6 курс / Нефрология / Методы_исследования_больного_Мочевыделительная_система_Лабораторная

др.

4.Нарушения свертываемости крови, в том числе после лечения антикоагулянтами.

5.Другие заболевания: опухоли толстой и прямой кишки, подострый септический эндокардит, узелковый периартериит, застойная сердечная недостаточность.

6.Острые инфекции: малярия, оспа, желтая лихорадка и др.

7.Исследование мочи в период менструального кровотечения у женщин.

Эпителиальные клетки

В нормальной моче всегда присутствуют эпителиальные клетки различного происхождения.

Клетки плоского эпителия попадают в мочу из влагалища, наружных половых органов и мочеиспускательного канала. Это большие, широкие, округлые или овальные клетки с одним ядром и мелкозернистой цитоплазмой. Они примерно в 3-4 раза больше лейкоцитов и располагаются в препарате в виде отдельных клеток или группами (пластами).

Клетки переходного эпителия попадают в мочу в результате десквамации слизистой мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок. Обычно эти эпителиальные клетки имеют различную форму (округлые, цилиндрические, полигональные), размеры и слегка окрашены в желтоватый цвет.

Клетки почечного эпителия происходят из эпителия мочевых канальцев. Это небольшие круглые или кубические клетки с большим ядром и слегка зернистой и вакуолизированной цитоплазмой желтоватой окраски. В нормальном мочевом осадке практически всегда встречаются клетки плоского и переходного эпителия (от единичных в препарате до единичных в поле зрения) и их увеличение большого диагностического значения не имеет. Единичные в препарате клетки почечного эпителия, также, могут выявляться даже у здорового человека, однако при нормальной микроскопической картине мочевого осадка это еще не свидетельствует о наличии патологии.

NB!!! Обнаружение в мочевом осадке клеток почечного эпителия приобретает диагностическое значение только при сочетании с лейкоцитурией, гематурией и/или цилиндрурисй. В

этих случаях появление в моче клеток почечного эпителия может указывать на острое повреждение канальцев (пиелонефрит, острый канальцевый некроз, некротизирующий папиллит, злокачественный нефросклероз, токсическое действие салицилатов, отравление тяжелыми металлами, этилснгликолем и т. п.).

Цилиндры — это белковые или/и клеточные образования кацальцевого происхождения, своеобразный «слепок» просвета канальцев. Они имеют вид прямых или извитых образований цилиндрической формы различной длины и ширины Для них характерны равномерные очертания с закруглением на одном конце и как бы оборванными, обломанными на другом.

В нормальной моче цилиндры отсутствуют. Они появляются в мочевом осадке как правило, при заболеваниях почек. В кислой моче цилиндры достаточно долго сохраняются неизмененными. В щелочной моче они быстро разрушаются. В зависимости от того, какие частицы и в каком количестве покрывают белковый слепок канальцев, различают гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры

Гиалиновые цилиндры появляются в мочевом осадке при всех заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией. При высокой концентрации белка в просвете проксимальных канальцев и кислой реакции канальцевой жидкости и мочи происходит свертывание профильтровавшихся и не реабсорбированных сывороточных белков. Свернувшийся белок приобретает форму просвета дистальных отделов канальцев — цилиндрическую. В щелочной моче гиалиновые цилиндры не образуются. У здорового человека гиалиновые цилиндры встречаются крайне редко, в основном после большой физической нагрузки, сопровождающейся кратковременной преходящей протеинурией или на фоне лихорадочных состояний (функциональная протеинурия). Появление гиалиновых цилиндров в мочевом осадке свидетельствует о повышенной проницаемости клубочковых капилляров. Особенно большое количество гиалиновых цилиндров обнаруживается при нефротичсском синдроме, для которого характерна высокая протеинурия.

Эпителиальные цилиндры состоят из белка и клеток

почечного канальцевого эпителия Эпителиальные цилиндры появляются в мочевом осадке при остром некрозе почечных канальцев, отравлении тяжелыми металлами, интоксикации этиленгликолем, салицилатами, при нефротическом синдроме. Таким образом, наличие в осадке мочи эпителиальных цилиндров указывает на поражение тубулярного аппарата почек.

