6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Учебник_остеопатических_техник_Алан_Стоддард

АТЛАС ТЕХНИК

ÒÀÇ

С точки зрения структуры и механики таз является «основоположным камнем» позвоночника, и при обследовании пациента в первый раз положение таза имеет первостепенное зна- чение. Попытка механической коррекции в позвоночнике без учета уровня таза является недалекой политикой, так как результаты такого лечения будут, наиболее вероятно, иметь временное значение.

Если при обследовании подвздошные ости находятся на одном уровне и позвоночник прямой, мы можем клинически заключить, что крестец также не отклонен, но если ости таза не на одном уровне или наблюдается незначительный сколиоз, то мы не можем считать, что крестец уравновешен. Единственный надежный способ определения положения крестца – R-графия таза стоя (старайтесь избежать ошибок при организации пленки, кассеты, пациента и т. д.) Если крестец не на одном уровне, то в поясничном отделе и выше будет неизбежно образовываться патологическое напряжение. В таком слу- чае следует предпринимать шаги для коррекции уровня крестца манипуляциями либо использованием стельки под пятку в целях восстановления подвижности в позвоночнике.

До сих пор основной мыслью этой книги было то, что позиционные нарушения в позвоночнике имеют гораздо меньшее значение, чем нарушения движения, но при работе с тазом первостепенная роль позиционных и двигательных нарушений может поменяться. Уровень крестца имеет первостепенное значение не только в латеральной, но и в переднезадней плоскости. Увеличенный пояснично-крестцовый угол и, как следствие, увеличенный поясничный лордоз и грудной кифоз могут быть таким же серьезным механическим нарушением, как и боковой перекос крестца. Наиболее частой причиной перекоса крестца является некоторая разница в длине ног, поэтому следует учитывать уровень бедер. И снова здесь клини- ческие измерения мало адекватны. Для точного определения нам необходимы R-граммы таза в положении стоя. Такие снимки покажут неровный уровень бедер и перекос крестца, следовательно, врач будет лучше осведомлен для определения от-

228

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ СУСТАВ

носительной важности этих двух измерений. Они являются хорошим подспорьем при определении торсионного напряжения как между остями таза, так и между крестцом и остями таза.

В силу вышеизложенных причин я считаю структурное исследование таза незавершенным без рентгеновских снимков, и, чтобы добавить весомость данному аргументу, отмечу, что в серии из 100 случаев болей в пояснице, которых я обследовал в 1951 г., 60 % имели разницу в длине ног 6 мм и более, 17 % из них имели разницу в длине ног более 1,5 см. Интересно отметить, что в контрольной серии 50 произвольно взятых случаев без боли в спине 28 % имели разницу в длине бедер в 6 мм и более и 8 % имели разницу в длине бедер 13 мм и более. Другими словами, больше половины пациентов с болью в спине имели «короткую ногу» по сравнению с контрольной группой, и кто может сказать, что пациенты с «короткой ногой» в контрольной группе не будут иметь боли в спине в дальнейшем? Было определено, что короткая нога необязательно вызывает сколиоз или косой таз. Конечно же, адаптация к короткой ноге должна происходить, и наиболее часто 6 мм «берут на себя» крестцово-подвздош- ные суставы, так что верхняя поверхность крестца или верхние границы подвздошных остей (точки, наиболее удобные для измерения) являются более ровными, чем головки бедренных костей. Такое «взятие на себя» крестцово-подвздошными суставами подразумевает состояние их напряжения и может являться фактором образования головных болей.

Результаты измерения уровня крестца в различных группах были следующими:

Количество случаев с разницей уровней крестца 6 мм и более – 35 (35 %).

Количество случаев с 12 мм и большей разницей уровня крестца – 1.

В контрольных группах:

Количество случаев с разницей уровня 6 мм и более – 7 (14 %). Количество случаев с разницей уровня крестца 12 мм и бо-

ëåå – 0.

Когда крестец перекошен, компенсация имеет место выше, наиболее часто в суставах L5–S1 èëè L4–L5. В большинстве слу- чаев виден латеральный перекос дисков в таких сегментах.

229

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https:// meduniver.com/

АТЛАС ТЕХНИК

Наиболее понятным типом компенсации перекоса крестца является постепенный сколиоз, который следует направлению перекоса таким образом, что выпуклость поясничной дуги в большинстве случаев будет со стороны короткой ноги. Однако в некоторых случаях перекос настолько значительный в по- яснично-крестцовом или L4–L5 суставах, что выпуклость дуги образуется со стороны длинной ноги. Такой значительный перекос в области межпозвоночного диска может происходить только в результате или одновременно с глубокими изменениями пульпозного ядра пораженного диска. Это, в свою очередь, приводит к значительному перерастяжению связок и усилению боли в спине.

