3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Ленькин_А_И_Мониторинг_и_целенаправленная_терапия_при_хирургической

11

микродиализ ткани мозга. Сатурация крови в луковице яремной вены отражает баланс между доставкой и потреблением кислорода мозгом и позволяет своевременно диагностировать и корригировать церебральную гипоперфузию [Alvarez del Castillo M., 2001]. Микродиализ ткани мозга наиболее достоверно отражает церебральный метаболический статус

[Goodman J.C. et al., 2009], однако данная методика требует наложения фрезевых отверстий и установки специального катетера в ткань головного мозга, что может быть невыполнимым у кардиохирургических пациентов,

оперируемых в условиях гепаринизации.

В связи с этим, во многих клинических ситуациях предпочтение отдается неинвазивным методам, одним из которых является транскраниальная допплерография. Эта методика позволяет оценить скорость кровотока в головном мозге и выраженность микроэмболии в ходе искусственного кровообращения [Braekken S.K. et al., 1997]. Недостатками этого метода являются необходимость постоянного пребывания в операционной обученного специалиста, от опыта которого зависит достоверность полученных данных. Кроме того в ряде исследований было доказано, что интенсивность микроэмболии не коррелирует с тяжестью нейрокогнитивной дисфункции после операций в условиях ИК [Dittrich R. et al., 2008; Neville M.J. et al., 2001].

Церебральная оксиметрия – еще один неинвазивный метод мониторинга кислородного статуса головного мозга. Данная методика основана на транслюминальной спектроскопии в параинфракрасном спектре,

позволяющей оценить процентное насыщение кислородом крови,

протекающей через ткань головного мозга [Murkin J.M. et al., 2009]. В ряде исследований было доказано, что интраоперационное применение церебральной оксиметрии позволяло уменьшить частоту развития

нейрокогнитивных нарушений и сократить продолжительность

12

послеоперационной респираторной поддержки, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации [Vohra H.A. et al., 2009].

Объемные скорости перфузии соответствуют нормальным значениям сердечного индекса в состоянии покоя, однако искусственное кровообращение любой длительности является патологическим состоянием для организма. Централизация кровообращения, сопровождающаяся гипоперфузией периферических тканей (мышцы, подкожно-жировая клетчатка, кожа), ведет к развитию лактат-ацидоза, выраженность которого прямо пропорциональна длительности ИК [Shinde S.B. et al., 2005]. Объемная скорость перфузии (ОС) рассчитывается умножением площади поверхности тела на перфузионный индекс (ПИ). Литературные данные говорят о том, что ПИ равный 2,5 л/мин/м2 является достаточным для обеспечения метаболических потребностей у пациента в состоянии анестезии [Murphy G.S. et al., 2009]. Однако, по другим данным перфузия с индексом 3 л/мин/м2

имеет определенные преимущества, так как обеспечивает адекватный метаболизм, уменьшая тем самым тяжесть циркуляторной тканевой гипоксии

[Plöchl W. et al., 1999].

Несмотря на то, что общая анестезия проводится ежегодно миллионам людей, мы до сих пор не имеем четкого представления о механизмах действия анестетиков и их побочных эффектах. Современные анестетики являются лекарственными веществами с относительно узким терапевтическим индексом, что означает минимальную разницу между терапевтической и летальной дозой [Antognini J.F. et al., 2003]. При этом чувствительность к анестетикам может значительно варьировать как между пациентами, так и у одного больного в зависимости от вида анестезии и тяжести его состояния [Schuttler J. et al., 2004]. Пациенты с приобретенными пороками сердца, как правило, имеют сердечную недостаточность, тяжесть которой зачастую недооценивается до операции. Кроме того, практически все анестетики обладают кардиодепрессивным действием, выраженность которого зависит от препарата и используемой дозы [Myles P.S. et al., 1997;

13

Larson S.L. et al., 1999]. Поэтому мониторинг глубины анестезии,

позволяющий подобрать оптимальную дозировку анестетика, может быть весьма полезным при проведении анестезии у пациентов высокого риска [Cohn L.H. et al., 1997].

