4 курс / Лучевая диагностика / ЛУЧЕВАЯ_ДИАГНОСТИКА_КИСТОВИДНЫХ_ОБРАЗОВАНИЙ_ПОЧЕК

эффективность ангиографии на уровне не выше 16% наблюдений, особенно у пациентов со сложными кистозными образованиями и кистозными опухолями почек [3, 114, 162, 172, 187, 197, 210, 287]. Эти авторы считают, что КТ вытеснило ангиографию из диагностического поиска. Кроме того, некоторые авторы подчеркивают, что метод ангиографии сложен для обычного выполнения, инвазивен и несет большую лучевую нагрузку [122, 125, 161, 165, 272].

В настоящее время считается, что ангиографию следует выполнять только по строгим показаниям: во-первых, когда уже использованы более простые и менее инвазивные методы исследования и не получено данных, исключающих опухолевый процесс, вовторых при наличии злокачественного процесса, когда принимается решение о частичной нефрэктомии [138, 172, 197, 210].

Флебография показана тогда, когда невозможно провести селективную артериографию органа, когда данные артериографии не позволяют окончательно оценить характер патологического процесса в почке [59, 60]. Различие флебографической симпоматики кисты и рака почки обусловлены неодинаковым характером их роста. Постепенное увеличение кистозной полости дает возможность венозным сосудам адаптироваться к новым условиям кровотока,

31

обусловливая их плавное смещение и сдавление. Инфильтрирующий характер роста некоторых бластом и склонность к распространению по сосудам приводят к прорастанию опухоли в вены и их обструкции. Селективная флебография также необходима для выявления прорастания, сдавления или опухолевого тромбоза вен почки [59, 60, 137].

Фармакофлебография выявляет тромбоз мелких разветвлений почечной вены, который проявляется ампутацией вены почки, отсутствием ее внутриорганных разветвлений, о чем свидетельствуют дефекты наполнения. На серии фармакофлебограмм при наличии шунтированного кровотока в опухоли выявляется симптом "раннего смыва контрастного вещества" из вен образования и прилежащих сосудов [59, 60]. Фармакофлебография используется для дифференциальной диагностики аваскулярного по данным артериографии объемного процесса в почке. Для злокачественного роста характерны инфильтративные изменения венозного русла, раздавленность венозного рисунка в зоне патологических изменений и дефекты контрастирования вен. При доброкачественном образовании определяется оттеснение вен на периферию очага без признаков прорастания [59, 60, 102, 136].

Широкое применение в урологической практике нашли чрескожные пункционные методы диагностики под контролем УЗИ или

32

КТ [9, 10, 11, 16, 51, 52, 53, 54, 58, 91, 96, 107, 132, 148, 172, 243, 339].

В настоящее время, по мнению многих авторов, чрескожная пункция кистозного образования почки является доступным методом исследования высокой диагностической ценности. Диагностические пункции следует применять при получении противоречивых результатов от предыдущих методов обследования [9, 10, 11, 51, 52, 53, 54, 58, 96, 106, 149, 159, 174, 176, 263, 341, 343]. По сути дела при пункции соединяются три диагностические методики: УЗИ, исследование содержимого кисты и кистография. Кроме того, диагностическая часть пункционного метода при простой кисте почки закономерно переходит непосредственно в лечебное воздействие и, в подавляющем большинстве случаев, заканчивается введением в полость кисты склерозирующих веществ [2, 9, 10, 11, 51, 52, 53, 54, 58]. Анализ полученного материала при пункции кистозного образования помогает в диагностике. Выявление патологических субстратов в пунктате (например, наличие крови) должно настораживать и заставлять продолжать исследование [11, 31, 68, 72, 96, 165, 198, 250, 287]. В 30% случаев наличие крови в кистозной жидкости является признаком злокачественности [287]. Однако и здесь имеются диагностические ошибки, приводящие к ненужной операции. Наличие

33

примеси крови в пунктате, не всегда свидетельствует о наличие опухоли, это может быть обусловлено травмой или геморрагическим характером кисты [2, 11, 287, 318]. Определение в жидкости протеина, глюкозы, жировых включений, ЛДГ является одним из показателей опухолевого процесса в кисте [31, 287]. Однако и данный симптом не является специфичным, так как уровень этих веществ может быть повышен и при воспалительных процессах в мочевыводящих путях [2, 27, 287]. С другой стороны, по данным некоторых авторов даже при обычном характере пунктата в стенке 7% солитарных кист имеется раковая опухоль [215, 220, 269, 350].

