6 курс / Неонатология / Энкин_М_,_Кейрс_М_и_др_Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности

204 ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Предупреждение преждевременных родов не всегда оправданно. Часто преждевремен­ ные роды развиваются вследствие таких обстоятельств, как, например, разрыв оболочек плодного пузыря с присущим этому состоянию риском развития амнионита, плановой индукции родов в целях прерывания беременности до срока в связи с заболеваниями матери или нарушением состояния или развития плода. Подобные клинические ситуа­ ции обсуждаются в других главах.

Физиология развития преждевременных родов немногим отличается от родов в срок за исключением того, что они происходят досрочно. Однако это всегда вызывает боль­ шое беспокойство обоих родителей. ч

Часто бывает нелегко определить, действительно ли начинаются преждевременные роды. Во многих случаях прогрессирующая родовая деятельность прекращается вне зависимости от того, применялось ли какое-либо лечение или нет. Между тем ожи­ дать такого поворота событий при развитии родовой деятельности весьма опасно, так как в большинстве случаев ее трудно остановить.

Успешное подавление маточных сокращений не обязательно сопровождается улучше­ нием перинатальных исходов. Роды часто трудно остановить до клинически выгодного срока, при этом лечение, достаточно мощное, чтобы подавить маточные сокращения, мо­ жет оказывать побочное действие на мать или на ребенка. Некоторые из этих воздей­ ствий могут быть нежелательными или опасными.

2 П р о ф и л а к т и к а п р е ж д е в р е м е н н ы х р о д о в

2.1 Социальная поддержка

Существует тесная зависимость между социальным и экономическим положением жен­ щины —с одной стороны, и риском развития у нее преждевременных родов — с другой. Эта зависимость послужила основанием для создания большого числа социальных про­ грамм с целью уменьшения подобного риска. Однако, несмотря на благие намерения этих программ, контролируемые клинические исследования (более полное обсуждение представлено в главе 3) не выявили какого-либо их влияния на частоту преждевремен­ ных родов,

2.2 Физические методы

2.2.1 Мониторинг сокращений матки в домашних условиях

В нескольких клинических исследованиях изучался вопрос, возможно ли, исполь­ зуя электронный мониторинг активности матки в домашних условиях с ежеднев­ ной передачей его данных по телефону в медицинский центр, снизить частоту преждевременных родов путем раннего выявления женщин с симптомами начина­ ющихся преждевременных родов. К сожалению, в большинстве опубликованных исследований имеется огромная потенциальная опасность статистических искаже­ ний результатов, и метод нельзя достоверно оценить на основании имеющихся доступных данных.

В хорошо организованных контролируемых клинических исследованиях, проведен­ ных в последнее время, также не удалось показать, что электронный мониторинг ак­ тивности матки в домашних условиях у женщин с высоким риском преждевременных родов помогает на ранних этапах диагностировать начало или снизить частоту преж­ девременных родов или улучшить показатели неонатальной заболеваемости.

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ 205

2.2.2 Постельный режим

Постельный режим использовался для предупреждения преждевременных родов преиму­ щественно при многоплодной беременности. При этом не удалось показать его влияния на сроки родоразрешения. Этот вопрос подробнее рассмотрен в главе 17.

2.2.3 Наложение кругового шва на шейку матки

У небольшого числа женщин наложение кругового шва на шейку матки оказывается эффективным для профилактики преждевременных родов на очень ранних сроках бере­ менности. К сожалению, не существует удовлетворительных методов выявления женщин, которые наиболее вероятно могут получить эффект от этого метода. Данный метод мо­ жет оказаться полезным для женщин, у которых уже были две или более беременности в прошлом, закончившиеся преждевременными родами на очень раннем сроке.

Этого вмешательства следует избегать у женщин, относительно которых отсутствует полная уверенность в пользе его применения в связи с тем, что имеется высокий риск связанный с самим хирургическим вмешательством и потенциальной опасностью прово­ кации сокращений матки.

