6 курс / Неонатология / Изосерологическая_несовместимость_матери_и_плода_по_системе_Rh_Hr

способностью активировать каскад протеолитических реакций, осуществляемых системой комплемента. При этом IgG1–антитела преодолевают плацентарный барьер на ранних сроках гестации, что сопровождается массивной внутриматочной деструкцией. Одновременное присутствие на эритроцитах обоих указанных субклассов IgG обеспечивает усиленный патологический гемолиз эритроцитов, что в свою очередь обуславливает выраженность клинических симптомов.

В то же время установлено, что IgG2, IgG4 не вызывают гемолиз эритроцитов, т. к. лишены способности фиксировать систему комплемента, а так же хуже взаимодействуют с Fc-рецепторами фагоцитов.

Редко антитела к антигенам эритроцитов системы Резус вырабатываются у лодей, не имевших в анамнезе гемотрансфузий или беременностей. «Натуральные» Rh антитела чаще специфичны анти-Е или анти-Сw, они принадлежат к классам иммуноглобулинов М и частично G. Кроме того, такие аутоантитела, как анти-Е и анти-D выявляются у больных с аутоиммунной гемолитической анемией.

Отмечено, что до 24 недель гестации трансплацентарный перенос IgG замедлен, поэтому гемолитическая болезнь плода до этого срока беременности наблюдается крайне редко. Уровень переноса антител в более поздние сроки гестации возрастает, и в родах уровень IgG антител плода значительно больше уровня IgG антител у матери, поэтому гемолиз проявляется максимально.

В настоящее время установлено, что антигены эритроцитов системы Rh обнаруживаются в эритроцитах плода уже к 30 – 45 дням гестации. Причем они высоко иммуногены и малых дозах (0,03-0,1 мл) способны вызывать образование иммунных антител, которые являются причиной гемолитической болезни.

К факторам, способствующим появлению антител у матери относятся:

-фенотип плода,

-иммуногенность антигена,

-объем трансплацентарного кровотечения,

-иммунологическая способность матери к продуцированию антител. Даже при нормально протекающей беременности небольшое

количество крови плода проникает в материнскую циркуляцию, что способствует выработке антител. Причем степень Rh-сенсибилизации зависит от дозы, временного фактора воздействия антигена и, следовательно, от объема трансплацентарного кровотечения.

Так, согласно исследованиям Минеевой Н.В. (2005), Avery et al (2005) при первой беременности D-положительным по АВО совместимым плодом, только 1% женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови иммунизируются во время беременности, в то время, как 16% таких женщин вырабатывают антитела непосредственно после родов. Этими же исследователями доказано, что во время родов в кровоток рожениц поступает около 25 мл эритроцитов плода.

11

Согласно результатам собственных исследований и мнения других авторов 7,5% случаев Rh-сенсибилизации проявляется в течение первых 6 месяцев при первой беременности. Если у резус-отрицательной матери и резус-положительного плода нет несовместимости по группам крови, то вероятность резус-иммунизации составляет 16%. В случае наличия несовместимости по группам крови процент иммунизации по системе Rh-Hr снижается. Это происходит ввиду того, что эритроциты плода при АВОнесовместимости быстро разрушаются в циркулирующей крови матери, уменьшая возможность продукции Rh-антигена.

Следует учитывать, что риск трансплацентарного кровотечения увеличивается при проведении амниоцентеза, биопсии хориона, заменных переливаний крови, а также в случаях кровотечений при нормальном и низком расположении плаценты, ручном отделении и выделении последа, абдоминальном родоразрешении.

Кфакторам, способствующим возникновению гемолитической болезни

уноворожденного относятся:

-материнская аллоиммунизация (выработка антител, имеющих специфичность к антигенам эритроцитов, отсутствующим у данного индивидуума),

-трансплацентарный перенос IgG антител к плоду,

-деструкция эритроцитов плода.

