3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клиническая_хирургия_Р_Конден,_Л_Найхус

99mTc-диэтилентриаминопентоацетатом. С помощью этих методов можно выявить пороки развития, обструкцию мочевых путей, камни, инородные тела, свищи, оценить степень повреждения почечной паренхимы и скорость роста почки (особенно важно у детей с бессимптомными и повторными инфекциями).

В ходе обследования у 20—50% детей и 51% беременных обнаруживают врожденные или приобретенные аномалии мочевых путей; у 5—10% мальчиков и 1% девочек — обструкцию мочевых путей. Отклонения от нормы при микционной цистоуретрографии выявляют у 43% девочек с бактериурией, из них у 20% обнаруживают пузырно-мочеточниковый рефлюкс. У женщин с повторными инфекциями мочевых путей очень часто никакой патологии не находят.

6.Исследования уродинамики (цистометрия, сфинктерометрия и урофлоуметрия) показаны при обструкции мочевых путей и неврологических заболеваниях.

7.УЗИ и диафаноскопию брюшной полости и боковых отделов живота проводят новорожденным и грудным детям при подозрении на объемное образование.

Г. Прогноз. Спонтанная ремиссия длительностью более 1 года наблюдается лишь у 10% больных. Антимикробная терапия при правильном выборе препарата и дозы приводит к излечению почти всех больных с первичными инфекциями и более 95% больных с повторными инфекциями. Половина больных, прошедших курс лечения, и 80% больных с бессимптомной бактериурией (независимо от числа ранее перенесенных инфекций мочевых путей) впоследствии заболевают вновь, иногда неоднократно. У 5—13% девочек с повторными инфекциями, не осложненными обструкцией мочевых путей, и 13—26% девочек с бессимптомной бактериурией развивается нефросклероз. У мальчиков это осложнение встречается еще чаще, в основном в возрасте до 6 лет. У одной трети детей с инфекциями мочевых путей и 95% детей с нефросклерозом в дальнейшем возникает пузырномочеточниковый рефлюкс; примерно у 1% из них — артериальная гипертония и почечная недостаточность. У каждого десятого больного, нуждающегося в гемодиализе, причиной почечной недостаточности послужили инфекции мочевых путей или их осложнения.

Д. Лечение: антимикробная терапия, лечебно-диагностические урологические процедуры и диспансерное наблюдение в дальнейшем.

1.При первичной неосложненной инфекции женщинам и девочкам назначают 7—10-суточный курс ампициллина, ТМП/СМК, сульфаниламидов, нитрофурантоина, цефалоспоринов или метенамина манделата. Дальнейшее обследование необязательно. Снижение температуры наступает через 2—3 сут, нормализация осадка мочи — через 4—5 сут, восстановление концентрационной функции почек — через 3 нед. Неэффективность лечения указывает на обструкцию мочевых путей или устойчивость возбудителя к препарату. При неосложненной инфекции нижних мочевых путей у женщин и девочек хорошие результаты дает однократный прием большой дозы антимикробного препарата (3 г амоксициллина или 320/1600 мг ТМП/СМК внутрь).

2.После излечения повторных и возвратных инфекций для поддержания стерильности мочи показан профилактический прием антимикробных средств. Назначают ТМП/СМК (80/400 мг на ночь), нитрофурантоин (50—100 мг на ночь) или метенамина манделат (0,5—1 г 4 раза в сутки) в течение 3—6 мес.

3.При инфекции мочевых путей, осложненных обструкцией, врожденной или приобретенной аномалией мочевых путей, абсцессом или мочекаменной болезнью, необходимо хирургическое вмешательство. При остром простатите, инфекциях верхних мочевых путей (пиелонефрит), уросепсисе, тошноте, рвоте, кишечной непроходимости больного госпитализируют и вплоть до улучшения состояния (обычно на протяжении 48 ч) проводят инфузионную терапию и в/в

антимикробную терапию. При первичных инфекциях применяют ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины или ТМП/СМК. При больничных инфекциях, повторных инфекциях верхних мочевых путей и при сниженном иммунитете средство выбора — комбинация аминогликозида и бета-лактамного антибиотика (пиперациллин, мезлоциллин или цефалоспорин). Через 48 ч, после получения результатов посева и тестов на чувствительность к антибиотикам, выбирают подходящий препарат для приема внутрь и продолжают лечение 10—14 сут. При первичном пиелонефрите обычно эффективен прием внутрь фторхинолонов: ципрофлоксацина, норфлоксацина, офлоксацина или ломефлоксацина.

