпрехта (остатки поврежденных лимфоцитов) встречаются при хроническом лимфолейкозе.
•Атипичные мононуклеары (клетки, сочетающие морфологические признаки лимфоцитов и моноцитов) характерны для инфекционного мононуклеоза.
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Показатели углеводного обмена
Нарушения углеводного обмена могут наступить на любом этапе метаболизма сахаров (переваривания их в желудочно-кишечном тракте - ЖКТ, всасывания в тонком кишечнике, клеточного метаболизма углеводов в печени и других органах). Наибольшее значение имеют показатели обмена глюкозы. С этой целью проводят исследование глюкозы крови натощак и тест толерантности к глюкозе [4; 6; 8-10].
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЛЮКОЗЫ НАТОЩАК
Поскольку глюкоза равномерно распределяется между плазмой и форменными элементами, ее количество можно определить как в цельной крови, так и в плазме и сыворотке крови. В международных и российских рекомендациях по ведению больных с ССЗ за диагностический показатель принимают уровень глюкозы плазмы венозной крови.
•Нормальные значения концентрации глюкозы плазмы венозной крови, взятой натощак, составляют 4,0-6,0 ммоль/л, а цельной капиллярной крови - 3,3-5,5 ммоль/л. Повышение концентрации глюкозы в плазме крови выше 6,0 ммоль/л или в капиллярной крови выше 5,5 ммоль/л называют гипергликемией, а уменьшение ниже 3,3 ммоль/л - гипогликемией.
•Гипергликемия встречается при СД, заболеваниях гипофиза и надпочечников, гипертиреозе, остром и хроническом панкреатите, метаболическом синдроме, при приеме некоторых ЛС (ГКС, адренокортикотропный гормон - АКТГ, эстрогены, тиазидные диуретики, фуросемид и др.).
•Гипогликемия развивается при передозировке инсулина или сахароснижающих препаратов у больных СД, при синдроме Золлингера-Эллисона, гипотиреозе, гипопитуитаризме, болезни Аддисона, злокачественных опухолях.
ПЕРОРАЛЬНЫЙ ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ
Вклинической практике для выявления скрытых (субклинических форм) нарушений углеводного обмена чаще всего применяют пероральный глюкозотолерантный тест (ГТТ). Тест проводят утром после 8-14-часового голодания. Забор крови производят до и через 120 мин после приема внутрь 75 г глюкозы♠, растворенной в 250-300 мл воды, в течение 5 мин.
Взависимости от повышения уровня глюкозы натощак и после проведения перорального ГГТ выделяют следующие виды гипергликемии (табл. 4.3):
•нарушение гликемии натощак;
•нарушение толерантности к глюкозе (НТГ);
•СД.
Таблица 4.3. Критерии диагностики сахарного диабета и других видов гипергликемии
(ВОЗ, 2006) [10]
Диагноз СД достоверен, если при проведении перорального ГТТ концентрация глюкозы в плазме или капиллярной крови через 2 ч после приема глюкозы достигает 11,1 ммоль/л и более. Повышение при повторных исследованиях уровня глюкозы натощак более 6,9 ммоль/л в плазме венозной крови или более 6,0 ммоль/л в капиллярной крови также свидетельствует о развитии СД.
Если натощак уровень глюкозы в плазме венозной крови меньше 7,0 ммоль/л или в капиллярной крови меньше 6,1 ммоль/л, а при проведении перорального ГТТ через 2 ч после приема глюкозы колеблется в пределах 7,8-11,1 ммоль/л, говорят о нарушении толерантности к глюкозе, что также расценивают как важный ФР ССЗ [6; 8-10].
Следует помнить о возможности ложноотрицательных результатов перорального ГТТ даже при наличии у больного СД, что связано с нарушением всасывания глюкозы в кишечнике (энтерит, энзимодефицитные энтеропатии) или интенсивной ФН накануне проведения теста.
ГЛИКОЛИЗИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН
Гликолизированный гемоглобин (Hb A1c) образуется в результате соединения Hb с глюкозой крови. Содержание Hb A1c отражает средний уровень концентрации глюкозы в крови на протяжении относительно длительного промежутка времени, соизмеримого со сроком жизни молекулы Hb (около 3-4 мес). В норме содержание Hb A1c составляет 4,4-6,3% от концентрации общего Hb. Этот показатель используют при подборе лечения у больных СД и оценке степени его компенсации:
•значения Hb A1c <6,5% свидетельствуют о компенсированном СД;
•от 6,5% до 8,9% - о субкомпенсированном СД;
•≥9,0% - о декомпенсированном СД. Увеличение содержания Hb A1c, помимо СД и НТГ, встречается также при дефиците железа, талассемии, спленэктомии, а уменьшение Hb A1c - при гипогликемических состояниях, кровотечениях или гемотрансфузиях и гемолитических анемиях [8].
ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
При СД и НТГ необходимо поддерживать показатели углеводного обмена в пределах целевых значений (табл. 4.4).
Таблица 4.4. Целевые значения показателей углеводного обмена
С-ПЕПТИД
С-пептид - это белок, отщепляющийся от молекулы проинсулина в процессе синтеза инсулина. Количество циркулирующего С-пептида эквивалентно количеству инсулина. Исследование С-пептида проводят, как правило, для дифференциальной диагностики СД 1-го и 2-го типов. При СД 1 концентрация С-пептида в крови низкая или отсутствует вообще, при СД 2 она может долгое время оставаться в пределах нормальных значений или даже быть повышенной (гиперинсулинемия) [8].
Липиды
Оценка нарушений липидного обмена имеет решающее значение для выбора оптимальной лекарственной и немедикаментозной терапии больных атеросклерозом,
ИБС, ишемической болезнью мозга и др. Для характеристики нарушений липидного обмена используют определение в плазме крови:
•холестерина (ХС);
•триглицеридов (ТГ);
•липопротеинов низкой плотности (ЛПНП);
•липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП);
•липопротеинов высокой плотности (ЛПВП);
•коэффициента атерогенности.
В большинстве случаев этих данных бывает достаточно для оценки характера и выраженности нарушений липидного обмена, а также степени атерогенности этих нарушений, определения лечебно-профилактических подходов.
ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН, ТРИГЛИЦЕРИДЫ И ЛИПОПРОТЕИНЫ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ В ПЛАЗМЕ КРОВИ
Согласно современным данным, содержание ОХС <5,0 ммоль/л считают оптимальным («желательным») уровнем. Уровень ОХС 5,1-5,9 ммоль/л расценивают как умеренно повышенный, а выше 6,0 ммоль/л - высокий. Для ХС-ЛПНП оптимальный уровень составляет <3,0 ммоль/л, умеренно повышенный - 3,1-4,0 ммоль/л и высокий - >4,0 ммоль/л. За оптимальный уровень ТГ принимают его значения <1,7 ммоль/л, умеренно повышенный - 1,82,0 ммоль/л и высокий - >2,0 ммоль/л [1; 4; 6; 11].
Важно иметь в виду, что у больных с различными проявлениями атеросклероза, СД, а также у пациентов с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) целевые значения содержания ОХС и ХС-ЛПНП заметно ниже оптимального уровня этих липидов у здоровых лиц (табл. 4.5).
ТИПЫ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ
Соотношение отдельных классов липопротеинов служит основанием для выделения нескольких типов дислипопротеинемий (ДЛП), обладающих различной атерогенностью. Для характеристики типа ДЛП обычно используют классификацию, предложенную S. Fredrikson (1965) и одобренную экспертами ВОЗ [4; 6].
•Тип I (гиперхиломикронемия) обусловлен недостаточностью фермента липопротеинлипазы, обычно наследуемой по аутосомно-рецессивному типу. Этот редкий тип гиперлипидемии характеризуется высоким содержанием в плазме хиломикронов. Уровень ОХС и ТГ может быть нормальным или слегка повышенным. Клинически этот тип ДЛП часто проявляется абдоминальным болевым синдромом, панкреатитом, ксантоматозными высыпаниями, гепатоспленомегалией. Развитие атеросклероза не характерно.