При первой беременности у резус-отрицательной женщины резусположительным плодом активация B клеточного иммунитета происходит в случаях трансплацентарного кровотечения во время беременности или во время родов (рис. 6). В результате чего продуцируются плазматические клетки, которые в свою очередь синтезируют IgM и выработывают «клетки памяти». При последующих беременностях, в результате встречи материнского организма с резус-антигеном, благодаря «клеткам памяти», плазматическими клетками вырабатываются уже IgG, которые проникают через плаценту. Именно попадание IgG от матери в кровь плода и обусловливает клинические проявления гемолитической болезни. Причем степень симптоматики прямо пропорциональна количеству антител на клетках. Резус-антитела вступают в реакцию с резус-положительными эритроцитами плода, что ведет к их гемолизу с развитием анемии у плода. Разрушение эритроцитов плода, сенсибилизированных антителами, происходит в печени. Из большого числа эффекторных клеток печени (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты) макрофаги первыми вовлекаются в этот процесс.

12

Рисунок 6. - Развитие гемолитической болезни

При этом продукты распада эритроцитов плода подвергаются фагоцитозу и выведению. Развивающаяся анемия стимулирует синтез эритропоэтина. При преобладании гемолиза над гемопоэзом возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезенке, легких, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника, что проявляется гепатоспленомегалией, внутрисосудистым гемолизом и секвестрацией селезенки.

Из-за массивного гемолиза эритроцитов и недостаточности глюкуронил-трансферазной системы, наблюдается быстрое накопление непрямого билирубина, который обладает токсическим действием и плохо выводится почками. В результате развивается гемосидероз, фиброз печени с нарушением ее функции, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипертензия в портальной и пуповинной венах, повышение проницаемости сосудистой стенки, что способствует сердечной недостаточности, увеличению печени, застою в большом круге кровообращения, выпотеванию жидкости в ткани и полости (водянка плода). При нарастающей гипербилирубинемии в патологический процесс вовлекается головной мозг, что ведет к серьезным последствиям.

Этапы обследования беременных женщин с резус-сенсибилизацией

I Этап. Лабораторные исследования и оценка анамнестических данных

1. Определение групповой принадлежности, резус-принадлежности (D– фактора) беременной при постановке на учет по беременности в женской консультации.

13

2. Оценка анамнестических факторов риска резус-иммунизации (акушерский анамнез, перинатальный анамнез):

А) Факторы, связанные с предыдущими беременностями:

-внематочная беременность;

-прерывания беременностей (самопроизвольный выкидыш, искусственный аборт, антенатальная гибель плода);

-инвазивные процедуры при предыдущих беременностях (амниоцентез, кордоцентез);

-кровотечения при предыдущих беременностях (отслойка нормально или низко расположенной плаценты, травматизм);

-особенности родоразрешения (кесарево сечение, ручное обследование полости матки, ручное отделение и выделение последа);

-проведение профилактики резус-иммунизации в течение предыдущих беременностей или в послеродовом периоде (препарат, доза).

Б) Факторы, не связанные с беременностью:

-Гемотрансфузии без учета резус-фактора;

-использование одного шприца в случае наркомании.

. В) Информация об исходах предыдущих беременностей: гестационный срок проявлений признаков гемолитической болезни у ребенка и тяжесть гемолитической болезни новорожденного;

- Особенности терапии гемолитической болезни (в частности, проводилось ли заменное переливание крови и сколько раз, фототерапия и др.).

3. Определение резус-фенотипа женщины и отца ребенка. Если резусфенотипы совпадают, пациентки в дальнейшем динамическом обследовании по D-фактору не нуждаются.

4. Определение специфичности и титра антител, а также определение титра в динамике: 1 раз в месяц до 30 недель беременности, 1 раз в 10 - 14 дней после 30 недель беременности.

Диагноз резус-сенсибилизации устанавливается при выявлении антител в крови беременной женщины.

При беременности, осложнившейся резус-сенсибилизацией, титр антител используется для оценки риска развития гемолитической болезни плода.

Для определения антигенов и антител системы Резус существует целый ряд различных методов. Полные антитела выявляют методом агглютинации в солевой среде. Неполные антитела выявляют желатиновым методом,

реакцией с применением полиглюкина, а также антиглобулиновым тестом (реакцией Кумбса). Наиболее чувствительным методом выявления антирезус-антител является проба Кумбса с использованием антиглобулиновой сыворотки. Прямая реакция Кумбса применяется у новорожденных для определения антител, уже фиксированных антигенами на поверхности эритроцитов. Непрямую реакцию Кумбса используют для выявления антител в сыворотке у беременных. В настоящее время наряду с

14

применением вышеуказанных методов в РНПЦ «Гематологии и трансфузиологии» дополнительно используют методы выявления антител к антигенам эритроцитов и установления их специфичности с помощью идентификационных карт ID-ДиаМед фирмы ДиаМед (Швейцария) или Скангель (Bio-Rad, США), карт универсальных серологических (с микроколонками) Сэллбайнд, компании Sanquin Reagents, Голландия, а также в микропланшетах Эритайп с нанесенными моноклональными антисыворотками компании Biotest AG, Германия. Подробная инструкция по применению прилагается к каждому набору используемых тест систем.

