6 курс / Кардиология / Схемы_лечения_Инфекции_С_В_Яковлев_2_е_изд_,_2020

заключается в эрадикации возбудителя (возбудителей), этиологически ассоциированного с обострением заболевания.

В большинстве случаев лечение обострений хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких проводится амбулаторно. Показаниями для госпитализации больных с обострением хронического бронхита являются:

•пожилой возраст;

•выраженная дыхательная недостаточность;

•декомпенсация сопутствующей патологии;

•невозможность проведения адекватного амбулаторного лечения.

Выбор антибактериального препарата для лечения обострения хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких осуществляется в большинстве случаев эмпирически. Обосновать выбор первоначального антибиотика позволяет клиническая ситуация с учетом факторов риска, возраста больных, функциональных показателей, свойств антибактериального препарата.

Этиология обострений хронического бронхита зависит от тяжести обострений. Следует выделять 3 степени тяжести обострений хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких.

	I степень тяжести	II степень тяжести	III степень тяжести
		Возраст: любой.	Возраст: >65 лет.
		Частота
	Возраст: ≤65 лет.
			Частота
	Частота обострений в	обострений в год: 2-
	год: <2.	4.	обострений
	Коморбидность: нет.	Коморбидность:	в год: >4.
		есть.
	Бронхообструкция:
			Коморбидность:
	нет или легкая. Объем	Бронхообструкция:
	форсированного	среднетяжелая.	есть.
	выдоха за 1 с: >50%.	Объем	Бронхообструкция:
	Дыхательная
	недостаточность: нет	форсированного	среднетяжелая или
	или легкая
			тяжелая. Объем
		выдоха за 1 с:
			21

		35-50%.	форсированного выдоха
			за 1 с: <35%. Частые
		Дыхательная	курсы антибак те ри аль-
		недостаточность:	ных препаратов,
			системных глюкокорти-
		легкая или	коидов, возможны
			бронхоэктазы
		умеренная
		Ведущие
		возбудители: H.
	Ведущие возбудители:	influenzae, S.	Ведущие возбудители: те
	H. influenzae, S.	pneumoniae, E. coli,
			же + P. aeruginosa
	pneumoniae
		K. pneumoniae, S.
		aureus

Хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких - обострение I степени тяжести

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин	внутрь 0,5	г 3	р/сут или 1 г 2 р/сут
Цефиксим	внутрь 0,4	г 1	р/сут
Цефдиторен	внутрь 0,2	г 2	р/сут
Цефподоксим	внутрь 0,2	г 2	р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин + клавулановая	внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2
кислота	р/сут

Лекарственные средства 3-й линии (аллергия на бета-лактамы)

Доксициклинвнутрь 0,1 г 2 р/сут

Хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких - обострение II степени тяжести

Лекарственные средства 1-й линии

Цефиксим	внутрь 0,4 г 1 р/сут
Цефдиторен	внутрь 0,2 г 2 р/сут
Цефподоксим	внутрь 0,2 г 2 р/сут

22

Амоксициллин +	внутрь 0,625 г 3 р/сут, или 1 г 2
клавулановая кислота	р/сут, или в/в 1,2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии (аллергия на бета-лактамы)

Доксициклин	внутрь 0,1 г 2 р/сут
Левофлоксацин	внутрь или в/в 0,5	г	1-2 р/сут
Моксифлоксацин	внутрь или в/в 0,4	г	1 р/сут

Хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких - обострение III степени тяжести

Лекарственные средства 1-й линии

Левофлоксацин	внутрь или в/в 0,5 г 2 р/сут
Ципрофлоксацин	в/в 0,4 г			2-3 р/сут
Цефтазидим	в/в 2	г	3	р/сут
Цефепим	в/в 2	г	3	р/сут
Цефепим+ сульбактам	в/в 2	г	(1 г + 1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Меропенемв/в 1 г 3-4 р/сут

Имипенем в/в 1 г 3-4 р/сут

Дорипенем в/в 1 г 3 р/сут

Длительность терапии составляет от 5 до 10 дней; при инфекции, вызванной P. aeruginosa, - 14 дней.