4.При хроническом бактериальном простатите после подтверждения диагноза антимикробную терапию проводят как минимум в течение 4 нед.

5.Новообразования нижних мочевых путей, остроконечные кондиломы, хламидийная инфекция, простая язва мочевого пузыря, инородные тела, вульвовагинит, атрофический вагинит, герпес, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, неинфекционный цистит (химический или лекарственный) сопровождаются симптомами, характерными для инфекций нижних мочевых путей. В этих случаях результаты посева мочи отрицательны. Всем больным показано полное урологическое и гинекологическое обследование с последующим лечением.

6.Инфекции мочевых путей во время беременности. Бактериурию выявляют у 4—6% беременных; из них только у 30% отмечаются клинические проявления инфекции. Без лечения у 20—30% развивается пиелонефрит, и ребенок часто рождается недоношенным. Назначают пенициллины, нитрофурантоин или цефалоспорины. Аминогликозиды, тетрациклины и хлорамфеникол противопоказаны. Сульфаниламиды и ТМП/СМК нельзя применять в последние 4—6 нед беременности.

Е. Основные формы инфекций мочевых путей

1. Острый пиелонефрит

а. Симптомы: внезапное начало, потрясающий озноб, высокая лихорадка, боль в боку, симптомы цистита (учащенное, болезненное мочеиспускание, императивные позывы, никтурия), тошнота, рвота, понос, неприятные ощущения в животе. Отмечаются общая слабость, тахикардия, болезненность в реберно-позвоночном углу, симптом Щеткина— Блюмберга, вздутие живота.

б. Лабораторные данные: лейкоцитоз, лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, гематурия, лейкоцитарные цилиндры в мочевом осадке. При посеве мочи — более 100 000 колоний/мл. Лечение назначают по результатам тестов на чувствительность возбудителя к антибиотикам. Острый пиелонефрит обычно сопровождается бактериемией (инфекции мочевых путей являются причиной более 1/3 всех случаев бактериемии). Факторы риска уросепсиса: возраст старше 50 лет, длительное пребывание в больнице, цирроз печени, дисфункция мочевого пузыря, нейтропения, сниженный иммунитет. Возбудители — обычно аэробные грамотрицательные бактерии, иногда — грамположительные бактерии.

в. Дифференциальный диагноз проводят с панкреатитом, нижнедолевой пневмонией, острым холециститом, аппендицитом, острым дивертикулитом, воспалительными заболеваниями матки и придатков, острым простатитом, паранефритом и абсцессом почки. Самые тяжелые осложнения острого пиелонефрита — сепсис и септический шок. У детей младшего возраста, особенно с пороками развития мочевых путей, острый пиелонефрит может привести к нефросклерозу и необратимой почечной недостаточности. У больных сахарным диабетом встречается редкий вариант заболевания — эмфизематозный пиелонефрит, характеризующийся очень высокой летальностью. Возбудитель — образующие газ штаммы Escherichia coli. При эмфизематозном пиелонефрите необходима экстренная нефрэктомия.

2. Острый бактериальный простатит

а. Симптомы: внезапное начало, лихорадка, озноб, боли в крестце, неприятные ощущения в промежности и надлобковой области; неудержание мочи; учащенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание; непроизвольная задержка начала мочеиспускания; вялая струя мочи; задержка мочи; артралгия, миалгия, тошнота, рвота; при пальцевом ректальном исследовании — очень болезненная, напряженная предстательная железа.

б. Лабораторные данные. Характерен лейкоцитоз. Массаж предстательной железы не рекомендуется из-за риска бактериемии. Если его проводят, в секрете железы обнаруживают большое количество лейкоцитов и крупных овальных жировых гранул. Процесс нередко распространяется на мочевой пузырь с развитием острого цистита; поэтому возбудителя можно выявить при посеве мочи.