2.2.4 Оценка состояния шейки матки

В нескольких небольших клинических исследованиях обсуждался вопрос, возможно ли путем определения длины шейки матки с помощью ручного влагалищного исследования или ультразвукового исследования выявить женщин, которые наиболее вероятно будут рожать гораздо раньше срока, и провести по отношению к ним необходимые профилак­ тические мероприятия. Никаких клинически ценных данных при этом получено не было. Наряду с тем, что некоторые предложенные в них подходы представляются многообеща­ ющими, существуют определенные сомнения как относительно самих предлагаемых спо­ собов обследования, так и вмешательств, результаты которых могут разочаровать.

2.3 Профилактическое применение медикаментов

2.3.1 Бета-миметики

Многие клиницисты назначают бета-миметики для того, чтобы предотвратить маточные сокращения у беременных женщин, которые по различным причинам относятся к группе высокого риска по развитию преждевременных родов. В клинических исследованиях по оценке эффективности профилактического назначения бета-миметиков при высоком риске преждевременных родов, как при многоплодной, так и при одноплодной беременности, не удалось выявить какого-либо улучшения показателей по сравнению с группами конт­ роля по таким параметрам, как частота преждевременных родов, частота рождения детей с низкой массой тела и уровень перинатальной смертности.

2.3.2 Сульфат магния

Влияние рутинного перорального назначения магнезии женщинам, имеющим в анамнезе нео­ днократные случаи неблагоприятных исходов беременности, включая преждевременные роды, изучалось в нескольких клинических исследованиях. К сожалению, все они имели грубые мето­ дологические ошибки, что не дает возможность интерпретировать результаты исследований.

2.3.3 Кальций

Назначение кальция в период беременности в дозе не менее 1 г в сутки существенно уменьшает риск развития у женщин артериальной гипертензии и преэклампсии. Этот

206 ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

эффект особенно выражен у беременных в группе риска развития гипертензии и у жен­ щин с низким исходным содержанием кальция в пище. Будут ли более низкие дозы кальция обладать таким же влиянием, остается пока неясным. В делом профилактическо­ го воздействия добавок кальция на частоту преждевременных родов не выявлено.

2.3.4 Прогестагены

Длительные внутримышечные инъекции 17-альфагидроксипрогестерон капроната приво­ дят к уменьшению частоты преждевременных родов и рождения недоношенных детей в группе пациенток высокого риска, но при этом не отмечено снижения частоты перина­ тальной смертности или заболеваемости. Полученные данные можно считать обнадежи­ вающими и дающими основание для продолжения исследований с предпочтительным использованием менее инвазивных форм назначаемого прогестагена.

2.3.5 Другие препараты

Профилактические пищевые добавки, содержащие рыбий жир и соединения цинка, изу­ чались в рандомизированных клинических исследованиях. Назначение рыбьего жира спо­ собствовало повышению продолжительности вынашивания беременности и увеличению массы тела новорожденных (см. главу 6).

3 Л е ч е н и е п р е ж д е в р е м е н н ы х р о д о в т о к о л и т и к а м и

3.1 Бета-миметики

Наиболее часто по сравнению с другими препаратами для подавления преждевременных сокращений матки используют бета-миметики. Предлагались различные препараты из группы бета-миметиков в надежде найти тот, который бы обладал максимальным влиянием на расслабление миометрия и оказывал минимальное воздействие на функцию сердца и дру­ гих органов матери.

С целью подавления преждевременных родов только три препарата из множества доступных бета-миметиков сравнивались в исследованиях с использованием конт­ рольных групп беременных женщин, получающих плацебо или не получающих ника­ кого лечения. Наряду с этим некоторые из других широко используемых бета-миме­ тиков, например сальбутамол или фенотерол, вообще не изучались в клинических исследованиях. Большинство клинических контролируемых исследований проводи­ лось с назначением ритодрина.