В лечении обострений ХОБЛ будет целесообразно комбинированное лечение с добавлением муколитиче-ских препаратов (амброксол внутрь по 30 мг 2-3 р/сут или ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3 р/сут), а также растительных препаратов, обладающих противовоспалительным и отхаркивающим действием (Бронхипрет♠: сироп - внутрь по 5,4 мл 3 р/сут, таблетки - 1 табл. 3 р/сут) в течение 7- 14 дней.

Бруцеллез

Принципы и методы терапии зависят от клинической формы бруцеллеза.

Антимикробная терапия наиболее эффективна при остросептической форме бруцеллеза.

23

При хронических формах основное значение имеет вакцинотерапия, антибиотики играют второстепенную роль. При первично-латентных формах лечение не проводится.

Профилактика

•Борьба с бруцеллезом сельскохозяйственных животных.

•Соблюдение мер профилактики при уходе за животными.

•Вакцинация и ревакцинация живой противобруцел-лезной вакциной лиц, входящих в группу риска бруцеллезу .

Лекарственные средства 1-й линии

Доксициклинвнутрь 100 мг 2 р/сут 1,5 мес + стрептомицин в/м 1

г/сут первые 15 дней 1,5 мес

Доксициклинвнутрь 100 мг 2 р/сут 1,5 мес + рифампицин внутрь

600-900 мг/cут в 1-2 приема 1,5 мес

Лекарственные средства 2-й линии

внутрь 960 мг2 р/сут 1,5 мес + рифампицин внутрь

Ко- 10-20 мг/кг в сутки (но не более 600 мг/сут) или

тримоксазол стрептомицин

в/м 1,0 г/сут 1,5 мес

Ошибки и необоснованные назначения

•Проведение коротких (менее 1,5 мес) или прерывистых курсов антибактериальной терапии.

•Проведение монотерапии.

•Проведение антибактериальной терапии при латентных формах.

Бурсит инфекционный

Общие принципы лечения

При остром бурсите в ранней стадии рекомендуются покой, давящая повязка, согревающие компрессы. При гнойном инфекционном бурсите применяют лечение пункциями, а в случае прогрессирования процесса прибегают к вскрытию сумки и удалению гноя; гнойную рану лечат общим правилам.

24

Для ускорения рассасывания экссудата широко применяются физиотерапевтические процедуры.

Пациентам, ослабленным сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, новообразования, ревматизм, болезни почек), нуждающимся в стероидной терапии, имеющим целлюлит с общими проявлениями (лихорадка), а также страдающим подтвержденной рентгенологически длительной суставной аномалией, необходимы госпитализация и проведение парентеральной антимикробной терапии.

Пациентам с легким течением заболевания (локализованное воспаление бурсы при отсутствии целлюлита, лихорадки) можно назначать ЛС внутрь, если обеспечен адекватный дренаж экссудата.

При хроническом бурсите чаще прибегают к проколу сумки с удалением экссудата и последующим промыванием полости растворами антисептиков.

	Лекарственные средства 1-й линии
	Амоксициллин + клавулановая		в/в 1,2 г 3 р/сут
	кислота
	Ампициллин + сульбактам		в/в 1,5 г 4 р/сут или 3 г 3
			р/сут
	Цефотаксим + сульбактам		в/в 1,5 г (1 г + 0,5 г) 4 р/сут
	Цефтаролина фосамил		в/в 0,6 г 2-3 р/сут
	Лекарственные средства 2-й линии
	Цефазолин	в/в 2 г 3 р/сут
	Левофлоксацин	в/в 0,5 г 2 р/сут
	Ципрофлоксацин	в/в 0,4 г 2-3 р/сут
	Линезолид	в/в или внутрь 0,6 г 2 р/сут
	Тедизолид	в/в или внутрь 0,2 г 1 р/сут

Длительность терапии составляет 3-4 нед.

