6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая_геронтология_2009_№04_05

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Кроме того, нами был выполнен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с острой хирургической патологией, осложнившейся гепаторенальными изменениями, которым выполнялось прижизненное исследование пече- ночного и почечного кровотока, оценены накануне летального исхода и в динамике развития патологии изменение параметров холестаза и проявления интоксикации.

При сопоставлении параметров кровотока по данным допплерографии сосудов печени и почек с показателями интоксикации и холестаза наблюдались следующие изменения. Оказалось, что параметры ультразвукового исследования (показатели кровотока в воротной, печеночной вене, печеночной и селезеночной артериях, рас- четные данные пульсового индекса, индекса резистентности сосудов) хорошо коррелировали с выраженностью биохимических проявлений, свидетельстующих о гепаторенальной несостоятельности (АСТ/АЛТ, билирубин, коагулограмма, альбумин-глобулиноый коэффицент, моче- вина, клиренс креатинина и др.).

При превалировании печеночной несостоятельности (мочевино-билирубиновый коэффициент меньше 1) клинико-биохимические параллели с параметрами эндотоксикоза позволили отметить, что степень тяжести хирургического эндотоксикоза имеет вполне определенные характеристики холестаза. При дистрофии гепатоцитов на эхограммах печени отмечалось увеличение ее размеров, повышение эхогенности печеночной ткани, снижение визуализации мелких ветвей портальной и печеночной вен. Одной из особенностей изменений печени при ее вовлечении в эндотоксикоз у хирургических больных в целом, и у пожилых хирургических больных в частности, было изменение кровотока в сосудах печени. При изучении портальной гемодинамики на ранних этапах отмечалось увели- чение линейной скорости кровотока, диаметр воротной вены оставался в пределах нормы. При прогрессировании процесса увеличивался диаметр воротной вены и снижалась линейная скорость кровотока.

Некоторые особенности был связаны с нозологией. Так, при остром панкреатите отмеча- лось расширение диаметра чревного ствола и увеличение максимальной скорости кровотока (до 2,5 ± 0,36 м/с) при увеличении индекса резистентности и небольшом снижении пульсового индекса, в 72% случаев отмечалось увеличение

объемного кровотока в верхней брыжеечной, селезеночной и печеночной артериях, определялась экстравазальная компрессия селезеночной и верхней брыжеечной вен (соответственно в 58 и 27% наблюдений) при увеличении линейной скорости кровотока по ним. Это согласуется с литературными данными. Так, по данным П.Я. Сандакова (2007) при положительном эффекте лечения регрессия гемодинамических нарушений наблюдается в первую очередь в селезеночных вене и артерии, затем в верхнебрыжеечной артерии и чревном стволе. Следует отметить, что при остром панкреатите возможна и обструкция воротной вены, что при допплерографии отметил Ю.Р. Камалов (2008).

При оценке аналогичных параметров при остром холецистите оказалось, что в случае механической желтухи увеличивался диаметр воротной вены (1,4 ± 0,1см), повышалась объемная скорость (1647 ± 100 мл/мин) при МСМ около 600. Эти данные были сопоставимы с изменениями, ранее приводимыми в литературе для лиц среднего возраста [4].

Ультразвуковое и допплерографическое исследование в силу своей неинвазивности и достаточной точности оказалось одним из наиболее доступных методов инструментальной скри- нинг-диагностики состояния не только печени, но и почек при гепаторенальной несостоятельности у пожилых больных. Критерии оценки функционирования почек отражены в табл. 1.

Параметры ультразвукового исследования (показатели кровотока в воротной, печеночной вене, печеночной и селезеночной артериях, по- чечного кровотока, расчетные данные пульсового индекса, индекса резистентности сосудов) хорошо коррелировали с клиническо-биохимически- ми проявлениями гепаторенальной несостоятельности (табл. 2), что позволило использовать их для уточнения степени тяжести хирургического эндотоксикоза при неотложной патологии живота.

При тяжелом состоянии пациентов, когда проявления эндотоксикоза были макисмальными (лейкоцитарный индекс интоксикации доходил до 7, лейкоцитоз 18–20 с индексом сдвига нейтрофилов до 0,26–0,28, коагулопатией, что отражено в табл. 2), печеночно-сосудистый индекс (PI) в печеночной артерии мог снижаться практически до 10 см/с, а индекс конгестии (отношение площади поперечного сечения воротной вены к средней скорости портального кро-

31

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 4-5, 2009

вотока) повышался вплоть до 0,07–0,1 см•с, на что влиял также и характер заболевания (холецистит, панкреатит, острая кишечная непроходимость и др.). Несколько меньшие изменения претерпевали ультразвуковые параметры почек, приобретая достоверную значимость при тяжести состояния по APACHE II >12–15.