Признаком злокачественности кисты почки является наличие атипичных клеток, которые выявляются при микроскопическом исследовании кистозной жидкости [9, 10, 31, 51, 52, 53, 54, 58, 287]. C другой стороны, в

пунктате 50% кистозных опухолей атипичные клетки не находят [159, 332]. Кроме того, многие авторы говорят о невысокой эффективности данного метода диагностики при небольших размерах образований, при мультикистозной почке, поликистозе и мультилокулярной кисте [37, 114, 162, 197, 265]. При эхинококкозе диагностическая пункция противопоказана [74]. Ряд авторов считает, что если по УЗИ и КТ картине установлен доброкачественный характер, то диагностическая

34

пункция необязательна, и что использование КТ позволяет сократить количество выполняемых пункций [2, 210, 273, 293]. При диагностической пункции (особенно парапельвикальных кист) имеется риск развития кровотечения, [2, 102, 138, 140, 197]. Но с помощью пункционного метода можно выполнить лечебные манипуляции (установка дренажей, склерозирование), часто удается избежать хирургического вмешательства [172].

На пункционном методе диагностики основана кистография, которая заключается во введении контрастного препарата в полость образования [8, 50, 51, 52, 54, 68, 72, 84, 97, 100, 110, 118, 122, 125, 126, 261, 318]. Однако есть мнение, что выполнение этого исследования не показано из-за возможных осложнений и проблематичности получения исчерпывающих сведений о природе кисты и ее малигнизации [2, 6, 159]. Кроме того, этот метод почти всегда подтверждает данные, уже полученные при УЗИ или КТ, поэтому кистография имеет на сегодняшний день весьма ограниченные показания, и ее применение оправдано, если нет возможности провести УЗИ и КТ [9, 10, 19, 51, 52, 54].

Кистоскопия позволяет определить состояние эпителия, выстилающего внутреннюю поверхность стенки кисты, атипичные разрастания и возможные опухолевидные образования [292, 328]. Достоинством этого

35

метода является и возможность взятия биопсии из любого подозрительного участка стенки кисты [9, 10, 50, 212]. Однако метод трудоемкий, требует наличия специального набора инструментов, больные и медицинский персонал подвергаются значительной лучевой нагрузке. Кроме того, кистоскопия технически не выполнима при размерах кисты менее 5 см, а при переднем верхнеполярном и парапельвикальном расположении кист – небезопасна [9, 10, 50, 212].

Среди используемых в настоящее время так называемых малоинвазивных методов диагностики широкое применение нашла лапароскопия. Но этот метод не позволяет провести дифференциальную диагностику объемных образований почек, и, тем более, не дает возможность произвести прицельный забор биопсийного материала. Он позволяет лишь косвенно судить о наличии объемного образования забрюшинного пространства, так как со стороны брюшной полости можно визуализировать только наличие выпячивания, покрытое брюшиной, сальником или брыжейкой [2, 119].

Известен метод прямой ретроперитонеоскопии – эндоскопии органов и тканей забрюшинного пространства, осуществляемого при помощи специального инструмента (ретроперитонеоскопа), имеющего форму изогнутого зеркала с осветительным устройст-

36

вом [47]. Однако данный метод по существу является ограниченной люмботомией, достаточно травматичен, и связан с большим количеством интраоперационных осложнений [2]. В последние годы в качестве диагностического был предложен высоко эффективной метод, дающий достоверную информацию – чрескожная транслюмбальная эндоскопическая диагностика объемных образований органов забрюшинного пространства путем ретроперитонеального введения хирургического лапароскопа. Этот метод позволяет под визуальным контролем произвести биопсию, кистоскопию и т.д. с последующим решением вопроса о расширении объема и характера лечебного вмешательсва (вплоть до открытой люмботомии) [2, 186, 196, 336].