Данные этих исследований свидетельствуют о том, что бета-миметики снижают от­ носительное количество родов, происходящих в течение 24 часов и в течение 48 часов после начала лечения. С их помощью можно также уменьшить частоту родов на очень ранних сроках беременности. При этом никакого снижения перинатальной смертности или заболеваемости, в частности респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, не наблюдалось.

По крайней мере, три фактора следует принимать во внимание при оценке причин отсутствия влияния бета-миметиков на показатели перинатальной заболеваемости и смер­ тности. Во-первых, в исследования могло включаться слишком много женщин с доста­ точно большим сроком беременности, так что отсрочка родов и сохранение беременнос­ ти, вероятно, не могли оказать существенного влияния на состояние новброжденных при рождении. Во-вторых, время отсрочки родов, которое имелось в распоряжении благодаря действию бета-миметиков, возможно, не использовалось для мероприятий, направленных

ЛЕЧЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ТОКОЛИТЙКАМИ 207

на улучшение состояния плода, например на стимуляцию созревания легких или для перевода беременной в специализированный перинатальный центр (см. главу 37), В-третьих, нельзя исключить самого прямого или опосредованного лекарственного воз­ действия на плод (включая и эффект сохранения беременности, если это вступает в противоречие с интересами плода), которое нивелирует его потенциальную пользу.

Исследования с использованием плацебо в качестве контроля позволяют считать, что препараты из группы бета-миметиков не представляют большой опасности ни для мате­ ри, ни для плода, хотя, по данным других источников, эти препараты нельзя считать безвредными. Наиболее частыми симптомами побочного воздействия бета-миметиков счи­ таются тошнота и рвота. Могут встречаться также сердцебиение, тремор, нервозность и беспокойство, головные боли, жажда, чувство тревоги.

Наиболее обычным дозозависимым воздействием, наблюдаемым у всех женщин, полу­ чающих бета-миметики, является увеличение частоты сердечных сокращений. Редко удает­ ся подавить родовую деятельность при частоте пульса матери менее 100 ударов в минуту. Между тем при частоте сердечных сокращений 130-140 ударов в минуту дальнейшее уве­ личение дозы бета-миметиков должно быть прекращено, Одышка и чувство давления в груди должны насторожить персонал относительно начинающегося отека легких.

Отек легких является достаточно легко распознаваемым осложнением при использова­ нии бета-миметиков на фоне преждевременных родов. Большинство случаев наблюдает­ ся вследствие агрессивной тактики внутривенных инфузий при отсутствии внимания к первым признакам задержки жидкости. Гораздо безопаснее назначать бета-миметики в небольшом объеме жидкости в шприце, чем полагаться на внутривенную инфузию силь­ но разведенных растворов препарата. Большинство случаев отека легких наблюдается у женщин, беременных двойней. Увеличение объема плазмы при многоплодной беременно­ сти происходит в большей степени, и эти женщины находятся в большей опасности относительно развития отека легких в период лечения бета-миметиками по сравнению с женщинами при одноплодной беременности.

Ишемия миокарда рассматривается как другое серьезное, хотя и редкое, осложнение лечения бета-миметиками. Назначение бета-миметиков при беременности ведет к суще­ ственному повышению сердечного выброса, так же как это происходит при умеренном физическом напряжении. Дополнительная нагрузка на миокард может оказаться чрез­ мерной для женщин с нредсуществующей сердечной патологией. Таким женщинам на­ значение бета-миметиков не показано, так как вред от их применения, вероятнее всего, будет превосходить ожидаемую пользу.

Все препараты бета-миметиков вызывают некоторое снижение диастолического давле­ ния. Как правило, это сопровождается повышением систолического давления с эффектом сопряженного повышения пульсового давления. Клинически выраженное снижение дав­ ления реже встречается при использовании современных бета-миметиков, таких как ритодрин и тербуталин, по сравнению с ранее применяемыми препаратами, как, например, изоксуприн, однако опасности гипотензии они не устраняют.

