4 курс / Медицина катастроф / Медицина_чрезвычайных_ситуаций_Климович_В_В_,_Дунай_В_И_,_Кашкевич

Спинной мозг располагается в позвоночном канале, также покрыт тремя оболочками, пространство между которыми заполнено спинномозговой жидкостью. От каждой половины спинного мозга отходят в сторону передние (двигательные) и задние (чувствительные) нервные корешки. Спинной мозг выполняет функции иннервации кожи, мышц и других органов, а также является важнейшим коммуникационным кабелем человеческого организма. По его восходящим проводящим путям сигналы, поступающие от кожи, мышц, внутренних органов поступают к головному мозгу, а по нисходящим проводящим путям идут приказы из головного мозга на периферию. При участии спинного мозга совершаются все двигательные акты тела и конечностей.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Орган зрения – глаз – состоит из 3 оболочек (наружной, средней, внутренней) и прозрачного содержимого. Передняя часть наружной оболочки – роговица – прозрачная, пропускает свет внутрь глаза; остальная часть – склера (белочная оболочка). Средняя оболочка – сосудистая. Передняя часть называется радужной оболочкой, ее цвет определяет цвет глаз. В центре радужки имеется отверстие – зрачок. Внутренняя оболочка – сетчатка - содержит нервные окончания, воспринимающие световые раздражения. При этом образуются нервные импульсы, которые по зрительному нерву передаются в кору головного мозга, где и создаются зрительные образы. Прозрачное содержимое глазного яблока состоит из водянистой жидкости, хрусталика и стекловидного тела.

Орган слуха – ухо – делится на 3 отдела: наружное, среднее и внутреннее. Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Среднее ухо имеет барабанную полость с расположенными в ней слуховыми косточками (молоточек, наковальня и стремечко) и сосцевидный отросток. С помощью евстахиевой трубы среднее ухо соединяется с носоглоткой. Внутреннее ухо имеет строение лабиринта и служит для восприятия звуков и поддержания те-

	Рис.8. Строение кожи	ла в пространстве.
		Орган обоняния представлен обонятель-
	1- эпидермис, 2 - волос, 3 –
	собственно кожа (дерма), 4 –	ными клетками, заложенными в слизистой
	потовая железа,	оболочке носа. От них начинаются волокна

обонятельного нерва, по которому сигналы передаются в мозг.

Орган осязания – кожа. Состоит из 3 слоев: поверхностный слой – эпидермис, собственно кожа и подкожный жировой слой. В собственно коже расположены потовые и сальные железы и волосяные мешочки. В коже расположено большое количество нервных окончаний, воспринимающие различные раздражения. Кроме того, кожа является органом теплорегуляции ор-

31

ганизма, а также играет защитную роль, предохраняя организм от механических воздействий и от проникновения бактерий.

32

Глава 4. ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ

4.1. Понятие об экстремальных состояниях (стресс, коллапс, кома,

шок). Экстремальные состояния (ЭС) – это состояния, возникающие под влиянием особо вредных факторов или крайне неблагоприятных изменений в организме и характеризующиеся чрезмерным напряжением или истощением приспособительных возможностей.

Выделяют четыре основных ЭС: стресс, коллапс, кома и шок. Все они представляют общую реакцию организма на чрезмерное повреждение, тесно связаны между собой и имеют ряд общих закономерностей развития. Некоторые ЭС могут существовать как самостоятельно, так и входить в состав других, более сложных патологических процессов (например, коллапс наблюдается при любых шоковых и коматозных состояниях). Помимо этого, одно ЭС, например, стресс, в процессе развития может переходить в другое ЭС, например, коллапс.

Главной причиной тяжелых расстройств обмена веществ и физиологических функций обычно является кислородная недостаточность (гипоксия). В ряде случаев именно она является ключевым фактором, приводящим к развитию ЭС. Кислородная недостаточность развивается при нарушении поступления кислорода в организм, при нарушении переноса кислорода кровью, при резких расстройствах кровообращения, при первичных нарушениях использования кислорода в тканях. При ЭС развиваются расстройства кровообращения в органах, увеличение проницаемости сосудистой стенки и ее структурные нарушения вплоть до распада. Расстройства кровообращения в легких приводят к тяжелым нарушениям газообмена («шоковое легкое»), аналогичные изменения в почках («шоковая почка») – к почечной недостаточности. Нарушение кровообращения в печени и мозге могут вызвать печеночную недостаточность и резкие расстройства нервной деятельности.