в. Лечение. Больного госпитализируют. Проводят посев мочи и тесты на чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Не дожидаясь результатов, назначают аминогликозиды (в/в или в/м) и ампициллин или другой бета-лактамный антибиотик (в/в). Как правило, через 1 нед переходят к приему антимикробных средств внутрь. Эффективны ТМП/СМК и фторхинолоны (например, норфлоксацин и ципрофлоксацин). Лечение продолжают не менее 4 нед, можно амбулаторно.

3. Абсцесс почки и паранефрит обычно развиваются на фоне другого заболевания — пиелонефрита, мочекаменной болезни, обструкции мочевых путей, травмы, гидронефроза, туберкулеза, поликистоза почек, некроза почечных сосочков, злокачественной опухоли. Возбудитель обычно проникает в околопочечную клетчатку гематогенным путем; источником инфекции чаще всего служат парадентальный абсцесс, тонзиллярный абсцесс, фурункул, острый простатит и абсцесс предстательной железы. Распространение инфекции из близлежащих органов — довольно редкий механизм развития паранефрита. Больные нередко обращаются к врачу спустя 2—3 нед после начала заболевания. Примерно в 25—30% случаев паранефрит обнаруживают только при аутопсии.

а. Симптомы: лихорадка, боли в боку и в пояснице, ознобы, тошнота, рвота, потливость по ночам, похудание. Часто отмечаются защитное сокращение поясничных и межпоперечных мышц поясницы, приводящее к сколиозу; болезненность при пальпации боковых отделов живота и реберно-позвоночного угла; усиление боли во время ходьбы. Боль уменьшается, когда нога на стороне поражения согнута в колене и слегка приведена к животу. В боковых отделах живота больше чем у половины больных пальпируется объемное образование.

б. Лабораторные данные: лейкоцитоз, анемия, лейкоцитурия и протеинурия — у 2/3 больных, бактериурия — у 1/2. При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаруживают отсутствие тени поясничной мышцы, сколиоз, уменьшение размеров почки, пузырьки газа в полости абсцесса, мочевые камни. С помощью экскреторной урографии выявляют заболевания почек, отсутствие или резкое ограничение подвижности почки, гидронефроз, обструкцию мочеточника, деформации чашечек, смещение почки и мочеточника; затекание рентгеноконтрастного вещества в окружающие ткани. Если почка плохо или вообще не контрастируется, показана антеградная или ретроградная пиелография. При рентгенографии грудной клетки можно обнаружить подъем купола диафрагмы, плевральный выпот, инфильтрат в базальных сегментах легких, ателектазы на стороне поражения. Информативны МРТ и КТ забрюшинного пространства, которые позволяют локализовать абсцесс и оценить состояние близлежащих органов.

в. Лечение: дренирование полости абсцесса в сочетании с антимикробной терапией. В некоторых клиниках успешно применяют чрескожное дренирование абсцесса почки. На ранних стадиях заболевания, особенно при множественных мелких внутрипочечных абсцессах,

можно ограничиться консервативным лечением. Контроль за эффективностью лечения осуществляют с помощью КТ.

4. Острый эпидидимит — воспаление придатка яичка — обычно начинается с боли в боку, промежности, мошонке. Придаток яичка увеличивается и уплотняется, семенной канатик утолщается.

а. Диагностика. Заболеванию часто предшествует уретрит или простатит, тяжелая физическая нагрузка, сексуальное возбуждение. Температура тела повышена, возможен озноб. На ранних стадиях при пальпации определяется увеличенный, плотный, болезненный придаток яичка; на поздних стадиях в воспалительный процесс вовлекаются яичко, мошонка и семенной канатик; развивается гидроцеле.

б. Лабораторные данные: лейкоцитурия; выделения из мочеиспускательного канала содержат много лейкоцитов, грамотрицательных энтеробактерий или внутриклеточных диплококков. Для того чтобы установить возбудителя, проводят пункцию придатка и посев. В возрасте до 35 лет возбудителем чаще всего являются гонококки и хламидии, после 35 лет — энтеробактерии. Причиной хронического эпидидимита может быть туберкулез мочевых путей и половых органов (четкообразный семявыносящий проток, натечный абсцесс, лейкоцитурия).