Зернистые цилиндры состоят из свернувшегося в проксимальных канальцах почек белка, густо покрытого остатками

погибших проспавшихся клеток эпителия канальцев (в виде зерен). В

нормальной моче зернистые цилиндры не встречаются. Их появление в мочевом осадке свидетельствует о серьезных дегенеративных дистрофических изменениях в эпителии проксимальных почечных канальцев. Зернистые цилиндры часто обнаруживают при гломерулонефрите, пиелонефрите, диабетической нефропатии (гломерулосклерозе), амилоидозе почек, злокачественной гипертепзии и других заболеваниях.

Восковидные цилиндры образуются преимущественно в расширенном просвете дистальных отделов канальцев при выраженной атрофии эпителия этих отделов, которая сама по себе свидетельствует о тяжелом остром или хроническом поражении почек (подострый злокачественный гломерулонефрит, амилоидоз почек, почечная недостаточность). Появление в мочевом осадке широких восковидных цилиндров свидетельствует о тяжелом патологическом процессе в почках, являясь весьма неблагоприятным признаком.

Эритроцитарные цилиндры появляются при гломерулонефритах, опухолях и инфаркте почек, тромбозе почечной вены, подостром бактериальном эндокардите и т. д.

Лейкоцитарные цилиндры образуются в почечных канальцах при выраженной лейкоцитурии (пиурии), характерной для гнойных заболеваний почек, пиелонефрита. Они состоят из свернувшегося белка, приобретающего цилиндрическую форму. Поскольку лейкоцитурия и гематурия могут встречаться как при поражении почек, так и патологии мочевыводящих путей, обнаружение в осадке мочи лейкоцитарных и эритроцитарных цилиндров имеет важное диагностическое значение, указывая на то, что причинами лейкоцитурии или гематурии является патологический процесс в почках.

Соли

Клиническое значение неорганизованных осадков мочи

	Кристаллические	Реакция мочи	Клиническое значение
	образования
	Мочевая кислота	Патологически	1. Выделение
		кислая реакция мочи	высококонцентрированной
			мочи при гиповолемии
			(неукротимая рвота, диарея,
			значительное ограничение
			приема жидкости, олигурия,
			связанная с отеками и
			другими причинами). 2.
			Повышенный распад
			тканей(распадающиеся
			опухоли, лейкозы, пневмонии
			в стадии разрешения и др.)
	Ураты — соли	Кислая реакция мочи.	1. Выделение
	мочевой кислоты	Ураты аммония	высококонцентрированной
	(аммониевые,	могут появлятьсяв	мочи при гиповолемии
	натриевые,	щелочной моче	(неукротимая рвота, диарея,
	калиевые,		значительное ограничение
	магниевые,		приема жидкости, олигурия,
	кальциевые)		связанная с отеками и
			другими причинами). 2.
			Повышенный распад тканей
			(распадающиеся опухоли,
			лейкозы, пневмонии в стадии
			разрешения и др.)

	Кристаллические	Реакция мочи	Клиническое значение
	образования
	Кальция оксалат	Чаще кислая реакция,	1. Употребление в пищу
	(кальций	реже появляется в	продуктов, богатых
	щавелевокислый)	щелочной моче	щавелевой кислотой
			(помидоры, шпинат, щавель,
			яблоки, виноград, апельсины
			и др.). 2. Нарушение обмена
			веществ (щавелевокислый
			диатез). 3. Отравление
			этиленгликолем (антифриз,
			тормозная жидкость и др.)
	Трипельфосфаты	Только щелочная	1. Обильный прием
		реакция	растительной пищи. 2.
			Цистит, пиелонефрит,
			сопровождающиеся
			щелочной реакцией мочи
	Аморфные	Щелочная реакция	1 .Обильная рвота (потеря
	фосфаты (кальция		НС1), сопровождающаяся
	фосфат, магния		алкалозом. 2. Диарея.
	фосфат)		3. Повышенное выделение
			фосфатов с мочой (рахит,
	Кислый	Щелочная реакция	Воспалительные процессы
	мочекислый	мочи. У грудных	мочевыводящих путей
	аммоний	детей может	инфекционной природы.
		появляться в
		нейтральной или

Слизь и бактерии Слизь отсутствует в нормальной моче. Чаще всего она появляется

при заболеваниях мочевыводящих путей (циститах, уретритах, мочекаменной болезни, простатитах).