•Тип II характеризуется высоким содержанием ЛПНП и ОХС. При типе
IIа (гипербеталипопротеинемия) значительно повышена концентрация ЛПНП и ОХС в сочетании с нормальным содержанием ЛПОНП и ТГ. При типе Нб (гипербета-, гиперпребеталипопротеинемия) значительно повышены концентрации ЛПНП и ОХС в сочетании с умеренным увеличением содержания ЛОНП и ТГ. Клинически этот тип ДЛП, особенно тип 11а, проявляется ранним развитием атеросклероза различной локализации
и ассоциирован с повышенным риском ВСС. Тип II ДЛП встречается при первичной семейной гиперхолестеринемии (11а) и семейной комбинированной гиперлипидемии (Пб), нефротическом синдроме (11а и Пб), при заболеваниях, сопровождающихся гиперкортицизмом (Па), СД (Пб), гипотиреозе (Па).
•Тип III (дисбеталипопротеинемия) характеризуется высоким содержанием ТГ, ОХС и аномальных форм ЛПОНП и ЛПНП. Клинически этот тип ДЛП также проявляется ксантоматозом, НТГ, СД, жировой инфильтрацией печени и ранним развитием атеросклероза различной локализации (ИБС, поражение сосудов нижних конечностей и др.).
•Тип IV (гиперпребеталипопротеинемия) отличается высоким уровнем ЛПОНП и ТГ при нормальной концентрации ЛПНП. Содержание ХС в сыворотке крови нормально или слегка повышено. Клинически этот тип ДЛП часто сопровождается развитием атеросклероза, в том числе ИБС и периферического атеросклероза. У пациентов с ДЛП типа IV часто наблюдаются также ожирение, жировая инфильтрация печени, СД, гипотиреоз, нефротический синдром и гиперурикемия.
•Тип V (гипербеталипопротеинемия и гиперхиломикронемия) характеризуется повышенным содержанием хиломикронов и ЛПОНП, а также ТГ и ХС. Клинически проявляется гепатоспленомегалией, приступами абдоминальной колики, развитием панкреатита, ксантоматозом, НТГ и СД, нефротическим синдромом. Развитие атеросклероза не характерно. В табл. 4.6 представлены основные признаки описанных типов ДЛП.
Таблица 4.5. Целевые значения липидов плазмы крови при различных сердечно-
сосудистых заболеваниях, ммоль/л [4]
Примечание. * Эквиваленты ИБС - атеросклероз периферических и сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты (при наличии подтвержденных ССЗ).
Таблица 4.6. Изменение содержания холестерина, триглицеридов и отдельных классов липопротеинов при различных типах дислипопротеинемии [4]
Наибольшее значение для развития атеросклероза и патогенетически связанных с ним заболеваний (ИБС, ишемическая болезнь мозга, периферический атеросклероз) имеют II, III и IV типы, для которых характерно повышение содержания ЛПНП и ЛПОНП, наиболее богатых ХС и ТГ соответственно. В повседневной практике врач чаще имеет дело с ДЛП ??а, ??б и IV типов. ДЛП I, III и V типов встречаются редко.
ЛИПОПРОТЕИН (А) И ЛИПОПРОТЕИН ВЫСОКОЙ ПЛОТНОСТИ
Липопротеин (а) по структуре и липидному составу напоминает ЛПНП, но отличается от него наличием в его структуре дополнительного белка аполипопротеина (а). Повышение концентрации в плазме крови Лп(а) - независимый ФР развития атеросклероза и его осложнений, причем атерогенность этого липопротеина проявляется даже при нормальной концентрации в плазме крови ХС и ЛПНП. Содержание в крови Лп(а) тесно коррелирует с выраженностью и распространенностью атероматозного поражения аорты, коронарных и сонных артерий [1; 4].
Липопротеин высокой плотности (ЛПВП) обладает антиатерогенным действием. Концентрация ЛПВП в крови обратно пропорциональна скорости развития раннего атеросклероза. Уменьшение содержания ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и ниже 1,2 ммоль/л у женщин также независимый ФР развития атеросклероза.
КОЭФФИЦИЕНТ АТЕРОГЕННОСТИ
Коэффициент атерогенности (Ка) - расчетный показатель степени риска развития атеросклероза, отражающий соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеинов в плазме крови. Вычисляется по формуле:
В норме Ка не превышает 3,0-3,5. Вероятность развития атеросклероза относительно невелика при Ка ≤3,0. Коэффициент атерогенности в пределах 3,04,0 ассоциируется с умеренным, а >4,0 - с высоким риском атеросклероза.
