6 курс / Нефрология / Хроническая_болезнь_почек_при_сахарном_диабете_Климонтов

др. Вероятность обнаружения недиабетического поражения почек выше у больных, не имеющих диабетической ретинопатии.

Применение агонистов ГПП-1, ингибиторов ДПП-4 и НГЛТ-2, оказывающих глюкозонезависимый антиальбуминурический эффект рассматривается как одна из причин снижения распространенности альбуминурии среди больных СД 2-го типа.

5. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ДОДИАЛИЗНЫМИ СТАДИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

5.1.Мониторинг. Терапия диабетического поражения почек должна начинаться немедленно с момента установления диагноза. Оценивать эффективность терапии и динамику прогрессирования ХБП рекомендуется с частотой, приведенной в табл. 7.

Кроме того, мониторинг ДН на любой стадии ХБП, подразумевает оценку HbA1C 1 раз в 3 месяца, ежедневное измерение АД, проведение ЭКГ с нагрузочными пробами, УЗИ сердца согласно рекомендациям кардиолога, осмотр глазного дна с частотой согласно рекомендациям офтальмолога, осмотр стоп при каждом посещении врача.

5.2.Особенности сахароснижающей терапии у больных СД с додиализной стадией ХБП. Многочисленными исследованиями доказана ведущая роль гипергликемии в развитии и прогрессировании поражения почек при СД. В связи с этим достижение оптимальной компенсации углеводного обмена является важнейшим направлением во вторичной и третичной профилактике ДН. Целевые параметры углеводного обмена у больных СД определяются индивидуально в зависимости от возраста и наличия тяжелых осложнений СД. Алгоритм индивидуального выбора целевого HbA1С, принятый в российских стандартах (2019 г.), представлен в табл. 8.

При выборе сахароснижающей терапии у больных с ХБП следует учитывать функцию почек, поскольку ряд препаратов противопоказаны при той или иной степени снижения СКФ. В табл. 9 представлены препараты, допустимые к назначению при различных стадиях ХБП.

21

Таблица 7

Ориентировочная частота обследований пациентов с ХБП

ХБП	А1		А2		А3
1-2	Креатинин сыворотки, расчет СКФ 1 раз в год
	Гемоглобин, железо, ферритин, насыщение трансферрина
	железом 1 раз в год при наличии анемии
	Липиды плазмы 1 раз в год*
	Альбуминурия 1 раз в год
3а-3б	Креатинин сыворотки, расчет СКФ, альбумин, мочевая кис-
	лота, кальций (общий и ионизированный), фосфор, ПТГ, ви-
	тамин Д, калий 1 раз в 6-12 месяцев
	Гемоглобин, железо, ферритин, насыщение трансферрина
	железом 1 раз в 6 месяцев**
	Исследование минеральной плотности костной ткани
	Липиды плазмы 1 раз в год*
	Альбуминурия/протеинурия 1 раз в год
	Исследование сенсорной и автономной нейропатии с часто-
	той согласно рекомендациям невролога
4	Креатинин сыворотки, расчет СКФ, альбумин, мочевая кис-
	лота, калий 1 раз в 3 месяца.
	Кальций (общий и ионизированный), фосфор, парат
	гормон, витамин Д 1 раз в 6 месяцев
	Гемоглобин, железо, ферритин, насыщение трансферрина
	железом 1 раз в 3 месяца**
	Исследование минеральной плотности костной ткани
	Липиды плазмы 1 раз в 6 месяцев
	Альбуминурия/протеинурия 1 раз в год
	Консультация нефролога 1 раз в 6 месяцев
	Маркеры вирусных гепатитов 1 раз в 6 месяцев
	Исследование сенсорной и автономной нейропатии с часто-
	той согласно рекомендациям невролога

*При нормальных значениях через 4-12 месяцев в случае начала терапии статинами или изменения дозы.

**Один раз в месяц в начале лечения, средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа.

22

Таблица 8

Индивидуальные целевые уровни HbA1С, %

					Возраст
						Пожилой
						Функционально зависимые
						Без	Стар-
					Функцио-	стар-
	Уровень		Мо-	Сред			ческая	Заверша-
					нально	ческой
			лодой	ний			астения	ющий
					независи-	асте-
							и/или	этап
					мые	нии или
							демен-	жизни
						демен-
							ция
						ции
	Нет	тя-
	желых
	осложне-
	ний	СД	< 6,5	< 7,0	< 7,5
	или риска
	тяжелой							Избегать
	гипогли-							гипогли-
	кемии							кемии и
	Есть	тя-				< 8,0 %	< 8,5 %	симпто-
	желые							мов ги-
	осложне-							перглике-
	ния	СД						мии
	и/или		< 7,0	< 7,5	< 8,0
	риск	тя-
	желой
	гипогли-
	кемии

Обнаружение ХБП у больного СД 2-го типа, как правило, требует пересмотра сахароснижающей терапии. Новые возможности для лечения СД 2-го типа у больных с ХБП появились с появлением инкретинов, инкретиномиметиков и особенно ингибиторов глю- козо-натриевого котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2, или SGLT2). У больных СД 2-го типа и ХБП С1-3а следует рассмотреть возможность применения ингибиторов НГЛТ-2 и/или агонистов рецептора ГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и раз-

23

вития кардиоваскулярных событий: эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин, лираглутид, дулаглутид.

