6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №10

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

ÓÄÊ 616.62 – 003.7 – 089.878

НОВЫЕ ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ УРОЛИТИАЗА

М.Ф. Трапезникова, С.Б. Уренков*, А.Е. Иванов, А.А. Подойницын, Ю.Г. Андреев

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, дистанционная литотрипсия, чрескожная нефролитотрип сия, трансуретральная контактная уретеролитотрипсия

Key words: urolithiasis, nephrolithot ripsy, treatment of renal stones

За последние 30 лет в лечении мочекаменной болезни используются различные преимущественно малоинвазивные оперативные вмешательства под эндоскопическим, ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Малоинвазивные оперативные вмешательства у больных с уролитиазом коренным образом изменили ранее применявшийся подход к лечению этих пациентов, когда основным лечебным методом были только открытые операции и показания к ним часто ограничивались из-за тяжелого состояния пациента. Возможность данных вмешательств позволила заметно уменьшить выполнение открытых операций у больных с камнями мочевой системы (до 2–11%) и значительно сократить количество послеоперационных осложнений и сроки лечения [1,2,3,4,5,6,7].

Анализ литературы показывает, что в лече- нии мочекаменной болезни редко применяется только один способ. Обычно лечение включает ряд сочетающихся или последовательно сменяющих друг друга методов, из которых то один, то другой становится ведущим на известный промежуток времени. Одним из таких методов, прочно вошедших в клиническую практику в 80-е годы прошлого века, является дистанционная литотрипсия [8,9,10,11,12,13,14,15]. В настоящее время в России большинство литотриптеров, к

* Уренков Сергей Борисович, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, тел. [phone], факс [phone].

сожалению, представлены моделями различных зарубежных фирм. Многие из них позволяют выполнять не только дистанционную литотрипсию, но и рентгенэндоурологические операции, и, следовательно, такие литотриптеры могут применяться как единые эндоурологические комплексы. В России до 2005 г. подобных комплексов не производилось.

В урологической клинике МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского накоплен значительный опыт в лечении пациентов с мочекаменной болезнью. Малоинвазивные методики по удалению камней мочевой системы применяются в клинике с момента установки первого зарубежного дистанционного литотриптера «ЛитостарПлюс» фирмы «Сименс» (Германия) в 1992 г. Дальнейшее развитие малоинвазивных методик в клинике привело к разработке в 1998 г. и внедрению в клиническую практику отечественного дистанционного литотриптера «ЛГК-Компакт». Всего с 1999 г. по настоящее время на литотриптере проведено более 1000 сеансов литотрипсии у 720 пациентов с уролитиазом. Принципиальным отличием генератора ударных волн литотриптера является отсутствие фокусирующей линзы, используемой во всех литотриптерах с электромагнитным принципом генерации ударных волн. В основе принципа построения ударной головки лежит прямое преобразование электрической энергии в энергию ударной волны, в связи с чем повышается КПД генератора

51

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 10, 2008

и надежность работы литотриптера в целом. Основным следствием использования прямого преобразования является уменьшение длительности импульса давления и его отрицательной составляющей, что значительно улучшает клиниче- ские показатели.

Благодаря этому дистанционная литотрипсия стала возможной у пациентов с высоким анестезиологическим риском, так как в 99% случаев для нее в виде монотерапии не требуется анестезиологического пособия.

После создания литотриптера «ЛГК-Ком- пакт» было решено не останавливаться на достигнутом результате и оснастить литотриптер специально разработанным эндоурологическим комплексом «Эндо-МИТ», который состоит из оборудования и набора инструментов для малоинвазивных вмешательств под рентгенэндоскопическим контролем.

С момента оснащения литотриптера «ЛГККомпакт» эндоурологическим комплексом «Эн- до-МИТ» в 2005 г. проведено лечение 467 пациентов с мочекаменной болезнью. Для дистанционной нефролитотрипсии отбирались пациенты с камнями, площадь поверхности которых не превышала 200 мм2 (до 1,5 см). В остальном показания и противопоказания для дистанционной литотрипсии камней почки были общепринятые.

Условия для дистанционного разрушения камней нижнего отдела мочеточника: 1) размер конкремента до 1 см в диаметре (до 80 мм 2), 2) камень находится на одном месте в интрамуральном отделе мочеточника не более одного месяца и 3) почечная колика, вызванная обтурирующим камнем мочеточника, не купируется консервативными методами в течение трех суток.