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о том, что морфологическая структура и функциональная направленность пов-

режденного органа при острой хирургической патологии органов живота зависят от вида заболевания, клинического течения (осложненное эндотоксикозом, неосложненное) и определяют тяжесть состояния пациента и специфику развития синдрома эндогенной интоксикации. Про- явления-маркеры при различных нозологических формах достаточно специфичны:

– при заболеваниях поджелудочной железы – гиперферментемия,

				Таблица 1
	Изменения функции почек при неотложной хирургической патологии живота
	у пожилых больных (по данным УЗИ и допплерографии)
	Ультразвуковые критерии	Олигоанурия	Стадия восстановления	Стадия
			диуреза	выздоровления
	Размер органа, объем	Увеличен объем почки (мах-значения)	Увеличен объем почки
		из-за резкого отека интерстициальной
		ткани
	Толщина коркового слоя и площадь	Увеличены	Увеличены
	сечения пирамид			Регрессия
	Кортикальная эхогенность	Повышена	Повышена
				указанных
	Качественный и количественный ана-	Снижение всех скоростных показате-	Некоторое повышение	признаков
	лиз скорости кровотока в почечной ар-	лей и значительное повышение индекса	скоростных показате-
	терии: пиковая систолическая ско-	резистентности, отражающего выра-	лей, снижение индекса
	рость (Vs), конечная диастолическая	женное периферическое сопротивление	резистентности
	скорость (Vd), средняя скорость	кровотоку вследствие вазоконстрикции
	(Vave), индекс резистентности (IR)	сосудов коркового слоя

					Таблица 2
	Изменения маркеров гепаторенального синдрома
	Показатели	Исходные значения		16 < APACHE < 20,	APACHE > 20, умершие
		n = 15 (Ì ± ì)		выжившие n = 3 (М ± m)	n = 12 (Ì ± m)
	Общий белок, г/л	55,4 ± 4,6		58,1 ± 3,52	53,9 ± 4,9
	Альбумин, г/л	19,6 ± 5,0		22,1 ± 2,49	14,4 ± 4,9 *
	Билирубин, мкмоль/л	49,5± 28,7		28,5 ± 7,9	53,2 ± 31,8
	Прямая фракция, мкмоль/л	30,1	± 19,2	19,2 ± 10,7	31,9 ± 21,4
	Непрямая фракция, мкмоль/л	19,9	± 10,6	11,0 ± 2,2	21,3 ± 11,8
	АСТ, ммоль/л	60,0	± 14,2	61,0 ± 3,3	61,0 ± 14,3
	АЛТ, ммоль/л	63,7	± 15,9	52,1 ± 4,25*	* 66,3 ± 16,7
	Калий, ммоль/л	5,4	± 0,5	4,5 ± 0,4 *	* 5,4 ± 0,5
	Натрий, ммоль/л	142,2 ± 3,6		138,0 ± 2,1*	* 141,0 ± 3,72
	Амилаза, мг/(с. л)	7,3	± 3,8	7,5 ± 3,0	7,2 ± 3,5
	Глюкоза, ммоль/л	12,5 ± 8,0		9,5 ± 7,9	12,5 ± 8,5
	Креатинин, мкмоль/л	390,0±332,8		145,7 ± 30,2 *	* 517,3 ± 371,3
	Мочевина, ммоль/л	18,1 ± 5,4		8,3 ± 2,4*	* 18,6 ± 5,7
	Расчетная осмолярность, осммоль/л	343,2 ± 2,3		331,21 ± 1,32	368,17 ± 1,74
	ËÈÈ, óñë. åä.	6,3	± 1,4	5,2 ± 1,3	7,4 ± 1,4
	Лейкоциты, х109	12,2 ± 3,7		30,2 ± 2,5	65,3 ± 2,1
	Индекс сдвига нейтрофилов	0,22	± 0,01	0,15 ± 0,02	0,26 ± 0,02
	Коагулограмма
	фибриноген, г/л	7,3	± 2,1	7,5 ± 1,8	6,4 ± 1,9
	À×ÒÂ, ñ	39,0 ± 3,6		31,2 ± 2,6	42,1 ± 1,3
	тромбиновое время, с	11,5 ± 2,4		11,8 ± 2,1	12,8 ± 1,2
	протромбиновое время, с	13,5 ± 2,5		13,1 ± 1,4	13,4 ± 2,3
	ÌÍÎ	1,22 ± 0,8		1,1 ± 0,07	1,52 ± 0,6

Примечания. * значимость различий p < 0,05. АСТ – аспартатаминотрансфераза. АЛТ – аланинаминотрансфераза. ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации. АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время. МНО – международное нормализованное отношение.

32

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

–при заинтересованности печени и желчных путей – гиперферментемия, диспротеинемия и гипербилирубинемия,

–при заинтересованности почек – гиперазотемия с гиперкалиемией,

–при поражении кишечника – щелочная фосфатаза, микробный эндотоксикоз и др.