Таблица 9

Применение сахароснижающей терапии при различных стадиях ХБП

Сахароснижающий препарат	Стадии ХБП
Метформин**	С1-3б
Глибенкламид, в т.ч. микронизированный	С1-2
Гликлазид и гликлазид МВ	С1-4*
Глимепирид	С1-3*
Гликвидон, глипизид и глипизид ГИТС	С1-4
Репаглинид	С1-4
Натеглинид	С1-3*
Пиоглитазон	С1-4
Ситаглиптин	С1-4*
Вилдаглиптин, саксаглиптин	С1-5*
Линаглиптин	С1-5
Эксенатид, ликсисенатид	С1-3
Лираглутид, дулаглутид	С1-4
Акарбоза	С1-3
Дапаглифлозин, эмпаглифлозин	С1-3а
Канаглифлозин, ипраглифлозин	С1-3б
Инсулины	С1-5*

*При ХБП 4-5 необходима коррекция доз препаратов.

**Прием метформина может быть продолжен до СКФ > 45 мл/мин × 1,73 м2 в дозе до 2000 мг в сутки, при СКФ 30–44 мл/мин × 1,73 м2 требуется снижение дозы метформина до 1000 мг в сутки.

Ингибиторы НГЛТ-2 являются наиболее перспективными препаратами для профилактики развития и прогрессирования ХБП при СД 2-го типа. Механизм сахароснижающего эффекта ингибиторов НГЛТ-2 заключается в торможении реабсорбции глюкозы в почках. В крупных рандомизированных исследованиях (EMPAREGOUTCOME, CANVAS, DECLARE и других) показано, что ингибиторы НГЛТ-2 тормозят рост альбуминурии и замедляют темпы снижения функции почек у больных СД 2-го типа. В отличие от всех других классов сахароснижающих препаратов ингибиторы

24

НГЛТ-2 снижают риск удвоения уровня креатинина и развития терминальной ХБП, а также смерти от патологии почек (в общей сложности вероятность этих «событий» уменьшается на 40–46 %). Кроме того, препараты данного класса уменьшают риск развития острого почечного повреждения. Начало лечения ингибиторами НГЛТ-2 может сопровождаться временным снижением СКФ (как правило, на 3–5 мл/мин/1,73м2). Однако спустя 6–12 мес. лечения благоприятный эффект на фильтрационную функцию становится очевидным (рис. 1).

Рис. 1. Динамика СКФ на фоне лечения эмпаглифлозином в рандомизированном клиническом исследовании

EMPAREG-OUTCOME

Принципиально важно, что нефропротективный эффект ингибиторов НГЛТ-2 является глюкозонезависимым, т.е. реализуется вне зависимости от влияния на гликемию. Предполагают, что препараты данного класса могут оказывать защитное действие на поч-

25

ки даже у больных без СД. Механизмы реализации нефропротективного эффекта ингибиторов НГЛТ-2 сложны и окончательно не выяснены. По-видимому, эти механизмы включают системные эффекты (снижение гликемии, АД, мочевой кислоты и массы тела), а также непосредственное действие на почки (устранение внутриклубочковой гиперфильтрации и гипертензии, натрийуретический эффект, снижение синтеза воспалительных и фиброгенных медиаторов, восстановление интенсивности аутофагии, улучшение чувствительности к гипоксии, восстановление синтеза нефрина и др.).

Важным преимуществом ингибиторов НГЛТ-2 у больных СД и ХБП является снижение частоты кардиоваскулярных «событий», в частности, риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Это особенно важно с учетом того, что больные СД с ХБП имеют высокий и крайне высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти от сердечно-сосудистых причин. Ингибиторы НГЛТ-2 в монотерапии практически не вызывают гипогликемии.

Агонисты рецептора ГПП-1 оказывают антиальбуминурический эффект. Способность препаратов данного класса замедлять темпы падения фильтрационной функции почек не доказана. Предполагают, что агонисты рецептора ГПП-1 оказывают антиатеросклеротический эффект. Препараты безопасны в плане развития гипогликемии.

Следует помнить, что агонисты рецептора ГПП-1 противопоказаны при СКФ < 30 мл/мин × 1,73 м2, ингибиторы НГЛТ-2 – при СКФ < 45 мл/мин × 1,73 м2. Исключением является ингибиторы НГЛТ-2 канаглифлозин (в дозе 100 мг в сутки) и ипраглифлозин, применение которых разрешено у больных с СД 2-го типа и ХБП С3б. Режимы дозирования препаратов данных групп указаны в табл. 10.

Ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа (ДПП-4) могут быть назначены на любой стадии ХБП. Преимуществом препаратов данного класса, особенно важным для больных СД с поражением почек, является низкая частота гипогликемий. При назначении препаратов данной группы необходимо учитывать особенности их фармакокинетики. Дозы вилдаглиптина, ситаглиптина и саксаглиптина должны быть уменьшены с учетом СКФ (табл. 11). Линаглиптин, экскретируемый главным образом через желудочно-кишечный тракт, назначается в постоянной дозе (5 мг) на любой стадии ХБП.

26

Таблица 10

Сахароснижающие препараты, показавшие снижение риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных осложнений у больных СД 2-го типа

	Группа пре-	МНН	Торговые	Разовая	Кратность
	паратов		названия	доза	приема
		Дапаглифлозин	Форсига	10 мг	1 раз в сут-
					ки
		Эмпаглифлозин	Джардинс	10–25	1 раз в сут-
	Ингибиторы			мг	ки
	НГЛТ-2	Канаглифлозин	Инвокана	100–300	1 раз в сут-
				мг*	ки
		Ипраглифлозин	Суглат	50–100	1 раз в сут-
				мг	ки
	Агонисты	Лираглутид	Виктоза	0,6–1,8	1 раз в сут-
				мг**	ки
	рецепторов
	ГПП-1
		Дулаглутид	Трулисити	0,75–1,5	1 раз в не-
				мг***	делю

*У больных с СКФ не менее 60 мл/мин × 1,73 м2 максимальная доза канаглифлозина составляет 300 мг в сутки, при СКФ 30–59 мл/мин × 1,73 м2 – 100 мг в сутки.

**Необходима титрация дозы по схеме, применим при СКФ 30

мл/мин×1,73 м2 и более.

*** 0,75 мг в неделю при монотерапии, 1,5 мг в неделю – в комбинированной терапии. Кроме того, доза 0,75 мг в неделю рекомендуется лицам старше 75 лет.

У больных, которые ранее получали лечение инсулином, в большинстве случаев требуется коррекция дозы. Потребность в инсулине на этой стадии ДН, как правило, снижается, что связано с увеличением времени полужизни инсулина в кровотоке. При прогрессирующей ХБП скорость уменьшения потребности в инсулине может измеряться несколькими единицами в день. Кроме того, вследствие часто возникающей на этой стадии анорексии, тошноты и рвоты (уремическая интоксикация) больные часто пропускают приемы пищи или едят меньше, чем обычно. Это диктует необходимость своевременной коррекции доз инсулина во избежание развития гипогликемической комы.

27

				Таблица 11
Дозировки ингибиторов ДПП-4 на разных стадиях ХБП
Степень	Линаглип-	Саксаглип-	Ситаглип-	Вилдаглип-
снижения	тин	тин	тин	тин
функции	(Тражента)	(Онглиза)	(Янувия)	(Галвус)
почек
Умерен-	Коррекция	Снижение	Снижение	Снижение
ная	дозы не тре-	дозы в 2 раза	дозы в 2 раза	дозы в 2 раза
(СКФ 30–	буется	(2,5 мг 1 р/с)	(50 мг 1 р/с)	(50 мг 1 р/с)
50
мл/мин)
Тяжелая	Коррекция	Снижение	Снижение	Снижение
(СКФ	дозы	дозы в 2 раза	дозы в 4 раза	дозы в 2 раза
< 30	не требуется	(2,5 мг 1 р/с)	(25 мг 1 р/с)	(50 мг 1 р/с)
мл/мин)

На ХБП С3-5 возможны временные увеличения потребности в инсулине под влиянием факторов, ухудшающих действие инсулина в мышечной и жировой ткани (возрастание уровня контринсулярных гормонов, уменьшение инсулиновых рецепторов, дислипопротеинемия). Однако в целом по мере прогрессирования поражения почек потребность в инсулине снижается.

У большинства больных с ХБП нарушено распознавание гипогликемий, а также снижена секреция контринсулярных гормонов в ответ на гипогликемию по причине выраженной вегетативной дисфункции (автономной нейропатии). С учетом этого целевые показатели углеводного обмена при ХБП устанавливают индивидуально, обычно ограничиваясь целевым уровнем HbA1с < 7,5–8,5 %.

Особенности сахароснижающих препаратов из группы ингибиторов ДПП-4, агонистов ГПП-1 и ингибиторов НГЛТ-2 представлены в табл. 12.

Рекомендации по выбору различных классов сахароснижающих препаратов у больных СД 2-го типа и ХБП приведены в табл. 13.

28

29

30

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/