Особенность конструкции литотриптера «ЛГК-Компакт» такова, что наведение на камень возможно только под ультразвуковым контролем. Учитывая данный факт и связанные с этим трудности оценки степени фрагментации конкремента во время сеанса литотрипсии, у всех больных сеанс включал 3000 импульсов при энергии ударной волны в фокусе 1 мДж/мм 2 и частотой импульсов 1–1,4 Гц. Данный уровень энергии ударной волны позволяет практически полностью (до 85% объема) фрагментировать конкременты по эрозивному типу. Мы не использовали высокоэнергетические импульсы (более 1 мДж/мм2), считая, что эрозивный тип

дробления (осколки до 1–2 мм) позволит снизить риск обструктивных осложнений, дополнительных манипуляций как перед операцией, так и после, а также необратимых изменений в по- чечной паренхиме. Сеансы литотрипсии повторяли на 7–10-е сутки. Критерием эффективности лечения было разрушение камня в почке до частиц (обычно не превышающих 5 мм в диаметре), способных самостоятельно отойти по мочевым путям, и восстановление уродинамики верхних мочевых путей. Контрольное обследование все больные проходили перед выпиской из стационара, через 6 и 12 мес. В комплекс обследования входили общеклиническое обследование, обзорная урография, ультразвуковое сканирование мочевой системы.

Другими малоинвазивными методами удаления камней почки и мочеточника являются чрескожная нефролитотрипсия и трансуретральная контактная литотрипсия.

Очевиден тот факт, что с увеличением размера и числа конкрементов уменьшается эффективность дистанционной литотрипсии, возрастает необходимость в дополнительных видах лечения. Кроме того, большой размер конкремента ассоциируется с высоким уровнем резидуальных камней [16,17]. Показаниями к чрескожной нефролитотрипсии были крупные камни почек (более 3 см), коралловидные и множественные камни, а также одиночные камни почек более 2 см в диаметре с нарушением внутрипо- чечной уродинамики, в редких случаях камни прилоханочного отдела мочеточника, камни с некорригируемой бактериурией, неэффективность или противопоказания к дистанционной литотрипсии. Вмешательства также осуществлялись у пациентов с аномалией развития верхних мочевых путей, при отсутствии расширения верхних мочевых путей, на единственной и единственно функционирующей почке, на неоднократно оперированной почке, трансплантированной почке. Обязательное условие чрескожного удаления камня – возможность создания адекватного пункционного доступа.

Разрушали камни как в почке, так и в моче- точнике контактным электроимпульсным литотриптером «Уролит». Новизна положенного в основу прибора принципа работы состоит в следующем. При воздействии электрического импульса наносекундной длительности на твер-

52

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

дое тело, погруженное в жидкость, электриче- ский разряд происходит не на поверхности камня, а в его объеме. При этом энергия расходуется на разрушение камня, а не на образование ударной волны в жидкости. Вследствие этого разрушение камня происходит с минимальным риском повреждения слизистой оболочки. Метод менее травматичен для окружающих тканей по сравнению с другими методами контактной литотрипсии (пневматической, лазерной, ультразвуковой). Из преимуществ можно также отметить отсутствие ограничений по твердости камней, камень в процессе разрушения «не отскакивает» из поля зрения оптики вследствие малой энергии выходящего импульса, процесс разрушения камня происходит за время, не превышающее нескольких минут, простота в использовании и управлении.

При дроблении камней мочеточника эффективность данного метода контактной литотрипсии увеличивается за счет фиксации конкремента в корзинке, входящей в комплект, что предотвращает вероятность миграции конкрементов в почку под воздействием ирригационной жидкости.

С 2005 г. по настоящее время на литотриптере «ЛГК-Компакт» дистанционная литотрипсия выполнена 182 больным, среднее количество сеансов составило 2,1. При контрольном обследовании через 6 и 12 мес осколки полностью отошли у 169 больных, что было затруднено у остальных пациентов в связи с неполной фрагментацией в 7 случаях и миграцией осколков в нижнюю чашечку в 6 случаях. Больным с неполной фрагментацией камня проведено повторное лечение, повторные сеансы литотрипсии в 4 случаях и другие виды оперативного вмешательства в 3 случаях. Больным с осколками нижней чашечки проводится консервативная терапия (рисунок).

При лечении 34 пациентов с конкрементами интрамурального отдела мочеточника выполняли 1–3 сеанса дистанционной литотрипсии.

Ó25 больных осколки камней самостоятельно отошли в течение 1–14 дней после литотрипсии.

Ó3 больных образовалась «каменная дорожка», которая самостоятельно отошла в 2 случаях, 7 больным потребовалась эндоскопическая уретеролитотрипсия через 1 мес в связи с долговременной «каменной дорожкой» в одном случае и отсутствием фрагментации конкремента в 6 слу-

%
100
80
60
40
20
0
6 ìåñ.	12 ìåñ.
Полное освобождение почки от осколков
Частичное освобождение почки от осколков

Освобождение почки от осколков у пациентов с кам-

нями почки размером до 200 мм 2 через 6 и 12 мес наблюдения.