Согласно наблюдениям Сидельниковой В. М. и Антонова А. Г. (2004) между степенью изоиммунизации матери и тяжестью заболевания плода во многих случаях устанавливается прямая зависимость: при меньшем титре антител (от 1:2 до 1:16) чаще всего дети рождались здоровыми или с гемолитической болезнью легкой степени. Тяжелая форма заболевания вплоть до гибели новорожденных наблюдалась при титре 1:32 и более. По данным наших исследований тяжелые формы ГБ наблюдались при невысоких титрах − 1:4 и 1:8. Риск плода при титре антител 1:16 и более указывает на необходимость амниоцентеза с целью определения оптической плотности билирубина.

Большое значение для диагностики гемолитической болезни имеют тесты по выявлению в кровотоке матери резус-положительных эритроцитов плода. Определение индекса Клейхауэра (число фетальных клеток на 100000 эритроцитов матери) позволяет определить количество фетальных эритроцитов в кровяном русле матери, что отражает величину трансплацентарного кровотечения. Суть метода заключается в следующем: мазки крови матери фиксируют 80% спиртом и помещают в 5% раствор хлорида натрия на 12 часов, после чего их обрабатывают цитратнофосфатным буфером (pH 3,3) при 37ºС в течение 20 минут. Затем их последовательно окрашивают гематоксилином и эозином по 3 минуты, помещают на предметное стекло с добавлением иммерсионного масла и под микроскопом подсчитывают число фетальных эритроцитов. При этом фетальные эритроциты имеют вид окрашенных клеток, а материнские в виде теней.

Индекс «фетальных клеток», равный 5 соответствует объему трансплацентарного кровотечения – 0,25 мл.

Наиболее достоверным является молекулярное определение фетальных клеток, циркулирующих в материнском организме в течение всей беременности.

Кроме того, резус-принадлежность плода может быть определена по плодовой ДНК в периферической крови матери.

15

IIЭтап. Ультразвуковое исследование плода с оценкой кровотока

всредней мозговой артерии

Ультразвуковое исследование по выявлению признаков гемолитической болезни плода целесообразно проводить, начиная с 18 – 20-й недели беременности. Повторное УЗИ выполняется в 24-26, 30-32, 34-36 недель и непосредственно перед родами.

При легкой форме гемолитической болезни биометрия плода не отличается от таковых показателей при физиологической беременности.

При гемолитической болезни средней степени тяжести отмечается увеличение размеров плаценты (с середины второго триместра) на 0,8-1,0 см. Также наблюдается увеличение размеров живота и печени плода.

Ультразвуковые критерии тяжелой формы ГБ:

- увеличение размеров печени и живота плода. О величине печени при трудностях ее визуализации можно судить по изменению формы и смещению желудка плода. В норме при поперечном сканировании желудок плода имеет овоидную или ретортообразную форму и располагается на середине расстояния между мечевидным отростком и позвоночником. По мере увеличения размеров печени желудок становится более округлой формы и смещается к позвоночнику.

Появление асцита.

-Увеличение площади и объема плаценты с появлением в ней «зернистости», «дольчатости». При тяжелых формах ГБ площадь плаценты увеличивается до ¼-1/2 площади матки.

-Многоводие (приложение А).

-Отек мягких тканей плода.

-Отсутствие дыхательных движений при выполнении УЗИ.

Наиболее точно при ультразвуковом исследовании диагностируется отечная форма гемолитической болезни плода.

