6 курс / Неонатология / Antibakterialnaya_terapia_v_neonatologii

ЗУЙКОВ ОЛЕГ АЛЕКСАНДРОВИЧ

• ЗАВЕДУЮЩИЙ ОРИИТ КГБУЗ «ДГКБ № 7, Г. БАРНАУЛ»

•ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ НЕОНАТОЛОГ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

•ПРЕДСЕДАТЕЛЬ РЕГИОНАЛЬНОГО ОТДЕЛЕНИЯ «АССОЦИАЦИИ НЕОНАТОЛОГОВ»

Микробном плода — смена парадигмы: нестерильность как норма

Авторы: Александр Николаевич Рымашевский, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии №1 РостовскогоГМУг Юлия Лазаревна Набока, докт. мед. наук, дои, проф кафедры микробиологии и вирусологии №1 Ростовского ГМУ; ЭтериГонериевна Свирава, канд. мед. наук, врач акушер-гинеолог гинекологического отделения клиники Ростовского ГМУ [Ростов-на-Дону]

Наука, как музыка, имеет классическое и современное направления. В начале XX века французский педиатр Генри Тиссье утверждал, что плод стерилен, а его микробная колонизация происходит только при прохождении через родовые пути. Это представление более века носило почётное звание догмы, поскольку до недавних пор не было технической возможности его оспорить — многие микробы весьма избирательны к питательным средам.

Таким образом, согласно классической концепции, при естественном родоразрешении сначала ротовую полость, а потом и кишечник новорождённого колонизируют характерные для влагалища микроорганизмы (виды Lactobacillus и Prevotella], в случае кесарева сечения — микроорганизмы поверхности кожи матери [Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium]. При этом в формирование микробиома ребёнка свою лепту могут вносить и «бактериальные аборигены» лечебного учреждения, микрофлора рук медицинского персонала, а также возбудители, выделяемые другими новорождёнными. Однако незыблемость этой «классики” в начале XXI века была поставлена под сомнение, а с начала 2010-х — фактически опровергнута. Плод нестерилен уже внутриутробно?

[ Принято считать, что плод здоровой беременной стерилен, однако авторы исследования убедительно доказали рост микроорганизмов при бактериологическом посеве мекония. Бактериальное приданое найдено у 82,3% условно здоровых новорождённых независимо от способа родоразрешения. ]

Неонатальные инфекции уверенно продолжают занимать одно из лидирующих мест в структуре смертности в отделениях интенсивной терапии новорожденных наряду тяжелой асфиксией и респираторным дистресс-синдромом (РДС).

Проявления инфекционных состояний у новорожденных, особенно у глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой

массой тела при рождении (ОНМТ и ЭНМТ) зачастую неспецифичны,

манифестируют при рождении и имеют склонность к быстрой генерализации.

Антибиотики являются наиболее часто используемыми медикаментами в отделениях реанимации и ИТ новорожденных, однако только некоторые дети, которые получают антибактериальную терапию, болеют сепсисом или имеют очевидную инфекцию;

Указывается, что у 98% недоношенных детей, которым эмпирически назначаются антибактериальные препараты, посев крови бывает стерильным;

Профилактическоеназначение антибиотиковноворожденномуребенку

Множествоклинических исследований не показало никакой пользы от профилактического назначения антибиотиков новорожденному ребенку, поэтому для этой цели их применение не рекомендуется:

–При катетеризации пупочных или других центральных сосудов;

–Дренировании плевральной полости при пневмотораксе;

–Во время проведения ИВЛ;

–Даже при наличии роста бактерий из интубационной трубки (контаминация!);

–Мекониальной аспирации;

–И др.

Gibbs K еt al Semin Perinatol 2012; 36

Эмпирическоеназначениеантибиотиков

Общий принцип: назначать как можно более короткое время, избегая антибиотиков широкого спектра действия

Самое важное решение– определиться в необходимости антибактериальной терапии вообще;

•Оно обычно основывается на:

–анамнезе матери,

–гестационном возрасте новорожденного и

–наличии клинических признаков;

•Не существует доказательного подхода для эмпирического назначенияантибиотиков;

•Учитывается наиболее часто встречающиеся возбудители в стране, в клинике или даже в конкретном отделении;

Самое частое сочетание АБ для лечения РНС:

– ампициллин+ гентамицин (амикацин) или пенициллин + гентамицин(амикацин);

• Не рекомендуется начинать эмпирическое лечение с цефалоспоринов третьего поколения или др. АБ широкого спектра действия:

–Больше побочного действия;

–Быстрее появляются антибиотико-устойчивыештаммы бактерий;

–Увеличивает риск фунгемии;

–Увеличивается смертность недоношенных новорожденныхдетей;

- Увеличивает более,чем в 3 раза риск развития НЭК

Европейский консенсус РДС 2016 г.:

•Скрининг на инфекцию (посев крови, ОАК, С – реактивный белок)

•Рутинная, пролонгированная антибактериальная терапия – вопрос дискутабельный.

•Колонизация женщины – лечить женщину

•Не целесообразно назначать антибиотики при отсутствии факторов риска

•Минимизация антибактериальной терапии

•Отмена как только диагноз сепсис исключен

Объемпервичногоклинико-лабораторногообследования:

1.Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой: подсчет абсолютного числа нейтрофилов и нейтрофильного индекса (НИ).

2.Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови.

3.Кровь на стерильность.Всем новорожденным имеющим риск или подозрение на врожденную инфекцию. До начала а/б терапии.

4.Бак.посев трахеобронхиального аспирата при переводе на ИВЛ.

5.Рентгенография органов грудной клетки при наличии дыхательных нарушений.

6.Клинический анализ мочи.

7.При подозрении на сепсис: исследование гемостазиограммы; прокальцитониновый тест (ПКТ).

8.При наличии геморрагического синдрома: исследование гемостазиограммы.

9.При подозрении на менингит: люмбальная пункция (ликвор направляется на посев, клиническое и биохимическое исследования).