в. Дифференциальный диагноз проводят с перекрутом, опухолью, травмой и абсцессом яичка; паротитным орхитом.

г. Лечение. Может потребоваться госпитализация. Проводят инфузионную терапию, в/в антимикробную терапию, обезболивание и иммобилизацию мошонки с помощью суспензория. Если заболевание вызвано хламидиями, назначают тетрациклин; энтеробактериями — беталактамные антибиотики и аминогликозиды; гонококками — прокаинбензилпенициллин и пробенецид. При обструкции нижних мочевых путей показана троакарная цистостомия.

5. Уретрит

а. Диагностика. Каждого больного (независимо от пола) с выделениями из мочеиспускательного канала нужно обследовать. Показано бактериологическое исследование

ипосев выделений. При бактериоскопии мазка, окрашенного по Граму, можно обнаружить грамотрицательных внутриклеточных диплококков, грамотрицательных энтеробактерий или Staphylococcus epidermidis (редко). Кроме того, проводят трехстаканную пробу. Анализ первой

исредней порций мочи позволяет уточнить локализацию очага инфекции (с помощью подсчета лейкоцитов).

б. Лечение. При гонококковом уретрите однократно в/м назначают прокаинбензилпенициллин (4,8 млн ед), либо цефтриаксон (250 мг), либо спектиномицин (2 г), либо цефотаксим (1 г). Можно использовать фторхинолоны — ципрофлоксацин, 500 мг, или норфлоксацин, 800 мг, которые однократно принимают внутрь. При всех вариантах одновременно назначают недельный курс доксициклина и пробенецида, после которого проводят недельный курс тетрациклина (поскольку гонококковый уретрит часто сочетается с хламидийной инфекцией). Если гонорея исключена, назначают тетрациклин в течение 10 сут. Выбор антибиотика при уретрите, вызванном энтеробактериями, определяется результатами посева.

6. Гангрена Фурнье может возникнуть при заболеваниях мочевых путей и половых органов, заднего прохода и прямой кишки, кожи промежности и наружных половых органов. Входными воротами инфекции нередко служит парауретральный абсцесс, обусловленный стриктурой мочеиспускательного канала. Отсюда инфекция распространяется на губчатое тело и белочные оболочки губчатого и пещеристых тел, глубокую фасцию полового члена и ткани промежности вплоть до поверхностной фасции. Инфекционный процесс охватывает

промежность, мошонку, тело полового члена; возможен переход на переднюю брюшную стенку между поверхностной фасцией и наружной косой мышцей живота.

а. Диагностика. Больные жалуются на боль и опухание наружных половых органов, лихорадку, озноб, потливость, болезненность при дефекации и мочеиспускании. Заболеванию часто предшествуют парапроктит, стриктура мочеиспускательного канала, травма промежности или кожные инфекции. При физикальном исследовании мошонки и промежности выявляют уплотненность, болезненность, отечность, гиперемию, свищи. Крепитация в нижних отделах живота и мочеполовой области промежности — плохой прогностический признак. Для выявления заболеваний мочеиспускательного канала проводят восходящую уретрографию или микционную цистоуретрографию.

б. Лечение. Показано экстренное хирургическое вмешательство — дренирование и иссечение омертвевших тканей. В периоперационном периоде необходимы инфузионная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного равновесия, мониторинг гемодинамики. Назначают комбинацию из трех антибиотиков: пенициллин (или цефалоспорин), аминогликозид и препарат, активный в отношении анаэробной микрофлоры (например, клиндамицин). Операцию начинают, как только больной будет готов перенести общую анестезию.

в. Проводят профилактику столбняка. Если прошло больше 5 лет со времени последней ревакцинации, вводят столбнячный анатоксин. Если вакцинация вообще не проводилась, назначают столбнячный анатоксин (0,5 мл в/м) вместе с человеческим противостолбнячным иммуноглобулином.