Бактерии в количестве больше 100 000 б.к. в 1 мл мочи встречаются при воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей.

Методы количественной оценки числа лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров в моче и степени бактериурии

В основе лабораторной диагностики моченого синдрома при многих воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей лежит выявление лейкоцитурии, эритроцитурии и цилиндрурии. Однако, при скрыто протекающих, латентных формах этих заболеваний, общий клинический анализ мочи нередко оказывается малоинформативным, поскольку экскреция этих элементов мочевого осадка может существенно колебаться в течение суток. В тех случаях, когда исследование одной порции мочи, собранной за относительно короткий промежуток времени, не позволяет выявить достоверные лабораторные признаки воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, целесообразно использовать методы количественного подсчета числа лейкоцитов эритроцитов и цилиндров (например, в суточной моче).

Проба Каковского-Аддиса

Для подсчета форменных элементов крови по методу Каковского-Аддиса мочу собирают в течение суток в отдельную емкость. Чтобы предупредить размножение микроорганизмов и, соответственно, сдвиг рН в щелочную сторону, что приводит, как известно к быстрому распаду форменных элементов, в мочу добавляют консервант (4-5 капель формальдегида или 1 г тимола, или 10,0 мл карболовой кислоты). Желательно хранить мочу в холодильнике. Если нет возможности соблюдать эти условия, мочу собирают за 10 часов.

У здорового человека в течение суток с мочой выделяется до 2,0х1012 лейкоцитов, до 1,0х 106 эритроцитов и до 2,0х 106 цилиндров. Увеличение количества данных элементов выше указанных чисел говорит о воспалительном поражении почек.

Проба Нечипоренко

Метод основан на определении количества форменных элементов в 1 мл мочи. Метод подсчета форменных элементов в моче по Нечипоренко, отличающийся простотой, доступностью и малой трудоемкостью, получил широкое распространение в клинической практике. Следует, однако, иметь в виду, что он дает менее точные результаты, чем метод Каковского-Аддиса, и не позволяет определить суточную экскрецию форменных элементов.

Мочу для исследования берут в любое время суток (лучше утром). Для исследования достаточно 5-10 мл мочи, полученной в середине мочеиспускания. Больной мочится в унитаз, затем — в специально подготовленную пробирку, после этого — снова в унитаз. В норме в 1 мл мочи содержится не более 2х 106 лейкоцитов и 1 х 106 эритроцитов. Цилиндры по этой методике практически не обнаруживаются. Результаты количественного подсчета форменных элементов крови в моче, особенно метод Каковского-Аддиса, могут быть использованы не только для выявления скрытой лейкоцитурии и микрогематурии, но и для лабораторной дифференциальной диагностики некоторых заболеваний почек и мочевыводящих путей. Если в осадке мочи преобладают лейкоциты, речь, как правило, может идти о пиелонефрите и других воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Преобладание эритроцитурии с определенной вероятностью указывает на наличие гломерулонефрита или других заболеваний, сопровождающихся эрнтроцитурией (мочекаменная болезнь, туберкулез почек, инфаркт почек и т. п.).

NB!!! Методы количественного изучения элементов мочевого осадка используются: для выявления скрытой лейкоцитурии, микрогематурии и цилиндрурии (например, при проведении провокационного теста с внутривенным введением преднизолона); для уточнения характера мочевого синдрома — преобладания лейкоцитурии (пиелонефрит и другие воспалительные заболевания мочевыводящих путей) или гематурии (гломерулонефриты, мочекаменная болезнь и другие заболевания, сопровождающиеся гематурией).

Проба по Зимницкому

Проба дает возможность определить динамику количества отделяемой мочи и ее относительной плотности в течение суток. Обязательными

условиями проведения пробы по Зимницкому являют

1.отсутствие у пациентов отеков и водянки полостей;

2.исключение в день исследования приема мочегонных средств;

3.обычный для данного пациента питьевой режим и характер питания (не допускается избыточное потребление жидкости).