чаях. Почечная колика была отмечена у 3 пациентов. Микрогематурия и неинтенсивная макрогематурия продолжалась у 67% больных не более суток и купировалась самостоятельно.

Трансуретральное эндоскопическое удаление камней мочеточников проведено 37 больным. Камни полностью удалены у 34 (91,9%) больных. Верхние мочевые пути во всех случаях дренировали мочеточниковым катетером-стен- том. В 3 случаях из-за выраженного спиралевидного изгиба мочеточника контактной уретеролитотрипсией камни удалить не удалось.

За 3 года с момента внедрения эндоурологического комплекса «Эндо-МИТ» чрескожная нефролитотрипсия выполнена 214 больным. Операции выполнялись как в один, так и в два этапа. Двухэтапные операции (первый этап – установка нефростомы) выполняли в основном при остром воспалительном процессе, при высокой азотемии. В 156 (72,9%) случаях камни удалены полностью за одно вмешательство. У 58 (26,1%) пациентов выявлены резидуальные фрагменты, 34 из них спустя 7–12 дней выполнена повторная чрескожная нефролитотрипсия («Second look»). В остальных 24 случаях (11,2%) резидуальные фрагменты удалены дистанционной литотрипсией на «ЛГК-Компакт».

Внедрение в клиническую практику нового отечественного оборудования – эндоурологиче- ского комплекса «Эндо-МИТ» с литотриптером «ЛГК-Компакт» позволило расширить возможности лечения больных с мочекаменной болезнью и другими урологическими заболеваниями за счет применения новых высокоэффектив-

53

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 10, 2008

ных отечественных технологий, что позволило значительно уменьшить послеоперационные осложнения и сократить сроки лечения пациентов. Внедрение комплекса дало возможность снизить расходы на закупку подобного оборудования в 1,5–2 раза по сравнению с зарубежными аналогами.

ЛИТЕРАТУРА

1.Алиев М.Г. Дистанционная литотрипсия в комплексном лечении резидуальных камней почек. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2001. 26.

2.Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Уренков С.Б. и др. Бесконтактное разрушение мочевых камней. Российск. мед. журн. 1996; 1: 49-53.

3.Бешлиев Д.А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика. Автореф. дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì.; 2003. 53 ñ.

4.Джабер Д. Перкутанная хирургия нефролитиаза. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2002. 19.

5.Джавад-Заде С.М. Прогнозирование эффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии почек и мочеточников. Урол. и нефрол. 1996; 3: 20-23.

6.Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.К. Мочекаменная болезнь. Клинические рекоме ндации. Лопаткин. М.: Оверлей; 2007. 296.

7.Дзеранов Н.К., Яненко Э.К. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза. Урология. 2004; 1: 34-38.

8.Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. Лечение мочекаменной болезни – комплексная медицинская проблема. Consilium medicum. Прил. «Урология». 2002; 18-22.

9.Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни. Автореф. дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì.; 2000. 44.

10.Лопаткин Н.А., Яненко Э.К. Мочекаменная болезнь. Русск. мед. журн. 2000; 3: 117-120.

11.Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. Эффективная фармакотерапия в урологии. 2007; 2: 20-25.

12.Лопаткин Н.А., Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: прошлое, настоящее, будущее. Урология 2007; 6: 3-13.

13.Трапезникова М.Ф. Применение ДУВЛ-монотерапии при коралловидном нефролитиазе. Урология 2004; 1: 38-43.

14.Morris D.S., Taub D.A., Wei J.T. et al. Regionalization of percutaneous nephrolitho tomy: evidence for the increasing burden of care on tertiary centers. J. Urol. 2006; 176 (1): 242-246.

15.Pearle M.S., Lingeman J.E., Leveillee R. et al. Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J. Urol. 2005; 173 (6): 2005-2009.

16.Al-Ansari A., As-Sadiq K., Al-Said S. et al. Prognostic factors of success of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) in the treatment of renal stones. Int. Urol. Nephrol. 2006; 38 (1): 63-67.

17.Chaussy C.G. Extracorporeal scock wave lithotripsy. 2th ed., rev. and engarger. Basel: Karger, 1986. 112.

Поступила 16.09.2008

Внимание!