Другие препараты, включая антагонисты кальция (верапамил) и бета-1-блокаторы (атенолол и метопролол), испытывались в качестве дополнения к бета-миметикам с целью уменьшения их побочного влияния на сердечно-сосудистую систему. При использовании этих препаратов не удалось достичь желаемого эффекта, и доступные научные данные не свидетельствуют в пользу их практического применения.

Все препараты бета-миметиков оказывают влияние на углеводный обмен. Уро­ вень глюкозы в крови повышается приблизительно на 40%, и отмечается также уве­

208 ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

личение секреции инсулина. У женщин, страдающих сахарным диабетом, повыше­ ние уровня глюкозы может быть еще более выраженным. Таким образом, женщины при компенсированном диабете, вероятно, будут выведены из сбалансированного состояния после назначения бета-миметиков. Это еще в большей степени относится к комбинации бета-миметиков с кортикостероидами, так как последние также обла­ дают диабетогенным влиянием.

Нет никаких сомнений в том, что бета-миметики проходят через плацентарный барьер. Стимуляция бетарецепторов плода приводит, в общем, к таким же реакциям, как и у матери. Сердечно-сосудистые реакции вызывают возникновение тахикардии у плода, хотя она обычно менее выражена, чем у матери. Так как метаболические реакции у матери и плода могут приводить к развитию гипогликемии и гиперинсулинемии после родов, иссле­ дование уровня глюкозы крови рекомендуется для детей, родившихся на фоне или вскоре после использования бета-миметиков в целях подавления родовой деятельности.

В нескольких исследованиях сравнивались отдаленные результаты в группах ново­ рожденных, матери которых получали препараты бета-миметиков или не получали тако­ го лечения. Все исследования отличались довольно небольшими выборками, а контрольные группы создавались по различным принципам. Во всяком случае, никакого отдаленного влияния до сих пор выявить не удалось.

Ни одно из клинических исследований, в котором сравниваются различные бета-ми­ метики, нельзя признать достаточно большим по объему для достоверного выявления различий их влияния на основные показатели. Ни в одном исследовании не были также продемонстрированы отчетливые различия в их влиянии на состояние матери, например частота развития отека легких. В целом, все проведенные сравнительные исследования различных бета-миметиков не дают оснований для предпочтения какому-либо из препа­ ратов этой группы.

3.2 Ингибиторы синтеза простагландинов

В связи с тем, что простагландины играют решающую роль в инициации и поддержании процесса родов у человека, подавление синтеза простагландинов представляется логичес­ ки оправданным подходом к лечению преждевременных родов. Несколько препаратов с весьма различными химическими структурами обладают способностью ингибировать синтез простагландинов. В частности, при лечении преждевременных родов используют напроксен, флюфеналиновую кислоту, аспирин и сулиндак, но наибольшее распространение получил индометацин.

Все эти препараты действуют путем подавления активности фермента циклооксигеназы, необходимого для синтеза простагландинов, простациклина и тромбоксана, но меха­ низмы ингибирования могут быть различными. Аспирин, например, приводит к необра­ тимому подавлению фермента, в то время как индометацин вызывает конкурентное и обратимое ингибирование.

Все ингибиторы синтеза простагландинов являются эффективными ингибиторами сокра­ тительной активности миометрия как в период беременности, так и вне ее. Они более эффек­ тивны в этом отношении, чем любой из препаратов группы бета-миметиков. Не было опуб­ ликовано ни одного наблюдения, когда бы удалось подавить сократительную активность матки бета-миметиками после неудачного использования ингибиторов синтеза простаглан­ динов. В то же время обратная ситуация встречается постоянно. В ряде клинических иссле­ дований эффективности индометацина, хотя и методологически неоднородных, показано, что этот препарат уменьшает вероятность родов в течение 48 часов, а также родов от седьмо­

ЛЕЧЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ТОКОЛИТИКАМИ 209

го до десятого дня от начала лечения. При этом индометацин снижает частоту как преждев­ ременных родов, так и частоту рождения детей с низкой массой тела. Имеется, кроме того, статистически недостоверная тенденция к уменьшению уровня перинатальной смертности и частоты развития респираторного дистресс-синдрома новорожденных.

