6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S

Сегмент ST - интервал между концом желудочковой активации и начало желудочкового восстановления. Термина «сегмент ST» используется независимо от того, является ли заключительным зубцом комплекса QRS зубец R или зубец S. Соединение комплекса QRS и сегмента ST называют точкой J.17 Интервал от начала желудочковой активации до конца желудочкового восстановления называют интервалом QT. Этот термин используется независимо от того, начинается ли комплекс QRS с зубца Q или зубца R.

При низкой частоте сердечного ритма у здорового человека сегменты PR, ST и TP находятся приблизительно на одном уровне(изолиния). Сегмент TP между концом зубца T или зубца U и началом зубца P, как правило, используется в качестве основания для измерения амплитуд различных зубцов.18-20

РЕГИСТРАЦИЯ КОРОТКОЙ ОСИ(СЛЕВА-НАПРАВО) ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЕРДЦА

Часто важно определить, происходят ли аномальные изменения из левой или правой половины сердца. Оптимальные места для регистрации левоили правосторонней электрической активности расположены там, где короткая ось сердца пересекается с поверхностью тела, как проиллюстрировано на схематическом поперечном разрезе(Рис. 1.13). Отрицательный электрод на левой половине грудной клетке сзади(спина) и положительный электрод в правой передней области грудной клетке(справа от грудины) составляют перпендикуляр с межпредсердными и межжелудочковыми перегородками, и они присоединены к одноканальному аппарату ЭКГ. Эта короткая ось «отведения ЭКГ» ориентирована на отведение «V1» стандартной ЭКГ (см. Главу 2). Положительный электрод отведения V1 размещается на передней стенке грудную клетку в четвертом межреберье справа от грудины. Типично в этих позициях регистрируются двухфазные зубцыP и T и преобладающе отрицательный комплекс QRS.

Рисунок 1.13. Оптимальные места записи лево- и правосторонней электрической активности сердца. Черные полуовалы – электроды.

Зубца ЭКГ на короткой оси (см. Рис. 1.13) увеличены на рисунке 1.14 с основными сегментами и временными интервалами. Начальная часть зубца P, представляющая активацию только правого предсердия, оказывается положительной из-за движения электрической активности от межпредсердной перегородки к свободной стенке правого предсердия и положительному электроду. Заключительная часть зубца P, представляющая активацию только левого предсердия, оказывается отрицательной движения электрической активности от межпредсердной перегородки к свободной стенке левого предсердия и отрицательному электроду. Эта последовательность активации формирует двухфазный зубец P.

Рисунок 1.14. Сегменты и временные интервалы ЭКГ на короткой оси.

Начальная часть комплекса QRS представляет активацию межжелудочковой перегородки. Она происходит преобладающе слева к правой стороне перегородки, формируя положительное отклонение (зубец R) в этом месте записи. Средняя часть комплексаQRS представляет продвижение электрической активации через миокард левого и правого желудочков. Поскольку находящаяся сзади свободная стенка левого желудочка намного более толстая, чем находящаяся спереди свободная стенка правого желудочка, ее активация преобладает над последней, формируя сильное отрицательное отклонение (зубец S). Заключительная часть комплексаQRS представляет завершение активации стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Она направлена сзади и формирует завершением зубцаS. Зубец T типично двухфазный на короткой оси, зубцы U не регистрируются.

СЛОВАРЬ

Атриовентрикулярный (АВ) узел: маленький участок ткани, расположенный в нижнем отделе правого предсердия, рядом с межпредсердной перегородкой. Его функция - замедлить импульсы, идущие от предсердий к желудочкам, таким образом, синхронизировав сокращения предсердий

ижелудочков.

Базовая линия: см. Изолиния.

Боковой: расположенный или на правой, или на левой половине сердца или тела в целом. Верхний: расположенный выше и ближе голове, чем другая часть тела.

Верхняя полая вена: одна из больших вен, которая открывается в правое предсердие. Верхушка: область сердца, где расположены самые узкие части желудочков.

Ветвь: маленькая связка волокон Пуркинье, которая отходит из пучка Гиса или его ножки, чтобы быстро проводить импульсы к эндокардиальной поверхности сердца .

Водители ритма (пейсмекеры) и проводящая система: группы измененных клеток миокарда, стратегически расположенных по всему сердцу и способных к формированию электрического импульса и/или к проведению импульсов .

Двухфазный: состоящий из двух компонентов.