Издательство Ньюдиамед выпустило в свет новую книгу

Авт. А.И. Воробьев, Т.В. Шишкова, И.П. Коломойцева, П.А. Воробьев

«Кардиалгии»

54

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

ÓÄÊ 616. 62 – 003.7: 616.61 – 006

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

В СОЧЕТАНИИ С КИСТАМИ ПОЧЕК

В.В. Дутов, С.Б. Уренков, А.Г. Московкин, В.Б. Пащенко, Д.М. Попов

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, киста почек, лечение Key words: urolithiasis, renal cyst, treatment

При определении лечебной тактики наиболь-				трансуретральные эндоскопические манипуляции
шие сложности возникают у пациентов с моче-				(4,5%): трансуретральная уретероскопия и урете-
каменной болезнью аномалийных почек. Врож-				ролитоэкстракция, а также контактная уретероли-
денные пороки развития почек и верхних моче-				тотрипсия; чрескожная пункция кист (31%).
вых путей занимают ведущее место среди				Сочетание уролитиаза и простой кисты
прочих аномалий развития органов и систем, со-				почки. Наибольшую по численности группу па-
ставляя 3–5,5% общего числа урологических				циентов составили лица, у которых мочекамен-
больных [2].				ная болезнь сопутствовала простой (солитар-
Основу анализа составили пациенты, у кото-				ной) кисте почки (71 пациент), 40,9% мужчин,
рых мочекаменная болезнь сочеталась с кистоз-				59,1% женщин в возрасте 54,4 ± 6,3 года. Са-
ными образованиями почек (110 человек) –				мому молодому пациенту было 22 года, а само-
65 (59,1%) женщин и 45 (40,9%) мужчин,				му пожилому – 71 год. Правосторонняя лока-
соотношение 1,44 : 1,0. Максимальная заболе-				лизация процесса имела место у 42 (59,1%) па-
ваемость (62,8%) приходилась на трудоспособ-				циентов, левосторонняя – у 23 (32,4%), у
ный возраст. Детей до 16 лет не было, а взрос-				6 (8,5%) процесс был двусторонним. Показа-
лых старше 60 лет было 37,2%. Во всех возрастах				ния к дистанционной литотрипсии определены у
преобладали женщины, причем максимально в				59 (83%) пациентов. Кисты почек отличались
возрасте 51–60 лет (21%). По виду кистозных об-				как по размеру, так и по локализации и проек-
разований пациенты распределились следую-				ционному совпадению с подлежащим почечным
щим образом: сочетание уролитиаза и простой				камнем. Минимальный объем простой кисты со-
кисты – 71 (64,5%) человек, сочетание уроли-				ставил 2,8 мл, максимальный – 432,2 мл, сред-
тиаза с окололоханочной кистой – 34 (31%) и в				ний – 167,4 ± 81,2 мл. Кисты были одиночны-
сочетании с поликистозом – 5 (4,5%) человек.				ми (47) и множественными (12).
Диагностика уролитиаза у пациентов с кистоз-				Применение дистанционной литотрипсии in
ными образованиями почек в большинстве случа-				situ считали возможным, если киста и камень
ев не представляла особых затруднений и вклю-				проекционно совпадали с ходом распростране-
чала данные анамнеза, интерпретацию клиниче-				ния ударной волны, но размер кисты не превы-
ñêèõ	проявлений, данные	общеклинических,		шал 25 мл, а достоверность диагноза не вызы-
лабораторных и лучевых методов исследования.				вала сомнений (10). Такой подход к лечению
Методами лечения были			дистанционная	мы практиковали и в тех случаях, когда киста
ударно-волновая литотрипсия (58,2%), откры-				была крупной, но находилась проекционно вне
тое хирургическое вмешательство (6,3%), в том				зоны действия ударной волны при камнях почки
числе	пиелонефролитотомия	è	нефрэктомия;	и верхнего сегмента мочеточника (9).

55

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 10, 2008

За последние 15 лет показания к открытому хирургическому вмешательству при простой кисте почки в целом и при ее сочетании с уролитиазом, в частности, резко сузились и связаны

ñнедостоверно проведенной дифференциальной диагностикой кисты и опухоли почки [1,7,8]. Малоинвазивное лечение простой кисты почки в настоящее время подразумевает три основных способа: 1) чрескожная пункционная аспирация содержимого кисты, 2) чрескожная пункционная ее склеротерапия, 3) эндоскопическая кистография [4]. Последний способ более радикальный, но и более инвазивный, требующий общего обезболивания и госпитализации пациента. На наш взгляд, этот способ в комплексном лечении уролитиаза аномалийной почки не приемлем, так как, кроме выше перечисленных недостатков, он существенно отодвигает и срок ле- чения мочекаменной болезни и повышает риск осложнений. В этой связи мы отдавали предпоч- тение двум первым способам – аспирации и склеротерапии. При кистах большого объема (более 200 мл) мы отказались от активной аспирации ради профилактики кровоизлияния в полость кисты. Опорожнение крупной кисты допускаем естественным током жидкости по пункционной игле, а при напряженных кистах

ñвысоким внутриполостным давлением – дробно, небольшими порциями по 50 мл с перекрытием канала каждый раз на 3–5 мин. [3]. Для склеротерапии мы отдавали предпочтение 96% этиловому спирту. После аспирации содержимого в полость кисты вводился спирт в количестве, соответствующем трети или четверти ее объема. При 10–15-минутной экспозиции периодически 15–20 мл спирта аспирировали и вводили вновь, чтобы улучшить соприкосновение внутренней поверхности кисты и повысить адгезивное действие спирта. По окончании манипуляции максимально возможное количество спирта из полости кисты аспирировалось и после УЗИ-контроля из полости кисты извлекалась пункционная игла.