Таким образом, при ЭС имеются грубые нарушения жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, нервной системы) или имеется непосредственная опасность их возникновения.

Стресс

Стресс – это неспецифическая реакция организма, формирующаяся под влиянием разнообразных интенсивных воздействий и сопровождающаяся изменением защитных возможностей организма.

Совокупность приспособительных изменений, возникающих в организме при действии стресс-факторов, основатель концепции стресса Ганс Селье назвал общим адаптационным синдромом. Стресс может вызвать в организме не только приспособительные реакции, но и повреждение органов и систем.

Общий адаптационный синдром развивается по стадиям.

1 стадия – реакция тревоги. Происходит экстренная мобилизация защитных сил организма. Надпочечники выделяют в больших количествах гормо-

33

ны (глюкокортикоиды), которые стимулируют использование энергетических ресурсов организма. В тканях активизируются процессы распада.

2 стадия – стадия устойчивости. Несмотря на продолжающееся действие стресс-фактора организм приобретает устойчивость к нему. Усиливается образование гормонов в надпочечниках, в результате восполняются их запасы. В организме повышается до нормы содержание белков, жиров и углеводов.

3 стадия – стадия истощения. Развивается при чрезмерно длительном воздействии стресс-фактора. Приспособительные возможности организма исчерпываются. Понижается образование гормонов в надпочечниках, ослабляются синтетические процессы в тканях, нарушается деятельность физиологических систем, в частности, сердечно-сосудистой.

Коллапс

Коллапс представляет собой остро возникшее несоответствие объема циркулирующей крови и тонуса сосудов.

Проявляется резким снижением артериального и венозного давления, уменьшением объема циркулирующей крови и нарушением кровообращения. Наибольшую опасность представляет нарушение мозгового кровообращения и кислородное голодание мозга.

Для некоторых форм коллапса, сопровождающихся резким уменьшением мозгового кровообращения, острой общей слабостью и потерей сознания, используют понятие обморок.

Коллапс развивается остро, внезапно. Сознание сохранено, но отмечается общая заторможенность и безучастное отношение к окружающему; иногда сознание утрачивается (например, при обмороке). Отмечается резкая слабость, головокружение, звон в ушах, ослабление зрения. Наблюдается бледность кожных покровов, часто холодный липкий пот, похолодание и дрожание пальцев рук, расширение зрачков. Могут возникнуть тошнота и рвота, иногда – судороги. Дыхание частое и поверхностное. Отмечается уменьшение сердечного выброса, снижение артериального давления (ниже 60-70 мм рт.ст.), тахикардия. Вследствие падения артериального давления и снижения почечного кровотока наблюдается недостаточная функция почек.

Кома

Комой называют состояние организма, для которого характерно глубокое угнетение центральной нервной системы с потерей сознания.

Хотя термин “кома” означает глубокий сон, по своему происхождению, механизму развития и значению это состояние принципиально отличается от сна. Патологический глубокий сон может быть прерван достаточно сильными внешними раздражителями, сознание возвращается. При коме сознание не возвращается даже при очень сильном болевом воздействии.

Кома может развиться в результате повреждения головного мозга, температурного воздействия (охлаждение, тепловой и солнечный удар), отравления (алкоголем, грибами, лекарствами, промышленными ядами, угарным газом и др.), тяжелого голодания.

34

Различают прекоматозное состояние и собственно кому. Прекоматозное состояние характеризуется оглушенностью, т.е. спутанностью сознания с периодическим его прояснением. Больных можно вывести из этого состояния воздействием достаточно сильных, как правило, болевых раздражителей. Находясь в сознании, больные безразличны к окружающему, реагируют на вопросы односложными, иногда неадекватными ответами.

Кома характеризуется полной потерей сознания; реакции на различные раздражители, в том числе болевые, отсутствует. Часто наблюдается нарушение дыхания. Ослабляется сердечная деятельность, снижается артериальное давление, падает температура тела. Могут быть приступы двигательного возбуждения, бред, галлюцинации. Продолжительность комы может быть значительной – несколько часов и даже суток. В случае неблагоприятного течения кома заканчивается смертью.