Деполяризация: переход клетки в активированное состояние из-за изменения электрических потенциалов снаружи и внутри клетки. В состоянии покоя клетка поляризована, внутренняя часть клетки имеет более отрицательный заряд по сравнению с внешней стороной. Деполяризация изменяет проницаемость клеточной мембраны, позволяя положительно заряженным ионам проникать внутрь клетки.

Диастола: период, в который электрическая и механическая активность сердца находятся в состоянии покоя: электрическая диастола характеризуется реполяризацией, а механическая – расслаблением миокарда. Во время механической диастолы камеры сердца наполняются кровью .

Дистальный: расположенный далеко от точки крепления или происхождения; противоположность проксимальному.

Желудочек: камера сердца, которое получает кровь от соответствующего предсердия и перекачивает ее в артерии.

Зубец: электрокардиографическое представление фазы активации или фазы восстановления электрической активности сердца.

Зубец P: первый зубец, изображенный на ЭКГ во время кардиального цикла; представляет активацию предсердий.

Зубец R: первый положительный зубец комплексаQRS; может появиться в начале комплекса QRS или после зубца Q.

Зубец R′: второй положительный зубец в комплексе QRS.

Зубец Q: отрицательный зубец в начале комплекса QRS.

Зубец T: заключительный главный зубец записи ЭКГ во время кардиального цикла; представляет восстановление желудочков.

Зубец U: зубец на ЭКГ, который следует за зубцом T у некоторых отдельных лиц; обычно маленький, и его источник сомнителен.

Изоэлектрическая линия (изолиния): горизонтальная линия на записи ЭКГ, которая формирует основание; представляет ни положительное, ни отрицательное электрическое отклонение.

Интервал PR: время от начала зубца P до начала комплекса QRS. Этот интервал представляет время между началами активации миокарда предсердий и желудочков .

Интервал QRS: время от начала до конца комплексаQRS, представляет продолжительность активации желудочков.

Интервал QT: время от начала комплексаQRS до конца зубца T. Этот интервал представляет время от начала активации желудочков до завершения их восстановления .

Кардиальный цикл: одиночный эпизод электрической и механической активации и восстановления кардиомиоцита или всего сердца.

Клетки или волокна Пуркинье: измененные клетки миокарда, которые обнаруживаются в дистальных частях проводящей системы, состоят из пучка Гиса, его ножек, ветвей и отдельных волокон.

Комплекс QRS: второй зубец или группа зубцов, изображенные на ЭКГ во время кардиального цикла; представляет активацию желудочков.

Монофазный: состоящий из одиночного компонента, или положительного, или отрицательного.

Ножка пучка: группы волокон Пуркинье, которые отходят от пучка Гиса; правая ножка проводит электрические импульсы к правому желудочку, а левая ножка проводит импульсы к левому желудочку.

Общий пучок Гиса: компактная группа волокон Пуркинье, которая отходит от АВ-узла и быстро проводит электрические импульсы к правой и левой ножкам .

Основание: широкая верхняя часть сердца, где расположены предсердия.

Отклонение: зубец на ЭКГ; его направление может быть или вверх(положительное) или вниз (отрицательное).

Перегородка: разделяющая стенка между предсердиями или между желудочками . Передний: расположенный на передней части тела.

Потенциал действия: электрический потенциал, записанный от клеток, поскольку он приводится в действие электрическим потоком или импульсом .

Предсердие: камера сердца, которое получает кровь от вен и перекачивает ее в соответствующий желудочек.

Реполяризация: выход клетки из состояния деполяризации, при котором внутренняя часть клетки становится отрицательной относительно внешней стороны. Осуществляется насосной ионной помпой.

Сегмент PR: время от конца зубца P до начала комплекса QRS.

Сегмент ST: интервал между концом комплекса QRS и началом зубца T.

Синоатриальный узел (СА): маленький участок ткани, расположенный в верхней части правого предсердия, рядом с устьем верхней полой вены. Функционирует как основной водитель ритма, который генерирует электрические импульсы, проводящиеся по всему сердцу.

Систола: период, в котором наблюдается электрическая и механическая активность сердца: электрическая систола характеризуется деполяризацией, а механическая систола - сокращением. Во время механической систолы кровь выбрасывается из сердца .

Точка J: соединение комплекса QRS и сегмента ST. Трехфазный: состоящий из трех компонентов.