Лишь несколько сообщений посвящены применению напроксена, флюфенамиловой кислоты и аспирина. Эти препараты не имеют такого широкого распространения, как индометацин, и по их использованию не проводилось контролируемых клиничес­ ких исследований.

Ингибиторы синтеза простагландинов не безобидны. Из наиболее серьезных побочных воздействий на мать следует отметить пептические язвы желудка, гастродуоденальные и другие кровотечения, явления тромбоцитопении и аллергические реакции. Тошнота, рво­ та, диспепсии, понос и аллергические высыпания могут наблюдаться у женщин даже при кратковременном назначении ингибиторов синтеза простагландинов в период преждев­ ременных родов. Головные боли и головокружения могут проявляться сразу же после начала лечения.

Раздражение желудочно-кишечного тракта является обычным симптомом при исполь­ зовании ингибиторов синтеза простагландинов и иногда не зависит от путей введения препарата. Индометацин реже вызывает подобные явления при ректальном введении по сравнению с пероральным. Поскольку препарат одинаково хорошо всасывается при обо­ их путях введения, ректальное введение является предпочтительным.

Клинические признаки развития инфекции могут маскироваться ингибиторами синте­ за простагландинов, что затрудняет и отодвигает диагностику начинающейся внутриматочной инфекции. Увеличение времени кровотечения, наблюдаемое при назначении ин­ гибиторов синтеза простагландинов, может иметь существенное значение, особенно если рассматривается вопрос об эпидуральной анестезии.

Ингибиторы синтеза простагландинов, включая индометацин и сулиндак, проходят через плаценту от матери к плоду и могут оказывать воздействие на функциональное состояние многих систем организма плода. В большей мере это относится к состоянию сердечно-легочного кровообращения, функции почек и системы коагуляции. Преждевре­ менное закрытие артериального протока является одним из подобных отрицательных воздействий. Возможно, это не имеет большого значения для снабжения плода кислоро­ дом при кратковременном использовании препаратов, но длительное лечение может при­ вести к изменениям, которые наблюдаются при персистирующей легочной гипертензии новорожденных.

В нескольких публикациях сообщалось о связи последней с пренатальным использо­ ванием препаратов группы ингибиторов синтеза простагландинов.

Индометацин может приводить к снижению функции почек, как у плода, так и у новорожденного. Этот эффект является дозозависимым и, по-видимому, быстро преходя­ щим. В нескольких научных публикациях описано снижение функции почек плода и новорожденного сразу после родов, вследствие назначения матери ингибиторов синтеза простагландинов. Длительное лечение матери может таким образом повлиять на выделе­ ние мочи плодом, что будет эффективным в отношении уменьшения объема амниотичес­ кой жидкости, хотя при этом и другие механизмы могут быть задействованы в процесс уменьшения объема амниотической жидкости, как это, в частности, наблюдается при лечении индометацином. Однако нет доказательств того, что использование индометацина при лечении преждевременных родов приводит к необратимому снижению функции почек у новорожденных.

210 ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Опубликовано несколько наблюдений, в которых пренатальное назначение ингибито­ ров простагландинов связывалось с развитием некротического энтероколита.

Все ингибиторы синтеза простагландинов подавляют агрегацию тромбоцитов и увели­ чивают время кровотечения. Это происходит и у матери, и у плода, и у новорожденного после родов. Поскольку новорожденные, и особенно недоношенные, дети элиминируют эти вещества из организма менее эффективно по сравнению с матерями, влияние препа­ ратов на ребенка наблюдается в течение более длительного времени по сравнению с таковым у матери.