ВЫВОДЫ

Анализ клинических и биохимических прижизненных параметров и данных патологоанатомического исследования позволил определить у умерших от прогрессирования интраабдоминальной инфекции пациентов старческого возраста в 72% случаев гепаторенальный синдром тяжелой степени. Однако анализ данных о 15% случаев умерших пациентов среднего возраста с выраженными некротическими изменениями в печени при патологоанатомическом исследовании и прижизненными нормальными клиникобиохимическими показателями может свидетельствовать о зависимости степени нарушения функции печени и почек не только от характера основного заболевания, проводимого комплексного лечения, объема и вида оперативного вмешательства, времени от начала заболевания, но и возраста пациента.

Кроме того, при параллельной оценке морфологических изменений печени и почек, кли- нико-биохимических проявлений эндотоксикоза и преобладании выраженности печеночной или почечной несостоятельности у пациентов, перенесших неотложное оперативное вмешательство по поводу различной острой патологии органов брюшной полости, определены возможности диагностики более ранних признаков гепаторенальных осложнений острой хирургической патологии живота допплерографически, что особенно важно для пациентов пожилого и стар- ческого возраста, у которых в силу изменения регуляции клиническая картина неотложной хирургической патологии живота стертая. Современные возможности функциональной морфологии (цитохимические исследования активности ключевых ферментов энергетического обмена в лимфоцитах периферической крови) позволяют по-новому оценить особенности клиники и прогноза гепаторенального синдрома с позиций молекулярной биологии клетки. Ретроспективный анализ историй болезни свиде-

тельствует, что настораживающими факторами в плане развития гепаторенального синдрома в пожилом возрасте являются: тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, артериальная гипертензия, низкая фракция выброса сердца), хронический алкоголизм, индекс тяжести общего состояния по шкале APACHE II более 15 баллов, генетическая предрасположенность к быстрой генерализации процесса, экстренная или повторная операция. Возрастные особенности печени и почек, наличие сердечнососудистой возрастной патологии с недостаточ- ностью кровообращения и относительно частые предшествующие заболевания почек и мочевых путей значительно снижают вероятность полного восстановления органных функций после развития печеночно-почечной недостаточности.

ЛИТЕРАТУРА

1.Боброва О.П. Первая краевая // Ежекварт. медицинский журн. 2000. ¹ 7. С. 28-31.

2.Викторов А.П., Мальцев В.И., Матвеева Е.В., Логвина И.А. // Рациональная фармакотерапия. 2007. ¹ 4.

Ñ.18-21.

3.Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. М.: Медицина. 1978. 327 с.

4.Демидов Д.А., Газина Т.П. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. Т. 15. ¹ 5. С. 72.

5.Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Морозов И.А., Чикунова Б.З. // Клин. геронтол. 2007. Т. 13. ¹ 1.

Ñ.9-14.

6.Камалов Ю.Р., Сандриков В.А. Руководство по абдоминальной ультразвуковой диагностике при заболеваниях печени. М., 2008. 176 с.

7.Катикова О.Ю. // Клин. геронтол. 2004. ¹ 7.

Ñ.12-15.

8.Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю. // Клин. геронтол. 2007. Т.13. ¹ 1. С. 3-8.

9.Ливанов Г.А., Михальчук М.А., Калмансон М.Л. Острая печеночно-почечная недостаточность. В кн.: Острая почечная недостаточность при критических состояниях. Под ред. С.Ф. Багненко. СПб., 2005. С. 159-188.

10.Мелентьев А.С, Гасилин В.С., Гусев Е.И. и др. Гериатрические аспекты внутренних болезней. М., 1995.

11.Мишнев О.Д., Щеголев А.И., Лысоева Н.Л., Тинькова И.О. Печень и почки при эндотоксинемии. М.: Виртуальная хирургия. 2003. 212 с.

12.Сандаков П.Я., Минеев Д.А. // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2007. ¹ 3. С. 92.

13.Шиманко И.И., Мусселиус С.Г. Острая печеночно-по- чечная недостаточность. М.: Медицина, 1993. 288 с.

14.Хальфин Р.А. // Клин. геронтол. 2003. ¹ 12. С. 3-9.

15.Fromenty Â., Berson A., Pessayre D. // Hepatology. 1997. ¹ 26 (suppl.1). P. 13-22.

16.Hilmer S.N., Cogger V.C., Fraser R., McLean A.J., Sullivan D., Le Couteur D.G. // Hepatology. 2005 Dec. Vol. 42. ¹ 6. P. 1349-1354.

17.Ward W., Richardson A. // Hepatology. 1991 Nov. Vol. 14. ¹ 5. P. 935-48.

18.Warren A., Bertolino P., Cogger V.C., McLean A.J., Fraser R., Le Couteur D.G. // Exp. Gerontol. 2005 Oct. Vol. 40. ¹ 10. P. 807-12.