Электрод: электрический контакт, который размещается на коже и связан с аппаратом ЭКГ . Электрокардиограмма (ЭКГ): запись, сделанная электрокардиографом, отображающая элек-

трическую активность сердца.

Эндокард: внутренняя часть стенки миокарда, смежная с заполненной кровью полостью камеры.

Эпикард: внешняя часть стенки миокарда, смежная с перикардиальным слоем, который тесно окутывает сердце.

QS: монофазный отрицательный комплекс QRS.

ССЫЛКИ

1.De Vries PA, Saunders JB. Development of the ventricles and spiral outflow tract of the human heart. Contrib Embryol. 1962;37:87.

2.Mall FP. On the development of the human heart. Am J Anat. 1912;13:249.

3.Hoffman BF, Cranefield PF. Electrophysiology of the Heart. New York, NY: McGraw-Hill; 1960.

4.Page E. The electrical potential difference across the cell membrane of heart muscle. Circulation. 1962;26:582–595.

5.Fozzard HA, ed. The Heart and Cardiovascular System: Scientific Foundations. New York, NY: Raven; 1986.

6.Guyton AC. Heart muscle: the heart as a pump. In: Guyton AC, ed. Textbook of Medical Physiology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1991.

7.Rushmer RF. Functional anatomy and the control of the heart, part I. In: Rushmer RF, ed. Cardiovascular Dynamics. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1976:76–104.

8.Langer GA. Heart: excitation—contraction coupling. Ann Rev Physiol. 1973;35:55–85.

9.Weidmann S. Resting and action potentials of cardiac muscle. Ann NY Acad Sci. 1957;65:663.

10.Rushmer RF, Guntheroth WG. Electrical activity of the heart, part I. In: Rushmer RF, ed. Cardiovascular Dynamics. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1976.

11.Truex RC. The sinoatrial node and its connections with the atrial tissue. In: Wellens HJJ, Lie KI, Janse MJ, eds. The Conduction System of the Heart. The Hague, The Netherlands: Martinus Nijhoff; 1978.

12.Hecht HH, Kossmann CE. Atrioventricular and intraventricular conduction. Am J Cardiol. 1973;31:232–244.

13.Becker AE, Anderson RH. Morphology of the human atrioventricular junctional area. In: Wellens HJJ, Lie KI, Janse MJ, eds. The Conduction System of the Heart. The Hague, The Netherlands: Martinus Nijhoff; 1978.

14.Meyerburg RJ, Gelband H, Castellanos A, et al. Electrophysiology of endocardial intraventricular conduction: the role and function of the specialized conducting system. In: Wellens HJJ, Lie KI, Janse MJ, eds. The Conduction System of the Heart. The Hague, The Netherlands: Martinus Nijhoff; 1978.

15.Guyton AC. Rhythmic excitation of the heart. In: Guyton AC, ed. Textbook of Medical Physiology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1991.

16.Scher AM. The sequence of ventricular excitation. Am J Cardiol. 1964;14:287.

17.Aldrich HR, Wagner NB, Boswick J, et al. Use of initial ST segment for prediction of final electrocardiographic size of acute myocardial infarcts. Am J Cardiol. 1988;61:749–763.

18.Graybiel A, White PD, Wheeler L, et al., eds. The typical normal electrocardiogram and its variations. In: Electrocardiography in Practice. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1952.

19.Netter FH. Section II, the electrocardiogram. In: The CIBA Collection of Medical Illustrations. Vol 5. New York, NY: CIBA; 1978.

20.Barr RC. Genesis of the electrocardiogram. In: Macfarlane PW, Lawrie TDV, eds. Comprehensive Electrocardiology. Vol I. New York, NY: Pergamon Press; 1989:139–147.

ГЛАВА 2 РЕГИСТРАЦИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Galen S. Wagner, Raymond R. Bond, Dewar D. Finlay, Tobin H. Lim, David G. Strauss

СТАНДАРТНАЯ ЭКГ В 12-ТИ ОТВЕДЕНИЯХ

Фронтальная плоскость

Стандартная ЭКГ использует эти две точки зрения, представленные в Главе 1 (см. рис. 1.8 и 1.13): основание-верхушка (длинная ось) и слева - направо (короткая ось) плюс 10 других точек для регистрации электрической активности сердца. Каждый вид из этих точек обеспечивает запись разности электрических потенциалов между положительным и отрицательным полюсами,

называемые отведениями. Шесть из этих отведений обеспечивают обзор во фронтальной плоскости тела, а шесть других – в горизонтальной плоскости. Отдельный записывающий электрод на поверхности тела служит положительным полюсом каждого отведения; отрицательным полюсом каждого отведения является или отдельный электрод, или центральным терминал (нейтральный электрод), который составлен из нескольких регистрирующих электродов. Устройство, используемое для регистрации кардиограммы, названное электрокардиографом, содержит схему, которая создает «центральный терминал», служащий отрицательным электродом для девяти стандартных отведений, которые называются «отведения V».