Индометацин, так же как и бета-миметики, при правильном применении может ока­ заться эффективным в целях обеспечения отсрочки родов в интересах плода. Необходи­ мо большее количество хорошо контролируемых клинических исследований, прежде чем может быть сделана адекватная оценка его истинного значения при лечении преждевре­ менных родов.

Отдаленное воздействие салицилатов на функцию тромбоцитов, и большие дозы, не­ обходимые для подавления маточных сокращений, препятствуют применению этих пре­ паратов при лечении преждевременных родов.

3.3 Этанол Этанол, который в течение длительного времени являлся основным препаратом для по­

давления родовой деятельности, в настоящее время представляет лишь исторический интерес. Он менее эффективен по сравнению с другими средствами и вызывает серьез­ ные побочные осложнения, как у матери, так и у плода.

3.4 Прогестагены В нескольких контролируемых клинических исследованиях не удалось продемонстриро­

вать эффективности прогестерона в целях лечения преждевременных родов.

3.5 Сульфат магния Сульфат магния также используется для подавления сократительной деятельности матки

при преждевременных родах, хотя плацебоконтролируемые клинические исследования не показали его эффективности по критерию уменьшения каких-либо неблагоприятных исхо­ дов родов. Кроме того, препарат может вызывать серьезные побочные осложнения. Разви­ тие отека легких описано при лечении преждевременных родов при сочетании назначения сульфата магния, и кортикостероидов. Поскольку магний из организма выводится преиму­ щественно почками, то увеличение его уровня в крови - гипермагниемия — может встре­ чаться при нарушении функции почек. Это состояние сопровождается снижением рефлек­ сов, угнетением дыхания, нарушением проводимости миокарда, остановкой сердца и смертью. Систематическая оценка коленного рефлекса считается защитной мерой от тяжелых ос­ ложнений, так как подобные периферические рефлексы исчезают при более низких уров­ нях магния в крови по сравнению с рефлексами, ответственными за развитие дыхательной недостаточности и нарушения проводимости миокарда.

Уровень магния в крови плода тесно коррелирует с его концентрацией в крови у матери. Дети, рожденные в период лечения магнием или вскоре после этого, отличаются сонливостью и вялостью, мышечный тонус у них понижен, уровень кальция в крови снижен. Таким детям может потребоваться три или четыре дня для выведения избытка магния из организма.

ЛЕЧЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ТОКОЛИТЙКАМИ 211

3.6 Антагонисты кальция

«Блокдаоры кальциевых каналов», или «антагонисты кальция», представляют собой широ­ кий ряд различных и, очевидно, не связанных друг с другом соединений, часть из которых, например верапамил и нифедипин, использовались при лечении ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, а также для лечения гипертензии беременных,

В нескольких небольших исследованиях, в которых сделаны попытки оценить роль этих препаратов при лечении преждевременных родов, было выявлено наличие незначи­ тельных побочных влияний на организм матери, увеличение длительности отсрочки ро­ дов и снижения частоты перевода детей в отделения неонатальной интенсивной терапии. Требуются дальнейшие рандомизированные исследования, чтобы достоверно определить эффективность применения антагонистов кальция при лечении преждевременных родов в отношении неонатальных исходов.

3.7 Антагонисты окситоцина

Несколько антагонистов окситоцина, схожих с ним по химическому строению, исследуют­ ся в настоящее время. Пока на основании полученных данных можно говорить об уменьше­ нии побочных осложнений у матери по сравнению с бета-миметиками, в то же время эффективность влияния на сократительную активность матки остается примерно такой же.

3.8 Диазоксид

Диазоксид является высокоэффективным антигипертензивным препаратом, который, кроме того, может подавлять и маточные сокращения. Он обладает многими свойствами бетамиметиков, включая воздействие на сердечно-сосудистую систему и углеводный обмен. Никаких результатов контролируемых клинических исследований относительно исполь­ зования этого препарата при лечении преждевременных родов не опубликовано, тем не менее, этот препарат считается главным токолитиком, по крайней мере, в нескольких медицинских центрах Северной Америки. Доступные данные не дают основания рассмат­ ривать диазоксид как необходимый препарат при лечении осложнений беременности, и тем более для предотвращения преждевременных родов.