Все вышеизложенное определило цель и задачи нашей работы.

14

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явилось улучшение результатов интенсивной терапии после хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца. В связи с этим, были поставлены следующие задачи:

1.Сравнить эффективность алгоритмов ранней целенаправленной коррекции нарушений гемодинамики, основанных на препульмональной и транспульмональной термодилюции, после реконструктивных операций на клапанах сердца.

2.Определить влияние температурного режима перфузии на транспорт кислорода и оксигенацию головного мозга в ходе хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

3.Выявить взаимосвязь между показателями церебральной оксиметрии и основными детерминантами транспорта кислорода при операциях на клапанах сердца.

4.Сравнить параметры транспорта кислорода и клинические исходы после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца при проведении искусственного кровообращения с перфузионным индексом 2,5 л/мин/м2 и 3,0 л/мин/м2.

5.Выявить влияние аппаратного мониторинга и целенаправленной коррекции глубины анестезии на расход анестетиков и течение послеоперационного периода при хирургических вмешательствах на клапанах сердца.

15

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной практике разработаны алгоритмы ранней целенаправленной коррекции нарушений гемодинамики после хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца,

основанные на препульмональной и транспульмональной термодилюции, а

также изучено их влияние на течение раннего послеоперационного периода.

Определено воздействие температурного режима перфузии на основные параметры транспорта кислорода и церебральную оксигенацию во время хирургических вмешательств на клапанах сердца. Выявлена взаимосвязь между церебральной сатурацией и основными детерминантами транспорта кислорода. Оценена динамика клинико-лабораторных показателей при различных объемных скоростях перфузии в ходе операций по поводу приобретенных пороков клапанов сердца.

Впервые изучены возможности применения мониторинга глубины анестезии с помощью оценки индекса статуса головного мозга (CSI) при проведении хирургической коррекции приобретенных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. Доказано, что использование данной методики мониторинга позволяет уменьшить расход анестетиков и сократить длительность пребывания в отделении реанимации и госпитализации в стационаре.

16

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании полученных данных доказана целесообразность применения алгоритма ранней целенаправленной коррекции нарушений гемодинамики, основанного на параметрах транспульмональной термодилюции, при хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

Определена возможность использования церебральной оксиметрии при проведении ранней целенаправленной терапии нарушений гемодинамики и транспорта кислорода в ходе хирургических вмешательств на клапанах сердца в условиях ИК. Доказано негативное влияние гипотермии на оксигенацию головного мозга при проведении перфузии во время вмешательств на клапанах сердца.

На основании анализа клинико-лабораторных данных определено, что оптимальная объемная скорость перфузии при проведении хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца составляет 2,5 л/мин/м2.

Продемонстрирована необходимость более широкого внедрения аппаратного мониторинга глубины анестезии при кардиохирургических вмешательствах на клапанах сердца в условиях ИК.

Внедрение разработок исследования в клиническую практику позволит повысить безопасность хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца, что в свою очередь, улучшит клинический исход у данной категории больных.

17

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Алгоритм ранней целенаправленной оптимизации гемодинамики,

основанный на параметрах транспульмональной термодилюции,

позволяет своевременно выявлять и коррегировать возникающие нарушения, а также сокращает продолжительность респираторной поддержки и интенсивной терапии после хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

2.Поддержание нормотермии во время искусственного кровообращения при проведении хирургических вмешательств на клапанах сердца обеспечивает повышение церебральной оксигенации при сравнении с умеренной гипотермией.

3.Мониторинг церебральной оксигенации позволяет своевременно диагностировать нарушения транспорта кислорода при хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

4.При проведении вмешательств на клапанах сердца объемная скорость перфузии, рассчитанная на основании перфузионного индекса 2,5

л/мин/м2, улучшает доставку кислорода и сокращает длительность

интенсивной терапии.

5.Аппаратный мониторинг глубины анестезии снижает расход анестетиков в ходе хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца, а также уменьшает продолжительность послеоперационной интенсивной терапии и госпитализации в стационаре.