Таким образом, мы видим, что короткая нога сначала вызывает напряжение в крестцово-подвздошных суставах, а затем – в крестцово-поясничных или нижних поясничных суставах. В этих случаях происходит компенсаторное напряжение мышц и утолщение связок, что адекватно компенсирует бедренную или крестцовую асимметрию, хотя эти состояния в любом случае предрасположены к болевым синдромам. Более того, напряжение в суставах и мышцах влияет на локальное кровообращение, вызывает ранние дегенеративные изменения. У таких пациентов при относительно меньших перегрузках происходит нарушение компенсаторного механизма и появление болей в спине. Дополнительные перегрузки, такие, как изменение двигательного стереотипа, усталость, общее ослабление мышц в результате болезни или недостаточной физической активности или минитравм, растягивают связки больше обычного, и они декомпенсируют. Похожую параллель можно провести с болями в стопе при плоскостопии. При нормальном тонусе мышц стопа не болит, но при непривычном и длительном стоянии происходит либо уплощение кривизны стопы с постоянной тупой болью, либо моментальная воспалительная реакция в результате напряжения в плоской стопе.

Клиническая диагностика короткой ноги не представляется сложной, особенно при разнице более 6 мм, тем не менее это часто упускается или, если и диагностируется, не учитывается порой даже достаточно опытными врачами. Короткая нога (к примеру, левая) представляется следующими чертами:

(1) Левая ягодичная складка ниже.

230

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ СУСТАВ

Ðèñ. 132à

(2)Левая ямочка над задней верхней остью подвздошной кости ниже. Если эта ямочка не выражена, то разницу в высоте (можно определить, пропальпировав заднюю верхнюю ость подвздошной кости. Иногда не так просто найти эти ости, но при пальпации, если пальцы уложить на нижние выступы сверху вниз, можно определить их положение более точно.

(3)Левая подвздошная ость ниже. Указательный палец находится на верхней точке ости подвздошной кости, палец и кисть удерживаются горизонтально, чтобы примерно определить уровень.

(4)Вогнутость в талии слева более пологая, а справа более выраженная. Если пациент полный, вместо вогнутости в талии появляются горизонтальные складки, и складка слева ниже, чем справа.

(5)Наиболее часто появляется сколиоз с выпуклостью влево в пояснице и вправо в грудном отделе. Если разница длины

231

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https:// meduniver.com/

АТЛАС ТЕХНИК

Ðèñ. 132á

ног незначительная, линия остистых отростков может быть вертикальной и компенсация происходит в виде ротации тел позвонков (в левую сторону в поясничном отделе и в правую в грудном). Иногда выпуклость образуется в противоположную сторону. В таких случаях на рентгенограммах наблюдается зна- чительный перекос 4-го и 5-го поясничных позвонков.

(6) В положении стоя, при полном наклоне вперед, левая ягодица будет находиться ниже правой. Это лучше видно, когда вы смотрите по касательной со стороны головы. Пожалуй,

это наиболее надежный из всех клинических признаков при ко-

роткой ноге.

(7) При ходьбе голова поднимается и опускается неровно, опускаясь ниже, когда вес тела переносится на левую ногу.

Несмотря на то что клинические признаки при короткой ноге столь легко определяются, одного клинического обследования недостаточно, так как порой имеют место удивительно неожи-

232

КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫЕ СУСТАВЫ

данные изменения при короткой ноге. Например, у пациента с укорочением правого бедра на 6 мм был перекошен крестец в противоположную сторону, т. е. левой стороной ниже, с разницей уровня крестца 3 мм. В пяти случаях наблюдалась разница уровня крестца 3 мм при одинаковом уровне головок бедренных костей, в двух случаях, при одинаковом уровне головок бедренных костей, разница в уровнях крестца была 6 мм.

Вышеописанное исследование имело простую цель – показать, как влияет косой таз на боли в спине. Очень важно отметить, что это далеко не полная картина влияния косого таза на позвоночник. У меня было три пациента с непонятной болью в грудной клетке спереди, вызванной короткой ногой. Их боли прекратились при назначении соответствующей стельки под пятку без каких-либо других видов лечения. Огромное количество «фиброзитов», невритов, головных болей могут быть вызваны данной причиной, и игнорировать это настолько же неуместно, как игнорировать диету при ле- чении запоров.

Перекос или смещение таза в сторону может также происходить из-за причин, возникающих в поясничном отделе, и прежде чем начать лечение, следует исключить эту возможность. Односторонний спазм прямой мышцы спины или m. psoas может легко нарушить равновесие таза, и в таких случа- ях рентгенограммы таза в положении стоя неинформативны.