Шок

Шок представляет собой угрожающий жизни процесс, развивающийся при действии на организм сверхсильных повреждающих факторов.

Причинами шока могут быть травма, массивное кровотечение, ожог, инфаркт миокарда, интоксикация, повышенная чувствительность к лекарственным препаратам, недостаточный объем циркулирующей крови.

4.2. Шок: понятие, классификация, периоды.

Травматический шок – это ответная реакция организма на сильное болевое раздражение и кровопотерю. Отличительной чертой его является значительное уменьшение объема циркулирующей крови за счет наружной потери крови и вследствие ее депонирования в крупных сосудах, что приводит к выраженным расстройствам кровообращения. Шок характеризуется резким угнетением всех жизненно важных функций организма: деятельности центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания, мочевыделения, обмена веществ.

У пострадавших с тяжелыми травмами шок встречается в 10-20% случаев, при этом смертность составляет 40%. Чаще всего шок развивается при таких тяжелых травмах, как травматическая ампутация (размозжение), открытые переломы конечностей, повреждения таза, черепа и позвоночника, проникающие ранения грудной клетки и живота. При этом основным компонентом шока является болевой синдром, а усугубляющими факторами – кровопотеря, утомление, стресс, переохлаждение, голодание.

По клиническому течению выделяют 2 фазы шока: возбуждения (эректильная) и торможения (торпидная).

Фаза возбуждения развивается непосредственно после травмы, протекает кратковременно. В результате травмы мощный поток болевых импульсов с места повреждения поступает в центральную нервную систему, что приводит к ее резкому возбуждению. Это приводит к усилению функции эндокринных желез (гипофиз и надпочечники), повышенному выбросу в кровь адреналина, спазму периферических сосудов, повышению артериального давления, рас-

35

ширению сосудов головного мозга и сердечной мышцы. Характерно двигательное и речевое возбуждение при сохраненном сознании, неадекватная оценка ситуации и своего состояния. Лицо бледное, взгляд беспокойный. Пульс обычный, артериальное давление нормальное или повышается до 150190 мм рт.ст. Фаза длится 10-20 минут и затем сменяется торможением.

Фаза торможения характеризуется истощением компенсаторных возможностей организма. Она сопровождается резкой заторможенностью пострадавшего. Артериальное давление падает, пульс учащается. С падением давления приток крови к органам резко уменьшается, усиливается кислородное голодание. Кожа бледная, с сероватым оттенком. Нарушается дыхание, падает температура тела. В этой фазе происходит угнетение центральной нервной системы и всех жизненно важных органов – сердца, легких, печени, почек, что может привести к смерти пострадавшего.

Алговером и Бури для ориентирования в состоянии пораженного выведен так называемый шоковый индекс – отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления. В норме он составляет 0,5 (пульс 60: артериальное давление 120). При развивающемся шоке индекс достигает 1 (100:100), при угрожающем шоке индекс составляет 1,5 (120:80).

Шок в фазе торможения делится на 4 степени тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый, крайне тяжелый (терминальный). Для оценки степени тяжести шока взяты следующие критерии: глубина заторможенности сознания, снижение артериального давления, учащение пульса, нарастание одышки, падение температуры тела, изменение цвета кожных покровов. Все эти показатели с отягощением состояния ухудшаются.

Шок I степени (легкий) характеризуется вполне удовлетворительным состоянием пострадавшего: сознание сохранено; легкая заторможенность; бледность кожи и слизистых оболочек; пульс до 90-100 ударов в минуту, ритмичный; артериальное давление не ниже 100-95 мм рт.ст.

При шоке II степени (средней тяжести) сознание сохранено, но выражена заторможенность пострадавшего, отмечается резкая бледность кожных покровов, жажда; дыхание учащенное, поверхностное; пульс 100-120 ударов в минуту, слабого наполнения; артериальное давление 90-80 мм рт.ст.

При шоке III степени (тяжелый) отмечается резкая заторможенность пострадавшего, реакция зрачков на свет замедлена, они расширяются; резкая бледность кожных покровов с синюшным оттенком; потливость; понижение температуры тела; пульс 120-140 ударов в минуту, нитевидный; систолическое артериальное давление ниже 70-60 мм рт.ст.; дыхание поверхностное, учащенное.