При выраженной водянке плода могут наблюдаться:

-гидроперикард;

-асцит и гидроторакс в сочетании с многоводием;

-кардиомегалия;

-отек кожи головы и конечностей;

-плохая сократимость и утолщенные стенки желудочков сердца;

-увеличение эхогенности кишечника из-за отека его стенок;

-гипертрофия и утолщение плаценты ввиду отека, при этом структура ее гомогенная (приложение Б);

-характер членорасположения плода в виде «позы Будды», при которой конечности плода отведены от раздутого живота;

-снижение двигательной активности плода;

-расширение вены пуповины (более 10 мм);

-увеличение высоты печени плода (в 1,5-2 раза) (приложение В);

16

-увеличение вертикального размера селезенки плода в 1,2-1,5 раза (приложение Г);

-увеличение скорости кровотока в пуповине;

-увеличение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (более чем в 1,5 раза) (приложение Д).

III Этап. Исследование околоплодных вод

Показаниями к амниоцентезу являются: отягощенный акушерский анамнез (анте-, интраили постнатальная гибель плода ввиду тяжелых форм ГБ); наличие детей, перенесших заменное переливание крови (ЗПК) в связи с гемолитической болезнью; данные неинвазивных методов исследования (УЗИ, допплерометрия), свидетельствующие о патологии у плода; титр антител у матери 1:16 и более, выявленный с помощью непрямой реакции Кумбса.

По нашим наблюдениям трансабдоминальный амниоцентез проводили в сроке 26-36 недель.

Определение оптической плотности билирубина в амниотической жидкости.

Полученная амниотическая жидкость (15-20 мл) помещалась в темный сосуд, центрифугировалась, фильтровалась, после чего подвергалась спектрофотометрическому анализу (длина волны 450 нм). В качестве контроля принималась дистиллированная вода. В табл. 2 представлены показатели оптической плотности билирубина (ОПБ), степень выраженности ГБ, сроки повторного амниоцентеза.

Таблица 2. – Показатели оптической плотности билирубина

ОПБ	Степень выраженности ГБ
менее 0,150	ГБ отсутствует
0,160-0,220	легкая степень ГБ
0,230-0,340*	средняя степень ГБ
0,350-0,700	тяжелая степень ГБ
выше 0,700	гибель плода

* При показателях оптической плотности билирубина от 0,230 – 0,340 отн.ед. у плода может иметь место гемолитическая болезнь средней или тяжелой формы, что является показанием для досрочного родоразрешения в 36 – 37 недель.

Величину ОПБ начиная с 34 – 35 недель гестации можно определять, используя фотоэлектроколориметр (ФЭК) с длиной волны 450 нм. При оптической плотности билирубина менее 0,1 отн.ед. ГБ отсутствует. При значениях 0,1-0,15 отн. ед – легкая степень заболевания, при 0,16-0,2 отн. ед.

17

– средняя степень ГБ, более 0,2 отн. ед. – тяжелая степень гемолитической болезни плода, что требует экстренного родоразрешения.

IV Этап. Кардиотокография плода

Как правило, при легких формах ГБ, КТГ не отличается от нормальной при физиологической беременности. При отечной форме гемолитической болезни плода регистрируется синусоидальный тип кривой (КТГ) и резкое угнетение двигательной активности плода. Плохим прогностическим признаком является отсутствие улучшения сердечной деятельности плода в ответ на проведение терапевтических мероприятий.

V Этап. Кордоцентез

В асептических условиях под контролем УЗС проводят пункцию вены пуповины. Для исследования необходимо 2 – 3мл крови плода.

Данный метод позволяет определить следующие показатели у плода:

-группу крови и резус-принадлежность плода,

-уровень гемоглобина и гематокрита,

-уровень билирубина,

-антитела, связанные с фетальными эритроцитами (прямая проба Кумбса),

-количество ретикулоцитов,

-уровень сывороточного белка,

-КОС плода,

-кариотип плода и другие биохимические, иммунологические параметры. Если у плода резус-отрицательная кровь, дальнейшее исследование на

протяжении беременности не проводят. Кордоцентез особенно важен у женщин с предыдущей резус-иммунизацией, когда уровень антител не может служить критерием оценки тяжести гемолитической болезни плода (при высоких титрах антител плод, тем не менее, может быть резусотрицательным).