18

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

С 2009 по 2013 г. результаты работы были доложены и обсуждены в ходе выступлений на научных сессиях СГМУ (2009 г., 2011 г., 2012 г.),

научно-практических конференциях, российских симпозиумах (С.-

Петербург, 2009 г., Москва, 2009 г., Москва, 2011 г., С.-Петербург, 2011 г.,

С.-Петербург, 2012 г., Москва, 2012 г.), в том числе на всероссийских съездах анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2010 г., С.-Петербург, 2012 г.),

съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2012 г.) и международных конгрессах (Амстердам, Нидерланды, 2011 г.; Буенос Айрес, Аргентина, 2012

г.; Париж, Франция, 2012 г.; Барселона, Испания, 2013 г.). По результатам исследования подготовлены 45 публикаций в отечественной и зарубежной медицинской литературе, в том числе 2 монографии и 15 статей в рецензируемых ВАК журналах.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Научно-практические разработки диссертации внедрены в практическую деятельность ОАРИТ различных лечебных учреждений России. Результаты исследования широко используются в научно-

педагогическом процессе, в том числе на факультете усовершенствования врачей.

В практику отделения кардиоанестезиологии и кардиохирургической реанимации ГБУЗ «Первая городская клиническая больница им.

Е.Е.Волосевич» г. Архангельска внедрены следующие методики:

Алгоритм ранней целенаправленной коррекции нарушений гемодинамики, основанный на параметрах транспульмональной термодилюции.

Метод церебральной оксиметрии, обеспечивающий адекватный мониторинг церебрального кровотока и оксигенации.

Метод аппаратного мониторинга глубины анестезии, позволяющий безопасно уменьшить расход анестетиков в ходе операции и сократить

19

продолжительность послеоперационной интенсивной терапии и госпитализации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 19 отечественных и

179 зарубежных источников. Работа изложена на 147 страницах, содержит 22

таблицы и иллюстрирована 15 рисунками.

Автор приносит искреннюю благодарность своим учителям, доктору медицинских наук, профессору Кирову М.Ю. и доктору медицинских наук,

профессору Недашковскому Э.В. за их неоценимую помощь и советы в ходе подготовки данной диссертационной работы.

20

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1История развития и современные аспекты клапанной хирургии сердца

Заболевания сердечно-сосудистой системы и, в том числе, поражения клапанов сердца, занимают ведущее место среди причин заболеваемости,

инвалидности и смертности населения экономически развитых стран

[Бокерия Л.А. и соавт., 2009; Бунятян А.А. и соавт., 2005]. Прогрессирование сердечной недостаточности у пациентов с приобретенными пороками сердца зачастую непредсказуемо, а распространенность внезапной смерти среди этой популяции достаточно высока даже при отсутствии дополнительных факторов риска [Grigioni F. et al., 1999]. По данным Американской Ассоциации Сердца смертность от клапанных пороков составляет 7 на

100 000 населения в год [Thom T. et al., 2006]. Зачастую заболевания клапанного аппарата протекают бессимптомно, поэтому к моменту появления клинической симптоматики в патологический процесс вовлекаются несколько клапанов сердца [Follman D.F., 1993].

Улучшение качества и доступности медицинской помощи привели к увеличению популяции пожилых людей. При этом распространенность заболеваний клапанного аппарата сердца, требующих хирургической коррекции, в этой возрастной группе значительно выше [Supino P.G. et al.,

2002]. Риск операции в условиях ИК у пожилых больных возрастает значительно, тем не менее, хирургическое лечение позволяет увеличить продолжительность и качество жизни [Bonow R.O. et al., 2008].

Первые попытки операций на сердце были предприняты хирургами еще в начале 19 века, когда Block из Данцига и Vecchio из Италии сообщили об экспериментальных работах по ушиванию раны сердца. В 1896 г. L.Rehn

впервые успешно ушил рану правого желудочка, а уже в 1907 г. сообщил о

124 попытках ушивания раны сердца с 40 % выживаемостью [Shumacker