Шок IV степени (крайне тяжелый) является терминальным и заканчивается смертью пострадавшего: сознание отсутствует, пульс на периферических артериях не прощупывается, систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт.ст; дыхание редкое или отсутствует.

4.3. Противошоковые мероприятии в оказании ПМП. Профилактика развития шока при различных поражениях.

36

Основные противошоковые мероприятия на месте происшествия

•Устранить действие травмирующего фактора на пострадавшего.

•Уложить пострадавшего, обеспечить ему полный покой.

•Произвести временную остановку наружного кровотечения наиболее приемлемым в данном случае способом.

•Произвести обезболивание любым имеющимся обезболивающим средством, при отсутствии лекарственных препаратов можно дать 20-30 мл водки или спирта.

•Иммобилизировать поврежденную конечность подручными средствами.

•Наложить на раны повязки.

•Согреть пострадавшего (укутать одеялом, напоить горячим чаем, кофе или бульоном).

•Как можно быстрее транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение.

37

Глава 5. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

5.1.Раны: понятие, классификация. Характеристика различных ран.

Травма – одномоментное (внезапное) или длительное воздействие на ор-

ганизм внешнего фактора, вызвавшее в тканях и органах анатомические или функциональные нарушения. В зависимости от вида воздействия травмы подразделяют на механические, физические, химические, биологические, психические.

Механические травмы бывают открытыми (раны), сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, и закрытыми (вывихи, переломы костей, ушибы и т.д.).

Рана – любое повреждение кожи и слизистых оболочек с возможным повреждением глубжележащих тканей и внутренних органов. Для любой раны характерны следующие основные признаки:

•боль;

•расхождение краев (зияние);

•кровотечение.

Интенсивность боли зависит от ряда факторов: локализация раны (наиболее выраженной болевой чувствительностью обладает кожа кончиков пальцев, носа, зубы, язык, кожа половых органов, заднего прохода); характер ранящего орудия (острый предмет вызывает меньшую болезненность, чем тупой); быстрота повреждения тканей (чем быстрее наносится травма, тем меньше выражена боль); индивидуальные особенности и психическое состояние пострадавшего.

Зияние раны (расхождение краев) зависит от размера раны, характера повреждения, сократимости мягких тканей. Концы перерезанного сухожилия или сосуда далеко отходят друг от друга.

Сила кровотечения определяется видом раны (резаные кровоточат больше, чем ушибленные), уровнем кровяного давления, видом и размером поврежденного сосуда.

Раны представляют опасность для жизни вследствие

•кровотечения и острого малокровия (анемии);

•нарушения целости жизненно важных органов;

•травматического шока;

•развития инфекции;

•возможности загрязнения радиоактивными и химическими веществами

с формированием комбинированных поражений.

По характеру ранящего предмета различают раны резаные, рубленые, ушибленные, рваные, колотые, укушенные, огнестрельные.

Резаные раны наносятся острыми режущими предметами (скальпель, нож, стекло и т.д.), имеют ровные края, зияют, значительно кровоточат. Разновидностью резаных являются скальпированные раны. Они являются следствием травмы режущим предметом, движущимся по касательной, при этом происходит отслойка кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей.

38

Рубленые раны образуются при ударе острым и тяжелым предметом (топор, сабля и др.). Края таких ран значительно травмированы, что ухудшает заживление; возможно повреждение подлежащих органов и тканей.

Ушибленные раны возникают при воздействии тупого предмета (палка, камень и т.д.) или при падении. Края такой раны неровные, размозжены, пропитаны кровью. В окружности раны наблюдаются обширные повреждения мягких тканей, что может служить источником нагноения и плохого заживления.

Рваные раны возникают при попадании части тела в движущийся механизм (станок, электромотор и др.), при автодорожной травме (когда пострадавшего протаскивает по земле). Края у таких ран неровные, могут быть вырваны участки кожи. Часто повреждаются глубжележащие ткани. Рана заполнена сгустками крови, умеренно кровоточит.

Колотые раны образуются от воздействия острыми колющими предметами (гвоздь, шило и т.д.), имеют глубокий раневой канал, при этом нередко повреждаются внутренние органы, крупные сосуды без видимого наружного кровотечения.