7. Бессимптомная бактериурия — наличие большого количества бактерий (более 100 000 колоний/мл) в моче, полученной при пункции мочевого пузыря или почечной лоханки,

в отсутствие каких-либо клинических симптомов. Возможно сочетание с лейкоцитурией. Бессимптомную бактериурию следует отличать от загрязнения мочи микрофлорой мочеиспускательного канала и влагалища.

8.Термин «хроническая инфекция мочевых путей» использовать не рекомендуется. Он объединяет возвратные инфекции мочевых путей (рецидивы) и повторные инфекции мочевых путей (реинфекции). Не следует пользоваться и термином «хронический пиелонефрит». Этот диагноз обычно ставят после рентгенологического исследования, выявившего нефросклероз и деформацию чашечек, в то время как инфекционный процесс на этой стадии нередко отсутствует.

9.Повторная инфекция мочевых путей (реинфекция) — это инфекция, обусловленная новым заражением через некоторое время после излечения (которое было подтверждено бактериологическим исследованием и посевом мочи). Встречается преимущественно у молодых женщин, ведущих активную половую жизнь. Повторные инфекции обычно протекают без осложнений.

10.Возвратная инфекция мочевых путей (рецидив). Несмотря на лечение, во время которого результаты бактериологического исследования и посева мочи были отрицательными, бактерии остаются в мочевых путях. Через 5—10 сут после окончания лечения в моче появляется тот же возбудитель и начинается рецидив заболевания.

11.Об осложненной инфекции мочевых путей говорят при сопутствующих пороках развития или обструкции мочевых путей, рефлюксе, мочекаменной болезни, других заболеваниях почек, сахарном диабете или сниженном иммунитете. Термин также применяют для обозначения инфекций верхних мочевых путей.

12.Неосложненная инфекция мочевых путей — термин, применяющийся для обозначения цистита и уретрита в отсутствие патологии мочевых путей.

13.Термин «инфекция нижних мочевых путей» используют для обозначения цистита и уретрита у женщин; цистита, уретрита, простатита и эпидидимита — у мужчин. Симптомы: учащенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание; императивные позывы, неудержание мочи; боли в мочеиспускательном канале; натуживание при мочеиспускании; выделение мочи по каплям; вялая струя; гематурия; задержка мочи; боли в крестце и промежности; неприятные ощущения в надлобковой области; боли в мошонке; лихорадка (редко); выделения из мочеиспускательного канала; при пальпации — болезненность в надлобковой области, болезненная дряблая предстательная железа, растянутый мочевой пузырь, отечная и болезненная мошонка.

XX. Приапизм — стойкая болезненная эрекция, не сопровождающаяся сексуальным возбуждением. Если в течение 72 ч не провести лечение, высок риск импотенции.

А. Первичный приапизм возникает после длительной сексуальной стимуляции; иные этиологические факторы неизвестны. Вторичный приапизм возникает как следствие другого заболевания или фармакологического воздействия: серповидноклеточной анемии, лейкоза, эритремии; метастазирования злокачественных опухолей в половой член; тазового тромбофлебита; нарастающей забрюшинной гематомы; травмы полового члена; простатита; поражения спинного мозга при травме, туберкулезе, сифилисе; спинномозговой анестезии. Возможно развитие приапизма под действием лекарственных и наркотических средств — гепарина, фенотиазинов, этанола, марихуаны (гашиша), гипотензивных средств, гидралазина, тестостерона. Одна из самых распространенных причин — введение вазоактивных средств в пещеристые тела для лечения импотенции (папаверина, фентоламина, алпростадила).

Б. Лечение. Устраняют провоцирующий фактор. При серповидноклеточной анемии необходимы ингаляция кислорода, инфузионная терапия, ощелачивающие средства, переливание крови; при лейкозе — химиотерапия и облучение селезенки; при инфекциях — антибиотики. Как правило, необходима установка мочевого катетера. Из консервативных методов лечения используют седативные средства, теплые клизмы, спинномозговую анестезию на уровне сегмента Th8, в/в введение кетамина. Эффективны пункция пещеристых тел толстой иглой с последующим промыванием физиологическим раствором и отсасыванием загустевшей крови, обкалывание основания полового члена местными анестетиками, введение сосудосуживающих средств в пещеристые тела (адреналин, 10—20 мкг, или фенилэфрин, 250— 500 мкг, каждые 5 мин, максимум — 10 раз). Если эрекция не прекращается, накладывают сафено-кавернозный шунт для дренирования пещеристых тел.