Переднее латеральное равновесие таза обычно зависит от мышечного тонуса и позы и может быть исправлено путем воздействия на эти факторы. Здесь вышележащий позвоноч- ник может вновь влиять на положение крестца. Например, нижний грудной кифоз в результате остеохондроза может вторично вызывать увеличение поясничного лордоза в углу между крестцом и поясницей.

Этот аспект биомеханики таза может быть лишь вскользь упомянут в учебнике техник, но его следует учитывать при оценке состояния пациента.

Крестцово-подвздошный сустав

Конечно, объем движений в этих суставах небольшой (см. приложение), и так же, как и другие суставы позвоночника, они могут быть гипермобильными или гипомобильными. Так

233

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https:// meduniver.com/

АТЛАС ТЕХНИК

как в тазе важна стабильность, более легким нарушением является гипомобильность, но оба нарушения могут вызывать симптоматику.

Следующим моментом после обследования таза с точки зрения уровня крестца является исследование крестцово-под- вздошных суставов на подвижность (с. 89), а затем – прослеживание клинической картины симптомов нарушения в данных суставах. Если у пациента наблюдаются симптомы гипермобильности, лечение должно состоять из адекватной поддержки, упражнений, и, если необходимо, рекомендуются склерозирующие инъекции в связки для искусственного укрепления. Принудительные манипуляции в суставе или суставах в таких случаях абсолютно противопоказаны, хотя очень часто проводятся – фактически, повторяющиеся манипуляции на этих суставах являются причиной их гипермобильности. Ошибка здесь в начальном обследовании, когда диагноз ставится в основном позиционный, без уделения достаточного внимания тестам на подвижность.

Для адекватной поддержки крестцово-подвздошных суставов необходим пояснично-крестцовый тип корсета с мощным широким ремнем, проходящим вокруг всего таза, снабженный мощной застежкой, чтобы сустав хорошо поддерживался.

Гипермобильность в любом суставе является результатом перерастяжения эластичных тканей в связках и капсуле сустава. Нормальный тонус в связках зависит от естественного раздражения и переменной нагрузки – они перерастягиваются при грубом перерастяжении или при постоянной нагрузке. Там, где эластичные ткани перерастянулись или потеряли свой нормальный тонус, для их восстановления необходим отдых в течение нескольких месяцев.

Контролируемые мягкие безболезненные растяжения являются естественным и полезным стимулом для мягких тканей, поэтому применение артикуляционных техник полезно при лечении гипермобильности крестцово-подвздошных суставов.

Артикуляционные техники полезны также и при гипомобильности в суставах, но в этом случае движения должны быть

234

КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫЙ СУСТАВ: АРТИКУЛЯЦИЯ

Ðèñ. 133

сильными, насколько это возможно, для получения максимального растяжения.

АРТИКУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ НА КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОМ СУСТАВЕ

(1) Пружинить. Рис. 133 Уложите пациента на живот, тазом на мягкую подушечку,

наклонитесь над пациентом, дepжите локти прямо и производите пружинящее надавливание одной рукой на верхушку крестца, а другой – на заднюю часть крыла подвздошной кости. Это создает торсионное натяжение в крестцово-подвздош-

235

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https:// meduniver.com/

АТЛАС ТЕХНИК

Ðèñ. 134

ных суставах. Скручивание в противоположную сторону получается путем накладывания одной руки на основание крестца, а другой – на седалищные бугры.

Во время выполнения этой техники иногда появляется маленький щелчок, который означает, что были достигнуты оба эффекта: артикуляция и раздвижение сустава.

(2) Артикуляция. Рис. 134 Пациент – на спине, встаньте от нее справа и согните ее пра-

вое колено и бедро, захватив колено правым предплечьем и областью груди. Это оставляет свободной вашу правую руку, чтобы подложить ее под правую ягодицу и захватить седалищ-

236

КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫЙ СУСТАВ: АРТИКУЛЯЦИЯ

Ðèñ. 135

ный бугор. Затем захватите левой рукой правую подвздошную ость пациента и производите ротацию правой тазовой кости, пытаясь использовать крестец как ось на уровне S2.

(3) Артикуляция. Рис. 135 Пациент – на спине, правая нога свисает с края стола, вы-

зывая разгибание бедра и торсию в противоположную по сравнению с предыдущей техникой сторону. Встаньте справа, правая рука может быть расположена на бедре пациента, чтобы отводить бедро дальше в экстензию, а левая рука увеличивает ротацию вперед правой подвздошной кости на крестце.

237

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https:// meduniver.com/