Поступила 20.04.2009

33

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 4-5, 2009

ÓÄÊ 617 – 7 ≈ 616.127 – 005.8: 612.67

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТРАНСМУРАЛЬНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: ПЕРВЫЙ ОПЫТ

С.П. Семитко1, В.П. Климов, З.С. Шогенов, А.А. Покатилов, И.В. Журавлев, А.В. Азаров, Б.С. Брискин, Н.В. Верткина2

1Городская клиническая больницы ¹ 81, Москва

Проведен анализ эндоваскулярного лечения 28 пожилых пациентов (средний возраст 69,4 ± 3,85 года) с острым трансмуральным инфарктом миокарда в первые 6 ч от его начала в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения в ГКБ ¹ 81. Эффективность первичной транслюминальной ангиопластики составила 96,5% (оптимальный результат у 24 пациентов, удовлетворительный – у 3, неудовлетворительный в одном случае), что соответствует данным ведущих клиник инвазивной кардиологии. Эти данные позволяют считать метод рентгенэндоваскулярной хирургии методом выбора в лечении пожилых пациентов высокого риска.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, эндоваскулярное лечение, пожилой возраст

Key words: myocardial infarction, endovascular treatment, aged

Осознание стратегической роли максимально раннего восстановления кровотока в инфарктответственной коронарной артерии посредством тромболитической терапии и транслюминальной ангиопластики (Чазов Е.И. и соавт., 1976; Rentrop K.P. et al., 1979; Meyer J. et al., 1982; Hartzler G.O. et al., 1983) радикально улучшило результаты лечения острого трансмурального инфаркта миокарда. Одним из несомненных успехов современной интервенционной кардиологии являются результаты лечения острого трансмурального инфаркта миокарда у наиболее сложных с клинической точки зрения па-

1Семитко Сергей Петрович, канд. мед. наук, заведующий отделением рентгенхирургии, e-mail: [e-mail].

2Верткина Наталия Викторовна, д-р мед. наук, главный врач ГКБ ¹81, тел.: [phone].

циентов – у больных старшей возрастной группы. Сниженный морфофункциональный резерв организма пожилого пациента, часто длительный анамнез заболевания, более глубокие патоморфологические изменения венечных артерий и миокардиальная дисфункция; наличие, как правило, двух сопутствующих заболеваний и более, которые усугубляют течение ишемической болезни сердца, часто являются объективным препятствием для применения ряда лекарственных препаратов: тромболитических препаратов, аспирина, β-блокаторов, кордарона и др. Хорошо известно, что тромболитическая терапия у пациентов пожилого возраста менее эффективна (Scharfstein J.S., 1996) и связана с достоверно более частыми геморрагическими осложнениями (ISIS-2, 1988; ISIS-3, 1992; Simoons M.L. et al., 1993; GUSTO-I trial, 1996). Все вышеперечисленное позволяет рассматривать метод

34

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

рентгенэндоваскулярной хирургии как метод выбора в лечении этих пациентов «высокого риска», какими являются пожилые больных.

Часто, не имея возможности на своей собственной практике убедиться в эффективности и безопасности транскатетерных методов лечения острого инфаркта миокарда, большинство вра- чей и по сей день придерживаются консервативных взглядов при выборе тактики лечения у пожилого пациента.

Реализация национальных проектов, прогрессивная позиция организаторов городского здравоохранения и руководителей ряда лечебных учреждений позволила организовать и оснастить отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения в некоторых многопрофильных стационарах в системе городского здравоохранения. Эти позитивные изменения, безусловно, положительно сказываются на ка- честве оказания медицинской помощи пациентам различного профиля.

На базе Городской клинической больницы ¹ 81 в ноябре 2007 г. было организовано отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения с современной ангиографической установкой Innova 3100 (General Electric). В приемные дни (3 раза в неделю) отделение работает круглосуточно; в остальные дни – в две смены. Такая организация работы позволяет выполнять экстренные эндоваскулярные процедуры всем больным, поступающим в отделение кардиореанимации с клинической картиной острого инфаркта миокарда с минимальной потерей времени. Одним из приоритетных направлений деятельности этого отделения является широкое внедрение в клиническую практику эндоваскулярных методов лечения острого расстройства коронарного кровообращения.

С января 2008 по апрель 2009 гг. в отделении выполнено 106 экстренных эндоваскулярных процедур 94 больным с острым инфарктом миокарда в первые 6 ч от начала заболевания. Средний возраст больных составил 58,6 ± 16,2 года (42–83 года). Доля пожилых пациентов старше 65 лет составила 29,8% – 28 из 94 больных.

Целью настоящего анализа было изучить госпитальные результаты эндоваскулярного лече- ния острого инфаркта миокарда у пациентов старшей возрастной группы (65 лет и старше).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Âретроспективный анализ результатов эндоваскулярного лечения были включены 28 пациентов старше 65 лет (средний возраст – 69,4 ± 3,85 года; мужчин – 18 (64,3%)), которым с января 2008 по апрель 2009 гг. в отделении было выполнено эндоваскулярное восстановление кровотока в инфарктответственной коронарной артерии в первые 6 ч острого Q-инфаркта миокарда.