XXI. Парафимоз — ущемление головки полового члена сдвинутым назад суженным кольцом крайней плоти. Лечение: ручное вправление головки полового члена. При безуспешности попыток вправить головку прибегают к рассечению ущемляющего кольца с тыльной или боковой стороны либо к круговому обрезанию крайней плоти.

XXII. Объемные образования мошонки требуют безотлагательного обследования, особенно у детей, поскольку у них очень часто встречается перекрут яичка.

А. Этиология

1.У новорожденных: перекрут яичка, гидроцеле, пахово-мошоночная грыжа, гематоцеле.

2.В препубертатном возрасте: перекрут яичка, привеска яичка или привеска придатка яичка, пахово-мошоночная грыжа, эпидидимит, опухоль яичка (редко).

3.У подростков и юношей: эпидидимит, опухоль яичка, варикоцеле, гидроцеле.

4. У мужчин среднего возраста и пожилых: эпидидимит, пахово-мошоночная грыжа, гидроцеле, сперматоцеле, опухоль (редко).

Б. Дифференциальный диагноз (см. табл. 2.2). Важную роль в дифференциальной диагностике играет физикальное исследование. При пальпации яичек обращают внимание на их размер, форму, подвижность, консистенцию, расположение, вес. При наличии в яичке любого плотного узла следует заподозрить злокачественное новообразование. Придаток яичка пальпируют большим и указательным пальцами; в норме он прилежит к верхнему полюсу и заднему краю яичка, при пальпации — дряблый и слегка чувствительный. При остром воспалении придаток увеличивается, становится очень болезненным и напряженным.

Проводят осмотр мошонки в проходящем свете — диафаноскопию. Шаровидное полупрозрачное образование, располагающееся над яичком, но не спаянное с ним, — сперматоцеле. Прозрачное образование, окружающее яичко со всех сторон, кроме задней, — гидроцеле. При напряженном гидроцеле для исключения опухоли яичка может потребоваться УЗИ.

В. Перекрут яичка проявляется внезапной болью в мошонке, иррадиирующей в нижнюю часть живота и паховую область. Изредка отмечаются тошнота, рвота, лихорадка, расстройства мочеиспускания. Перекрут может произойти во сне или после физической нагрузки. Мошонка отечная, болезненная и гиперемированная; яичко приподнято, придаток пальпируется спереди или сбоку от яичка. В постановке диагноза могут помочь оценка кровоснабжения яичка с помощью допплеровского исследования и сцинтиграфия яичка. При подозрении на перекрут яичка обследование нужно завершить в ближайшие 4 ч; если диагноз подтвержден, показана срочная операция — орхипексия. Яичко фиксируют к окружающим тканям в нормальном положении. В качестве профилактической меры при перекруте яичка показана контрлатеральная орхипексия.

Г. Перекруты привесков яичка и привесков придатка яичка составляют около 20% всех острых заболеваний мошонки у детей и 5% — у взрослых. Существует четыре привеска: два привеска яичка (рудименты мюллерова протока) и два привеска придатка яичка (рудименты вольфова протока). Привески яичка перекручиваются в 10 раз чаще, чем привески придатка яичка.

1.Симптомы: внезапная или постепенно нарастающая боль в мошонке, от легкой до умеренной. Патогномоничный признак перекрута привеска яичка — «симптом голубой точки» (синюшный привесок, просвечивающий через розовую кожу мошонки). Почти у половины больных пальпируется болезненный узел в области верхнего полюса яичка.

2.Лечение. При подозрении на перекрут яичка, а также если консервативное лечение в течение 5—7 сут не приводит к исчезновению боли, показано хирургическое вмешательство.

