4 курс / Лучевая диагностика / Dykhatelnaya_sistema_luchevaya_diagnostika

Рис.14. Округлое затенение в верхней доле левого легкого с четкими неровными контурами - периферический рак левого легкого

Рис.15. Округлое затенение в средней доле правого легкого с нечеткими неровными контурами – среднедолевая пневмония (Ronald L.Eisenberg)

одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого - периферический рак(рис.14);

множественные образования - метастазы;

одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением

гамартома;

образование с самостоятельной пульсацией - сосудистая аневризма.

Очаги и ограниченные очаговые диссеминации - округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 15 мм, анатомической основой которых является долька легкого(рис.17). Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации - это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов(рис.16). Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии.

21

Рис.16. Ограниченные очаговые	Рис.17. Единичная очаговая тень в
диссеминации	верхней доле правого легкого

Синдром обширной очаговой диссеминации - поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента (распространенная диссеминация), и поражения обоих легких (диффузная диссеминация). По величине очагов различают 4 вида высыпаний:

милиарные (размеры очагов - до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8

мм), крупноочаговые (9- 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пневмокониозы, альвеолярный отек легких(рис.18,19).

Рис.18. Множественные миллиарные очаги по всем легочным полям(миллиарный туберкулез легких)

22

Рис.19. Множественные крупноочаговые тени и округлые тени по всем легочным полям обоих легких (метастазы рака почки в легких)

СИНДРОМ ОБШИРНОГО ПРОСВЕТЛЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО ПОЛЯ

Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмоторакс. При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют 3 варианта обширного просветления: тотальное двустороннее, тотальное одностороннее, субтотальное одностороннее.

Тотальное двустороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии)(рис.20).

Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются клапанное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гиперпневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии.

Субтотальное одностороннее просветление наблюдается при клапанном нарушении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтурацией опухолью или инородным телом; при компенсаторном гиперпневматозе части легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого; при тромбоэмболии долевой ветви легочной артерии; при врожденной лобарной эмфиземе(рис.21).

23

Рис.20. Тотальное двухстороннее просветление – эмфизема легких

Рис.21. Правосторонний пневмогидроторакс с коллапсом правого легкого: Субтотальное одностороннее просветление правого легкого и ограниченное затенение правого плеврального синуса

Синдром ограниченного просветления (кольцевидная тень) представляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля, которое может иметь кольцевидную или неправильную форму. Наиболее частыми внутрилегочными процессами, отображающимися такой картиной, являются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберкулеза, полостная форма периферического рака. Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс, диафрагмальные грыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой(рис.22,23). Синдром ограниченного просветления легких могут имитировать разнообразные патологические изменения ребер: врожденные деформации, сращения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез).

24

Рис.22. В верхней доле левого легкого	Рис.23. В верхней доле правого легкого
кольцевидная тень с очагами отсева –	кольцевидная тень с уровнем жидкости –
кавернозный туберкулез	дренированный абсцесс правого легкого

СИНДРОМ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО РИСУНКА

все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.

Усиление легочного рисунка - увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани(рис.24).

25

Рис.24. Двусторонний альвеолярный отек легких (4-я стадия венозного застоя)

Обеднение легочного рисунка проявляется уменьшением числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе(рис.25).

Рис.25. Обеднение легочного рисунка вследствие легочной гипертензии. Обеднеие сосудистого рисунка

Деформация - это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах.

СИНДРОМ ИЗМЕНЕНИЯ КОРНЕЙ ЛЕГКИХ

проявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечеткостью контуров(рис.26,27). Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, являются ли эти изменения одно или двусторонними(таблица2).

26

Таблица 2. Изменение корней легких при различных заболеваниях(Труфанов Г.Е., 2018)

27

Рис.26. Одностороннее расширение и деформация корня легкого слева за счет образования неправильной полигональной формы - рентгенологическая картина центральный рака левого легкого

Рис.27. Двухстороннее расширение корней легких - за счет увеличения внутригрудных лимфатических узлов(Лимфома Ходжкина)

Рентгенофункциональные патологические симптомы.