Более сложно решался вопрос при очень крупных кистах, более 400 мл [4]. Вероятность осложнений и рецидивирования обусловила необходимость расчленить данный этап на 2 фазы. Вначале выполнялась пункция с оставлением временного дренажа в полости кисты. Этот при-

ем обусловлен несколькими обстоятельствами. Дренирование оправдано при возникшем кровоизлиянии или нагноении кисты в ходе ее первичной пункции. Кроме того, дренаж позволяет более полно ступенеобразно опорожнить полость кисты и добиться более радикальной адгезии спавшихся кистозных стенок, которые нередко образуют закрытые «карманы». Данная манипуляция допустима и в амбулаторных условиях. Дренаж, как правило, удалялся спустя 3–5 дней. Вместе с тем мы полагаем, что при таких крупных кистах альтернативным методом лечения могут стать эндоскопические технологии лечения простых кист почек [5,6].

Ко второму этапу лечения – дистанционной ударно-волновой литотрипсии – приступали спустя 3–7 дней (в среднем 5,2 ± 1,8). Локализовались конкременты следующим образом: лоханка (19), верхняя (11), средняя (4) и нижняя (16) чашечки, верхняя треть мочеточ- ника (9). Камни по размеру были достаточно однородны: их средний размер составил соответственно 1,6 ± 0,2 см и 0,7 ± 0,1 см. Дилатации собирательной системы почки, как правило, не наблюдалось: ее средняя оценка равнялась 1,1 ± 0,05 баллов.

Для достижения эффекта у 59 пациентов потребовалось 79 сеансов дистанционной литотрипсии (на одного больного в среднем 1,33 ± 0,47 сеанса). Дистанционная литотрипсия при данном виде аномалии имела свои особенности. При проекционном совпадении ударной волны, камня и кисты, несмотря на небольшой размер последней, мы выполняли литотрипсию на аппарате «Lithostar-Ultra», что позволяло в щадящем режиме осуществлять и контролировать процесс литотрипсии. В остальных случаях осуществлялась стандартная литотрипсия под рентгенологическим контролем. Для разрушения камня за один сеанс потребовалось в среднем 1975 ± 195 импульсов при среднем уровне напряжения генератора ударных волн 16,5 ± 1,2 кВ. Высокоэнергетического режима работы литотриптора старались избегать.

Избранная тактика, как показал ретроспективный анализ, привела к хорошим результатам лечения, оценка которых осуществлялась по общепризнанным критериям и срокам. К моменту выписки из отделения у 48 из 59 пациентов