Литература

1. Stamey, T. A. Pathogenesis and Treatment of Urinary Tract Infections. Baltimore: Williams & Wilkins, 1980.

Глава 2. Приемное отделение: некоторые неотложные состояния (пп. XXIII—XXXVII)

Неотложная гинекологическая помощь

Э. Эйман и Д. Крукшанк

XXIII. Обследование

А. Анамнез

У каждой женщины, поступившей в приемное отделение, узнают возраст, дату последней менструации (первый день) и выясняют, не беременна ли она. Эти сведения помогают поставить диагноз при наличии акушерской или гинекологической патологии. Кроме того, при беременности тактика диагностического исследования будет иной.

Признаки акушерской и гинекологической патологии: боль в животе, кровотечение из половых органов, задержка менструации более чем на 2 нед (для женщин детородного возраста — более 6 нед с даты последней менструации), шок неизвестной этиологии. При наличии хотя бы одного из этих признаков собирают дополнительные данные (в скобках приведены нормальные значения).

1.Менструальный цикл: длительность (26—34 сут), интенсивность (3—6 гигиенических прокладок в сутки), предменструальные симптомы (выражены слабо), неприятные ощущения во время менструации (умеренные).

2.Число и исходы предыдущих беременностей: доношенная или недоношенная беременность, самопроизвольный аборт, искусственный аборт, внематочная беременность.

3.Половая жизнь: частота, дата последнего полового акта, последний тест на беременность

(дата и результат).

4.Заболевания половых органов: гонорея, хламидийная инфекция, герпес, бартолинит (киста, абсцесс), сифилис; их лечение.

5.Контрацепция: методы, применявшиеся ранее и используемые в настоящее время, наличие внутриматочного контрацептива, правильность применения метода.

6.Хирургические вмешательства на брюшной полости и органах малого таза: показания к операции и ее вид, проводилась ли аппендэктомия.

Б. Физикальное исследование

1.Молочная железа. Нагрубание желез и выделение молозива из сосков — признаки беременности.

2.Живот. Объемное образование в надлобковой области может оказаться беременной маткой, миомой матки или новообразованием придатков. За объемное образование нередко принимают полный мочевой пузырь, поэтому перед исследованием больной предлагают помочиться или опорожняют пузырь с помощью катетера. Болезненность при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга (особенно в нижней трети живота) могут быть признаками акушерской или гинекологической патологии. Если верхняя граница объемного образования расположена выше пупка, с помощью стетоскопа пытаются выслушать сердцебиение плода или проводят допплеровское исследование. Допплеровское исследование позволяет выявить сердцебиение, если дно матки поднято выше чем на 1/4 расстояния от лобкового симфиза до пупка.

3. Половые органы. Обращают внимание на следующие признаки: (1) повреждения и заболевания вульвы, влагалища и шейки матки (при необходимости проводят биопсию);

(2) цианоз слизистой влагалища и шейки матки (признак беременности); (3) кровотечение из канала шейки матки (определяют интенсивность кровотечения); (4) истечение гноя из канала шейки матки; (5) выпячивание заднего свода влагалища (признак объемного образования в прямокишечно-маточном углублении или гемоперитонеума); (6) размягчение нижнего сегмента матки (симптом Хегара — признак беременности; определяется при бимануальном исследовании); (7) увеличение и болезненность матки; (8) объемное образование и болезненность придатков. Результаты исследования нужно подробно отразить в истории болезни.

В. Лабораторные и инструментальные исследования. Стандартных схем нет. Однако, прежде чем прибегать к рентгенографии, лапароцентезу и любым другим исследованиям, которые могут поставить беременность под угрозу, женщинам детородного возраста проводят тест на беременность (даже в отсутствие признаков беременности).

XXIV. Альгоменорея

А. Диагностика

1.Под первичной альгоменореей понимают менструации, сопровождающиеся болью (обычно схваткообразной) внизу живота, пояснице или крестцовой области в отсутствие заболеваний матки и придатков. Диагноз первичной альгоменореи ставят, если в анамнезе нет заболеваний, приводящих к альгоменорее, и если при физикальном исследовании не выявлено патологии органов малого таза.

2.При вторичной альгоменорее боль во время менструации обусловлена заболеваниями органов малого таза. Интенсивность, характер и локализация боли могут быть самыми различными. Причины вторичной альгоменореи перечислены в табл. 2.3.