К ним относятся:

а) ограничение экскурсий и парадоксальные движения куполов диафрагмы; б) ограничение подвижности передних концов ребер;

в) нарушение изменений прозрачности легочных полей между крайними фазами вдоха и выдоха; г) смещение органов средостения при дыхании в зависимости от степени нарушения

бронхиальной проходимости.

ЛЕГКИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ

Легкие новорожденных детей отличаются незаконченностью, недифференцированностью своего строения. В них еще много мезенхимы, которая отличается рыхлостью и содержит большое количество кровеносных и лимфатических сосудов всех калибров. Особенно богаты легкие междольковой соединительной тканью.

28

Малое количество эластических волокон в стенках кровеносных сосудов делает их просветы, по сравнению со взрослыми, несоразмерно широкими по отношению к объему легких.

Нераскрывшиеся альвеолы, т.н. «ателектазы новорожденных», которые наблюдаются чаще слева, для этого возраста являются физиологичными. Однако при определенной степени выраженности они могут послужить почвой для развития патологических процессов.

Наличие нерасправившихся альвеол, полнокровие легочной ткани, богатство ее кровеносными сосудами, большое количество соединительной ткани создают значительное понижение прозрачности «легочного фона», что препятствует отчетливому выявлению тех элементов легочной структуры, которые находятся в пределах разрешающей способности рентгенограмм (тем более рентгеноскопии) и могут дифференцироваться друг от друга.

Контрастность рентгенограмм легких новорожденных, в силу выше перечисленных причин, всегда меньше, чем у взрослых.

Рентгенография является самым важным методом исследования легких у детей.

В отличие от взрослых, у новорожденных легочный рисунок выявляется наиболее полно тогда, когда сквозь тень средостения выявляются все позвонки. Надежным критерием для определения резкости снимка является резкость правого контура сердца. Рентгенограммы необходимо производить с малой экспозицией (0,04-0,06 сек.) для того, чтобы дыхательные движения не повлияли на качество снимка.

У новорожденных и детей грудного возраста грудная клетка короткая. Поперечник нижних отделов заметно превышает поперечник – верхних. Ребра стоят почти горизонтально. Ключицы стоят выше легочных полей. Тени грудных мышц и молочных желез не видны. Тень верхнего отдела средостения относительно шире, чем в другие периоды детства, вследствие более широкого поперечника сосудов и больших размеров вилочковой железы. На фоне срединной тени ясно вырисовывается изображение трахеи, главных и значительной части нижнедолевых бронхов. Бифуркация проецируется на уровень нижнего края тела 3-го грудного позвонка, размер ее угла варьирует от 40 до 75° в зависимости от телосложения ребенка. С каждым месяцем бронхи все больше выходят из тени сердца, причем справа это совершается на протяжении первых двух лет жизни, слева – после 2-х лет. Лимфатические узлы в норме не видны. Корни легких располагаются на одном уровне и значительно прикрыты тенью сердца.

Легочный рисунок является отображением сосудистой системы, артерий (в основном) и вен, и наиболее хорошо выражен в области корней легких. В средних и

29

нижних отделах медиальных зон легких выявляются очаговоподобные тени ортогонально расположенных сосудов, которые, как правило, сопровождаются кольцевидными тенями бронхов. Контуры сосудистого рисунка легких отличаются нечеткостью.

С возрастом ребенка увеличиваются все размеры грудной клетки. Опускаются ключицы, купола диафрагмы, ребра наклоняются книзу. Уменьшается разница в поперечнике грудной клетки между верхними и нижними отделами, а ее длинник начинает превышать поперечник. Легочная ткань становится более дифференцированной, увеличивается количество воздушных долек, рыхлая мезенхима замещается соединительной тканью. Уменьшаются размеры вилочковой железы, вследствие чего поперечник срединной тени уменьшается. И к 7 – летнему возрасту грудная клетка и , в частности легкие, приобретают все черты грудной клетки и легких взрослых.

1. ключица;

2. лопатка;

3. задние отрезки ребер;

4. передние отрезки ребер;

5. контур сердца;

6. контур вилочковой железы;

7. диафрагма;

8. боковые отделы ребернодиафрагмального синуса;

9. правый корень;

10. верхний отдел левогокорня;

11. артерии в прямой проекции;

12. артерии в ортоградной проекции.

30