Мочевая кислота
Повышение уровня мочевой кислоты - дополнительный ФР ССЗ. Гиперурикемию часто выявляют при нелеченной АГ, особенно в рамках метаболического синдрома. Ее уровень соответствует выраженности нефроангиосклероза [6].
У здорового человека содержание мочевой кислоты составляет 250-480 мкмоль/л у мужчин и 180-430 мкмоль/л у женщин. Основные причины увеличения содержания мочевой кислоты - подагра, ожирение, гиперлипопротеинемии, атеросклероз, АГ, СД, гипопаратиреоз, акромегалия, ХПН, поликистоз почек, лейкозы, полицитемия, В12- фолиеводефицитные анемии, пища, богатая пуринами (мясо, печень, почки). Уменьшение содержания мочевой кислоты наблюдается при миеломной болезни, лимфогранулематозе, болезни Вильсона-Коновалова.
Маркеры некроза миокарда
Лабораторная диагностика ИМ основана на определении нескольких маркеров некроза миокарда - тропонинов, миоглобина и МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК).
ТРОПОНИНЫ
Наиболее чувствительный и специфичный маркер некроза кардиомиоцитов - повышение концентрации тропонинов I и Т, входящих в состав тропомиозинового комплекса сократительного миокарда. В норме кардиоспецифические тропонины в крови отсутствуют или их концентрация незначительна. Некроз кардиомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым и значительным увеличением концентрации тропонинов I и Т (табл. 4.7, рис. 4.1, а).
Рис. 4.1. Динамика концентрации тропонинов и миоглобина (а) и активности некоторых ферментов сыворотки крови (б) при остром ИМ. Серым цветом обозначены маркеры некроза, рекомендованные Европейским кардиологическим обществом и ВНОК РФ для лабораторной диагностики ИМ. М - миоглобин; Т (Q-ИМ) - тропонины при остром Q-ИМ; Т (HE-Q-ИМ) - тропонины при остром HE-Q-ИМ; ЛДГ1 - лактатдегидрогеназа; АсАТ - аспартатаминотрансфераза
Причины ложноположительных результатов при определении тропонинов - миокардит, перикардит, мозговой инсульт (МИ), ТЭЛА, кетоацидоз, ХПН, ХОБЛ, сепсис [2; 4; 6].
МИОГЛОБИН
Концентрация миоглобина в крови - очень чувствительный, но малоспецифичный маркер некроза миокарда. Выход миоглобина из сердечной мышцы и повышение его концентрации в крови происходят еще до формирования очага некроза, на стадии выраженного ишемического повреждения сердечной мышцы (табл. 4.7, см. рис. 4.1, а). Другие причины увеличения концентрации миоглобина в крови - болезни и травмы скелетных мышц, ФН, алкоголизм, почечная недостаточность [2; 4].
МВ-ФРАКЦИЯ КРЕАТИНФОСФОКИНАЗЫ
Более специфичный маркер ИМ - МВ-КФК. Особое значение придают динамике активности фермента: достоверными признаками ИМ считают нарастание активности МВ-КФК на 25% в двух пробах, взятых с 4-часовым интервалом, или постепенное нарастание активности фермента на протяжении 24 ч. Информативно повышение активности МВ-КФК более 10-13 ЕД/л (табл. 4.7, см. рис. 4.1, б). Степень повышения активности МВ-КФК хорошо коррелирует с размером ИМ: чем больше объем поражения сердечной мышцы, тем выше активность МВ-КФК.
Любые кардиохирургические вмешательства, включая КАГ, катетеризацию полостей сердца и электроимпульсную терапию (ЭИТ), как правило, сопровождаются кратковременным подъемом активности МВ-КФК, что также возможно при тяжелой пароксизмальной тахиаритмии.
ПРИНЦИПЫ ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Для полноценной диагностики ИМ основные маркеры повреждения миокарда определяют на момент поступления больного и через 6-12 ч (если от начала болевого приступа до взятия крови прошло менее 6 ч).
Миоглобин - самый ранний, но неспецифичный показатель некроза миокарда. Он в большей степени подходит для исключения ИМ, чем для его диагностики. Сердечные