Б. Лечение

1.При первичной альгоменорее показано симптоматическое лечение. Эффективны НПВС, особенно — мефенамовая кислота. Подобно другим НПВС, мефенамовая кислота подавляет образование простагландинов, а ее преимущество заключается в том, что она блокирует эффекты уже синтезированных простагландинов, связываясь с их рецепторами. Препарат назначают в насыщающей дозе 500 мг, затем по 250 мг каждые 6 ч внутрь.

2.Лечение вторичной альгоменореи должно быть этиологическим.

а. При подозрении на эндометриоз до начала лечения необходимо визуально или гистологически подтвердить диагноз. Для этого проводят диагностическую лапароскопию.

б. При инфекционных заболеваниях половых органов назначают антибиотики (см.

гл. 2, п. XXVI).

в. Лечение угрожающего аборта: постельный режим и анальгетики (в течение 3—7 сут). Вместо НПВС назначают парацетамол или кодеин/парацетамол.

г. При внематочной беременности показано хирургическое вмешательство.

д. При кисте яичника показано симптоматическое лечение; назначают анальгетики. При подозрении на разрыв кисты и внутрибрюшное кровотечение требуется хирургическое вмешательство.

е. При скрытой менструации показано хирургическое вмешательство.

ж. Боли при миоме матки устраняют наркотическими анальгетиками или НПВС. Показания к хирургическому вмешательству: сопутствующая инфекция, внутрибрюшное кровотечение.

XXV. Острая боль внизу живота

А. Диагностика

1.Причины острой боли внизу живота при гинекологических заболеваниях перечислены в табл. 2.4. Кроме них дифференциальный диагноз должен учитывать аппендицит, инфекции мочевых путей, камни мочеточника, иные заболевания мочевых путей и ЖКТ.

2.Анамнез и физикальное исследование — см. гл. 2, п. XXIII.

3.Лабораторные исследования. Проводят тест на беременность; общий и биохимический анализ крови. С помощью катетера берут мочу для общего анализа и посева. Отделяемое из канала шейки матки исследуют на аэробных и анаэробных микроорганизмов, гонококков, хламидий (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев).

4.При подозрении на гемоперитонеум (выпячивание заднего свода влагалища) показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Используют иглу для спинномозговой пункции, насаженную на 20-миллилитровый шприц. Несвернувшаяся кровь в пунктате указывает на разрыв органа брюшной полости, нарушение внематочной беременности или разрыв кисты яичника. Гной в пунктате — признак перитонита; в этом случае проводят бактериологическое исследование для выявления аэробных и анаэробных микроорганизмов, гонококков, хламидий (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев). Если в прямокишечно-маточном углублении пальпируется объемное образование, пункция противопоказана.

5.Высокая концентрация ХГ в сыворотке в отсутствие нормальной беременности — признак внематочной беременности. Для диагностики внематочной беременности проводят УЗИ: влагалищное (если концентрация ХГ в сыворотке превышает 2000 МЕ/л) или абдоминальное (если концентрация ХГ превышает 6000 МЕ/л). С помощью УЗИ можно выявить любое объемное образование малого таза, но не всегда удается установить его природу. Скопление жидкости в прямокишечно-маточном углублении — неспецифический признак, не имеющий диагностического значения.

Б. Лечение. В зависимости от диагноза выбирают один из четырех вариантов тактики лечения:

1.Выявлено неотложное состояние: гемоперитонеум, внематочная беременность, разрыв пиосальпинкса или пиовара, перекрут ножки кисты яичника, перекрут маточной трубы (например, при пиосальпинксе). Необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

2.Неотложное состояние исключено, поставлен окончательный диагноз. Начинают консервативное лечение. При пиелонефрите, цистите и воспалительных заболеваниях матки и придатков назначают антибиотики, при первичной альгоменорее — анальгетики.

3.Неотложного состояния нет, но диагноз неясен. Необходимы дополнительные исследования. В зависимости от состояния больной их можно провести в приемном отделении или амбулаторно. Если выбран амбулаторный режим, купируют болевой приступ (НПВС или наркотические анальгетики) и отпускают больную домой.

4.Диагноз не установлен. Проводят наблюдение, назначают анальгетики; привлекают специалистов для консультации.