В

Вагиноз бактериальный

Лекарственные средства 1-й линии

Клиндамицин 2%	интравагинально 5 г 1 р/сут 5 дней

25

вагинальный крем

Метронидазол 0,75%

интравагинально 5 г 2 р/сут 5 дней

вагинальный гель

Метронидазол внутрь 0,5 г 2 р/сут 7 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Клиндамицинвнутрь 0,3 г 2 р/сут 5 дней Тинидазол внутрь 1 г 1 р/сут 5 дней

Воспалительные заболевания органов малого таза

Общие принципы лечения

Эмпирические схемы терапии воспалительных заболеваний органов малого таза должны обеспечивать эрадика-цию широкого спектра возможных возбудителей, включая N. gonorrhoeae, C. trachomatis, энтеробактерии, грамположительные кокки, неспорообразующие облигатные анаэробы и т.д. В стационарных условиях антибактериальные

препараты применяют парентерально, в амбулаторных - перорально. Госпитализация показана при следующих ситуациях:

•тяжелое состояние, тошнота, рвота, Т ≥38 °С;

•тубоовариальный абсцесс;

•неэффективность или невозможность амбулаторного лечения;

•беременность;

•иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, иммуносупрес-сивная терапия и т.д.);

•невозможность исключения острой хирургической патологии

(внематочная беременность, аппендицит и т.д.).

Амбулаторные больные

Целесообразно назначение пероральных антибиотиков. Длительность лечения обычно составляет 14 дней.

Лекарственные средства 1-й линии

26

Амоксициллин +	внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут +
клавулановая кислота	доксициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут
	в/в 1 г 1 р/сут + доксициклин внутрь 0,1 г
Цефтриаксон	2 р/сут + метронидазол внутрь 0,5 г 3
	р/сут
	внутрь 0,4 г 1 р/сут + доксициклин внутрь
Цефиксим	0,1 г 2 р/сут + метронидазол внутрь 0,5 г
	3 р/сут

Госпитализированные больные

Предпочтительнее начинать лечение с парентеральных препаратов. Через 24-48 ч при достижении клинического эффекта можно перейти на пероральную терапию, которую следует продолжить до 14 дней.

При наличии тубоовариального абсцесса предпочтение отдается защищенным пенициллинам или линкозамидам, так как они обладают активностью против анаэробных микроорганизмов.

Лекарственные средства 1-й линии

	Амоксициллин +	в/в 1,2 г 3	р/сут, или 1 г 2 р/сут, или в/в
		1,2 г 3 р/сут + доксициклин в/в 0,1 г 2
	клавулановая кислота
		р/сут
	Ампициллин +	в/в 1,5 г 4	р/сут или 3 г 3 р/сут +
	сульбактам	доксициклин в/в 0,1 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтриаксонв/в 1 г 1 р/сут + доксициклин в/в 0,1 г 2 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Клиндамицин в/в 0,6 г 3-4 р/сут + гентамицин в/в 5 мг/кг 1 р/сут

в/в 0,5 г 3-4 р/сут + доксициклин в/в 0,1 г

Имипенем

2 р/сут

Меропенем в/в 1 г 3 р/сут + доксициклин в/в 0,1 г 2 р/сут

Вульвовагинит кандидозный

Общие принципы лечения

Лечение проводится на фоне устранения или снижения выраженности факторов риска.

Лекарственные средства 1-й линии

27

Флуконазолвнутрь 0,15 г однократно

Лекарственные средства 2-й линии

Итраконазол	внутрь 0,2 г 2 р/сут 1 день
Бутоконазол 2% крем	интравагинально 2-3 дня
Эконазол свечи 150 мг	интравагинально 3	дня
Клотримазол 1% крем	интравагинально 7	дней
Миконазол 1,2 г свечи	интравагинально 7	дней
Терконазолρ 0,4%	креминтравагинально 7	дней

Вульвовагинит трихомонадный Лекарственные средства 1-й линии

Метронидазол	внутрь 2	г однократно
Тинидазол	внутрь 2	г однократно

Лекарственные средства 2-й линии

Метронидазолвнутрь 0,5 г 3 р/сут 7 дней

Орнидазол внутрь 2 г однократно или 0,25 г 2 р/сут 5 дней

Г

Геликобактериальная инфекция (заболевания, вызываемые

Helicobacter pylori)

H. pylori вызывает:

•активный хронический антральный гастрит;

•язвенную болезнь желудка;

•язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.