Нарушение этих условий ведет к искусственному увеличению количества отделяемой мочи (полиурия) и уменьшению ее относительной плотности, что делает невозможным правильную трактовку результатов исследования.

При сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи на протяжении суток отмечаются:

1.значительные колебания объема мочи в отдельных порциях (от

50 до 250 мл);

2.значительные колебания относительной плотности мочи: разница между максимальными и минимальными показателями должна составлять не менее 0,012-0,016, например от 1006 до

1020 или от 1010 до 1026 и т.д.);

3.отчетливое (примерно двукратное) преобладание дневного диуреза над ночным.

NB!!! Нормальная концентрационная функция почек характеризуется сохраненной способностью увеличения в течение суток относительной плотности мочи до максимальных значений [свыше 1,020), а нормальная способность к разведению — возможностью снижения относительной плотности мочи ниже 1,010-1,012.

При патологии может происходить как снижение концентрационной функции почек, так и нарушение способности их к разведению мочи.

Нарушения концентрационной способности почек.

Нарушение способности почек концентрировать мочу проявляется снижением максимальных значений относительной плотности, при этом ни в одной из порций мочи при пробе по Зимницкому, в том числе в ночное время, относительная плотность превышает 1,020 (гипостепурия). При этом длительное время сохраняется способность почек разводить мочу, поэтому минимальная относительная плотность мочи может достигать, к и в норме, 1,005.

Проба Реберга

Проба дает возможность оценить фнльтрационно-реабсорбционную функцию почек на основании определения минутного диуреза и концентрации креатинина в плазме крови и мочи. В основе данной пробы лежит положение, что это эндогенный креатинин у человека выделяется с помощью фильтрации и обратно не реабсорбируется и не подвергается активной секреции в канальцах, в связи с чем клнренс. т. е. очищение с крови от эндогенного креатинина достаточно хорошо отражает величину клубочковой фильтрации.

Ход исследования. Утром натощак больной опорожняет полностью мочевои пузырь и выпивает 400 мл воды. Через 30 минут у него берут из вены кровь для определения в ней креатинина, а еще через 30 минут, т. е. спустя час после опорожнения мочевого пузыря, больной собирает в отдельную баночку всю накопившуюся за это время мочу, в которой также определяется содержание креатинина.

Расчет. Вначале вычисляют минутный диурез (V), для чего измеренное количество мочи, собранное за 1 час, делят на 60. Затем определяют концентрационный индекс эндогенного креатинина (Икч) по формуле Икч/ Ркч, где Икч — концентрация креатинина в моче, а Ркч — концентрация креатинина в плазме крови в мг%. Величина клубочковой фильтрации (F) вычисляется путем умножения концентрационного индекса креатинина (iкч) на минутный диурез (V), т. е. F= iкч х V. или Ркч / Икч х V и выражается в мл/мин.

Реабсорбцbя в канальцах выражается в процентах и определяется по

следующей формуле: = ( F-V/F) х 100.

В норме клубочковая фильтрация колеблется от 75 до 115 мл/мин, составляя в среднем 100 мл/мии, канальцевая реабсорбция равнв в среднем 98% с колебаниями от 97 процентов до 99 процентов.

NB!!! При хронических заболеваниях почек клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбцня снижается, причем более выраженное снижение фильтрации характерно для гломерулонефрита, а реабсорбции — для пиелонефрнта.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Болезни почек.- под редакцией проф. Маждракова. - София, 1976, С.853, Нефрология в терапевтической практике. - под редакцией проф. Чижа А.С. - Минск, 1994,093-131.

2.Лабораторная диагностика в нефрологии. - учебно-методическое пособие под редакцией Ткачева А.В.,

С.28.

3.Пропедевтика внутренних болезней. - электронная версия.- МГУ, 2000г. Пропедевтика внутренних болезней. - под редакцией проф. Ю.С.Малова. - Санкт-Петербург, 1998,С.111-112.

4.Исследование объективного статуса больного. - В.К.Султанов. - Санкт-Петербург 1996 С.221.

5.Пропедевтика внутренних болезней. - учебно-методическое пособие под редакцией А.Н.Шишкина. - Санкт-Петербург,

2000, С.83-84.