Диагностировали острый инфаркт миокарда в соответствии с категориями 1.1 = 1.2.7 Миннесотского кода с учетом патоморфоза заболевания в старшей возрастной группе пациентов. Передний инфаркт миокарда – 16 (57,1%); нижний – 11 (39,3%); боковой – 1 (3,6%). Острая левожелудочковая недостаточность различной степени (по Killip 2-3) была отмечена у 12 (42,9%) пациентов. Систоли- ческое АД 90 мм рт. ст. и ниже регистрировалось у 3 (10,7%) пациентов. По данным Эхо-КГ, выполненной в первые сутки заболевания, средняя фракция выброса левого желудочка составила 54,8 ± 1,53%. Пациенты с фракцией выброса 35% и ниже составили 32,1% (9).

Âтабл. 1 представлена клинико-анамнестическая характеристика пациентов. При этом важно отметить, что у 9 (32%) пациентов имелись абсолютные противопоказания к тромболитической терапии; высокий прогностический риск осложнений был у 11 (39,3%) пациентов. Таким образом, 20 (71,3%) пациентам тромболитическая терапия была противопоказана либо имела высокий риск осложнений.

Селективную коронароангиографию выполняли по общепринятой методике M. Judkins. В качестве контрастного средства использовали в большинстве случаев омнипак-350 или визипак-320 (Nycomed, Ирландия). Качественный и количественный анализ коронарограмм выполнялся на компьютерной сис-

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика пожилых больных

Показатели	n (%)
Артериальная гипертензия 2–3 ст.	28 (100)
ПИКС в анамнезе	12 (42,9)
ÍÊ II-III êë. (ïî NYHA)	5 (17,6)
Постоянная форма МА	3 (10,7)
Полная блокада ЛНПГ и/или ПНПГ	3 (10,7)
Сахарный диабет	6 (21,4)
ОНМК в анамнезе	2 (7,1)
ХПН I-II стадии	3 (10,7)
Курение	4 (14,2)
Лишняя масса тела	7 (25)

Примечание. ПИКС – постинфарктный кардиосклероз. НК – недостаточность кровообращения II-III функционального класса. МА – мерцательная аритмия. ЛН и ПНПР – левая ножка и правая ножка пучка Гиса. ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.

35

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 4-5, 2009

теме ангиографической установки Innova 3100 (GE) после интракоронарного введения 0,1–0,2 мг нитроглицерина.

При анализе результатов эндоваскулярной процедуры, кроме количественной оценки остаточного стеноза, определяли и локальные (в области вмешательства) осложнения, используя 3 градации ее эффективности: оптимальный результат (остаточный стеноз менее 20%, антеградный кровоток TIMI-3, отсутствие угрожающей диссекции), отсутствие окклюзии крупной (более 1,5 мм) боковой ветви; удовлетворительный результат (остаточный стеноз менее 50%, магистральный кровоток TIMI-2, отсутствие угрожающей диссекции); неудовлетворительный результат (остаточный стеноз более 50%, магистральный кровоток TIMI 0-1 (независимо от степени остаточного стеноза) и/или наличие угрожающей диссекции).

При оценке госпитального периода наблюдения выделяли «большие события» (летальный исход, рецидив инфаркта миокарда и/или повторная процедура реваскуляризации, острое нарушение мозгового кровообращения, кровотечение, потребовавшие трансфузии компонентов крови) и «малые осложнения» (все прочие).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние коронарного русла и инфарктответственной коронарной артерии. По данным ангиографии во всех случаях инфарктответственная коронарная артерия была магистрально окклюзирована. В 8 (32%) случаях отмечено коллатеральное заполнение дистального русла по Rentrop 1-2 градаций. Грубый кальциноз этой артерии отмечался у 16 пациентов (57%). Многососудистое поражение коронарного русла отмечено у 21 (75%) больного.

Необходимо отметить, что инфарктответственная коронарная артерия была единственной гемодинамически значимой пораженной артерией в 25% случаев (у 7 пациентов), что подчеркивает наличие значительной доли «целевых» больных среди пациентов старшей возрастной группы для эндоваскулярного лечения. Поражение 2 артерий было у 11 (39,3%), 3 артерий и более – у 10 (35,7%). Помимо поражения инфарктответственной коронарной артерии, у 16 (57,1%) больных была хроническая магистральная окклюзия еще одной коронарной артерии. При этом только у 12 больных из 16 в анамнезе имелись данные о перенесенном инфаркте миокарда, из чего следует, что у пожилых больных магистральная окклюзия коронарной артерии приводит к верифицированному диагнозу инфаркта миокарда в 75% случаев. Гемодина-

мически значимое поражение ствола левой коронарной артерии было у 2 (7,1%) пациентов.