Алгоритмы диагностики кист почек

Несмотря на более широкое внедрение достижений научно-технического прогресса в клиническую урологию и связанное с этим изменение традиционного подхода к диагностической и лечебной тактике при многих урологических заболеваниях, состояние проблемы своевременной дифференциальной диагностики кистозных образований почек требуют более глубокого изучения. Диагностика кистозных заболеваний сложна и нередко оказывается запоздалой. Вследствие частых диагнос-

37

тических ошибок неоправданные оперативные вмешательства составляют 7-15% клинических наблюдений [1, 122, 208]. С одной стороны диагноз простой кисты почки у ряда больных позволяет воздержаться от оперативного лечения, с другой – требует полной уверенности в исключении опухоли почки, так как поздняя диагностика опухолей почек приводит к увеличению количества неоперабельных больных [58].

Большое число схем диагностического поиска не привело к единому мнению о последовательности и объеме методов исследования [58]. Оценка информативности, безопасности и доступности различных методов диагностики кистозных образований почек логически приводит к необходимости определения места каждого из них в общей структуре обследования больных, а именно к созданию диагностического алгоритма, который показал бы наиболее короткий и экономный путь к установлению окончательного диагноза. Диагностические алгоритмы, предложенные для обследования больных с подозрением на кистозные образования почек, характеризуются большим разнообразием. В них различные авторы отстаивают приоритет того или иного метода исследования.

Некоторые авторы на первое место в диагностике кистозных образований ставят радиоизотопное сканирование (или сцинтигра-

38

фию), что обусловлено, по их мнению, атравматичностью, небольшой лучевой нагрузкой, быстротой получаемой информации [8]. Независимо от результатов сканирования проводится экскреторная урография. При выявлении доброкачественного характера образования с помощью сканирования и экскреторной урографии проводится рентгеноконтрастная кистография, как диагностический и лечебный метод, либо оперативное лечение. При получении сомнительных или отрицательных признаков доброкачественности образования назначается аортография. При положительных ангиографических признаках доброкачественности также ставится вопрос о кистографии или оперативном лечении. При отрицательных или сомнительных аортографических признаках проводится селективная артериография пораженной почки, и вновь определяется необходимость кистографии или оперативного лечения [8].

Еще одна схема обследования пациентов с подозрением на кистозное поражение или объемный процесс в почке включает обзорную рентгенографию живота, экскреторную урографию и радиоизотопную сцинтиграфию, УЗИ и КТ. Далее при неясной картине выполняется почечная ангиография (общая, селективная, венография). Только после ангиографии показана пункция [122].

39

Не менее сложный алгоритм диагностики включает в себя УЗИ, изотопное сканирование, КТ почек с экскреторной урографией, чрескожную пункцию кисты с кистографией, ангиографию, диагностическую люмботомию [110].

Некоторые авторы в своей схеме предусматривают диагностическую чрескожную пункцию даже при характерной ультразвуковой картине кисты [50]. Кроме того, данные авторы предлагают проведение компьютерной томографии только после кистографии и, при возможности, кистоскопии, что, по данным других авторов совершенно не логично [10].

И все же большинство авторов считает, что диагностику кистовидных образований почек целесообразно начинать с УЗИ, которое является скрининг-тестом, позволяющим быстро и необременительно для пациента установить диагноз доброкачественного кистовидного образования [2, 3, 9, 10, 51, 52, 53, 54, 58, 79, 94]. Если при УЗИ выявляют образование, не соответствующее доброкачественным признакам кисты, или существуют клинические признаки, позволяющие усомниться в этом, вторым этапом диагностики должно быть КТ-исследование [2, 3, 9, 10, 51, 52, 53, 54, 58, 79, 94]. А вот далее, существуют разноречивые мнения в тактике продолжения диагностики. Одни авторы считают, что, если КТ-исследование не решает вопрос о характере

40