Больше чем 100 лет назад Эйтховен1 разместил регистрирующие электроды на правую и левую руки и левую ногу и названный записьэлектрокардиограммой (ЭКГ). Работа Эйнтховена родила три отведения(I, II и III), каждое сформировано парой электродов от конечностей, один электрод служит положительным, а другой – отрицательным отведением (Рис. 2.1). Положительные полюсы отведений были размещены на поверхности тела слева и внизу таким образом, чтобы электрические зубцы были, прежде всего положительными на ЭКГ. Это направление зубцов определяется тем, что сумма электрических сил предсердий и желудочков обычно направлена к верхушке сердца. В отведении I электрод левой руки имеет положительный полюс, а электрод правой руки - отрицательный полюс. В отведении II положительный электрод находится на левой ноге, а отрицательный электрод - на правой руке, что обеспечивает вид продольной оси электрической активности сердца, лишь немного отличающейся от представленной в Главе1 (см. рисунки 1.8, 1.9, и 1.12). В отведении III положительный электрод расположен на левой ноге, а отрицательный электрод - на левой руке. Электрод, размещенный на правую ногу, используется для заземления.

Рисунок 2.1. Оригинальные отведения от конечностей Эйтховена: (+) положительные и (-) отрицательные электроды на дистальных частях конечностей. (Modified from Netter FH. The Ciba Collection of Medical Illustrations. Vol. 5. Heart. Summit, NJ: CibaGeigy; 1978: 51, with permission.)

Три отведения ЭКГ (I, II и III) создают равносторонний треугольник (с 60 градусами), известный как треугольник Эйнтховена(Рис. 2.2A). Рассмотрим этих три отведения так, чтобы они пересекались в центре сердца, но сохранили свою первоначальную ориентацию в пространстве, обеспечивая трехосевую систему для обзора электрической активности сердца(см. Рис. 2.2B).

Эти отведения стандартной ЭКГ записаны с использованием только двух электродов. Их, как правило, называют «биполярными отведениями», но действительно, другие девять отведений также биполярны. Их отрицательным полюсами является нейтральный электрод (центральный терминал).

Рисунок 2.2. Отведения I, II и III с положительными и отрицательными полюсами. A. Треугольник Эйнтховена. B. Треугольник в отношении со схемой сердца.

60-е градусные углы между отведениями I, II и III создают широкие пробелы среди трех видов электрической активности сердца. Уилсон и coавторы2 развили метод для заполнения этих пробелов без дополнительных электродов на поверхности тела: они создали центральный терминал, соединив три электрода от конечностей на правую и левую руки и левую ногу. Отведение ЭКГ, использующее этот центральный терминал в качестве отрицательного полю-

са и регистрирующий электрод на поверхности тела, как положительный полюс, называют отведением V, как указано выше.

Однако когда нейтральный электрод связан с регистрирующим электродом от конечности, чтобы сформировать дополнительное фронтальное отведение, получающиеся электрические сигналы очень маленькие. Это происходит по-

тому, что электрический сигнал от регистрирующего электрода частично аннулируется, когда и положительный электрод и один из трех элементов отрицательного электрода расположены на той же самой конечности. Амплитуда этих сигналов может быть увеличена, разъединив центральный терминал от электрода на конечности, служащего положительным полюсом. Такое усиленное отведение V называют отведением aV. Волнистые линии на ри-

сунке указывают на резисторы на связи между двумя регистрирующими электродами, которые формируют отрицательные полюса для каждого изaV отведений. Отведение aVR заполняется пробел между отведениямиI и II, записывая разность потенциалов между правой рукой и средним числом потенциалов на левой руке и левой ноге (Рис. 2.3). Отведение aVR, как и отведение II, обеспечивает точку зрения длинной оси электрической активности сердца, но с противоположной ориентацией от отведения II, как представлено

в Главе 1, рисунке 1.8. Пробел между отведениями II и III заполнен отведением aVF, а пробел между отведениями III и I заполнен отведением aVL. Три фронтальных отведения aV были введены Голдбергом.3

Рисунок 2.3. Положительный (+) и отрицательный (-) полюсы каждого из усилен-

ных V отведений (aV). (Modified from Netter FH. The Ciba Collection of Medical Illustrations. Vol. 5. Heart. Summit, NJ: Ciba-Geigy; 1978: 51, with permission.)