Результаты эндоваскулярной процедуры на инфарктответственной коронарной артерии. Всем больным в первые 6 ч от начала заболевания было выполнено эндоваскулярное восстановление инфарктответственной коронарной артерии. В 16 (57,1%) случаях процедура выполнялась на проксимальном и среднем отделе передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; в 8 (32%) случаях – на правой коронарной артерии; в остальных 4 (10,9%) случаях – на огибающей ветви левой коронарной артерии. Во всех случаях после механической реканализации выполнялась предилатация в области окклюзирующего поражения. У 4 (14,3%) пациентов баллонная дилатация выполнялась на двух уровнях и более в связи с множественным сужением инфарктответственной коронарной артерии. Во всех случаях в область исходного окклюзирующего поражения были имплантированы металлические стенты. В 6 случаях в эту артерию было имплантировано 2 стента по поводу «многоэтажного» поражения, в одном случае – 3 стента в связи с развитием протяженной окклюзирующей диссекции.

Оптимального результата процедуры удалось достичь у 24 из 28 пациентов пожилого и стар- ческого возраста (85,8%). В 3 случаях (10,7%) эффект процедуры был расценен как удовлетворительный; неудовлетворительным результат процедуры был в 1 случае (3,5%). Таким образом, эффективность первичной транслюминальной ангиопластики составила 96,5%.

Причиной неудовлетворительного результата был феномен no-refflow, т.е. отсутствие антеградного кровотока по артерии, несмотря на восстановление адекватного структурно-функ- ционального просвета сосуда в области поражения по причине дистальной эмболизации фрагментами кальцинированной бляшки и тромботическими массами. В двух случаях отмечалась краевая диссекция, нарушающая кровоток, потребовавшая в обоих случаях имплантации дополнительных стентов.

Обратимый гемодинамически значимый спазм коронарной артерии в ответ на манипуляцию отмечен в 3 случаях, что потребовало многократного интракоронарного введения нитроглицерина.

Клинические результаты на госпитальном этапе лечения. Гладкое течение заболева-

36

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ния на госпитальном этапе лечения отмечалось в 92,9% случаев (у 26 пациентов). Случаев рецидива инфаркта, церебральных или перифери- ческих сосудистых осложнений на госпитальном этапе наблюдения в исследуемой группе больных не отмечено. Не было и случаев острой по- чечной недостаточности. У 4 больных наблюдалось транзиторное повышение уровня сывороточного креатинина в первые 14 сут более чем в 1,5 раза от исходного (но не более 240 мкмоль/л) с последующим возращением показателей к исходному уровню. Во всех случаях транзиторная нефропатия наблюдалась у пациентов с сахарным диабетом и осложненным течением основного заболевания в виде выраженной левожелудочковой недостаточности при поступлении (Killip 2-3) на фоне сниженной насосной функции левого желудочка (фракция выброса <35%). У 3 (10,7%) пациентов наблюдалась подкожная гематома в области артериального доступа без значимой динамики уровня гемоглобина периферической крови, не потребовавшая дополнительного лечения.

Госпитальная летальность в данной группе пациентов составила 7,14% (2 пациента). При- чиной летального исхода в одном случае (пациентка М., 78 лет) была прогрессирующая левожелудочковая недостаточность на фоне многососудистого поражения коронарных артерий, постинфарктного кардиосклероза и безуспешной попытки восстановить кровоток в правой инфарктответственной артерии (феномен norefflow) через 7 ч после поступления.

Во втором случае (пациент Ф., 73 года) на 2-е сутки заболевания отмечалась ранняя постинфарктная стенокардия покоя. Прогрессирование заболевания, несмотря на успешную эндоваскулярную процедуру восстановления инфарктответственной правой коронарной артерии, было обусловлено многососудистым поражением, включая критический стеноз ствола левой коронарной артерии, множественное гемодинамически значимое поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и хроническую окклюзию огибающей ветви этой артерии. Причиной летального исхода был острый инфаркт миокарда передней локализации с картиной ареактивного кардиогенного шока на 3-и сутки.

Средний койко-день у пациентов составил 21,4 ± 6,04 дня.

В качестве наглядного клинического примера мы приводим клинико-ангиографические данные

больной А., 78 лет, поступившей в первые 3 ч развития острого трансмурального инфаркта миокарда. Больной в экстренном порядке была выполнена диагностическая коронароангиография с последующей успешной эндоваскулярной коррекцией выявленной инфарктответвтвенной правой коронарной артерии. Из анамнеза: больная А., 78 лет, длительно страдающая гипертонической болезнью; более 5 лет – клиника стенокардии напряжения III ФК. В день поступления на фоне общего относительно стабильного состояния развился интенсивный ангинозный статус, не купирующийся нитроглицерином. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи в отделение кардиореанимации ГКБ ¹ 81. При поступлении состояние средней степени тяжести. Признаки острой левожелудочковой недостаточ- ности Killip 2. На ЭКГ (рис. 1 (ЭКГ1 и ЭКГ1а) картина острейшей фазы трансмурального инфаркта миокарда нижней локализации с выраженными реципрокными изменениями в грудных прекардиальных отведениях.