56

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

(81,3%) фрагменты камня либо отошли, либо				ных осложнений даже при ультразвуковой доп-
не превышали 5 мм и не имели при этом кли-				плерографии [1,6,8]. Кроме того, множествен-
нических проявлений. К исходу 6-месячного мо-				ные, не сообщающиеся между собой кистозные
ниторинга данный показатель возрос до 88,5%.				образования подразумевают необходимость по-
При анализе зависимости клиренса почки от				вторных манипуляций, каждая из которых по-
фрагментов камня в зависимости от его исход-				вышает вероятность нежелательных последст-
ного положения в полой системе почки получе-				вий. Мы применяли на начальном этапе иссле-
ны следующие данные. Элиминация была выше				дования	чрескожную	пункцию наиболее
при расположении конкрементов в лоханке				крупных (4,5 см и 9,8 см в диаметре) окололо-
(95,2%; р < 0,01), тогда как при его исходной				ханочных кист (2) после неудачных однократ-
локализации в чашечках лучше отходили фраг-				ных амбулаторных сеансов дистанционной ли-
менты из верхней и средней чашечек (79,3%).				тотрипсии по поводу рентгенонегативных конк-
Наименьшее отхождение фрагментов отмечено				рементов почечных лоханок. Это было
из нижней чашечки (66,4%; p < 0,001).				обусловлено тем, что крупные кисты при ульт-
Ïðè	определенных	клинических ситуациях		развуковой фокусировке маскировали местопо-
применялись открытые операции: сочетание ко-				ложение камня, затрудняли мониторирование и
ралловидного камня и простой кисты (5) обусло-				сказывались на результатах дробления. На наш
вило выполнение пиелолитотомии и резекции кисты				взгляд, риск люмботомии с последующим иссе-
почки. В двух наблюдениях была выполнена не-				чением кисты ниже, чем риск возможных ос-
фрэктомия, в одном случае в связи с осложнением				ложнений	после пункции	парапельвикальных
после чрескожной пункции кисты, в другом – п ри				кист «вслепую».
сочетании опухоли, кисты и камня почки.				Дистанционная ударно-волновая литотрип-
Сочетание уролитиаза и окололоханочной				сия, как самостоятельный метод лечения, при-
кисты почек. Мы наблюдали 34 пациента с мо-				менялась у 32 из 34 пациентов. У двух пациен-
чекаменной болезнью в сочетании с окололоха-				тов с камнями терминального отдела мочеточ-
ночной кистой (35,2% мужчин, 64,8% жен-				ника, поступивших с почечной коликой,
щин). Мочекаменная болезнь и парапельви-				дальнейшее развитие ситуации привело у одного
кальная киста ни разу не встречались в детском				из них к выздоровлению благодаря произволь-
возрасте и у пациентов 17–30 лет. Средний воз-				ному отхождению конкремента на фоне консер-
раст больных – 42,5 ± 7,6 года. Размер кист				вативного лечения, а у другого потребовало уре-
1–4,8 см, в большинстве случаев – 1,5–2,5 см.				тероскопии. Суммарно произведено 45 сеансов
Исходная локализация конкрементов: лоханка				литотрипсии. Для дезинтеграции камня требо-
(9 пациентов; 26,5%), верхняя треть мочеточ-				валось от 1650 до 2500 импульсов (в среднем
ника (5; 14,7%), верхняя и средняя чашечки				1890 ± 110 импульсов). Напряжение генерато-
(7; 20,5%), нижняя чашечка (9; 26,5%), ниж-				ра ударных волн при этом практически не пре-
няя треть мочеточника (4; 11,8%). Макси-				вышало 17,5 кВ (в среднем 17,1 ± 0,4 кВ).
мальный размер камня не превышал 2 см, в				Осложнение (6) литотрипсии у 32 пациентов –
среднем 1,7 ± 0,4 см. Средний поперечный раз-				в среднем 0,18 на одного больного – обструктив-
мер камня равнялся 0,9 ± 0,25 см, а условная				ный пиелонефрит при формировании «каменной
«площадь» камня – 1,53 ± 0,1 см 2. Бактериурия				дорожки». Других осложнений не было.
в диагностическом титре у большинства				Результаты литотрипсии оценивались по об-
(94,7%) пациентов отсутствовала.				щепризнанным критериям, при этом не зависе-
У 89,5% больных первой линией лечения				ли от сроков катамнеза. Как на момент выпи-
уролитиаза была дистанционная ударно-волно-				ски, так и 6 мес. спустя освобождение почки от
вая литотрипсия. Вопрос о целесообразности				камня составляло 64,7%. Определенный инте-
предварительной пункции			парапельвикальных	рес представляют результаты лечения в зависи-
кист в настоящее время решается скорее нега-				мости от исходной локализации конкремента, а
тивно.	Объясняется	ýòî	множественностью	также размер резидуальных фрагментов, остав-
кист, их тесным взаимоотношением с элемента-				шихся после окончания лечения. Полученные
ми почечной ножки, что повышает риск серьез-				данные подтвердили общеизвестный факт о луч-

57

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 10, 2008

ших результатах дистанционной литотрипсии при исходной локализации камня в лоханке или верхней трети мочеточника (78,8%) по сравнению с чашечками. Очевидно, окололоханочные кисты в большей степени нарушают внутрипо- чечную уродинамику нижней чашечки (элиминация – 48,4%; p < 0,01), тогда как локализация камня в среднем и верхнем сегменте почки сопровождалась его послеоперационной элиминацией, приближающейся к таковой при литотрипсии камней лоханки (67,2%; p = 0,18).

Обоснованность применяемых режимов литотрипсии мы оценивали по размеру резидуальных фрагментов к моменту окончания лечения. Осколки менее 10 мм максимально отмечены у 30% пациентов, тогда как крупные (более 10 мм) фрагменты – у одного больного.

Примечательное обстоятельство в данной подгруппе – применение прочих вмешательств по поводу уролитиаза – 5,3%. При этом открытых хирургических вмешательств не было вовсе, а при крупном камне интрамурального отдела мочеточника в качестве альтернативы применена трансуретральная уретеролитоэкстракция под оптическими контролем (1).