Кордоцентез является инвазивным методом и нередко сопровождается целым рядом осложнений: кровотечение из места пункции пуповины, образование гематом пуповины в месте пункции, увеличение титра антирезус-антител, инфицирование, преждевременные роды, вплоть до гибели плода. По данным Daffos F. И соавт.(1985), смерть плода в связи с кордоцентезом составляет 0,8 – 4,3%, по данным Chidini и соавт. (1993) – 1,4%, Айламазяна Э.К. (1998) – 1,62%.

Классификация резус-иммунизации по МКБ Х пересмотра у беременных и новорожденных

В рубрике: О 00-О 99 «Беременность, роды и послеродовый период»

18

О36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери

О36.1 Другие формы иммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери

О36.2 Водянка плода, требующая предоставления медицинской помощи матери

В рубрике Р 00-Р 96 «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»

•Р 55. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

•Р 55.0 Резус-иммунизация плода и новорожденного.

•Р 55.1. АВ0-иммунизация плода и новорожденного.

•Р 55.8. Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного

•Р 55.9. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная.

•Р 56. Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью.

•Р 56.0. Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.

•Р 56.9. Водянка плода, обусловленная другой и неуточненной гемолитической болезнью.

•Р 57.0. Ядерная желтуха, обусловленная изоиммунизацией.

Тактика ведения беременности в зависимости от полученных результатов обследования

-В сроке беременности более 34 недель при наличии у пациентки ультразвуковых признаков водянки плода, показателей оптической плотности билирубина более 0,34 отн. ед или при уровне фетального гематокрита ниже 30% следует предпринять досрочное родоразрешение.

-В гестационный срок менее 34 недель при аналогичных показателях показано либо проведение внутриутробного заменного переливания крови, либо экстренное родоразрешение родоразрешение.

Окончательное решение должно быть принято на основании оценки зрелости легких плода, данных акушерского анамнеза и нарастания уровня билирубина в амниотической жидкости и возможностей перинатальной службы. Если нет условий для проведения внутриматочных гемотрансфузий, следует провести профилактику респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 часов. Необходимо помнить, что после введения кортикостероидов снижаются показатели оптической плотности билирубина, при этом врач не должен считать это признаком улучшения течения заболевания.

-В случае отсутствия ультразвуковых признаков водянки и анемии у плода при высоких титрах антител проводят комплексную терапию с целью пролонгирования беременности до сроков родоразрешения, близких к физиологическим.

19

Лечение резус-иммунизации у беременных

Многие специалисты пытались решить проблему резус-иммунизации различными способами. Можно выделить несколько направлений, в которых шла работа по профилактике и лечению гемолитической болезни у плода на протяжении нескольких десятков лет:

◦Неспецифическая десенсибилизирующая терапия.

◦Эфферентные методы – с целью максимальной элиминации антирезус-антител.

◦Инвазивные процедуры заменного внутриутробного переливания крови.

Десенсибилизирующая терапия

Согласно «Протоколам диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии (Приказы МЗРБ)», 2007, всем беременным с наличием резусиммунизацией проводится медикаментозная терапия, которая включает витаминотерапию (поливитамины с фолиевой кислотой по 0,4 мг/сут; таблетки «Аскорутина» по 1 таблетке 3 раза в сутки), глютаминовую кислоту 0,25 по 3 раза в сутки в течение 14 дней, внутривенное струйное введение 40% раствора 20 мл глюкозы с 5% раствором 5 мл аскорбиновой кислоты и 100 мг кокарбоксилазы (в течение 7 дней). При отсутствии противопоказаний проводились сеансы гипербарической оксигенотерапии (у 20 пациенток) по 5 сеансов по 30-40 минут в режиме изопрессии 1,3-1,5 ата.

Профилактика плацентарной недостаточности

С целью улучшения маточно-плацентарного кровотока используют: актовегин 5 мл в 200 мл 5% глюкозы или 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки через день, в количестве 5-7 введений, дипиридамол по 1 таблетке 3 раза в день внутрь курсовыми приемами в течение 2 недель.

Эфферентные методы (плазмаферез)

Использование плазмафереза позволяет пролонгировать беременность до срока проведения внутриутробного заменного переливания крови у плода либо до срока оптимального родоразрешения с

целью получения жизнеспособного плода.
Основные эффекты плазмафереза:
1. Детоксикация. Сюда входит как	элиминация токсических

метаболитов, так и восстановление функции систем естественной детоксикации организма.

20