4 Д р у г и е м е т о д ы л е ч е н и я п р е ж д е в р е м е н н ы х р о д о в

4.1 Гидратация

Гидратация путем внутривенного введения жидкостей с одновременным назначением седативных средств или без них часто используется как первый этап лечения с целью остановки начавшихся преждевременных родов. Этот метод особенно распространен в Северной Америке. Между тем такая тактика не оценивалась еще должным образом, а доступные данные не дают оснований считать, что этот метод полезнее, чем полное отсут­ ствие какого-либо лечения. Кроме того он сопряжен с увеличением риска отека легких, если используется в сочетании с другими препаратами, подавляющими родовую деятель­ ность, От этого метода следует отказаться, если не будут предоставлены веские аргумен­ ты за его эффективность и безопасность.

4.2 Антимикробные препараты

Субклиническая инфекция и бактериальное носительство могут явиться причиной преж* девременных родов вне зависимости от наличия или отсутствия разрыва оболочек плод* ного пузыря. Огромное количество данных подкрепляющих это утверждение опублико­

212 ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

вано, выявляя различные эпидемиологические, микробиологические и гистологические взаимосвязи между частотой преждевременных родов и инфекционным поражением реп­ родуктивных органов беременной женщины. Таким образом, гипотеза о том, что терапия антибиотиками могла бы быть эффективной при лечении преждевременных родов, пред­ ставляется весьма привлекательной.

Между тем результаты нескольких клинических исследований оказались противоречи­ выми. Если плодный пузырь сохранен, то не удается выявить положительного влияния антибиотиков на частоту преждевременных родов, продолжительность беременности, час­ тоту развития респираторного дистресс-синдрома или неонатального сепсиса. Однако при этом количество воспалительных заболеваний у матери (хориоамнионит и эндометрит), а также некротических энтероколитов у новорожденных снижается. При этом в целом созда­ ется впечатление о незначительном повышении перинатальной смертности на фоне приме­ нения антибиотиков. В настоящее время проводятся большие мультицентровые клиничес­ кие исследования, которые должны прояснить некоторые из этих несоответствий.

Использование антибиотиков при разрыве оболочек плодного пузыря на фоне доношен­ ной беременности способствует пролонгированию беременности, снижает частоту хориоамнионитов и инфекциошшх заболеваний в неонатальном периоде. Никаких различий по другим показателям неонатальной заболеваемости или смертности ни при ближайшем на­ блюдении, ни при отдаленных сроках наблюдения не выявлено.

4,3 Сульфат магния

Глубоко недоношенные новорожденные находятся в группе риска развития детского це­ ребрального паралича; чем меньше срок беременности на момент рождения, тем больше риск. На основании исследований по методу случай — контроль выявлена сильная корре­ ляция между пренатальной экспозицией магния сульфата при лечении преждевременных родов и степенью уменьшения риска церебрального паралича, хотя при этом возникает озабоченность в связи с потенциальным увеличением перинатальной смертности на фоне использования сульфата магния. В настоящее время проводятся большие мультицентро­ вые клинические исследования, которые должны помочь получить достоверное заключе­ ние о том, снижается ли риск детского церебрального паралича при назначении пациен­ ткам сульфата магния непосредственно перед преждевременными родами и рождением глубоко недоношенных детей.

5 П р о ф и л а к т и к а п о в т о р н о г о р а з в и т и я р о д о в о й д е я т е л ь н о с т и

Успешное предотвращение преждевременных родов отнюдь не означает, что проблема не возникнет вновь еще до того времени, когда плод достигнет необходимой зрелости. Поэто­ му соответствующее внимание уделялось попыткам вовремя распознать рецидив или под­ держать подавление родовой деятельности настолько долго, насколько это необходимо.