По данным экстренной диагностической коронароангиографии: левая коронарная артерия диффузно склеротически изменена без участков резкого гемодинамически значимого стенозирования; острая окклюзия в проксимальном отделе правой коронарной артерии (рис. 2; коронароангиография 1).

Пациентке выполнены механическая реканализация, ангиопластика и стентирование в области поражения инфарктответственной коронарной артерии с хорошим ангиографическим и клиническим результатом (рис. 3; коронароангиография 2).

При этом на ЭКГ отмечена быстрая положительная динамика в виде снижения сегмента ST до изолинии в III и AVF отведениях и уменьшения величины реципрокной депрессии в грудных отведениях (рис. 4; ЭКГ2 и ЭКГ2а).

По данным эхокардиографии на 5-е сутки заболевания: фракция выброса левого желудочка соста-

Рис. 1. ЭКГ-картина острого инфаркта миокарда у пациентки А., 78 лет при поступлении.

37

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 4-5, 2009

Рис. 2. Острая окклюзия правой коронарной артерии в проксимальном отделе по данным экстренной коронароангиографии.

Рис. 3. Результаты эндоваскулярной процедуры восстановления антеградного кровотока и адекватной геометрии просвета инфарктответственной правой коронарной артерии.

Рис. 4. Быстрая положительная динамика ЭКГ через 30 мин после успешной эндоваскулярной процедуры.

вила 56%; отмечался умеренный гипокинез задней стенки и верхушки левого желудочка. В последующем на госпитальном этапе наблюдения ангинозная боль у пациентки не рецидивировали; без признаков недостаточности кровообращения больная выписана в удовлетворительном состоянии в кардиологический санаторий для продолжения реабилитации.

ВЫВОДЫ

Полученные нами результаты соответствуют данным ведущих специализированных клиник, работающих в области инвазивной кардиоангиологии. Наши данные позволяют с уверенностью считать метод рентгенэндоваскулярной хирургии методом выбора в лечении клинически сложной категории пожилых пациентов высокого риска.

ЛИТЕРАТУРА

1.Anderson H.V., Cannon C.P., Stone P.H. et al. Oneyear results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) I1IB clinical trial: A randomized comparison of tissue-type plasminogen activator versus placebo and early invasive versus early conservative strategies in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction //

J.Amer. Coll. Cardiol. 1995. ¹ 26. P. 1643-1650

2.Hartzler G.O., Rutherford B.D., McConahay D.R. et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction // Amer. Heart J. 1983. Vol. 106. ¹ 5. P. 965-973.

3.ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction. ISIS-2 // Lancet. 1988. ¹ 2. P. 349-360.

4.ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: A randomized comparison of streptokinase vs. tissue plasminogen activator vs. anistreplase and of aspirin plus heparin vs. aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction // Lancet. 1992. ¹ 1. P. 53.

5.Meyer J., Merx W., Dorr R. et al. Successful treatment of acute myocardial infarction shock by combined percutaneous transluminal coronary recanalization (PTCR) and percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) // Amer. Heart J. 1982. Vol. 103. ¹ 1. P. 132-134.

6.Scharfstein J.S., Abendschein D.R., Eisenberg P.R. et al. Usefulness of fibrinogenolytic and procoagulant markers during thrombolytic therapy in predicting clinical outcomes in acute myocardial infarction. TIMI-5 Investigators. Thrombolysis in Myocardial Infarction // Amer. J. Cardiol. 1996. Vol. 78. ¹ 5. P. 503-510.

7.Simoons M.L., Arnold A.E., Betriu A. et al. Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary angioplasty // Lancet. 1988. ¹ 1. P. 197-203.

8.White H.D., Barbash G.I., Califf R.M. et al. Age and outcome with contemporary thrombolytic therapy: Results from the GUSTO-I trial // Circulation. 1996. ¹ 94.

P.1826-1833.

Поступила 20.04.2009

38

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ÓÄÊ 617 – 089:612.67

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ОНКОХИРУРГИИ. СЕВОФЛУРАН КАК КОМПОНЕНТ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

В.Э. Хороненко1, Н.А. Осипова, М.М. Шеметова

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва

Рассмотрен подход к выбору метода и компонентов анестезии при больших по объему и травматичности абдоминальных онкохирурги- ческих вмешательствах у тяжелых гериатрических больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями высокого риска, находящихся на постоянной терапии препаратами, снижающими частоту сердечных сокращений и АД. Проанализированы показатели центральной гемодинамики на этапах операции у 102 пациентов в зависимости от предшествующей кардио- и вазотропной терапии при различных методах анестезии (общей внутривенной, ингаляционной и сочетанной внутривенной и эпидуральной). Показано преимущество общей внутривенной и ингаляционной анестезии на основе севофлурана по сравнению с сочетанным вариантом, вклю- чающим регионарный компонент. Указаны пути коррекции возможных на фоне пульсурежающей терапии брадикардических нарушений сердечного ритма с помощью чреспищеводной электростимуляции предсердий, позволяющей снизить риск периоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

Ключевые слова: пожилой больной, анестезия в онкохирургии, периоперационные сердечно-сосудистые осложнения

Key words: sevoflurane, anaestesiological provision of operation, aged

По данным ВОЗ, в последнее десятилетие до 31% всех выполняемых вмешательств приходится на пациентов старше 60 лет, при этом четверть из них составляет обширные по объему и травматичности операции. Проблема выбора

1 Хороненко Виктория Эдуардовна, ст. научн. сотр., к.м.н., МНИИОИ им. П.А. Герцена. Тел.: [phone].