Укушенные раны образуются при укусе животного или человека. По виду они относятся к рваным, характеризуются обязательной инфицированностью микробами, содержащимися в ротовой полости; могут быть заражены вирусом бешенства.

Огнестрельные раны образуются в результате воздействия огнестрельного оружия (пулевые, осколочные). Такая рана имеет входное отверстие, раневой канал, а при сквозном ранении – и выходное отверстие. Огнестрельные раны характеризуются значительным повреждением тканей и высокой степенью инфицирования. В полости огнестрельной раны определяются 3 зоны: внутренняя зона - раневой канал, в котором могут быть сгустки крови, инородные тела, осколки снарядов, обрывки одежды; зона контузии, окружающая раневой канал (в ней происходит омертвение тканей); зона молекулярного сотрясения (содержит множественные мелкие кровоизлияния). По отношению к полостям тела (грудная, брюшная полости, полости черепа, суставов) раны подразделяются на непроникающие и проникающие. Проникающие раны представляют опасность в связи с возможностью повреждения жизненно важных органов и распространением и развитием инфекции.

Проникающие ранения грудной клетки

Следствием проникающего ранения грудной клетки является пневмоторакс – патологическое состояние, при котором воздух скапливается между внутренним и наружным листками плевры. При проникающих ранениях

грудной клетки пневмоторакс может быть открытый и клапанный.
	При открытом пневмотораксе плевральная полость имеет постоянное
сообще-		ние
с		сфе-
рой.	В	мо-
мент вдо-		ха

39

поврежденное легкое спадается и отработанный воздух перекачивается в здоровое легкое. Во время выдоха часть воздуха из здорового легкого попадает в поврежденное, развиваются колебательные движения средостения, что приводит к шоку и усугубляет состояние пострадавших. Отмечается выраженная дыхательная недостаточность. Кожные покровы бледные, затем становятся синюшными. Частота дыхания 26 и более в минуту, дыхание поверхностное, характерно кровохарканье. Пульс 120-140 в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление снижается. В области раны слышны хлюпающие, чмокающие звуки, возникающие как при вдохе, так и при выдохе. На выдохе из раны усиливается кровотечение, кровь пенистая.

При клапанном пневмотораксе происходит прогрессирующее накоплениевоздуха в плевре вследствие образования клапана из поврежденной ткани легкого, который закрывает разорванный бронх при выдохе. Поступающий в плевральную полость атмосферный воздух с каждым вдохом повышает внутриплевральное давление, ткань легкого все больше поджимается, средостение смещается в здоровую сторону. Резко нарушается деятельность сердца. Состояние пострадавших тяжелое. Число дыханий более 26 в минуту, вдох резко замедлен в результате развивающегося удушья. Кожные покровы бледные, затем синюшные. Резко набухают вены шеи, подкожная эмфизема распространяется на шею, лицо, туловище. Резко нарушается кровообращение: пульс 120-140 ударов в минуту, артериальное давление снижается до критических цифр. С каждым последующим вдохом состояние пострадавшего прогрессивно ухудшается.

При проникающем ранении левой половины грудной клетки возможно также повреждение сердца. При проникающих ранениях левого желудочка смерть наступает в течение нескольких минут, при ранениях правого желудочка и предсердий - через более длительное время (до 1 часа). Наблюдается общая слабость, затруднение дыхания, головокружение, бледность кожных покровов с синюшным оттенком. Могут набухать шейные вены. Пульс частый, слабый. Артериальное давление падает.

Проникающие ранения брюшной полости

Открытые повреждения внутренних органов брюшной полости возникают при колото-резаных или огнестрельных ранениях живота. Открытые повреждения печени, селезенки, полых органов проявляются признаками перитонита (воспаления брюшины), наружного и внутреннего кровотечения. Отмечается резкая боль, охватывающая весь живот. Сознание спутанное, пульс нитевидный, артериальное давление снижается. Кожные покровы покрыты холодным липким потом. Живот резко вздут, болезненный во всех отделах. Может быть однократная или повторная рвота, сухость во рту и сильная жажда.

Достоверный симптом повреждения внутреннего органа – истечение из раны желчи при разрыве печени, съеденной пищи или желудочного сока –

40