Мониторинг частоты сокращений матки в домашних условиях используется в целях раннего выявления повторного развития сократительной деятельности матки у женщин, у которых она считается эфективно остановленной после проведенного лечения преждев­ ременных родов.

Бета-миметики назначаемые перорально в целях профилактики повторного развития маточных сокращений после их остановки посредством внутривенной терапии приводи­ ли к снижению частоты повторного развития родовой деятельности, однако не влияли на общие показатели частоты преждевременных родов. Имеющиеся немногочисленные ис­

ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНОГО РАЗВИТИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 213

следования эффективности поддерживающей терапии при лечении преждевременных родов не позволили обнаружить влияния проведения подобной терапии на частоту респиратор­ ного дистресс-синдрома у новорожденных или величину перинатальной смертности.

Поддержка путем перорального назначения сульфата магния не привела к уменьше­ нию рйска преждевременных родов или к снижению перинатальной смертности, хотя проведенные исследования нельзя признать методологически безупречными.

6 З а к л ю ч е н и е

И социальные, и физические методы предупреждения преждевременных родов разочаро­ вали исследователей относительно их эффективности. Усиление социальной поддержки, несмотря на многообещающие ожидания, не сопровождалось уменьшением риска преж­ девременных родов. Домашний мониторинг сократительной активности матки представ­ ляется дорогостоящим методом, при использовании которого до сих пор не удалось пока­ зать каких-либо существенных преимуществ. Постельный режим, который оценивали главным образом при многоплодной беременности, не снижает риска преждевременных родов. Никакой пользы (или вреда) не доказано от повторных вагинальных исследова­ ний или ультразвукового исследования в целях оценки состояния шейки матки.

Не имеется доказательств того, что профилактическое пероральное применение бетамиметиков приносит больше пользы, чем вреда. Поскольку длительное лечение этими препаратами не может рассматриваться как лишенное побочных осложнений в отноше­ нии плода, оно должно использоваться только в рамках клинических контролируемых исследований. Однако имеются достаточные доказательства в пользу того, что пероральная поддерживающая терапия уже после подавления родовой активности путем внутри­ венного введения бета-миметиков уменьшает частоту рецидива преждевременных родов, а также снижает необходимость повторной госпитализации и внутривенной терапии бетамиметиками, хотя при этом никакого снижения риска преждевременных родов или улуч­ шения неонатальных показателей не получено.

К настоящему времени только две группы лекарственных средств заслуживают рас­ смотрения в качестве блокаторов преждевременных родов: препараты бета-миметиков и ингибиторы синтеза простагландинов. Все остальные методы являются или вышед­ шими из употребления ввиду их опасности, или еще находящимися на стадии экспери­ ментального изучения. В списке лекарств для терапии преждевременных родов сейчас нет места ни для этанола, ни для прогестерона. Антагонисты окситоцина и антагонисты кальция недостаточно изучены, чтобы судить об их благоприятном эффекте. Сульфат магия, несмотря на широкое применение в некоторых центрах, никогда должным обра­ зом не изучался в отношении его эффективности при лечении преждевременных родов. Другие лекарственные препараты, такие, как, например, диазоксид, не должны исполь­ зоваться для подавления преждевременных родов в связи с их потенциальными серьез­ ными побочными отрицательными воздействиями.

Отказ от других препаратов не означает безоговорочного подтверждения непререкае­ мой важности бета-миметиков или ингибиторов синтеза простагландинов. Хотя обе груп­ пы этих препаратов являются эффективными для временной отсрочки родов, нет ника­ ких доказательств того, что эти лекарства сами по себе сокращают младенческую заболеваемость. Они могут оказаться полезными, если выигранное с их помощью время до родоразрешения используется для проведения действенных мероприятий, таких как перевод матери в специализированный центр с соответствующим интенсивным перина­