наиболее безопасного метода анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, нуждающихся в выполнении больших по объему и травматичности онкологических вмешательств, продолжает сохранять свою актуальность. В последние годы значительно возросло число больных, которые, следуя рекомендациям кардиологов, постоянно принимают для ком-

39

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 4-5, 2009

пенсации имеющихся расстройств и улучшения прогноза и качества жизни β-адреноблокаторы, If-ингибиторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция (ндАК), урежающие пульс, и вазодилататоры (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, дигидропиридиновые антагонисты кальция (дАК)). Этот факт нельзя оставлять без внимания при выборе метода анестезии, так как отмена препаратов перед операцией нежелательна из-за ухудшения прогноза сердечно-сосудистых заболеваний и увеличения риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений. В то же время взаимодействие принимаемых пациентом лекарственных средств с анестетиками может привести к негативным последствиям. Гипотония может быть более зна- чительной у пациента, находящегося на постоянной терапии ингибиторами АПФ, блокаторами АТ1-рецепторов или дАК, а прием β-адре- ноблокаторов усиливает брадикардию [6,7,8]. Поэтому выбор безопасных компонентов и метода анестезии во многом зависит от характера постоянной сердечно-сосудистой терапии.

Наиболее распространена в настоящее время общая анестезия с использованием внутривенных и/или ингаляционных анестетиков, опиоидных анальгетиков и миорелаксантов. По данным литературы известно, что среди гипнотических компонентов общей анестезии наименьшим влиянием на сердечнососудистую систему отличаются бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, мидазолам). Барбитураты мало приемлемы из-за кардиодепрессивного действия. Использование пропофола ограничено его значительным ваготоническим и гипотензивным действием, но может быть предпочтительным при тахикарди- ческом нарушении ритма. В качестве антиноцицептивного компонента общей анестезии традиционно применяется хорошо управляемый опиоидный анальгетик фентанил или его производные (ремифентанил и др.), имеющие, однако, ограничения у пациентов с респираторными расстройствами, особенно бронхообструктивными, когда предпочтительна ингаляционная анестезия.

Большинство ингаляционных анестетиков снижает сократительную способность миокарда и общее периферическое сопротивление сосудов [4,11]. Гемодинамические эффекты ингаляционных анестетиков могут привести к гипотонии,

опасной для пациента с патологией сердечно-со- судистой системы, однако свойственная им высокая управляемость анестезии оставляет их привлекательными. В этой связи обращает на себя внимание севофлуран (севоран), который рекомендуется для ингаляционной общей анестезии у пациентов с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями, в том числе у пожилых, ввиду способности подготовить миокард к возможной ишемии во время анестезии и операции [1]. Считают, что севофлуран защищает миокард от ишемического и реперфузионного повреждения, повышая его устойчивость за счет сохранения стабильных показателей частоты сердечных сокращений, отсутствия стимулирующего симпатомиметического воздействия на сердечно-сосудистую систему, сохранения сократительной способности миокарда [2]. Этот анестетик почти не влияет на чувствительность миокарда к катехоламинам, однако при использовании в общепринятой концентрации не лишен общего для всех ингаляционных анестетиков свойства оказывать депрессивное воздействие на кровообращение [12]. Поэтому для стабильной и безопасной анестезии у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями большое значение имеет уточнение тактики его использования.

Существует мнение о преимуществах в гериатрической практике и у больных с ИБС спинальной и эпидуральной анестезии, что позволяет снизить число послеоперационных осложнений и улучшить исход хирургического лечения в целом [5]. Однако в публикациях последнего времени подчеркивается, что эти виды антиноцицептивной блокады с преходящим симпати- ческим блоком приводят к значительной периферической артерио- и венодилатации, снижению притока крови к правым отделам сердца, кровоснабжение которых критически зависит от положения пациента на операционном столе и общего объема циркулирующей крови. Коррекция гипотензии путем форсированной внутривенной инфузии у пациента с ограниченными резервами сердечно-сосудистой системы может иметь негативные последствия после разрешения симпатического блока. В раннем послеоперационном периоде гиперинфузия, перегрузка правых отделов сердца, перераспределение внутрисосудистой жидкости в ткани с явлениями их

40