Таким образом, если у пациента сочетается мочекаменная болезнь с простой кистой почки, то дистанционная литотрипсия является методом лечения первой линии. При небольших кистах, находящихся в проекции хода ударной волны, литотрипсию предпочтительнее осуществлять под УЗИ-контролем. При кистах вне зоны первичной локализации конкремента литотрипсию можно осуществлять по принципам для анатомически нормальной почки. При крупных кистах – более 200 мл – оправдано двухэтапное ле- чение. На первом этапе выполняется чрескожная пункция кисты и склеротерапия, на втором – литотрипсия. Открытые оперативные вмешательства в настоящее время при данном виде аномалии имеют ограниченное применение.

Следует отметить, что мочекаменная болезнь при такой почечной аномалии, как окололоханочная киста, вопреки ранее бытовавшему мнению не является редкой. Необходимость в предварительном дренировании почки либо чрескожном дренировании кисты при выборе дистанционной литотрипсии в качестве монотерапии не установлена. Монолитотрипсия характеризуется приемлемым освобождением от камня, наихудшим результат имел место после дистанционной литотрипсии нижнеполярных камней, что при одновременно высоком уровне освобождения лоханочных и верхнеполярных камней позволяет предполагать, что окололоханочные кисты в большей степени нарушают взаимоотношения уродинамики между нижней ча- шечкой и лоханкой.

ЛИТЕРАТУРА

1.Ба У.Р. Современный подход к диагностике и лече- нию простых кист почек. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 1996. 21.

2.Бухаркин Б.В. Аномалии почек (клиника и диагностика). Дис. ... канд. мед. наук. М.; 1978. 181.

3.Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни. Дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì.; 2000. 171.

4.Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Перспективы современной рентген-эндоскопической урологии. Материал 9-го Всероссийск. съезда урологов. Курск; 1997. 11-130.

5.Мартов А.Г. Рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная урология). Дис. ... д-ра мед. наук (в форме научного доклада). М.; 1993.

6.Теодорович О.В. Рентгентелевидение и ультразвуковое сканирование при эндоурологических операциях на поч- ках и верхних мочевых путях. Дис. ... д-ра мед. наук. (в форме научного доклада). М.; 1998. 103.

7.Трапезникова М.Ф., Бальтер С.А., Дутов В.В., Миронова Г.Т. Ультразвуковая томография в диагностике опухолей и кист. Материал 3-го Всесоюзн. съезда урологов. Минск; 1984. 327-328.

8.Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Ба У.Р. Диагностика и лечение простых кист почек. РОНЦ. 1997; 132.

Поступила 16.09.2008

58

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

ÓÄÊ 616.69 – 008.1

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ

С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

М.Ф. Трапезникова, А.В. Древаль, Р.С. Тишенина, В.В. Дутов, Е.А. Гершанов

Ключевые слова: метаболический синдром, эректильная дисфункция Key words: erectile dysfunction, metabolic syndrome, treatment

Эректильная дисфункция в урологической практике является одной из наиболее частых причин обращаемости пациентов различных возрастных групп. Проблема эректильных нарушений давно уже вышла за рамки исключительно медицинских вопросов и является проблемой социальной, затрагивающей здоровье семьи и общества в целом.

Данное явление эволюционно детерминировано и отражает ментальную сущность мужчи- ны. Ни одно соматическое расстройство не способно в столь яркой форме привести к потере вкуса и интереса к жизни. Сексуальная жизнь человека не ограничивается рамками некоего физиологического акта, она предполагает не только реализацию основного биологического инстинкта – воспроизводство человеческого рода, но и ряд глубоких психологических и социальных аспектов, определяющих как базисные понятия семьи, успешной карьеры, сексуальной привлекательности, самооценки, так и творче- скую и поведенческую сублимацию, влияя таким образом абсолютно на все сферы жизни и деятельности человека. Только за последние три года число разводов в России возросло на 22%, и в 60% случаев причина распада семьи кроется именно в сексуальной дисгармонии. Сексуальная дисфункция мужчины многолика и включа- ет расстройства влечения, многочисленные варианты эякуляторной, оргазмической и эректильной дисфункции, а также изменения условно-физиологического ритма [1].

В настоящее время хорошо известна широкая распространенность эректильной дисфунк-

ции и ее зависимость от возраста. Так в возрасте 30 лет эректильные расстройства отмечают 2–15,9% мужчин, 40 лет – 9–39%, 50 лет – 16–67%, а 70 лет и старше – 37–83% [2]. Этиология эректильных расстройств многофакторна с преобладанием в ее структуре органических форм [3]. На долю эндокринных факторов в этиопатогенезе органической эректильной дисфункции отводится 3 [4] – 20% [5]. Достаточ- но широкая распространенность эндокринных факторов, прогрессирующее старение человече- ства с выделением даже такой формы гипогонадизма, как возрастной андрогенный дефицит (LOH) [6], способствовали новому всплеску интереса к проблеме влияния андрогенов на сексуальную функцию мужчины и повлекли за собой разработку новых препаратов для заместительной андрогенной терапии. Под синдромом возрастного андрогенодефицита у мужчин понимают биохимический синдром, возникающий в зрелом возрасте и характеризующийся недостаточностью андрогенов в сыворотке крови, сопровождающейся или не сопровождающейся снижением чувствительности организма к андрогенам, что может привести к значительному ухудшению качества жизни и неблагоприятно сказаться на функции многих систем организма.