H. pylori считается основным фактором риска развития:

•MALT (Mucosa associated lymphoid tissue) лимфомы;

•рака желудка.

Несмотря на то что in vitro H. pylori чувствительна ко многим антимикробным ЛС, монотерапия любым из них не обеспечивает достаточно полного излечения инфекции. Это может быть

28

обусловлено снижением активности многих ЛС в кислой среде, их недостаточным проникновением в желудочную слизь, а также медленным ростом возбудителя. В результате проведения клинических испытаний были определены эффективные комбинированные схемы лечения.

Помимо антимикробных ЛС, при заболеваниях, вызванных H. pylori, показано применение ЛС, снижающих секрецию соляной кислоты [ингибиторов протонной помпы и обладающих обволакивающим и гастропротективным действием (препараты висмута)]. Это способствует заживлению очагов поражения и повышению эффективности антибактериальной терапии.

В качестве стандартной схемы эрадикации H. pylori принята тройная схема терапии: антибиотик + антибиотик + ингибиторы протонной помпы.

Для улучшения результатов лечения и преодоления устойчивости H. pylori к антибиотикам может быть рекомендовано:

1)использование высоких доз ингибиторов протонной помпы (дважды в день);

2)увеличение длительности терапии до 14 дней;

3)добавление в схему лечения четвертого ЛС - висмута трикалия дицитрата (квадротерапия).

В настоящее время квадротерапия рекомендована в регионах с высоким уровнем устойчивости H. pylori к кларитромицину и/или метронидазолу.

Схемы эрадикации H. pylori

Лекарственные средства 1-й линии

Тройная терапия (14 дней):

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол,

лансопразол, эзомепразол) + амоксициллин внутрь 1 г 2 р/сут +

кларитромицин1

внутрь 0,5 г 2 р/сут

Квадротерапия (14 дней):

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол,

лансопразол, эзомепразол) + висмут трикалия дицитрат 0,24 г

29

2 р/сут + тетрациклин внутрь 0,5 г 4 р/сут + метронидазол

внутрь 0,5 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии (14 дней)

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол,

лансопразол, эзомепразол) + амоксициллин внутрь 1 г 2 р/сут +

кларитромицин1

внутрь 0,5 г 2 р/сут + метронидазол внутрь 0,5 г 3 р/сут

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол,

лансопразол, эзомепразол) + амоксициллин внутрь 1 г 2 р/сут + кларитромицин внутрь 0,5 г 2 р/сут + висмута трикалия дицитрат 0,24 г 2 р/сут

1 Вместо кларитромицина может быть использован джозамицин внутрь 1 г 2 р/сут.

Гельминтозы

Аскаридоз

Лекарственные средства 1-й линии

Пирантелвнутрь 10 мг/кг в сутки однократно

После приема пирантела слабительное не назначают.

Лекарственные средства 2-й линии

	ЛС	Схема для взрослых	Схема для детей
	Артесунатρ	внутрь 50 мг 2 р/сут (5	внутрь 50 мг 2 р/сут (5 доз)
		доз) однократно	однократно
	Левамизол	внутрь 150 мг	внутрь 2,5 мг/кг однократно
		однократно
		внутрь 100 мг 2 р/сут	внутрь 25-50 мг/сут (в
	Мебендазол		возрасте 2-10 лет) 3 сут
		3 сут однократно
			однократно
	Дифиллоботриоз
	Профилактика

• Охрана водоемов от фекального загрязнения.

30

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/