Рисунок 2.2B показан с добавлением трехaV отведений к трехосевой системе, создавая шестиосевую систему (Рис. 2.4) для обзора электрической активности сердца во фронтальной плоскости. Пять из этих шести отведений разделены углами только в 30 градусов. Исключение – отведение aVR, потому что его положительный электрод на правой руке ориентирован -на150 градусов. Это обеспечивает перспективу на360 градусов фронтальной плоскости, подобного позициям 2, 3, 5, 6, 7, и 10 на циферблате часов. Отведение I (расположенное на 0 градусе) используется в качестве отведения отсчёта, положительные значения увеличиваются на30 градусами в направлении по часовой стрелке до +180 градусов, а отрицательные значения обозначаются теми же цифрами в направлении против часовой стрелки до-180 градусов. Отведение II появляется на +60 градусах, отведение aVF на +90 градусах и

отведение III на +120 градусах. Отведения aVL и aVR имеют значения -30 и - 150 градусов соответственно. Отрицательные полюса каждого из этих отведений создают полный «циферблат».

Рисунок 2.4. Отведения фронтальной плоскости в сочетании с расположением их положительных электродов.

Современные электрокардиографы, используя цифровую технологию, записывают только отведенияI и II, а затем вычисляют напряжение в оставшихся отведениях от конечностей в режиме реального времени на основании закона Эйнтховена: I + III = II.1 Алгебраический результат формулы для вычисления напряжений в отведениях aV исходя из отведений I, II и III:

aVR = -½ (I + II) aVL = I - ½ (II) aVF = II - ½ (I)

Таким образом,

aVR + aVL + aVF = 0

Горизонтальная плоскость

Стандартная кардиограмма с12-тью отведениями включает шесть фронтальных отведений шестиосевой системы, и шесть дополнительных отведений, касающихся горизонтальной плоскости тела. Эти дополнительные отве-

дения, введенный Уилсоном, формируются при помощи нейтрального электрода шестиосевой системы, как отрицательного полюса, и электродов, размещенных в разные точки на передней и боковой стенках грудной клетки, как положительных полюсов.4-8 Поскольку позиции этих отведений находятся непосредственно перед сердцем, их называют прекардиальными. Поскольку положительные полюса этих отведений формируются электродами, которые не включены в центральный терминал, никакое «усиление» регистрируемых зубцов не требуется. Шесть отведений на грудной клетке обозначаются V1 - V6. Рисунок 2.5 показывает отведение V1, с его положительным полюсом в прекардиальной области справа и отрицательным полюсом в центре электрической активности сердца. Поэтому это отведение обеспечивает обзор короткой оси электрической активности сердца, которая полезна для разграничения изменений из левых или правых отделов сердца(см. Рис.

1.13). Волнистые линии на рисунке указывают на резисторы в соединении между регистрирующими электродами на трех отведениях от конечностей, которые формируют отрицательный полюс каждого из этих отведений V.

Рисунок 2.5. Положительный (+) и отрицательный (-) полюсы отведения V1. (Modified from Netter FH. The Ciba Collection of Medical Illustrations. Vol. 5. Heart. Summit, NJ: Ciba-Geigy; 1978: 51, with permission.)

Расположение на поверхности тела каждого из этих электродов определяется костными ориентирами (Рис. 2.6). Ключицы используются в качестве ориентира для определения первого ребра. Место между первым и вторым ребрами называют первым межреберьем. Электрод V1 размещается в четвертом межреберье справа от грудины. Электрод V2 размещается в четвертом межреберье слева от грудины), а электрод V4 размещается в пятом межреберье по среднеключичной линии. Затем электрод V3 размещается между электродами V2 и V4. Электроды V5 и V6 находятся сбоку от электрода V4, V5 по передней подмышечной линии, V6 – средней подмышечной линии. У женщин электроды V4 и V5 должны быть помещены на стенку грудной клетки под грудь.