Определение утреннего уровня тестостерона является обязательным диагностическим исследованием при эректильной дисфункции [7].

Метаболический синдром. Наиболее ярко возрастной недостаток тестостерона прослеживается на примере метаболического синдрома – патологического комплекса с различными мета-

59

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 10, 2008

болическими и гормональными нарушениями. Данный симптомокомплекс привлекает пристальное внимание эндокринологов, кардиологов, врачей общей практики, что обусловлено в первую очередь его широким распространением – до 20% в популяции [8].

В соответствии с существующими на сегодняшний день гипотезами возникновения метаболического синдрома существуют его различные определения. Согласно определению ВОЗ, критериями метаболического синдрома являются:

1.Гиперинсулинемия или уровень глюкозы натощак l6,1 ммоль/л.

2.Наличие, по крайней мере, двух из следующих критериев:

–абдоминальное ожирение (индекс массы тела l30 êã/ì2 или соотношение окружность талии/объем бедра >0,90 (мужчины), >0,85 м (женщины));

–дислипидемия (триглицериды сыворотки l1,7 ммоль/л или липопротеиды высокой плотности <0,9 ммоль/л – для мужчин, <1 ммоль/л – для женщин;

–артериальная гипертензия (АД 140/90 мм рт. ст. или нормальное АД, контр-

олируемое гипотензивными препаратами).

На основании исследований ведущих экспертов в области кардиологии, диабетологии, эндокринологии, эпидемиологии и генетики, суммированных в 2005 г. в общее соглашение Международной федерации диабета, были опубликованы следующие критерии метаболи- ческого синдрома [8].

Метаболический синдром диагностируется при наличии центрального ожирения (мужчины >94 см, женщины >80 см – европейцы) и минимум двух из нижеперечисленных факторов:повышение уровня триглицеридов

1,7 ммоль/л или прием соответствующей терапии;

снижение уровня липопротеидов высокой плотности <1,03 ммоль/л (мужчины), <1,29 ммоль/л (женщины) или прием соответствующей терапии;

артериальная гипертензия (АД 130/85 мм. рт. ст. или прием гипотензивных препаратов по поводу ранее выявленной гипертонии);

повышение уровня глюкозы в плазме крови 5,6 ммоль/л [8].

Андрогенная недостаточность характеризуется не только гормональными изменениями, но и

структурно-функциональными нарушениями в различных органах и тканях, что определяет многообразие клинических симптомов и позволяет разделить их на несколько групп:

1.Нейровегетативные: снижение работоспособности, повышенная утомляемость, нарушения сна, лабильность настроения, ухудшение памяти, депрессия, сексуальная дисфункция.

2.Соматические: уменьшение мышечной массы, атрофические изменения кожи, склонность к анемии, остеопороз.

3.Вазомоторные: артериальная гипертензия и гипотензия, тахиили брадикардия, патологическая потливость, головокружение, гиперемия лица и верхнего отдела туловища с чувством жара.

4.Расстройства сексуальной функции : снижение либидо, эректильная дисфункция, расстройства оргазма, эякуляции, снижение фертильности эякулята.

Âрамках исследования, проводимого в урологической клинике МОНИКИ им. Владимирского по теме «Андрогенный статус у пациентов

ñметаболическим синдромом», в группу обследования на данном этапе были включены 35 пациентов без наличия инфравезикальной обструкции (по опроснику IPSS – средний балл менее 10), с клиническими проявлениями андрогенной недостаточности (средний балл по опроснику AMS до лечения – 39): эректильной дисфункцией (по опроснику МИЭФ-5 средний балл – 9), объемом талии не менее 103 см, снижением уровня общего тестостерона. С целью исключить нарушения, вторично приводящие к снижению секреции тестостерона, – гипотиреоз и гиперпролактинемию, у всех пациентов определяли уровень тиреотропного гормона и пролактина (табл. 1).

Снижение концентрации тестостерона у обследуемых мужчин не сопровождалось повышением уровня гонадотропинов, ожидаемым по принципу обратной связи.

Âкачестве основного маркера эффективности лечения андрогенами планируется объем талии и сексуальная функция мужчин с гипогонадизмом, поскольку остальные эффекты лечения трудно оценить.

Лечение. Основная цель лечения метаболи- ческого синдрома – нормализация метаболиче- ских нарушений. В современных рекомендациях главный акцент – изменение образа жизни,

60